Presidio Ospedaliero di Dolo U.O.C. di PNEUMOLOGIA Direttore Dr. Enzo Faccini U.O.S. di ENDOSCOPIA RESPIRATORIA Responsabile Dr. Giancarlo Oliboni Tel. +39 0415133338-3177 Fax +39 0415133559 Mail: [email protected] MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER IL DRENAGGIO TORACICO Cos’è: piccolo intervento in anestesia locale che consiste nell’inserimento di un catetere toracico attraverso lo spazio intercostale per raggiungere lo spazio pleurico e permettere: • • l’asportazione o evacuazione di liquido dall’emitorace ammalato (siero, sangue, pus, …) e/o la riespansione del polmone compresso e/o collassato (pneumotorace) e ripresa della normale funzione respiratoria con la seguente prospettiva di cura: guarigione palliazione stabilizzazione La corretta posizione del catetere verrà controllata con radiografia I risultati attesi da questo trattamento non possono comunque essere completamente garantiti e, in alcuni casi, è possibile la recidiva Quali sono le possibili complicanze? tale manovra può raramente comportare talune sporadiche complicanze: • Emotorace: raccolta di sangue nel cavo pleurico conseguente a lesione di un’arteria intercostale; può richiedere un intervento per rimuovere i coaguli ed eseguire l’emostasi • Pneumotorace: presenza di aria nel cavo pleurico, dovuto a lesione polmonare; richiede una permanenza del drenaggio per permettere una completa espansione del polmone. • Infezione della cavità toracica, richiede un trattamento antibiotico ed eventuale drenaggio con lavaggio pleurico • Polmonite associata, richiede un trattamento antibiotico di supporto • Disturbi del ritmo cardiaco associati più frequentemente a precedenti patologie cardiache • Assai rare lesioni del mediastino e degli organi endotoracici: richiedono di volta in volta trattamenti specifici, ivi inclusi interventi chirurgici di correzione Verrà seguito un piano di trattamento specifico per prevenire questi rischi, con monitoraggio dei principali parametri vitali e trattamento postintervento. Io sottoscritto/a ...........................................................……………nato/a ....…............................………… il ....................., a cui il Dott……………………………ha proposto il posizionamento di catetere toracico dichiaro di essere stato informato: o o o o o della mia condizione clinica delle modalità di esecuzione della procedura suddetta delle sue finalità ed alternative che verranno osservate tutte quelle cautele dettate dalla prudenza, diligenza e perizia al fine di evitare eventi dannosi che potrebbero compromettere la mia salute e che solo in caso di reale accertata necessità, che si verificasse nel corso dell’intervento, sempre a tutela della mia salute, i Sanitari potranno adottare, secondo scienza e coscienza, tutte quelle misure e metodiche diagnostiche terapeutiche che riterranno indispensabili per la mia salvaguardia Sono stato informato che, dopo il posizionamento, il catetere toracico servirà ad evacuare il versamento pleurico presente e/o l’aria presente nel torace e verrà momentaneamente collegato Presidio Ospedaliero di Dolo U.O.C. di PNEUMOLOGIA Direttore Dr. Enzo Faccini U.O.S. di ENDOSCOPIA RESPIRATORIA Responsabile Dr. Giancarlo Oliboni Tel. +39 0415133338-3177 Fax +39 0415133559 Mail: [email protected] o o ad un set specifico di raccolta dei liquidi o dell’aria. E’ probabile che il trattamento si protragga per alcuni giorni. Delle potenziali complicanze tra cui le più gravi risultano essere l’emotorace (raccolta di sangue nella cavità toracica), le infezioni , le lesioni di organi interni Dichiaro inoltre di avere avuto il tempo ed il modo di porre tutte le domande che ho ritenuto opportune e di avere avuto in merito risposte esaurienti, che ho compreso e mi hanno soddisfatto Preso atto di tutto ciò, in piena coscienza e libertà di giudizio , pur potendo in ogni momento revocare tale decisione Acconsento ad essere sottoposto alla procedura proposta Non acconsento di essere sottoposto/a alla procedura proposta Data……………………… Firma …………………………………….(Paziente/Tutore legale/ Genitore) Data…………………………Firma…………………………………. (Medico) Le condizioni psico fisiche del paziente non ne consentono una adeguata informazione, poiché il paziente è affetto da ……………………………………………………… Si esegue comunque la procedura per motivi di necessità. I parenti vengono informati e prendono atto della situazione Data……………………….Firma………………………..Grado di parentela…………………