“Scompenso cardiaco” 2004

NICE – Scompenso Cardiaco Cronico
Luglio 2003
Gestione dell'insufficienza cardiaca cronica negli adulti
in assistenza primaria o secondaria
L'Insufficienza Cardiaca (HF) è una sindrome complessa che può essere il risultato di
ogni deficit strutturale o funzionale cardiaco in grado di menomare la funzione di
pompa del cuore atta a sostenere la circolazione fisiologica. Tale sindrome è
caratterizzata da sintomi come astenia, dispnea e segni di ritenzione idrica.
Questa LG offre consigli per la migliore attuazione pratica del trattamento in pazienti
adulti (maggiori di 18 anni) con sintomi o diagnosi di HF. Essa ha lo scopo di definire
la miglior combinazione di segni, sintomi ed accertamenti per pervenire ad una
diagnosi di HF e ciò che potrà influenzare la terapia o fornire importanti informazioni
prognostiche. Fornisce anche una guida al trattamento, il monitoraggio ed il supporto
a pazienti affetti da scompenso cardiaco.
Raccomandazioni chiave
Le seguenti raccomandazioni
dell'implementazione.
sono
state
identificate
come
prioritarie
al
fine
Diagnosi
1. Le basi delle diagnosi pregresse di HF vanno rivalutate ed ogni paziente con
diagnosi confermata dovrebbe essere gestito in modo coerente conforme alla
presente LG
2. Dovrebbe essere eseguito un eco-color-doppler cardiaco per escludere una
malattia valvolare rilevante, valutare la funzione sistolica e diastolica del
ventricolo sinistro e individuare shunts intracardiaci
Trattamento
3. Per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca imputabile a insufficienza diastolica
del ventricolo sinistro (VS) dovrebbe essere preso in considerazione il
trattamento con ACE-inibitori (ACEI)
4. I beta-bloccati con indicazioni (in scheda tecnica) per lo scompenso cardiaco
dovrebbero essere prescritti in pazienti con HF imputabile a disfunzione sistolica
del VS dopo i diuretici e gli ACEI (a prescindere dalla persistenza dei sintomi)
Monitoraggio
5. Tutti i pazienti con HF necessitano di un monitoraggio che comprende:
•
la valutazione clinica della capacità funzionale, della ritenzione idrica, del
ritmo cardiaco e della stato cognitivo e nutrizionale
•
l'analisi della terapia in atto, compresa la necessità di variazioni ed i possibili
effetti collaterali
•
azotemia, creatinina ed elettroliti
Dimissioni
6. I pazienti con HF dovrebbero essere dimessi dall'Ospedale solo quando le loro
condizioni cliniche sono stabili ed è stata pianificata le gestione della malattia
7. Coloro che attuano l'assistenza primaria, il paziente ed chi lo assiste dovrebbero
avere a disposizione il piano gestionale della malattia
Supporto a pazienti e assistenti
8. La gestione della HF dovrebbe essere considerata come una responsabilità
condivisa tra paziente e professionisti che lo assistono
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1
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Linea Guida
1.1 Diagnosi di scompenso cardiaco
La valutazione completa dello scompenso cardiaco (HF) non si deve
limitare a stabilire se esso sia o no presente; occorre considerare le
sottostanti anomalie cardiache, la gravità della sindrome, l'eziologia, i
fattori precipitanti o aggravanti, identificare le patologie concomitanti
rilevanti al fine della gestione e stabilire una prognosi. E' anche
importante escludere altre condizioni che possono mascherare uno
scompenso cardiaco (Tabella 1).
Tabella 1.
Altre condizioni che si presentano con sintomi simili
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obesità
Malattie toraciche, relative a polmoni, diaframma o mediastino
Insufficienza venosa agli arti inferiori
Edemi alle caviglie indotti da farmaci (Ca-antagonisti)
Ritenzione idrica indotta da farmaci (FANS)
Ipoalbuminemia
Malattie epatiche o renali
Embolia polmonare
Sindromi depressive e/o ansiose
Anemia grave o disturbi tiroidei
Stenosi bilaterale delle arterie renali
Le raccomandazioni per la diagnosi sono sintetizzate nell'Algoritmo a
pagina 3 (Figura 1)
1.1.1 Valutazione cardiaca
1.1.1.1 Esegui un'anamnesi accurata e dettagliata e procedi all'esame
obiettivo. Ciò dovrebbe associarsi alla indagini strumentali per GPP
confermare la presenza di uno scompenso cardiaco e formulare una
diagnosi completa.
1.1.1.2 I sanitari dovrebbero cercare di escludere la diagnosi di HF tramite i B
seguenti esami: l'ECG e la determinazione dei peptidi natriuretici (BNP
o NTpro BNP), se possibile.
Se uno o entrambi sono anormali non si può escludere le diagnosi di
HF e andrebbe eseguito un ecocardiogramma doppler, in quando
questo conferma la diagnosi e fornisce informazioni riguardo a
sottostanti anomalie funzionali del cuore.
1.1.1.3 Dovrebbero essere attuati tentativi di escludere altre patologie con GPP
presentazione clinica simile.
1.1.1.4 Per valutare possibili fattori di aggravamento e/o diagnosi alternative, GPP
sono raccomandati i seguenti accertamenti:
•
Rx torace
•
Esami ematologici (elettroliti, azotemia, creatinina, emocromo,
funzionalità tiroidea, funzionalità epatica, assetto lipidico,
glicemia)
•
Esame delle urine
•
Spirometria o picco di flusso.
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1.1.1.5
Un ecocardiodoppler dovrebbe essere effettuato per escludere GPP
importati patologie valvolari, valutare la funzione sistolica (e
diastolica) del ventricolo sinistro ed individuare shunts intracardiaci.
1.1.1.6
L'ecocardiodoppler andrebbe eseguito con strumenti ad alta risoluzione GPP
da parte di operatori esperti addestrati per elevati standards
professionali. E' necessario e richiesto che non sia compromessa la
qualità di questo esame.
1.1.1.7
Il referto ecocardiografico dovrebbe essere rilasciato da personale GPP
altrettanto esperto.
1.1.1.8
Dovrebbero essere presi in considerazione metodi alternativi di
imaging, nel caso di modesti risultati ecocardiografici. Tali metodi
comprendono l'angiografia con radionuclidi, la risonanza magnetica
cardiaca, l'ecocardiodoppler transesofageo.
Figura 1.
Algoritmo che sintetizza le raccomandazioni per la diagnosi di HF
S os p e t t o d i H F p e r
an am n e s i , s e g n i e
s i n t om i
Altri esami raccomandati:
(soprattutto per escludere altre
patologie):
Rx torace, emocromo,
azotemia, elettroliti,
creatinina, assetto lipidico,
funzionalità tiroidea ed
epatica, glicemia, esame
urine, spirometria (o PEF)
Cerca di escludere HF con:
- elettrocardiogramma
- e/o pepetidi natriuretici,
se possibile
Entrambi normali:
HF improbabile, prendere in
considerazione diagnosi
alternative
Nessuna anomalia rilevata:
HF improbabile, ma se
persiste il dubbio prendere
in considerazione una
disfunzione diastolica ed
una valutazione
specialistica
Uno o più anormali
ECOCARDIODOPPLER
Anormale:
valutare la gravità di HF,
eziologia, fattoria
aggravanti e precipitanti,
nonché la disfunzione
cardiaca. Vanno identificate
cause correggibili.
Prendere in considerazione
il ricovero.
(*) Dovrebbero essere presi in considerazione metodi alternativi di imaging, nel caso
di modesti risultati ecocardiografici. Tali alternative comprendono l'ecocardiodoppler
transesofageo, l'angiografia con radionuclidi, la risonanza magnetica cardiaca.
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B
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1.1.2 Insufficienza cardiaca diastolica
1.1.2.1
Quando la diagnosi non è chiara o se la diagnosi di insufficienza GPP
cardiaca diastolica può essere presa in considerazione, il paziente
andrebbe inviato a consulenza specialistica più approfondita.
1.1.3 Riesame delle diagnosi pre-esistenti
1.1.3.1
La base delle diagnosi pre-esistenti di HF andrebbero riesaminate ed GPP
ogni paziente con diagnosi confermata andrebbe gestito in accordo alla
presente Linea Guida .
1.1.3.2
Se la diagnosi di HF è ancora sospetta, ma non è emersa conferma di GPP
sottostante anomalia cardiaca, è appropriato sottoporre il paziente ad
ulteriori accertamenti.
1.2
Trattamento dello scompenso cardiaco
E' disponibile un trattamento che aumenti la speranza e la qualità di
vita in persone con scompenso cardiaco. Le raccomandazioni per il
trattamento sono fornite nelle pagine successive ed includono elementi
relativi a stile di vita, terapia farmacologica e procedure invasive. E'
anche vantaggioso considerare la necessità di assistere pazienti
esaurientemente informati riguardo le proprie condizioni e le
possibilità
di
trattamento,
e
ciò
viene
rispecchiato
dalle
raccomandazioni.
1.2.1 Stile di vita
Esercizio fisico e riabilitazione
1.2.1.1
I pazienti con scompenso cardiaco andrebbero incoraggiati ad
effettuare
una
regolare
attività
aerobica
e/o
esercizio
”resistivo” (isotonico?). Ciò può essere più efficace che parte di un
programma di esercizi o un programma di riabilitazione.
B
Fumo
1.2.1.2
I pazienti vanno incoraggiati con energia a smettere di fumare. GPP
Dovrebbe essere preso in considerazione l'invio a centri anti-fumo.
Alcool
1.2.1.3
Pazienti con insufficienza cardiaca correlata all'assunzione di alcolici,
dovrebbero astenersi dal bere.
1.2.1.4
I sanitari dovrebbero discutere coi pazienti circa il loro consumo di GPP
alcool ed adeguare i loro consigli in base alla situazione clinica.
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C
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Attività sessuale
1.2.1.5
I sanitari dovrebbero essere preparati ad affrontare coi pazienti GPP
argomenti delicati come l'attività sessuale, in quanto è improbabile che
tale questione venga sollevata dal paziente.
Vaccinazioni
1.2.1.6
Ai pazienti con scompenso cardiaco dovrebbe essere proposta ogni GPP
anno la vaccinazione anti-influenzale.
1.2.1.7
Ai pazienti con scompenso cardiaco dovrebbe essere proposta la GPP
vaccinazione anti-pneumococcica (richiesta solo una volta).
Viaggi aerei
1.2.1.8
I viaggi aerei sono possibili per la maggior parte dei pazienti co HF, GPP
tenendo presenti le loro condizioni cliniche e la durata del viaggio.
Raccomandazioni per la guida
1.2.1.9
Patente per veicoli pesanti e trasporti pubblici: i sanitari dovrebbero GPP
essere aggiornati circa le ultime direttive dell'Autorità in materia.
1.2.2 Terapia farmacologica in pazienti con scompenso
cardiaco imputabile a disfunzione sistolica del ventricolo
sinistro
Per la stragrande maggioranza di pazienti affetti da HF è necessaria
una terapia farmacologica. E' compito del singolo prescrittore
individuare il dosaggio dei farmaci. Questo documento dovrebbe
essere letto come una guida al trattamento piuttosto che venire
considerato un protocollo prescrittivo per tutti i pazienti. Il trattamento
dovrebbe essere calibrato nei confronti del singolo paziente e va preso
in considerazione, se appropriato, l'invio a consulenza specialistica.
Va rilevato che, al momento della emissione della presente LG, non è
autorizzato in gran Bretagna l'uso dei seguenti farmaci per il
trattamento dello scompenso cardiaco o dei suoi più comuni segni e
sintomi:
•
antagonisti per il recettore dell'angiotensina-II
•
l'agente inotropo-positivo dobutamina
•
i calcio-antagonisti.
Raccomandazioni per farmaci specifici
Le raccomandazioni per la terapia farmacologica nei confronti di
pazienti con scompenso cardiaco dovuto a disfunzione sistolica del
ventricolo sinistro sono sintetizzate nell'Algoritmo a pag. 6 (Figura 2).
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Figura 2
Algoritmo per il trattamento farmacologico della HF sintomatica,
dovuta a disfunzione sistolica del Ventricolo Sinistro
I pazienti con HF sintomatica dovuta a disfunzione sistolica del VS dovrebbero essere
trattati con i seguenti farmaci (se tollerati e non controindicati) nella sequenza indicata.
Fare riferimento al testo della LG per spiegazioni più dettagliate.
Note:
•
•
•
i diuretici sono farmaci di primo livello per pazienti con edema polmonare acuto
far riferimento all'Appendice D per le dosi di partenza dei farmaci
la freccia lungo il margine sinistro indica l'aumento di probabilità che si renda
necessario un consulto specialistico
N u ov a D i ag n os i
MMG
Aggiunger e
diur etici :
è probabile che
sia necessaria la
terapia con
diuretici per
controllare
sintomi
congestizi o di
ritenzione idrica
Aggiunger e
digossina :
se il paziente in
ritmo sinusale
rimane
sintomatico
nonostante
terapia con
diuretici, ACEinibitori (o
antagonisti
recettoriali
dell'AT2) e betabloccanti
oppure
se il paziente è in
fibrillazione
atriale utilizzarla
come terapia di
primo livello
Specialista
I n i z i are A C E i n i b i t ori ,
ag g i u s t an d o i l
d os ag g i o v e rs o
l ' al t o
Se l'ACE-inibitore
non è tollerato (tosse
severa) prendere in
considerazione gli
inibitori della AT2
A g g i u n g e re
b e t a- b l oc c an t i
ag g i u s t an d o i l
d os ag g i o v e rs o
l ' al t o
A g g i u n g e re s p i ron ol at t on e
s e i l p az i e n t e ri m an e
s i n t om at i c o i n m od o
m od e rat o/ s e v e ro n os t an t e
i l d os ag g i o ot t i m al e d e l l a
t e rap i a s op rai n d i c at a
R i v ol g e rs i a
s p e c i al i s t a p e r
u l t e ri ori
op z i on i
t e rap e u t i c h e
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Diuretici
1.2.2.1
I diuretici dovrebbero essere utilizzati abitualmente in caso di rilievo
di sintomi congestizi o di idro-ritenzione in pazienti con HF e titrati
(partendo da basse dosi) in base alle necessità conseguenti alle
terapie iniziali o successive dello scompenso. (Appendice D Tavola A)
C
ACE inibitori
1.2.2.2
Per tutti i pazienti con scompenso cardiaco dovuto a disfunzione
sistolica del ventricolo sinistro andrebbe preso in considerazione il
trattamento con ACE-inibitori (Appendice D, Tavola B)
A
1.2.2.3
Il trattamento con ACE-inibitori per i pazienti con scompenso
cardiaco dovuto a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro
andrebbe adottato prima dell'uso dei beta-bloccanti.
A
1.2.2.4
La terapia con ACE-inibitori andrebbe iniziata con una dose GPP
appropriata (Appendice D, Tavola B) e adeguata aumentando la dose
a brevi intervalli (per esempio ogni 2 settimane) fino al
raggiungimento della posologia ottimale per tollerabilità ed efficacia.
1.2.2.5
Azotemia, creatinina ed elettroliti andrebbero misurati all'inizio della GPP
terapia e ad ogni incremento di dosaggio.
Beta-bloccanti
1.2.2.6
I beta-bloccanti con indicazione per lo scompenso cardiaco
dovrebbero essere iniziati in pazienti con HF dovuta a disfunzione
sistolica del VS dopo i diuretici e gli ACE-inibitori (indipendentemente
dalla persistenza dei sintomi). Vedere appendice D - Tavola C.
A
1.2.2.7
La terapia con beta-bloccanti per HF dovrebbe essere introdotta con
dosi iniziali basse, in modo graduale, con valutazione di frequenza
cardiaca, pressione sanguigna e stato clinico dopo ogni variazione di
dosaggio.
C
1.2.2.8
Pazienti che sviluppano HF dovuta ad insufficienza sistolica del VS e GPP
che sono già in trattamento con beta-bloccanti per altre patologie
(angina, ipertensione) dovrebbero continuare la terapia o con quello
in uso o, in alternativa, con uno indicato per lo scompenso cardiaco.
Antagonisti dell'aldosterone
1.2.2.9
Ai pazienti con HF dovuta a disfunzione sistolica del VS che
rimangano moderatamente e severamente sintomatici nonostante
terapia ottimale (come indicato nell'algoritmo) andrebbe prescritto
spironolattone alla dose di 12,5 – 50 mg. una volta al dì, previo
consulto specialistico (Appendice D – Tavola D).
A
1.2.2.10 Pazienti con HF che assumono spironolattone dovrebbero essere GPP
sottoposti a controllo di potassiemia e creatininemia per individuare
segni di iperkaliemia e/o deterioramento della funzione renale. Se
l'iperkaliemia rappresenta un problema la dose di spironolattone
andrebbe dimezzata ed effettuati nuovamente test biochimici.
Digossina
1.2.2.11 La digossina è raccomandata per:
•
ingravescente o severa HF dovuta ad insufficienza sistolica del
VS, nonostante terapia con ACE-inibitori, diuretici e betabloccanti
•
pazienti con fibrillazione atriale e qualsiasi livello di HF .
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A
C
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Inibitori il recettore dell'angiotensina 2
1.2.2.12 Al momento della stesura di questa LG gli inibitori del recettore
dell'angiotensina 2 (Appendice D - tavola E) non sono indicati in
Gran Bretagna per la HF e gli studi sono in corso. Tuttavia essi
possono rappresentare un'alternativa agli ACE-inibitori per pazienti
intolleranti ad essi (p.e per la tosse).
A
1.2.2.13 La tripla associazione beta-bloccante, Ace-inibitore, antagonista AT2 GPP
dovrebbe essere evitata in attesa di ulteriori lavori.
Amiodarone
1.2.2.14 La decisione di prescrivere amiodarone andrebbe presa previo GPP
consulto con uno specialista.
1.2.2.15 La necessità di proseguirne la prescrizione andrebbe rivalutata GPP
regolarmente.
1.2.2.16 I pazienti che assumono amiodarone dovrebbero essere sottoposti a GPP
rivalutazione clinica ogni sei mesi, includendo test di funzionalità
epatica e tiroidea ed esame degli effetti collaterali.
Anticoagulanti
1.2.2.17 Terapia anticoagulante è indicata in pazienti con HF associata a
fibrillazione atriale.
A
1.2.2.18 In pazienti con HF e ritmo sinusale il trattamento anticoagulate GPP
dovrebbe essere preso in considerazione per quelli con anamnesi di
tromboembolia, aneurisma del VS o trombo intracardiaco.
Aspirina
1.2.2.19 L'Aspirina (mg.75-150 una volta al dì) dovrebbe essere prescritta a
pazienti con l'associazione di HF e malattia aterosclerotica (inclusa la
coronaropatia).
B
Statine
1.2.2.20 I pazienti con l'associazione di HF e riconosciute malattie GPP
aterosclerotiche vascolari dovrebbero ricevere le statine in base alle
indicazioni correnti. Sono in corso lavori specifici su questo
argomento.
Associazione
specialistica)
isosorbide/idralazina
(solo
su
indicazione
1.2.2.21 Un'associazione idralazina + isososrbide può essere utilizzata in
pazienti intolleranti ad ACE-inibitori ed inibitori recettoriali di AT2.
A
Agenti inotropi (Solo per uso specialistico)
1.2.2.22 Agenti
inotropi
endovenosi
(come
dobutamina,
milrinone,
enoximone) dovrebbero essere presi in considerazione solo per brevi
trattamenti di scompenso acuto nella HF cronica. E' richiesto parere
specialistico.
A
Calcio-antagonisti
1.2.2.23 L'amlodipina dovrebbe essere presa in considerazione per il
trattamento di comorbilità ipertensiva e/o anginosa in pazienti con
HF, ma verapamil, diltiazem e diidropiridinici a breve azione sono
controindicati.
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Principali patologie concomitanti
della insufficienza cardiaca
che influenzano la terapia
La presenza di alcune patologie concomitanti può ridurre l'efficacia
dei farmaci usati nel trattamento della HF o aumentare la probailità
di effetti collaterali. Le principali tra queste sono elencate
sinteticamente nell'appendice D, Tavola F.
Effetti collaterali dei farmaci comunemente utilizzati per la HF
Tutti i farmaci hanno effetti collaterali: controllare la scheda tecnica
di ognuno di essi per informazioni dettagliate.
Per migliorare l'osservanza della terapia farmacologica
1.2.2.24 Le modalità di assunzione dovrebbero essere prescritte nel modo più
semplice possibile ed i sanitari dovrebbero accertarsi che i pazienti e
chi li assiste ricevano una informazione completa
riguardo al
trattamento prescritto.
B
1.2.3 Procedure invasive
Anche se la terapia farmacologica è il fondamento della terapia della
HF, alcuni pazienti posso trarre beneficio da procedure diagnostiche
o terapeutiche invasive. Queste procedure sono di norma impostate
da uno specialista. Questa LG può solo fornire consigli generali ed è
fortemente raccomandata una consulenza specialistica quando viene
presa in considerazione qualcuna di queste procedure.
Rivascolarizzazione coronarica
1.2.3.1
La rivascolarizzazione coronarica non dovrebbe essere presa in
considerazione di routine nella HF dovuta a disfunzione sistolica del
VS, a meno che sia presente angina refrattaria.
C
Trapianto cardiaco
1.2.3.2
Va preso in considerazione l'invio a specialista per il trapianto in
pazienti con severa sintomatologia o shock cardiogeno refrattari.
C
Trattamento resincronizzante cardiaco
1.2.3.3
Un trattamento resincronizzante dovrebbe essere preso in
considerazione per pazienti con disfunzione sistolica del VS
(FE<35%), sintomi refrattari a terapia farmacologica e QRS > 120
millisecondi: i risultati di studi in corso potranno fornire una guida
appropriata alla selezione dei pazienti.
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Cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (ICDs)
1.2.3.4
Raccomandazione della NICE – LG per l'uso di cardiovertitori e NICE
defibrillatori impiantabili per le aritmie cardiache (Sezione 6, pag.25) 2000
L'uso di ICDs dovrebbe essere preso in considerazione di routine in
pazienti appartenenti alle seguenti categorie:
1. Prevenzione secondaria in pazienti che presentano, in assenza di
una causa trattabile:
•
arresto cardiaco dovuto a tachicardia ventricolare (VT) o
fibrillazione ventricolare (FV)
•
VT sostenuta ad insorgenza spontanea che causi sincope o
significativa compromissione emodinamica
•
VT sostenuta senza sincope/arresto cardiaco con associata
riduzione della FE a meno del 35%, ma un'insufficienza
cardiaca non peggiore del 3o. Stadio NYHA.
2. Prevenzione primaria per pazienti con:
•
anamnesi di pregresso infarto miocardico e tutte le seguenti
condizioni.
I. VT non sostenuta a ECG Holter 24 ore
II. VT inducibile da test elettofisiologico
III.disfunzione ventricolare sinistra con FE minore del 35% ed
insufficienza cardiaca non peggiore del 3o.(*) Stadio NYHA
•
una familiarità di patologie cardiache ad alto rischio di morte
improvvisa, che comprendono la sindrome del QT lungo, la
cardiomiopatia ipertrofica, la sindrome di Brugada, la displasia
aritmogena del ventricolo destro e le conseguenze
dell'intervento per la tetralogia di Fallot.
(*)
Marcata limitazione all'attività fisica. Anche se il paziente è stazionario per il
resto, un'attività fisica inferiore all'ordinaria genera inevitabilmente la sintomatologia
(insufficienza cardiaca “moderata” sintomatica).
1.2.4 Ossigeno terapia
Le prove di efficacia per l'ossigeno-terapia sono state prese in
considerazione nel corso dello sviluppo di questa Linea Guida, ma
non è possibile fornire raccomandazioni specifiche in quanto basate
su evidenze deboli. Per maggiori dettagli si rimanda alla Linea Guida
completa (Sezione 5).
1.2.5 Trattamento della HF non dovuta a disfunzione sistolica
del Ventricolo Sinistro
Malattie valvolari
1.2.5.1
I pazienti con insufficienza cardiaca imputabile a malattia valvolare
dovrebbero essere inviati a valutazione specialistica e consulenza per
il controllo nel tempo.
C
1.2.5.2
La terapia con ACE-inibitori non dovrebbe essere iniziata in pazienti
con sospetto clinico di malattia valvolare emodinamicamente
significativa, finché non sia stata valutata da uno specialista.
A
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Disfunzione diastolica
1.2.5.3
La diagnosi ed il trattamento della disfunzione diastolica dovrebbero GPP
essere effettuati dallo specialista ed altre condizioni che si
presentano in modo simile devono essere prese in considerazione.
Pazienti per i quali è stata posta tale diagnosi dovrebbero essere
sottoposti a trattamento con una dose media di diuretici dell'ansa
(per esempio Furosemide a dosaggio inferiore a mg.80 al dì).
Pazienti che non rispondano a tale trattamento richiederanno
ulteriore consulenza specialistica.
Altre cause
La gestione di altre cause di HF richiede consulenza specialistica.
Queste
possono
includere
malattie
congenite
del
cuore,
cardiomiopatie e malattie specifiche del muscolo cardiaco come
l'amiloidosi .
1.2.6 Pazienti con HF e fibrillazione atriale
1.2.6.1
Per pazienti con HF e fibrillazione atriale andrebbe richiesto un
consulto specialistico al fine di provare a migliorare il controllo della
frequenza cardiaca o eseguire cardioversione (ripristino del ritmo
sinusale).
C
1.2.6.2
Il trattamento anticoagulante orale è indicato in pazienti con HF e
fibrillazione atriale.
A
1.2.7 Differenti sottogruppi di pazienti con HF
Età
1.2.7.1
La gestione della HF dovrebbe essere determinata da criteri clinici,
indipendentemente dall'età del paziente.
A
1.2.7.2
La tolleranza ai farmaci può essere minore e gli effetti collaterali GPP
richiedono accertamenti più frequenti nei pazienti anziani.
Sesso
1.2.7.3
I principi del trattamento farmacologico per la HF sono simili per GPP
uomini e donne.
1.2.7.4
Andrebbe tenuto in considerazione il potenziale effetto teratogeno GPP
dei farmaci utilizzati.
Gravidanza
1.2.7.5
Con le donne in età riproduttiva affetta da HF andrebbero discusse GPP
contraccezione e gravidanza. Se la gravidanza è stata presa in
considerazione o è in atto, bisognerebbe chiedere consulto
specialistico. Successivamente l'assistenza specialistica dovrebbe
essere condivisa tra cardiologo e ginecologo.
Etnia
1.2.7.6
I principi del trattamento farmacologico
sono simili per tutti i GPP
pazienti con HF, a prescindere dall'etnia di appartenenza.
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1.3
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Monitoraggio dello scompenso cardiaco
La situazione clinica di una persona affetta da HF può variare e sono
comuni ripetuti ricoveri in ospedale, in particolare per pazienti con
scompenso cardiaco di grado più severo. Il monitoraggio delle
condizioni cliniche è necessario e può interessare sanitari per
l'assistenza di primo e secondo livello. I pazienti e chi li assiste
devono essere coinvolti attivamente nel monitoraggio, ma sono
necessari adeguato supporto e formazione.
1.3.1 Analisi clinica
1.3.1.1
Tutti i pazienti con HF richiedono un monitoraggio, che dovrebbe GPP
comprendere (Tabella 2 ):
•
una valutazione clinica della capacità funzionale, della
situazione dei liquidi, del ritmo cardiaco (almeno determinando
la frequenza), dello stato cognitivo e nutrizionale
•
un'analisi del trattamento, compresa l'eventualità di variazioni
e gli effetti collaterali
•
azotemia, creatinina ed elettroliti. (*)
(*)
Questo è il minimo. Pazienti con patologie concomitanti e altre terapie possono
necessitare di ulteriori accertamenti. Il monitoraggio della kaliemia e
particolarmente importante in pazienti che assumono spironolattone o digossina.
1.3.1.2
Un monitoraggio più dettagliato è necessario per pazienti con GPP
rilevanti patologie concomitanti o con peggioramento rispetto alla
precedente analisi clinica.
1.3.1.3
La frequenza del monitoraggio dipende dalla situazione clinica e dalla GPP
stabilità del paziente. L'intervallo dovrebbe essere breve nelle
situazioni cliniche in cui è stata variata la terapia, ma è richiesto
almeno ogni sei mesi per pazienti stabili con HF dimostrata.
1.3.1.4
I pazienti coinvolti nella sorveglianza del proprio stato di salute GPP
dovrebbero ricevere sufficiente formazione e supporto da parte dei
sanitari, assieme a chiare istruzioni su come comportasi in caso di
peggioramento.
Tabella 2.
Elementi di valutazione per effettuare l'analisi clinica
Valutazione della Nuova anamnesi, ma più obiettivamente utilizzando la
capacità funzionale classificazione NYHA, questionari specifici sulla qualità della
vita, test dei 6 minuti di cammino o test dell'esercizio
massimale. Nota: probabilmente non tutti questi test sono necessari
o appropriati per tutte le valutazioni
Valutazione della
ritenzione idrica
Nuovo esame fisico: variazioni di peso, dilatazione venosa
giugulare, crepitio polmonare ed epatomegalia, edemi
periferici, pressione arteriosa in posizione eretta e supina (un
calo pressorio posturale indica ipovolemia)
Valutazione del
ritmo cardiaco
Nuovo esame obiettivo, ma possono essere necessari un ECG
o un Holter-24ore nel sospetto di aritmia
Valutazione dei Azotemia, Creatinina ed elettroliti sono essenziali, ma altri test
dati di laboratorio (come funzione tiroidea, emocromo, funzionalità epatica,
situazione emocoagulativa) possono essere necessari in base ai
farmaci prescritti ed alle patologie concomitanti
Pagina 12 di 23
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1.3.2 Monitoraggio delle concentrazioni di digossina
1.3.2.1
Il monitoraggio routinario delle concentrazioni seriche di digossina GPP
non è raccomandato. Una digossimemia misurata entro 8 – 12 ore
dall'ultima assunzione può essere utilizzata per confermare
l'impressione clinica di tossicità o non aderenza alla terapia.
1.3.2.2
La concentrazione serica di digossina dovrebbe essere interpretata GPP
nel contesto clinico e una tossicità potrebbe verificarsi anche
nell'ambito del “range terapeutico”.
1.4
Invio a specialista e approccio all'assistenza
La Gestione della HF va probabilmente condivisa tra personale
sanitario di primo e secondo livello. I pazienti ed i loro parenti vanno
sempre più coinvolti nelle decisioni gestionali. Il lavoro con gruppi di
analisi suggerisce che i principali fallimenti sono correlati ad una
scarsa comunicazione tra sanitari, pazienti e familiari.
1.4.1 Invio per ulteriori consigli specialistici
1.4.1.1
I pazienti con HF necessitano di consulenza specialistica in caso di:
GPP
•
Insufficienza cardiaca dovuta a malattia valvolare, disfunzione
diastolica ed ogni altra causa diversa dalla disfunzione sistolica
del ventricolo sinistro
•
Una o più patologie concomitanti descritte in Appendice D, tav.F
•
Angina, Fibrillazione atriale o altre aritmie sintomatiche
•
Donne gravide o che hanno in programma una gravidanza .
1.4.1.2
E' necessario un consulto anche per le seguenti situazioni:
GPP
•
Insufficienza cardiaca di grado severo
•
Insufficienza cardiaca che non risponde al trattamento come
discusso in questa linea guida e descritto nell'algoritmo
•
Insufficienza cardiaca che non può più essere tratta a lungo a
domicilio.
1.4.2 Programmazione delle dimissioni
1.4.2.1
Pazienti con HF dovrebbero essere dimessi dall'ospedale solo quando GPP
le loro condizioni cliniche sono stabili ed è stato ottimizzato il piano
gestionale. I tempi della dimissione dovrebbero rispettare la volontà
del paziente e di chi lo assiste e tenere conto del livello di assistenza
e supporto fornito dalla comunità.
1.4.2.2
Il team erogatore l'assistenza primaria, il paziente e chi lo assiste GPP
dovrebbero essere a conoscenza del piano di gestione.
1.4.2.3
Dovrebbero essere fornite istruzioni chiare su come il paziente e chi GPP
lo assiste possano avere accesso a consulenze particolarmente nel
periodo al alto rischio immediatamente successivo alla dimissione.
1.4.3 Approccio da parte di un gruppo multidisciplinare
1.4.3.1
L'assistenza per la HF dovrebbe essere erogata da un gruppo
multidisciplinare tramite un approccio integrato trasversale all'intera
comunità assistenziale.
Pagina 13 di 23
A
NICE – Scompenso Cardiaco Cronico
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1.4.4 Strutture diverse dal SSN
1.4.4.1
Standard Uno per gli anziani NSF: i servizi sociali non utilizzeranno GPP
l'età tra i loro criteri di elegibilità o direttive per restringere l'accesso
ai servizi disponibili. Ciò si applica ai pazienti con HF.
1.4.4.2
I piani gestionali di pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero GPP
essere discussi con strutture non SSN, quando queste sono coinvolte
o responsabili dell'assistenza di un a persona con HF.
1.4.4.3
I principi del trattamento farmacologico per pazienti con HF assistiti GPP
da strutture non SSN dovrebbero essere analoghi a quelli per
qualsiasi altro pazienti con insufficienza cardiaca.
1.4.4.4
La formazione necessita che vengano tenuti in considerazione anche GPP
gli operatori di strutture non SSN.
1.5
Supporto a pazienti e familiari
E' essenziale la comprensione delle informazioni da parte di pazienti
e di chi li assiste. Le questioni chiave identificate da un gruppo di
lavoro dei pazienti includono l'importanza e la correttezza di una
informazione accurata ed il valore potenziale dei gruppi di supporto.
Le raccomandazioni qui di seguito sono basate sulle precedenti linee
guida prodotte in un incontro di consensus del Royal College dei
medici di famiglia.
1.5.1 Comunicazione
1.5.1.1
Una buona comunicazione tra sanitari, pazienti e chi li assiste è GPP
essenziale per la gestione dell'insufficienza cardiaca.
1.5.1.2
Direttive per una buona comunicazione:
1. ascoltare i pazienti e rispettare le loro opinioni e convinzioni
2. fornire ai pazienti le informazioni che loro chiedono o che sono
necessarie riguardo la loro condizione, il trattamento e la
prognosi, in modo che possano capirle, compresi tutti gli effetti
collaterali rilevanti dei farmaci
3. fornire per prime le informazioni più importanti
4. spiegare come ogni elemento dell'informazione interessa
personalmente il paziente
5. presentare le informazioni in categorie separate
6. fornire consigli specifici, dettagliati e concreti
7. usare termini che i pazienti sono in grado di capire; cercare
conferma con domande di quanto appreso; definire le parole
non familiari; scrivere parole chiave; disegnare diagrammi e
conservare annotazioni sanitarie
8. ripetere le informazioni utilizzando ogni volta gli stessi termini
9. preparare materiale, scritto o registrato, per conservare le
annotazioni scritte a mano
10. condividere le informazioni con i partners dei pazienti, familiari
ed assistenti se ve lo chiedono; quando i pazienti non sono in
grado di dare il loro consenso per una tale condivisione , e'
raccomandabile condividerle con chi, vicino al paziente, ne
sente la necessità o vuole sapere, a meno che si abbia ragione
di credere che il paziente obietterebbe se in grado farlo.
Pagina 14 di 23
C
NICE – Scompenso Cardiaco Cronico
Luglio 2003
1.5.1.3
Contenuto, tempi e metodo nel fornire informazioni dovrebbero
essere adattati alle necessità di ogni singolo paziente.
1.5.1.4
I sanitari dovrebbero valutare
condividono le informazioni.
1.5.1.5
Personale assistenziale e familiari di pazienti con danno cognitivo
dovrebbero essere resi consapevoli del regime di trattamento dei
pazienti che assistono ed incoraggiati ad identificare ogni necessità di
supporto clinico.
1.5.1.6
La gestione dell'insufficienza cardiaca dovrebbe essere capita e GPP
condivisa tra paziente e sanitari.
1.5.1.7
A meno che non venga specificatamente escluso dal paziente, il GPP
personale assistenziale e i parenti dovrebbero essere coinvolti nella
gestione del paziente, soprattutto se costui non è autosufficiente.
la
capacità
cognitiva
C
quando GPP
C
1.5.2 Prognosi
1.5.1.2
La prognosi andrebbe discussa con i pazienti e con chi li assiste in GPP
modo sensibile, onesto e aperto.
1.5.3 Gruppi di supporto
1.5.3.1
I sanitari dovrebbero essere a conoscenza delle reti locali di supporto GPP
cardiaco e fornire queste informazioni ai pazienti ed a chi li assiste.
1.6
Ansietà e depressione
La depressione tende ad essere più frequente in pazienti con HF
rispetto alla popolazione generale. La terapia con farmaci
antidepressivi può indurre complicazioni come ritenzione idrica,
ipotensione ed aritmie.
1.6.1.1
La diagnosi di depressione va presa in considerazione per tutti i
pazienti con insufficienza cardiaca.
C
1.6.1.2
Quando è possibile che la depressione sia stata indotta dai sintomi
della HF, dovrebbe essere iniziata una correzione dello stato
psicologico appena stabilizzate le condizioni fisiche seguendo il
trattamento dell'insufficienza cardiaca. Se i sintomi migliorano non è
richiesto ulteriore trattamento specifico della depressione.
C
1.6.1.3
Quando è evidente che la depressione coesiste con l'insufficienza
cardiaca, il paziente andrebbe trattato in base alle LG NICE per la
Depressione pubblicate nel 2004 .
C
1.6.1.4
In pazienti con insufficienza cardiaca, i potenziali rischi e benefici di GPP
una terapia antidepressiva andrebbero considerati con attenzione.
1.6.1.5
I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero consultare un GPP
sanitario prima di assumere terapie che non necessitano di
prescrizione medica, come l'Erba di San Giovanni (Hypericum
perforatum). I sanitari dovrebbero essere informati circa le potenziali
interazioni con farmaci soggetti a prescrizione ed informarsi sempre
sulla automedicazione, incluso l'uso di prodotti erboristici.
Pagina 15 di 23
NICE – Scompenso Cardiaco Cronico
1.7
Luglio 2003
Questioni relative alla fine della vita
There is substantial evidence for considerable unmet palliative needs
of patients with heart failure and their informal carers.
GPP
Le principali aree di bisogno includono il controllo dei sintomi, il
supporto psico-sociale, la pianificazione del futuro e l'assistenza alla
fine della vita.
1.7.1.1.
I problemi relativi alla morte improvvisa e ad una vita con incertezza GPP
sono propri di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca. L'opportunità
di discutere questi problemi dovrebbe essere possibile in tutti gli
stadi dell'assistenza.
1.7.1.2
Le esigenze palliative dei pazienti e di coloro che li assistono GPP
dovrebbero essere identificate, valutate e gestite
alla prima
occasione.
1.7.1.3
I pazienti con HF e chi li assiste dovrebbero avere accesso a GPP
professionisti con esperienza in cure palliative all'interno del gruppo
per l'assistenza all'insufficienza cardiaca.
2
Annotazioni sullo scopo di questa LG
... (omissis) ....
3
Implementazioni
... (omissis) ...
4
Raccomandazioni per la ricerca
... (omissis) ...
5
Linea Guida completa
www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/ncccc_index.htm
www.nice.org.uk
www.nelh.nhs.uk
6
Linee Guida NICE correlate
NICE Technology Appraisal Guidance No. 11. London: National
Institute for Clinical Excellence. :
Guida all'uso dei cardioversori e defibrillatori impiantabili per l'aritmia
www.nice.org.uk/Docref.asp?d=10239
7
Data della revisione
... (omissis)... Ogni 4 anni:la prossima nel mese di Luglio 2007
Pagina 16 di 23
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Luglio 2003
Appendice A:
Schema del Grading
Livello di evidenza
Ia
Ib
IIa
Grado delle raccomandazioni
Revisioni sistematiche, metanalisi o
più di uno studio randomizzato e
controllato
A
Almeno uno studio randomizzato e
controllato come parte di un insieme
di letteratura complessivamente di
buona qualità e contenuti che indirizzi
verso raccomandazioni specifiche
(Livelli di evidenza Ia e Ib)
B
Studi clinici di buona qualità ma non
randomizzati relativi all'argomento
delle raccomandazioni
(Livelli di evidenza Iia, Iib e III)
Almeno uno studio randomizzato e
controllato
Almeno uno studio di buona qualità
controllato e non randomizzato
IIb
Almeno uno studio di buona qualità
quasi sperimentale
III
Più studi non sperimentali di buona
qualità, come studi comparativi, studi
di correlazione e studi su singoli casi
IV
Rapporti di commissioni di esperti o
opinioni e/o esperienze cliniche di
autorità riconosciute
C
Rapporti di commissioni di esperti o
opinioni e/o esperienze cliniche di
autorità riconosciute. Questo grado
indica che sono assenti studi clinici
direttamente applicabili o di buona
qualità.
(Livello di evidenza IV)
GPP Raccomandazioni di buona pratica
clinica basate sull'esperienza del
Gruppo di Sviluppo della Linea Guida
DS
DS
Evidenza da studi diagnostici
Evidenza da studi diagnostici
NICE Da Linee Guida NICE o da programmi NICE Da Linee Guida NICE o da programmi
di valutazione di tecnologia sanitaria
di valutazione di tecnologia sanitaria
Appendice B:
Gruppo per lo sviluppo della Linea Guida
... (omissis) ...
Appendice C:
Comitato di revisione della Linea Guida
... (omissis) ...
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Appendice D:
Luglio 2003
Ulteriori informazioni per il trattamento farmacologico
Tabella A – Diuretici orali ed loro effetti collaterali
Farmaco
Diuretici dell'ansa
•
Bumetanide
•
Furosemide
•
Torasemide
Diuretici Tiazidici (*)
•
Bendroflumetiazide (in
Dose iniziale
Dose giornaliera massim a
raccomandata (mg)
0,5 - 1
20 - 40
5 - 10
5 - 10
250 - 500
100 - 200
2,5
5
precedenza chiamata
bedrofualzide)
Indapamide
2,5
•
Metazolone
2,5
+
Diuretici risparmiatori di K
+ ACEI
- ACEI
•
Amiloride
2,5
5
•
Triamterene
25
50
(Per lo Spironolattone vedere Tabella D)
2,5
10
•
+ ACEI
20
100
- ACEI
40
200
ACEI = Inibitori dell'enzima di conversione per l'angiotensina (ACE-inibitori)
(*)
Possono essere efficaci in aggiunta ai diuretici dell'ansa quando la ritenzione idrica è resistente, ma
possono causare una diuresi imponente e disturbi nel bilanciamento di fluidi ed elettroliti. Pertanto vanno
monitorizzati accuratamente ed è richiesto parere specialistico.
Tabella B – Raccomandazioni pratiche riguardo l'uso di ACE-inibitori
Quale ACE–inibitore ed in quale dose
ACEI autorizzati (per l'uso in HF)
•
(*)
Captopril
(*)
Dose iniziale (mg)
Dose ottimale (mg)
6,25 TID
50 – 100 TID
0,5 UID
1 – 2,5 UID
•
Cilazapril
•
Enalapril
2,5 BID
10 – 20 BID
•
Fosinopril (*)
10 UID
40 UID
•
Lisinopril
2,5 – 5 UID
30 – 35 UID
•
Perindopril (*)
2 UID
4 UID
2,5 – 5 UID
10 – 20 UID
2,5 UID
5 BID oppure 10 UID
•
Quinapril
•
Ramipril
(*)
Dose ottimale basata sulle raccomandazioni del produttore piuttosto che su importanti studi sui risultati
Pos ol ogi a:
UID = una volta al giorno
BID = due volte al giorno
Pagina 18 di 23
TID = tre volte al giorno
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Luglio 2003
Quale ACE–inibitore ed in quale dose
Com e usarli
•
•
•
•
•
•
•
Iniziare con dosi basse (vedi sopra)
Chiedere parere specialistico per pazienti trattati con alte dosi di diuretici dell'ansa
Raddoppiare la dose non prima di un intervallo di due settimane
Tendere alla dose ottimale (vedi sopra) o, se questo non riesce, alla massima dose tollerata
Ricordare che un qualsiasi ACE - inibitore è meglio di nessun ACE – inibitore
Monitorare elettroliti (K+ in particolare), azotemia, creatinina e pressione arteriosa
Vedere “Soluzione dei problemi” per quando arrestare l'aggiustamento di dosaggio
Inform azioni ai pazienti
•
Illustrare i benefici che ci si attende
•
Il trattamento è prescritto per migliorare i sintomi, prevenire il peggioramento
dell'insufficienza cardiaca ed aumentare la speranza di vita
•
I sintomi possono migliorare nel giro di poche settimane o pochi mesi
•
Allertare i pazienti per segnalare i principali effetti avversi (capogiro, ipotensione, tosse)
Soluzione dei problemi
•
Una ipotensione asintomatica normalmente non richiede variazioni della terapia
Ipotensione sintomatica
•
in caso di capogiro, sensazione di “testa leggera” e/o confusione e pressione arteriosa bassa
prendere in considerazione l'interruzione di nitrati, calcio – antagonisti e altri vasodilatatori
•
in assenza di segni o sintomi di ritenzione idrica prendere in considerazione una riduzione
di dose dei diuretici
•
se questi provvedimenti non ottengono risultati chiedere un parere specialistico
•
i calcio antagonisti andrebbero sospesi se non assolutamente necessari (p.e. Per angina o
ipertensione)
Tosse
•
la tosse è frequente in pazienti con HF; molti di costoro sono affetti da patologie polmonari
correlate al fumo
•
la tosse è anche un sintomo di edema polmonare, che andrebbe escluso quando si compare
ex-novo o peggioramento
•
la tosse indotta da ACE-inibitori raramente richiede l'interruzione del trattamento
•
se il paziente sviluppa una tosse secca fastidiosa che interferisce col sonno e probabilmente
causata dall'ACE-inibitore, prendere in considerazione la sua sostituzione con un
antagonista della angiotensina 2
Peggioramento della funzione renale
•
c'è da aspettarsi qualche aumento di potassiemia, azotemia e creatininemia dopo l'inizio di
terapia con ACE-inibitori; se l'incremento è modesto e asintomatico non è necessario alcun
provvedimento
•
è accettabile un incremento della creatininemia inferiore al 50% rispetto i livelli basali,
oppure fino a 200 micromoli/litro, se prima era inferiore
•
è accettabile un incremento della potassiemia fino a valori < 5,9 mmol/l
•
se azotemia, creatininemia e potassiemia aumentano eccessivamente, prendere in
considerazione l'interruzione di farmaci concomitanti nefrotossici (FANS), vasodilatatori
non essenziali (calcio-antagonisti, nitrati), supplementi o agenti risparmiatori di potassio
(triamterene, amiloride) e, in assenza di segni di ritenzione idrica, la riduzione della dose di
diuretici
•
se un aumento di potassiemia e creatininemia maggiore di quello sopra indicato persiste
nonostante l'aggiustamento della terapia concomitante, si dovrebbe dimezzare la dose di
ACE-inibitore ed effettuare nuovamente gli esami ematici; se il loro risultato è ancora
insoddisfacente, andrebbe richiesto parere specialistico
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NICE – Scompenso Cardiaco Cronico
Luglio 2003
Quale ACE–inibitore ed in quale dose
•
•
se la potassiemia supera 6 mmol/l ovvero la creatininemia aumenta del 100% o oltre 350
micromoli/litro, andrebbe interrotta la somministrazione dell'ACE-inibitore ed interpellato
uno specialista
gli elettroliti ematici andrebbero attentamente monitorati finché le concentrazioni di
potassio e creatinina risultino stabili
Nota: molto di rado è necessario eliminare un ACE-inibitore ed è probabile un peggioramento
clinico se viene abbandonato il trattamento con esso; teoricamente, andrebbe richiesto un
parere specialistico prima di ogni interruzione di terapia.
Adattato dal “Giornale Europeo per l'insufficienza cardiaca (HF)” 2001, 2, 495-502 (McMurray et al.:
Raccomandazioni pratiche riguardo l'uso di ACE-inibitori, betabloccanti e spironolattone nell'insufficienza cardiaca:
dalla linea guida alla pratica), col permesso della Società Europea di Cardiologia
Tabella C – Raccomandazioni pratiche riguardo l'uso di betabloccanti
Quale betabloccante ed in quale dose
Solo due betabloccanti sopo provvisti di autorizzazione ministeriale per il trattamento
dell'insufficienza cardiaca in Gran Bretagna al momento della stesura di questa Linea Guida
Dose iniziale (mg)
Dose ottimale (mg)
•
Bisoprololo
1,25 UID
10 UID
•
Carvedilolo (*)
3,125 BID
25-50 BID
(*)
Carvedilolo: dose massima mg.25 BID nella insufficienza cardiaca grave. Per pazienti con HF lieve-moderata dose
massima mg.50 BID se il peso supera kg.85, altrimenti dose massima di mg.25 BID
Pos ol ogi a:
UID = una volta al giorno
BID = due volte al giorno
TID = tre volte al giorno
Com e usarlo
•
•
•
•
•
•
•
Iniziare con piccole dosi (vedi sopra)
Raddoppiare la dose ad intervalli non inferiori alle due settimane
Tendere alla dose ottimale (vedi sopra) o, se questo non riesce, alla massima dose tollerata
Ricordare che ogni betabloccante è meglio di nessun betabloccante
Monitorare frequenza cardiaca, pressione arteriosa, situazione clinica (sintomi, segni –
specialmente segni di ritenzione idrica – e l'incremento ponderale)
Controllare gli elettroliti plasmatici, azotemia e creatininemia 1-2 settimane dopo l'inizio
del trattamento e 1-2 settimane dopo l'aggiustamento finale del dosaggio
Vedere “Soluzione dei problemi” per quando arrestare l'aggiustamento di dosaggio
Inform azioni ai pazienti
•
Illustrare i benefici che ci si attende
•
Enfatizzare il fatto che la terapia è prescritta più per prevenire il peggioramento della HF
che per migliorare la sintomatologia; i betabloccanti aumentano anche la speranza di vita
•
Se si verifica un miglioramento dei, ciò avviene lentamente (3 – 6 mesi o più)
•
Può verificarsi un temporaneo peggioramento dei sintomi (nel 20-30% dei casi) all'inizio o
durante l'aggiustamento della posologia
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Quale betabloccante ed in quale dose
•
•
Avvisare i pazienti di segnalare un peggioramento (vedi “Soluzione dei problemi”) e che
questo (astenia, affaticabilità, difficoltà respiratoria) può essere gestito facilmente con la
somministrazione di altri farmaci; il paziente dovrebbe essere avvertito di non interrompere
il trattamento con betabloccanti senza consultare il proprio medico
I pazienti andrebbero incoraggiati a pesarsi giornalmente (al risveglio, prima di vestirsi,
dopo l'evacuazione e prima di mangiare) ed a consultare il proprio medico se presentanto
un persistente aumento ponderale
Soluzione dei problemi
Segni e sintomi di peggioramento (dispnea ingravescente, affaticamento, edema, aumento di peso)
•
se aumenta la ritenzione idrica, raddoppiare il diuretico o dimezzare il betabloccante (nel
caso l'aumento di diuretico non funzioni)
•
in caso di marcata affaticabilità (e/o bradicardia, vedi oltre) dimezzare la dose di
betabloccante (di rado necessario)
•
riesaminare il paziente dopo 1-2 settimane, se non migliora consultare lo specialista
•
in caso di severo peggioramento dimezzare o interrompere il betabloccante (di rado
necessario; consultare lo specialista
Bradicardia
•
con frequenza minore di 50/min e sintomi di peggioramento, dimezzare il betabloccante o,
nei casi più gravi, interrompere la terapia (raramente necessario)
•
prendere in considerazione l'effettiva necessità di continuare il trattamento con altri farmaci
bradicardizzanti (digossina, amiodarone, dilitiazem) ed interromperli se possibile
•
eseguire un ECG al fine di escludere un blocco cardiaco
•
consultare lo specialista
Ipotensione asintomatica
•
non richiede di norma variazioni di terapia
Ipotensione sintomatica
•
se il calo pressorio causa capogiro, testa leggera o confusione, prendere in considerazione
la sospensione di farmaci come nitrati, calcio-antagonisti e altri vasodilatatori
•
in assenza di segni o sintomi di ritenzione idrica prendere in considerazione la riduzione di
dose dei diuretici
•
se questi provvedimenti non ottengono un risultato, consultare lo specialista
Nota: i betabloccanti non andrebbero interrotti all'improvviso tranne in casi di estrema necessità
(c'è il rischio che l'effetto “rebound” aumenti le probabilità di ischemia miocardica, infarto
e aritmie); teoricamente, andrebbe richiesto un parere specialistico prima di ogni
interruzione di terapia.
Adattato dal “Giornale Europeo per l'insufficienza cardiaca (HF)” 2001, 2, 495-502 (McMurray et al.:
Raccomandazioni pratiche riguardo l'uso di ACE-inibitori, betabloccanti e spironolattone nell'insufficienza cardiaca:
dalla linea guida alla pratica), col permesso della Società Europea di Cardiologia
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Tabella D – Raccomandazioni pratiche riguardo l'uso di spironolattone
Quale dose di spironolattone
Dosaggio
12,5 – 25 mg. UID
(*)
Possono essere consigliati dallo specialista mg.50 se la HF peggiora e non sussistono problemi di iperkaliemia
Com e usarlo
•
•
•
•
Iniziare con mg.25 UID
Effettuare analisi ematochimiche alla 1a.-2a. - 4a. - 8a. e 12a. settimana, al 6°, 9°, 12° mese
e poi ogni sei mesi
Se la potassiemia aumenta tra 5,5 e 5,9 mmol/l o la creatininemia aumenta fino a 200
micro-moli/litro ridurre la dose a mg.25 a giorni alterni e monitorare attentamente i
parametri ematochimici
Se la potassiemia è 6 o più mmol/l o la creatininemia è maggiore di 200 micromoli/litro,
interrompere la terapia e consultare lo specialista
Inform azioni ai pazienti
•
Illustrare i benefici che ci si attende
•
Il trattamento è prescritto per prevenire il peggioramento dell'insufficienza cardiaca, per
per migliorare i sintomi e aumentare la speranza di vita
•
Il ,miglioramento della sintomatologia può verificarsi da poche settimane a pochi mesi
dall'inizio della terapia
•
Evitare FANS non prescritti da un medico (acquistabili senza prescrizione come l'ibuprofen)
•
In caso di vomito o diarrea interrompere temporaneamente la terapia e consultare il medico
Soluzione dei problemi
Peggioramento della funzionalità renale / iperkaliemia
•
Vedere la sezione “Come utilizzarlo”
•
La maggiore preoccupazione è l'iperkaliemia (>6mmol/l) sebbene non sia comune in base
al lavoro clinico RALES; un livello di potassio ai limiti alti della norma potrebbe essere
desiderabile in pazienti con HF, soprattuto se assumono digossina
•
I sali da cucina “leggeri” (poveri di sodio) hanno un elevato contenuto di potassio
•
I pazienti maschi possono sviluppare dolore toracico o ginecomastia
Adattato dal “Giornale Europeo per l'insufficienza cardiaca (HF)” 2001, 2, 495-502 (McMurray et al.:
Raccomandazioni pratiche riguardo l'uso di ACE-inibitori, betabloccanti e spironolattone nell'insufficienza cardiaca:
dalla linea guida alla pratica), col permesso della Società Europea di Cardiologia
Tabella E – Inibitori del recettore per l'angiotensina 2 disponibili
Farmaco
Dose giornaliera (mg)
•
Candesartan
4 - 16
•
Eprosartan
400 - 800
•
Irbesartan
150 - 300
•
Losartan
50 - 100
•
Telmisartan
40 - 80
•
Valsartan
80 - 320
Nessuno di questi farmaci ha l'autorizzazione in Gran Bretagna per il trattamento dell'insufficienza cardiaca
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Tabella F – Principali patologie concomitanti che influiscono nella
gestione dell'insufficienza cardiaca
Patologia
concomitante
Commento
COPD – Asma – Malattia
respiratoria reversibile
I betabloccanti sono controindicati in pazienti con malattie
respiratorie reversibili. Il Prontuario farmaceutico Britannico
riporta: “I betabloccanti andrebbero evitati in pazienti con anamnesi
di asma o bronchite cronica ostruttiva; se non ci sono alternative,
può essere utilizzato un betabloccante cardioselettivo con estrema
cautela sotto supervisione specialistica”.
Insufficienza renale
(creatininemia > 200
micromoli/litro)
Gli ACE-inibitori e gli inibitori del recettore per l'angiotensina 2
potrebbero essere controindicati. Il paziente necessita di una
valutazione specialistica.
Anemia
L'anemia è frequente in pazienti con HF grave o moderata e,
quando è dovuta ad essa (non ad altre cause), una terapia con
eritropoietina e ferro può migliorare i sintomi e ridurre il rischio di
ospedalizzazione per un aggravamento. Sono attesi risultati di più
ampi studi riguardo questo argomento.
Malattie Tiroidee
Una grave disfunzione tiroidea può causare o far peggiorare una HF
Malattie della circolazione
periferica
Non sono una controindicazione assoluta alla terapia con
betabloccanti. E' richiesto un alto livello di dubbiosità nei confronti
della stenosi dell'arteria renale
Incontinenza urinaria
Richiede l'invio ad uno specialista idoneo. Gli alfa-bloccanti
possono causare ipotensione e ritenzione idrica, ma non sono
controindicati in assoluto per pazienti con HF.
I diuretici sono probabilmente meno tollerati.
Gotta
Evitare FANS. La gotta può essere scatenata dai diuretici e può
avere presentazioni atipiche in pazienti con HF. Per il trattamento di
un attacco acuto di gotta può essere usata la colchicina.
L'allopurinolo può essere utilizzato per ridurre il rischio di
successivi attacchi di gotta, ma non dovrebbe essere iniziato durante
un episodio di riacutizzazione.
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Appendice E:
Dettagli tecnici per i criteri dell'audit
... (omissis) ...
19/10/06
Traduzione: Ugo Montanari
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