PCN, CFD
31.08.2011 17:25:33
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Caso del mese
Nefrostomia percutanea ecoguidata (PCN)
Dietrich CF, Maros T, Cui X, Ignee A
Translated by;
Valeria Testa, MD
Radiology Trainee
Department of Radiology
Sant'Andrea Hospital "La Sapienza" Rome University
Via di Grottarossa 1035
00189 Rome, Italy
La nefrostomia percutanea (PCN) è stata introdotta nel 1955 con lo scopo di decomprimere il
sistema collettore (o pelvi renale). Tale procedura interventistica è usualmente eseguita sotto guida
ecografia o radiologica.
Di seguito noi descriviamo il primo caso di nefrostomia ecoguidata eseguita somministrando un
mezzo di contrasto extravascolare (intracavitario) [(1)].
Tecnica d’esame
A seguito di anestesia locale e dopo aver posizionato il paziente in posizione obliqua, un calice
posteriore è stato punto sotto guida ecografica [Figura 1a,b] e controllato radiologicamente [(2;3)].
Figura 1 Identificazione (a) e puntura di un calice posteriore; è possible osservare inoltre la
punta dell’ago (freccia) nella pelvi renale e il tragitto dell’ago (b).
a
b
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La somministrazione del mezzo di contrasto SonoVue® (poche gocce di SonoVue® in 20 ml di
normale soluzione salina al 0,9 %) ha mostrato l’opacizzazione di una pelvi renale dilatata [Figura
2].
Figura 2
Iniezione di mezzo di contrasto nel calice posteriore e nella pelvi renale. Si può
visualizzare il tragitto dell’ago.
Utilizzando il mezzo di contrasto iniettato nel sistema collettore si è potuto identificare sia la sede
che la causa dell’ostruzione (stenosi subpelvica [Figura 3]) e di conseguenza è stato posizionato un
catetere di drenaggio (8F) inserito mediante tecnica Seldinger.
Figura 3
La stenosi subpelvica causa dell’idronefrosi è indicata dalla freccia. E’ stato
difficile dimostrare ecograficamente la relazione anatomica tra l’uretere
(ventrale), la pelvi renale ed il tubo di drenaggio (dorsale).
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La posizione corretta del catetere è stata controllata iniettando mezzo di contrasto sia sotto guida
ecografica che fluoroscopica. La ricostruzione 3D delle immagini ottenute dopo somministrazione
di mezzo di contrasto è stata effettuata il giorno seguente per dimostrare l’anatomia e la relazione
topografica del tubo di drenaggio [Figura 4, Video 1].
Figura 4
La relazione anatomica tra l’uretere, la pelvi renale ed il tubo di drenaggio è stata
ben dimostrata nelle immagini 3D e nel video corrispondente.
Discussione
Nel 1955, per primi, Goodwin et al hanno pubblicato un case report riguardante il posizionamento
di un catetere per nefrostomia per via percutanea [(4;5)] per drenare temporaneamente l’idronefrosi.
La procedura interventistica è diventata poi di pratica clinica negli anni successivi. Attualmente tale
procedura ha un indice di successo maggiore del 95% quando si usano o la tecnica di Seldinger o la
puntura diretta con tecnica Trokar (si utilizza un catetere “pigtail” montato sopra ad un ago trocar)
in presenza di sistemi collettori maggiormente dilatati. Le immagini ottenute dovrebbero mostrare
sia il livello che la causa dell’ostruzione, tuttavia, al momento del posizionamento del catetere, la
causa dell’ostruzione potrebbe rimanere sconosciuta.
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Indicazioni
La PCN è indicata laddove sia necessaria immediata decompressione dell’uretere e l’approccio
transureterale sia non indicato o potenzialmente fallibile. Le indicazioni a carattere urgente
includono l’ostruzione post-renale con urosepsi (e/o uremia) e l’urinoma postoperatorio (o
traumatico). Le indicazioni a carattere non urgente (o elettivo) includono il drenaggio fino a chè
non viene identificata la causa e non viene somministrata la terapia dell’ostruzione, il drenaggio
temporaneo dopo un trattamento urologico o durante radioterapia (o radiochemioterapia) per
ostruzioni di tipo tumorale e il drenaggio palliativo in pazienti con neoplasie non operabili e fistola
urinaria [(1;6)].
Bisogna inoltre considerare che il sistema dei dotti collettori ostruito può divenire infetto e che il
trattamento antibiotico non è efficace per via della presenza di pus (pionefrosi). In tali casi la
nefrostomia percutanea diventa un trattamento di rilevante utilità perchè garantisce rapida
decompressione del sistema ostruito. Questa procedura riduce il rischio di urosepsi associato ad un
eventuale intervento chirurgico eseguito nella fase acuta. I pazienti preferiscono evitare la chirugia
convenzionale perchè il calcolo, causa dell’ostruzione, può passare spontaneamente, dopo la fase
acuta edematosa, attraverso l’uretere e venir eliminato. Se invece l’ostruzione è il risultato di un
edema post-chirurgico, la nefrostomia percutanea può aiutare nella riduzione dell’edema e
dell’infiammazione ureterale.
Cause di ostruzione
Tra le più frequenti cause di ostruzione ureterale acuta si annoverano la nefrolitiasi (calcolosi
ureterale), il danno ureterale ad eziologia traumatica e la stenosi subpelvica. Le cause più comuni di
ostruzione ureterale cronica invece sono l’infiltrazione neoplastica e la compressione ab-extrinseco
dell’uretere associata con sanguinamenti in atto o neoplasie.
In caso di posizionameto di un tubo di drenaggio a lungo termine, un catetere interno di drenaggio
(o catetere a doppio J che si estende dalla pelvi renale alla vescica) dovrebbe essere posizionato,
ove possibile, per ridurre il rischio di dislocazione cateterale e per migliorare il comfort del
paziente.
Complicanze
La mortalità della PCN (nefrostomia operativa) è bassa allo 0.2 % (5 %) e le complicanze (in
maggior numero sanguinamento ed infezione) sono intorno al 4 % (25 %) [(1;6)].
Ecografia con mezzo di contrasto
L’ecografia con mezzo di contrasto è ormai di pratica clinica nello studio routinario della patologia
renale e surrenalica [(7-11)]. La ricostruzione 3D delle immagini ottenute dopo somministrazione di
mezzo di contrasto è stata introdotta per uso intravascolare fin dal 2001(12)] e successivamente è
stata anche utilizzata nell’ecografia endoscopica [Hocke M, Dietrich et al, in preparazione] e nelle
applicazioni extravascolari (intracavitarie) [(13)] poichè aiuta a chiarificare l’anatomia locale come
mostrato in questo caso di nefrostomia ecoguidata [Video 1, Figura 4]. Tuttavia bisogna considerare
la possibiltà di ottenere immagini artefattate, per cui è consigliabile usare piccole quantità di mezzo
di contrasto [(14)].
Bibliografia
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Cui et al
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