Consenso informato al drenaggio pleurico

Presidio Ospedaliero di Dolo
U.O.C. di PNEUMOLOGIA Direttore Dr. Enzo Faccini
U.O.S. di ENDOSCOPIA RESPIRATORIA Responsabile Dr. Giancarlo Oliboni
Tel. +39 0415133338-3177 Fax +39 0415133559 Mail: [email protected]
MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER IL DRENAGGIO TORACICO
Cos’è: piccolo intervento in anestesia locale che consiste nell’inserimento di un catetere toracico
attraverso lo spazio intercostale per raggiungere lo spazio pleurico e permettere:
•
•
l’asportazione o evacuazione di liquido dall’emitorace ammalato (siero, sangue, pus, …) e/o
la riespansione del polmone compresso e/o collassato (pneumotorace) e ripresa della normale
funzione respiratoria
con la seguente prospettiva di cura:
guarigione
palliazione
stabilizzazione
La corretta posizione del catetere verrà controllata con radiografia
I risultati attesi da questo trattamento non possono comunque essere completamente garantiti e, in alcuni
casi, è possibile la recidiva
Quali sono le possibili complicanze? tale manovra può raramente comportare talune sporadiche
complicanze:
•
Emotorace: raccolta di sangue nel cavo pleurico conseguente a lesione di un’arteria intercostale; può
richiedere un intervento per rimuovere i coaguli ed eseguire l’emostasi
•
Pneumotorace: presenza di aria nel cavo pleurico, dovuto a lesione polmonare; richiede una
permanenza del drenaggio per permettere una completa espansione del polmone.
•
Infezione della cavità toracica, richiede un trattamento antibiotico ed eventuale drenaggio con
lavaggio pleurico
•
Polmonite associata, richiede un trattamento antibiotico di supporto
•
Disturbi del ritmo cardiaco associati più frequentemente a precedenti patologie cardiache
•
Assai rare lesioni del mediastino e degli organi endotoracici: richiedono di volta in volta trattamenti
specifici, ivi inclusi interventi chirurgici di correzione
Verrà seguito un piano di trattamento specifico per prevenire questi rischi, con monitoraggio dei principali
parametri vitali e trattamento postintervento.
Io sottoscritto/a ...........................................................……………nato/a ....…............................………… il
....................., a cui il Dott……………………………ha proposto il posizionamento di catetere toracico
dichiaro di essere stato informato:
o
o
o
o
o
della mia condizione clinica
delle modalità di esecuzione della procedura suddetta
delle sue finalità ed alternative
che verranno osservate tutte quelle cautele dettate dalla prudenza, diligenza e perizia al fine di
evitare eventi dannosi che potrebbero compromettere la mia salute e che solo in caso di reale
accertata necessità, che si verificasse nel corso dell’intervento, sempre a tutela della mia salute, i
Sanitari potranno adottare, secondo scienza e coscienza, tutte quelle misure e metodiche
diagnostiche terapeutiche che riterranno indispensabili per la mia salvaguardia
Sono stato informato che, dopo il posizionamento, il catetere toracico servirà ad evacuare il
versamento pleurico presente e/o l’aria presente nel torace e verrà momentaneamente collegato
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o
o
ad un set specifico di raccolta dei liquidi o dell’aria. E’ probabile che il trattamento si protragga per
alcuni giorni.
Delle potenziali complicanze tra cui le più gravi risultano essere l’emotorace (raccolta di sangue nella
cavità toracica), le infezioni , le lesioni di organi interni
Dichiaro inoltre di avere avuto il tempo ed il modo di porre tutte le domande che ho ritenuto
opportune e di avere avuto in merito risposte esaurienti, che ho compreso e mi hanno soddisfatto
Preso atto di tutto ciò, in piena coscienza e libertà di giudizio , pur potendo in ogni momento revocare tale
decisione
Acconsento ad essere sottoposto alla procedura proposta
Non acconsento di essere sottoposto/a alla procedura proposta
Data……………………… Firma …………………………………….(Paziente/Tutore legale/ Genitore)
Data…………………………Firma…………………………………. (Medico)
Le condizioni psico fisiche del paziente non ne consentono una adeguata informazione, poiché il
paziente è affetto da ………………………………………………………
Si esegue comunque la procedura per motivi di necessità.
I parenti vengono informati e prendono atto della situazione
Data……………………….Firma………………………..Grado di parentela…………………