Organo ufficiale di
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
In questo numero:
• Modifiche Statuto ANIPIO e presentazione del
nuovo Consiglio Direttivo
• Abstract poster e tesi presentati al IX Congresso
Nazionale ANIPIO
• Prevenzione delle infezioni urinarie
Organo ufficiale dell’Associazione Nazionale Infermieri Specialisti nel Rischio Infettivo
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Comitato di Redazione
Marina Assensi, Ornella Campanella,
Giovanni Marmo, Teresa Rea, Roberta Suzzi
Coordinamento Comitato di Redazione
Roberta Suzzi
[email protected]
Impaginazione e Grafica
Studio LOST S.n.c.
www.studiolost.it
Editore ANIPIO - www.anipio.it
Editoriale
4
Modifiche dello Statuto ANIPIO e presentazione del
Consiglio Direttivo ANIPIO 2013-2016
6
ABSTRACT POSTER
presentati al IX Congresso Nazionale ANIPIO
8
ELENCO TESI
presentate al IX Congresso Nazionale ANIPIO
60
Riduzione del cateterismo vescicale incongruo, attraverso l’utilizzo
di diverse strategie per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie
70
Norme redazionali
73
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
EDITORIALE
ANIPIO, le infezioni correlate all’assistenza e l’insediamento del nuovo consiglio direttivo
Anipio è una società scientifica che si rivolge a tutti i professionisti della salute, ai cittadini, alle
organizzazioni sanitarie e socio sanitarie, attenta ai problemi emergenti di salute, alle nuove conoscenze scientifiche e alle nuove tecnologie. Con questo inizio richiamo il tema del nostro IX Congresso Nazionale ANIPIO tenutosi a Pesaro il 17-18-19 ottobre scorsi per il quale il nuovo consiglio direttivo 2013-2016, insediatosi il 30 novembre successivo, ha raccolto numerose riconoscenze
sulla qualità dell’evento.
E’ stato un vero successo, grazie al lavoro di rete di infermieri specialisti nel rischio infettivo, infermieri dirigenti, infermieri di clinica, ma anche ai numerosi relatori appartenenti a diverse discipline che hanno contribuito alla qualità dell’evento congressuale.
4
Il “cuore” di ANIPIO è il controllo delle infezioni correlate all’assistenza (ICA) in tutti i setting di
cura. Le infezioni sono un problema reale per la salute dei cittadini (ad es. secondo uno studio
di prevalenza in 30 paesi europei, un paziente su 18, in un ospedale, contrae almeno una di queste
infezioni), pertanto, in primis, devono aumentare la consapevolezza e il livello di responsabilità e
di autonomia dei circa 420.000 infermieri italiani e degli altri operatori. Gli infermieri di clinica
sono il principale target di ANIPIO, oltre ai medici, alle ostetriche, ai fisioterapisti, agli operatori
socio-sanitari, ecc.
Mi rivolgo, quindi, agli infermieri, affinché questi, nella loro attività quotidiana, si adoperino per il
controllo delle infezioni tramite l’adesione alle buone pratiche assistenziali, la ricerca, la sorveglianza, la formazione continua oltre a migliorare l’organizzazione del lavoro. E’ giunto il momento di
trasformare queste parole, ripetute per decenni, in fatti.
Se guardiamo con occhio critico a quanto è stato fatto in questi anni, abbiamo sensibilizzato gli
operatori sul tema con eventi formativi e progetti di intervento che hanno promosso attenzione e
nuove conoscenze. Con tutta onestà, tali attività sono da ritenersi insufficienti come ad esempio:
• il livello di adesione alle buone pratiche di controllo delle infezioni,
• gli studi di incidenza e di prevalenza spesso coinvolgono solo campioni di convenienza,
• la conoscenza di alcuni fattori correlati alle ICA, come la modalità organizzativa delle cure,
• il supporto agli operatori nell’aggiornamento delle proprie conoscenze e del know-how in continua evoluzione.
Per migliorare il controllo delle infezioni disponiamo di linee guida internazionali, europee, di
indirizzi nazionali e regionali ma questi rimangono inapplicati se gli operatori ignorano:
• il razionale sul controllo delle infezioni,
• l’utilità di partecipare alla raccolta dati con rigore metodologico,
• il loro contributo quotidiano sulla sicurezza delle cure,
• l’importanza di cambiare l’organizzazione dell’assistenza se questa non supporta la buona pratica.
Occorre fare, in tempi brevi, un’adeguata riflessione sull’organizzazione del’assistenza, sulle risorse
quali quantitative dedicate all’assistenza sanitaria e socio- sanitaria e quanto queste influenzano la
prevenzione e il controllo delle infezioni.
E’ recente la pubblicazione sul Lancet di febbraio 2014 di un articolo che riporta i risultati di uno
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
studio sul nursing staffing correlato alla mortalità dei pazienti entro 30 giorni dal ricovero ospedaliero.
Lo studio condotto in 9 paesi europei ha messo chiaramente in evidenza che un aumento del carico di
lavoro per gli infermieri fa aumentare la probabilità di morte dei pazienti, entro 30 giorni dal ricovero
ospedaliero, del 7% (odds ratio 1,068, 95% CI 1.031 -1 · 106). Un altro dato importante è che un aumento delle lauree in infermieristica del 10% ha portato a una riduzione del 7% il rischio di contrarre
una infezione. Infine lo studio conclude dicendo che i tagli sul personale riducono i costi ma impattano
negativamente sugli esiti delle cure dei pazienti.
L’autore Firestein Stuart, nel libro “Ignorance: how it drives science”(2012) scrive che “La conoscenza è un grande argomento; l’ignoranza è ancor più grande e la conoscenza si costruisce ponendosi delle
domande”. Allora, come fare per comprendere le carenze conoscitive ed operative degli infermieri
di clinica, senza le quali non è possibile fare riflessioni oggettive sul controllo delle infezioni?
La mia opinione, ma non solo la mia, è quella di coinvolgere maggiormente gli operatori che fanno
assistenza nei processi di cambiamento, appellarsi al loro senso di responsabilità e utilizzare la ricerca per migliorare il know how sulle principali cause delle infezioni. Tra i fattori principali delle
infezioni ci sono: le caratteristiche cliniche del paziente, la pratica assistenziale a rischio, i microrganismi multi resistenti agli antibiotici ma, oggi, la letteratura pone altrettanta attenzione ad altri
determinanti come lo skills mix degli infermieri, il numero degli stessi e molto altro.
Per fare ricerca occorrono professionisti motivati e competenti: questa è la grande sfida, non possiamo continuare a fare gli struzzi. La forza del cambiamento sta in NOI.
Concludo con un appello e un impegno. L’appello è rivolto al senso di responsabilità di tutti gli operatori sanitari e socio sanitari che sono i veri stakeholders della prevenzione, controllo e sorveglianza
delle infezioni. Serve lavorare insieme e contaminare i nostri saperi disciplinari, abbiamo il dovere
etico-professionale di fornire un contributo alla comunità scientifica e professionale e alla sicurezza
delle cure.
L’impegno rivolto al consiglio direttivo ANIPIO 2013-2016, al quale appartengo come presidente,
è di innovare il contributo di ANIPIO tramite la ricerca, la formazione, la rivista, le reti cliniche, il
sito web, la consulenza, la partnership con le aziende commerciali, la multiprofessionalità, l’interdisciplinarietà, l’ascolto degli operatori e l’alleanza con i cittadini.
Buon lavoro a tutti NOI!
La Presidente
Maria Mongardi
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Modifiche dello Statuto ANIPIO e
presentazione del Consiglio Direttivo ANIPIO 2013-2016
Colgo l’occasione della presentazione delle modifiche dello Statuto ANIPIO e del nuovo Consiglio
Direttivo, per ringraziare i componenti del precedente consiglio direttivo: Daniela Accorgi, Marina Assensi, Caterina Cusano, Maria Pia Gramenzi, Lorena Martini, Ines Samengo, per il contributo
dato all’Associazione. Un grazie speciale va a Lorena Martini, presidente ANIPIO nel triennio 20102013.
L’Assemblea dei Soci, nell’ambito del IX Congresso Nazionale ANIPIO, tenuto a Pesaro dal 17
al 19 ottobre 2013 ha eletto il Consiglio Direttivo per il triennio 2013-2016, insediatosi il 30 novembre 2013, ed ha votato le modifiche dello Statuto all’art. 1 per recepire la rinomina dell’Associazione e del rispettivo logo, e l’inserimento dell’art. 12 per l’istituzione del Comitato Scientifico. Si
riportano di seguito e per esteso l’ art. 1 e l’art. 12 dello Statuto vigente.
6
Art. 1 Costituzione e sede
L’Associazione denominata Associazione Nazionale Infermieri per la Prevenzione delle Infezioni
Ospedaliere, con sigla ANIPIO, costituita in data 27 settembre 1991 rappresenta la Società Scientifica per la prevenzione, il controllo, la sorveglianza, la formazione, la ricerca e il management delle
infezioni correlate all’assistenza.
La denominazione dell’Associazione Nazionale Infermieri per la Prevenzione delle Infezioni
Ospedaliere, pur mantenendo inalterata la sigla costitutiva di “ANIPIO”, viene sostituita da “Associazione Nazionale Infermieri Specialisti Rischio Infettivo”.
La sede della Società Scientifica ANIPIO è stabilita presso la città di residenza del Presidente.
L’eventuale variazione della sede, per decisione del Consiglio Direttivo, non comporta modifica
statutaria, ponendo peraltro l’obbligo della comunicazione ai Soci e alle interlocuzioni esterne.
Art. 12 Il Comitato Scientifico
Il Comitato Scientifico viene nominato dal Consiglio Direttivo. Ha l’obiettivo di realizzare attività
di studio, di ricerca e di formazione per l’Associazione su mandato del Consiglio Direttivo. Valuta
e propone tematiche di carattere scientifico da sviluppare e provvede alla valutazione dei lavori
da pubblicare.
Il Comitato Scientifico:
è formato da cinque Soci
è presieduto dal Presidente dell’Associazione o da un suo delegato;
rimane in carica tre anni, salvo dimissioni dei componenti .
I componenti del Comitato Scientifico possono essere confermati per tre mandati consecutivi.
Ricoprire una carica elettiva in una Società Scientifica, è una funzione che va assunta con grande
senso di responsabilità e con la consapevolezza del necessario impegno nei confronti della comunità professionale che si rappresenta e della missione dell’Associazione.
Con questa assunzione di responsabilità, riporto in elenco i nominativi dei componenti del Consiglio Direttivo, del Comitato Scientifico e del Comitato di Redazione.
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Consiglio Direttivo ANIPIO 2013-2016
Presidente
Maria Mongardi (RER)
Vice Presidente
Rita Negri (Piemonte)
Segretario
Maria Masi (Liguria)
Tesoriere
Caterina Masia (Lombardia)
Referente dei Delegati Regionali
Giovanni Merla (Puglia)
Consiglieri
Sabina Bellu (Sardegna)
Giovanni Walter Marmo (TAA)
Silvana Montoro (Liguria)
Maria Antonietta Pompeo (Abruzzo)
Matteo Seligardi (RER)
Giovanni Sardelletto (Campania)
Grazia Tura (RER)
Zina Picciuca (Sicilia)
Comitato Scientifico
Maria Mongardi (RER)
Lorenza Camponovo (Lombardia)
Giovanni Walter Marmo (TAA)
Daniela Mosci (RER)
Milena Sorrentino (Campania)
Grazia Tura (RER)
Comitato di Redazione
Roberta Suzzi (RER)
Erika Bassi (RER)
Catia Bedosti (RER)
Paola Ceccarelli (RER)
Ornella Campanella (Sicilia)
Nadia Cenderello (Liguria)
Paola Fabbri (Liguria)
Daniela Panigati (Lombardia)
Giuseppa Maria Pace (Piemonte)
Maria Antonietta Pompeo (Abruzzo)
Teresa Rea (Campania)
La Presidente
Maria Mongardi
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
ABSTRACT POSTER
presentati al IX Congresso Nazionale ANIPIO
Si riporta di seguito l’elenco dei poster presentati al Congresso Nazionale ANIPIO “Operatori, organizzazioni e cittadini alleati nel controllo delle infezioni”, tenuto a Pesaro i giorni 17-19 ottobre 2013.
In sede di congresso sono stati selezionati e premiati i tre poster migliori:
1° classificato - “Attivazione di un ambulatorio Infermieristico per inserimento e gestione cateteri venosi
a medio termine e inserzione periferico (PICC-Midline) presso AUSl di Cesena”
2° classificato - “Esperienze di strategie innovative rivolte al miglioramento di una pratica assistenziale:
l’igiene delle mani”
3° classificato - “Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico: utilità, accuratezza, sostenibilità, rappresentatività”
Nelle pagine successive, con numero progressivo riportato in elenco, si pubblicano gli abstract dei
poster, completi di nome e recapiti degli Autori.
1
Attivazione di un Ambulatorio Infermieristico per inserimento e gestione cateteri venosi a medio termine e inserzione periferico (PICC-Midline) presso AUSL di Cesena
8
2
3
4
Audit appropriatezza antibiotico profilassi perioperatoria
L’igiene delle mani: proposta di monitoraggio
Sperimentazione di un processo di implementazione aziendale rivolto alle raccomandazioni per la
gestione degli eventi infettivi
5
Esperienze di strategie innovative rivolte al miglioramento di una pratica assistenziale: l’igiene delle
mani
6
7
8
L’utilizzo della tassonomia NANDA nella pratica clinica chirurgica
La prevenzione delle ICA in consulenza
Studio osservazionale per valutare appropriatezza di utilizzo del dispositivo vascolare attraverso l’uso
di criteri definiti
9
10
Disinfezione ambientale: efficacia di un sistema con perossido di idrogeno
Programma educativo per la riduzione delle infezioni correlate al Catetere Venoso Centrale presso
l’IRCCS Oncologico G. Pascale
11
Le infezioni correlate all’impianto di dispositivi cardiaci: sorveglianza e prevenzione presso un ospedale genovese
12
13
Il reprocessing in endoscopia digestiva: criticità e strumenti per la sicurezza del percorso
Riorganizzazione rintracciabilità strumentario chirurgico blocco operatorio di Savigliano ASL CN1: …il
cellario del convento…
14
Igiene delle mani: analisi della carica batterica eseguita sulle mani degli operatori del Presidio Ospedaliero San Paolo di Bari
15
16
17
Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico: utilità, accuratezza, sostenibilità, rappresentatività
L’igiene delle mani in un Dipartimento di Radiologia medica diagnostica e interventistica
Un gesto di sicurezza: promozione e miglioramento dell’adesione all’igiene delle mani in ambito assistenziale presso l’AORN Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta
18
19
20
Richiesta motivata: ricadute sull’impiego di Colimicina nel trattamento di MDRO
Il colore funzionale. Una esperienza di quattro anni nella prevenzione del rischio infettivo
Esperienza nell’utilizzo del Tampone Monouso Sterile alla Clorexidina gluconato 2% e 70% alcool isopropilico (T.M.C) in una sala di elettrofisiologia ed elettrostimolazione
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 1: ATTIVAZIONE DI UN AMBULATORIO INFERMIERISTICO PER INSERIMENTO E GESTIONE CATETERI VENOSI A MEDIO TERMINE AD INSERZIONE PERIFERICA (PICC E MIDLINE) PRESSO L’AUSL DI CESENA
Autori
Alice Aldini, Infermiera - U.O. Anestesia Terapia Intensiva
Barbara Bernardini, Infermiera - Servizio Infermieristico Domiciliare
Simona Brunelli, Infermiera - U.O. Hospice
Gerardo Camerlengo, Infermiere - U.O. Centro Grandi Ustionati
Paola Ceccarelli, Infermiere Dirigente - Responsabile Processo Rischio Infettivo DIT
Fausto Mantani, Infermiere - Servizio Anestesia
Silvia Nicolini, Coordinatore assistenziale - U.O. Anestesia Terapia Intensiva
Grazia Scazzari, Infermiera - U.O. Neuroradiologia, Referente Ambulatorio Infermieristico PICC
AUSL di Cesena
RIASSUNTO
PICC e Midline costituiscono una recente ed importante innovazione tecnologica che ha cambiato
in modo sostanziale la filosofia dell’approccio al sistema venoso del paziente, costituendo, ad oggi, la
migliore risposta alla crescente necessità di ottenere per ogni paziente, sia in ospedale che al domicilio, una via venosa stabile e sicura.
Parole chiave: PICC, Midline, ambulatorio infermieristico
INTRODUZIONE
Come ampiamente dimostrato da numerosi riferimenti bibliografici, non esiste contesto sanitario
dove gli interventi assistenziali efficaci siano privi di effetti collaterali; tra questi, uno dei principali
è rappresentato dalle infezioni acquisite all’interno di una struttura sanitaria (classicamente definite
come infezioni ospedaliere).
Il rischio infettivo è in parte prevenibile; l’adozione di pratiche assistenziali “sicure” sono in grado di
prevenire o controllare la trasmissione delle infezioni, determinandone una riduzione del 30%.
Le infezioni da catetere venoso, ancora oggi causa di grandi sofferenze per i pazienti e di gravi perdite
economiche per il sistema sanitario, non devono essere viste come un male inevitabile ma come una
patologia iatrogena ampiamente prevenibile qualora si adottino determinate misure comportamentali e le nuove tecnologie (per lo più non costose, e comunque sempre costo-efficaci) basate sulla
evidenza scientifica. Si stima che circa il 90% delle batteriemie siano dovute ad infezioni provenienti
dall’utilizzo del catetere venoso centrale.
Negli ultimi 10 anni si sono realizzati dei cambiamenti che hanno rivoluzionato l’ambito relativo agli
accessi venosi; questi cambiamenti sono rappresentati principalmente dalla venipuntura eco-guidata,
dall’utilizzo di tecniche chirurgiche sempre più appropriate, dalla verifica del corretto posizionamento dei sistemi vascolari, dall’utilizzo estensivo dei PICC in ambito sia intra che extraospedaliero, nonchè dalla gestione dell’accesso venoso secondo protocolli basati sull’evidenza. Queste novità hanno
permesso di ridurre le complicanze legate all’introduzione e alla gestione degli accessi vascolari.
Picc e Midline sono destinati ad un utilizzo continuo e discontinuo, intra ed extra ospedaliero.
Il PICC (peripherally inserted central catheter) è un catetere venoso centrale, la cui punta viene
posizionata nello spazio atrio cavale, ad inserzione periferica, a lume singolo o multiplo, in silicone o
poliuretano, valvolato o non valvolato, flessibile, morbido, biocompatibile, lungo 40-60 cm. Si posiziona reperendo ecograficamente una vena profonda del braccio (vena basilica, brachiale, cefalica).
MIDLINE catetere venoso periferico a lume singolo in silicone o poliuretano, valvolato o non valvolato, flessibile morbido, biocompatibile, lungo 15-25 cm, il metodo di posizionamento è sovrapponibile a quello dei PICC con la differenza che la punta del catetere viene posizionata in vena ascellare.
Il tempo di permanenza va da un minimo di 6 giorni ad un massimo di 4 mesi per il PICC e 2 mesi
per il Midline, comunque, in assenza di complicanze si possono mantenere in sede più a lungo.
L’utilizzo di tali dispositivi consente di avere diversi vantaggi sia in termini di riduzione delle complicanze cliniche che di gestione delle risorse finanziarie impiegate.
Fino al 2011 le tipologie di catetere che venivano inserite nell’Ausl di Cesena erano rappresentate da:
cateteri venosi periferici, cateteri venosi centrali e sistemi totalmente impiantabili.
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Per i pazienti in carico presso l’Assistenza Domiciliare Integrata, per i quali si valutava la necessità di
un PICC o Midline, veniva programmato l’inserimento di questa tipologia di catetere presso l’U.O.
Senologia dell’AUSL di Forlì.
OBIETTIVI
La crescente necessità di avere per ogni paziente una via venosa stabile, sicura e congrua al trattamento infusionale prescritto, insieme alla necessità si salvaguardare il patrimonio venoso periferico
dei pazienti, ha indotto la Direzione Infermieristica dell’Ausl di Cesena a realizzare un ambulatorio
infermieristico dedicato all’inserimento e alla gestione dei cateteri a medio termine, PICC e Midline,
con l’obiettivo di definire e strutturare un percorso clinico-assistenziale per i pazienti che necessitano
di questi dispositivi all’interno dell’azienda.
METODOLOGIA
Da febbraio 2012 è divenuto operativo il progetto di realizzazione dell’ambulatorio PICC, al quale
afferiscono pazienti in carico presso i servizi territoriali e ricoverati presso le U.O. dell’AUSL Cesena,
DH Onco-ematologico dell’IRST Meldola, con gli obiettivi specifici di:
• definire il percorso clinico-assistenziale, le modalità di assegnazione e di gestione dell’ambulatorio infermieristico, nonchè le sue fasi di attuazione e le relative responsabilità professionali,
• costruire gli strumenti informativi e applicativi (scheda infermieristica, agenda informatizzata,
procedure, opuscolo informativo),
• definire un set di indicatori clinici/organizzativi.
10
La realizzazione del progetto è stata resa possibile attraverso una serie di fasi:
identificazione gruppo di lavoro multidisciplinare aziendale,
pianificazione degli obiettivi e delle attività,
revisione della letteratura scientifica - elaborazione delle procedure,
identificazione risorse strutturali e strumentali,
formazione degli operatori per inserimento catetere,
attivazione ambulatorio,
valutazione indicatori.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La fase operativa del progetto ha previsto la realizzazione dell’ attività ambulatoriale presso l’ambulatorio chirurgico, che risponde ai requisiti igienici richiesti per l’esecuzione di una manovra invasiva,
offre la possibilità di monitorizzare il paziente, ed è adiacente all’ambulatorio anestesiologico.
Qualora fosse necessario l’inserimento di un catetere in un paziente ricoverato, è il personale dell’ambulatorio che garantisce la prestazione presso l’U.O. di appartenenza, se necessario.
Le prestazioni trattabili presso l’ambulatorio a gestione infermieristica sono:
• visita
• posizionamento
• medicazioni catetere
• ecografia venosa
• educazione sanitaria
Per la realizzazione della fase formativa degli operatori coinvolti all’impianto dei dispositivi vascolari
sopraelencati si è deciso di procedere attraverso:
• formazione su campo per il gruppo di lavoro multidisciplinare coinvolto nel progetto di implementazione,
• training clinico del personale addetto all’inserimento dei presidi effettuato dagli infermieri e 1
anestesista presso il Policlinico Gemelli di Roma, della durata di 3 giorni.
Per favorire la diffusione delle Procedure Aziendali, in merito alla prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari e fornire informazioni rispetto alle diverse tipologie di presidi, sono
stati organizzati e continuano a essere proposti corsi di formazione residenziale:
della durata di 8 ore per le U.O. maggiormente coinvolte nell’utilizzo dei cateteri, tenuta dal Team
PICC del Policlinico Gemelli di Roma,
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
• della durata di 8 ore per i professionisti afferenti alle U.O. maggiormente coinvolte nell’utilizzo dei
cateteri, tenuta dal PICC Team Aziendale.
RISULTATI
Si ripropongono in seguito dati relativi all’attività gestita dal PICC Team nel periodo di attività dal
1/2/12 al 30/09/12 estrapolata dal database costruito.
Tabella I. Dati di attività ambulatorio PICC AUSL Cesena 1/2/12 al 30/09/12
Numero di introduzione di presidio (n. report database)
Numero di manovre portate a termine
Numero di manovre fallite
Numero di venipunture:
1
2
3
Non rilevato
Tipologie di presidio:
PICC
powerPICC
Midline
Numero di pazienti coinvolti
Pazienti con soddisfazione della richiesta
Paziente con parziale soddisfazione della richiesta (PICC→ Midline)
Paziente non soddisfatti rispetto alla richiesta pervenuta
n. di pazienti che hanno fruito di più posizionamenti
Motivazione all’introduzione
Chemioterapia
Scarso patrimonio venoso
Scarso patrimonio venoso + Nutrizione parenterale totale
Chemioterapia + NPT
Chemioterapia + Scarso patrimonio venoso
NPT
Scarso patrimonio venoso + terapia antibiotica
Terapia antibiotica
Trasfusioni ed idratazione
Immunoglobuline
Scarso patrimonio venoso + Terapia antibiotica + NPT
Motivo della rimozione (n.76)
Fine terapia
Decesso
Complicanze (infettive, meccaniche, tromboemboliche)
Sospetto di complicanze non confermate da indagini successive
Indicazione clinica (fine utilizzo)
Rimozione accidentali
141
139
2
105
16
12
8
86
11
44
128
124
3
1
9
53
50
17
4
4
4
4
2
1
1
1
16
40
3+5+1=9
4
2
5
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Complicanze
All’inserzione:
Insuccessi
Ematoma locale/ecchimosi (rilevata alla medicazione del 7 gg)
Puntura arteriosa/nervose
2
3
0
Post impianto infettive: 0,14/1000 gg. catetere
Batteriemia (CBRSI)
Infezione exit-site
1
2
Post impianto meccaniche:
Ostruzioni
Dislocazioni
2
3
2
Tromboflebite
Analisi dei dati
Durante la fase di progettazione dell’ambulatorio il gruppo di lavoro aveva definito un set di indicatori e standard, per monitorare i risultati del progetto aziendale.
12
Tabella II. Indicatori monitorati nel periodo 1/2/12 al 30/09/12
Indicatore
Standard
Valore monitorato da 2/2/12
definito
al 30/9/2012
n. PICC inseriti / tot. Pazienti eletti
90%
128 pazienti (presi in carico),
139 manovre portate a termine
2 manovre non portate a termine di cui
1 paziente non ha fruito di successivo
posizionamento
(127 pazienti “soddisfatti” su 128)
99%
n. PICC dislocati / tot. PICC posizionati
≤ 5%
2%
n. complicanze insorte/ tot. PICC
posizionati
≤ 5%
Complicazione inserzione:
Complicazione post impianto:
4%
7%
La tabella evidenzia come i risultati ottenuti dall’Ambulatorio infermieristico per l’inserimento e la
gestione di PICC e Midline presso l’AUSL di Cesena rispettino gli standard prefissati dagli indicatori monitorati, eccetto che per le complicanze post-impianto che superano del 2% lo standard prefissato, che comunque è un valore accettabile considerando sia il fatto che la casistica dei pazienti
è ancora molto ridotta essendo l’ambulatorio di recente apertura, sia il fatto che al momento di
definire gli indicatori il gruppo di lavoro ha indicato un valore approssimativo non avendo elementi di confronto.
DISCUSSIONE/CONCLUSIONE
La precedente analisi ha focalizzato l’attenzione sull’attività dell’ambulatorio infermieristico dedicato all’introduzione e alla gestione di PICC e Midline nella realtà aziendale di Cesena, in particolare
sull’efficacia delle manovre di inserimento dei cateteri. Il passo successivo sarà quello di valutare
le modalità di gestione di tali presidi in quanto, come indicato nella letteratura scientifica di riferimento, una corretta gestione permette di godere di tutti i vantaggi citati in letteratura.
Il database sperimentato dovrà essere integrato con i sistemi informatici in uso, al fine di facilitare
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
l’inserimento dei dati, evitando una loro duplicazione, e di permettere una loro tempestiva ed esaustiva sintesi.
L’apertura dell’ambulatorio rappresenta una importante opportunità di crescita per la professione
infermieristica, permettendo nuovi ambiti di autonomia rispetto al proprio profilo professionale,
ma soprattutto rappresenta un sostanziale passo avanti nel miglioramento della qualità di vita delle
persone con patologie cronico-degenerative che necessitano di cateteri venosi per la somministrazione di terapia infusionale.
Bibliografia
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-
-
-
-
-
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-
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Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell’Emilia-Romagna. Dossier 203, 2011.
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Consenso Regionale. Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, 2007.
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Comitato Nazionale per la prevenzione e controllo delle malattie infettive, Agenzia Sanitaria Regione
Emilia Romagna. Progetto “Prevenzione e Controllo delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie e
sociosanitarie”. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza. Marzo 2009.
Garofoli B, De Nisco G. Gestione degli Accessi Venosi. www.gavecelt.it novembre 2010.
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Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical Nutrition
2009;28:365–377.
Per contattare gli Autori
Paola Ceccarelli: [email protected]
13
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 2 - AUDIT: APPROPRIATEZZA ANTIBIOTICO PROFILASSI PERIOPERATORIA
AUTORI
Angelini G, Buratti C - Corso di Laurea in Infermieristica
Università Politecnica delle Marche, Polo di Ascoli Piceno
Simonetti Maria Luisa, Nursing Research - Terapia Intensiva Coronarica
Dallavalle Mirella, Nursing Coordinator - U.O.C. Chirurgia Generale
Olori MP, Assistente sanitaria - Direzione Medica
Ospedale C. G. Mazzoni - ASUR Marche Area Vasta 5, Ascoli Piceno
RIASSUNTO
La disponibilità di numerose evidenze scientifiche in tema di profilassi antibiotica perioperatoria,
insieme alla necessità di uniformare la pratica clinica e verificare la trasferibilità delle raccomandazioni, hanno motivato la decisione di pianificare un ciclo di audit e un percorso di validazione
interna delle Linee Guida del Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) sull’Antibioticoprofilassi
perioperatoria nell’adulto (2011), presso l’Ospedale G.C. Mazzoni di Ascoli Piceno.
Parole chiave: profilassi antibiotica, infezione, linea guida, audit
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OBIETTIVI
Il progetto si pone l’obiettivo di valutare, a livello aziendale, l’impatto delle Linee Guida nazionali in termini di aderenza e appropriatezza e di individuare i determinanti associati al rischio di
somministrazione di profilassi antibiotica inappropriata. Implementare contemporaneamente un
sistema aziendale di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico (ISC) e verificare la necessità di
un aggiornamento del protocollo aziendale.
METODOLOGIA
È stata effettuato uno studio retrospettivo in un campione di n. 504 cartelle cliniche relative agli
interventi chirurgici di urgenza e di elezione eseguiti in quattro mesi nell’anno 2013. Sono stati
esclusi quelli eseguiti in day surgery. L’analisi è stata condotta utilizzando come supporto informatico i programmi statistici per l’elaborazione dei dati Epi Info 3.5, Stata versione 12.0 (Stata Corp.,
College Station, TX, 2011).
Per ogni intervento si è proceduto al riscontro dell’avvenuta esecuzione della profilassi antibiotica
in accordo con il protocollo approvato dalla Direzione Sanitaria e con le raccomandazioni di buona pratica clinica Evidence Based.
A tale scopo è stata valutata la documentazione clinica con particolare attenzione a: scheda della
terapia, diario clinico medico, scheda anestesiologica, verbale dell’intervento chirurgico. Per ogni
intervento chirurgico esaminato è stata compilata una scheda di raccolta dati. È stato valutato: se
la profilassi fosse o meno conforme per molecola, posologia e timing (30-60 minuti prima dell’intervento), il ricorso alla seconda dose e durata dell’intervento e l’overtreatment se il trattamento
antibiotico utilizzato in profilassi era protratto per più giorni dopo l’intervento.
Altre variabili raccolte sono state: classe di contaminazione dell’intervento, ASA score, età, giorni di degenza, codice ICD9 CM, intervento in videoscopia, presenza di protesi, mezzi di sintesi e
presenza drenaggio chirurgico.
RISULTATI
Il tasso di appropriatezza della profilassi antibiotica è del 75% (n.378/504), mentre nei restanti
n.176 (35%) i comportamenti non erano conformi.
Le principali cause di non conformità sono risultate essere la scelta di un antibiotico diverso da
quello previsto (7% dei casi) seguito rispettivamente dal non rispetto dei tempi di esecuzione
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
(26%) e dal dosaggio non adeguato (2%). Nel 25% dei casi il trattamento veniva comunque proseguito oltre le 24 ore con lo stesso farmaco utilizzato per la profilassi o con un antibiotico diverso.
I risultati porteranno a definire un percorso formativo di antimicrobial stewardship, che ottenga
di ottimizzare la terapia antimicrobica, migliorare l’outcome dei pazienti, assicurando trattamenti
costo-efficaci e riducendo gli eventi avversi associati con l’uso degli antimicrobici stessi, compresa
l’emergenza di resistenze e la loro diffusione in ambito ospedaliero.
DISCUSSIONE/CONCLUSIONE
Il ciclo di audit ha evidenziato la necessità di un aggiornamento del protocollo interno, poiché
sono emerse nuove evidenze, inoltre ha consentito di identificare le seguenti azioni da intraprendere al fine di migliorare la pratica dell’antibiotico profilassi:
• inserimento delle informazioni sulla somministrazione dell’antibioticoprofilassi preoperatoria
nella Scheda Terapeutica Unica e nel Registro Operatorio Informatizzato;
• revisione e condivisione del protocollo sull’antibiotico profilassi;
• maggior rigore nella compilazione della check list e della documentazione clinica;
• reaudit fissato per dicembre 2013 con la presentazione dei risultati al gruppo multidisciplinare
(medici di direzione sanitaria, assistente sanitaria, chirurghi, ortopedici, infettivologo, anestesisti, infermieri di anestesia, infermieri e coordinatori di UU.OO, coordinatore di Blocco Operatorio, farmacista, clinical risk manager rappresentante del CIO/Ufficio Qualità, epidemiologo).
Bibliografia
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Ng RS, Chong CP. Surgeons’ adherence to guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis - a review.
Australas Med J. 2012;5(10):534-40. doi: 10.4066/AMJ.2012.1312. Epub 2012 Oct 31.
Ramos N, Skeete F, Haas JP, Hutzler L, Slover J, Phillips M, Bosco J. Surgical site infection prevention
initiative - patient attitude and compliance. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69(4):312-5.
Rivera AM, Boucher HW. Current concepts in antimicrobial therapy against select gram-positive organisms: methicillin-resistant Staphylococcus aureus, penicillin-resistant pneumococci, and vancomycinresistant enterococci. Mayo Clin Proc. 2011 Dec;86(12):1230-43.
Cashman JD, Jackson JK, Mugabe C, Gilchrist S, Ball K, Tredwell S, Burt HM The use of tissue sealants
to deliver antibiotics to an orthopaedic surgical site with a titanium implant. J Orthop Sci.2012 Oct 25.
Morrison S, White N, Asadollahi S, Lade J. Single versus multiple doses of antibiotic prophylaxis in limb
fracture surgery. Source ANZ J Surg.2012 Oct 11.
Saveli CC, Belknap RW, Morgan SJ, Price CS. The role of prophylactic antibiotics in open fractures in an era of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus Orthopedics 2011
Aug;34(8):611-6; quiz 617.
Per contattare gli Autori
Maria Luisa Simonetti: [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 3 - L’IGIENE DELLE MANI: PROPOSTA DI MONITORAGGIO
Autore
Maria Antonietta Aspanò, Infermiere c/o U.O.C. Oncologia Medica - A.R.N.A.S. Civico di Palermo
RIASSUNTO
L’igiene delle mani in ambito sanitario rappresenta a tutt’oggi una problematica non risolta e che
necessita di estrema attenzione da parte delle Direzioni ospedaliere. Le procedure da seguire per
il corretto lavaggio delle mani non possono prescindere da puntuali azioni di verifica e monitoraggio. Tutto questo assume particolare importanza anche in relazione alla lotta alle infezioni da
germi multi resistenti.
La corretta igiene delle mani ed il relativo monitoraggio, rappresentano uno degli obiettivi del Progetto “Patient Safety” che la Regione Sicilia sta promuovendo in collaborazione con Joint Commission International.
Parole chiave: Igiene mani, monitoraggio
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INTRODUZIONE
L’Assessorato della Salute della Regione Siciliana nel 2010 ha istituito in ogni Azienda Ospedaliera
regionale la Funzione Aziendale per la Gestione del Rischio Clinico. Tale struttura, in accordo con
il progetto regionale relativo alla applicazione degli Standard Joint Commission International ha
promosso percorsi di miglioramento della sicurezza dei pazienti.
Nelle aziende ospedaliere le procedure per l’igiene delle mani sono state redatte anche in collaborazione con i Comitati Infezioni Ospedaliere (CIO). Tali procedure definiscono i criteri generali,
le responsabilità e le modalità operative per gestire l’igiene delle mani degli operatori sanitari, in
accordo con le raccomandazioni della comunità scientifica.
OBIETTIVI
Verificare la corretta adesione degli operatori alla procedura per l’igiene delle mani, e pianificare
eventuali azioni di miglioramento ove si riscontrino criticità.
METODOLOGIA
Attività di verifica e monitoraggio sulla corretta implementazione della procedura per l’igiene delle
mani. Definizione dei diversi tipi di lavaggio delle mani (in ambiente non chirurgico): lavaggio
sociale (si esegue con acqua e sapone liquido per allontanare lo sporco e la maggior parte della
flora transitoria); lavaggio antisettico (si esegue con acqua e sapone liquido antisettico per ridurre
la flora transitoria e la carica microbica residente); frizione con soluzione idroalcolica (si esegue in
assenza di sporco visibile, senza acqua, applicando soluzione idroalcolica).
RISULTATI
I risultati finora raggiunti sono relativi alla definizione dei punti principali della scheda di monitoraggio lavaggio mani. Tale scheda, che non consente la identificazione dell’operatore che si valuta,
comprende una breve check-list di punti che vanno verificati al fine di riscontrare eventuali criticità. I punti da esaminare sono i seguenti:
DOCUMENTAZIONE:
• presenza e disponibilità della procedura igiene mani nella Unità Operativa,
• conoscenza della procedura da parte degli operatori,
• corretta applicazione della procedura (tempi di lavaggio).
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Strumenti:
• disponibilità di sapone liquido, liquido antisettico, soluzione idroalcolica,
• presenza di dispenser contenenti sapone liquido, liquido antisettico, assolutamente monouso
(compreso l’erogatore).
Comportamenti: • unghie corte, pulite e senza smalto,
• assenza di unghie artificiali o ricostruite,
• non utilizzo, durante le pratiche assistenziali, di alcun tipo di monile (anelli, bracciali, orologi
da polso),
• medicazione preventiva di eventuali lesioni della cute delle mani e dei polsi degli operatori,
• assenza di inappropriato utilizzo di telefono cellulare.
DISCUSSIONE/CONCLUSIONE
Il monitoraggio proposto, e la relativa scheda, possono costituire oltre che un valido strumento di
verifica, anche una leva per la implementazione di una buona pratica. Aumentando la percentuale
di operatori che eseguono nei tempi e nelle modalità un corretto lavaggio della mani, si aumenta
la sicurezza del paziente e diminuisce sensibilmente la possibilità di veicolazione di germi e germi
multi resistenti.
Bibliografia
- Programma “Patient Safety & Emergency Department” di Joint Commission International (JCI).
- Igiene delle mani negli ambienti sanitari. Linee Guida dei Centers for Diseases Control and Prevention
(CDC) sull’igiene delle mani negli ambienti sanitari (2002).
Per contattare l’Autore
Maria Antonietta Aspanò: [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 4 - SPERIMENTAZIONE DI UN PROCESSO DI IMPLEMENTAZIONE AZIENDALE RIVOLTO
ALLE RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DEGLI EVENTI INFETTIVI
Autori
Catia Bedosti, Coordinatore Assistenziale - Area Rischio Clinico
Lucia Bertozzi, Coordinatore Assistenziale - Area Rischio Clinico
Emanuela Dall’Olmi, Direttore - Direzione Medica di Presidio
Ivana Nanni, Responsabile Infermieristico - Area Rischio Clinico
AUSL di Imola (Bologna)
RIASSUNTO
Si tratta di un case study (studio osservazionale), misurazione del “prima e dopo” rivolto alla valutazione dell’efficacia di un processo di adattamento ed implementazione di raccomandazioni per la
gestione degli eventi infettivi. Il processo è iniziato il 9 luglio del 2008 e si è concluso il 30 ottobre
2009 nell’intero Presidio Ospedaliero dell’Azienda Sanitaria di Imola con 433 posti letto. L’impatto
sulla pratica clinica e sul processo di implementazione a 6 mesi è stato di: applicazione in autonomia delle precauzioni aggiuntive in caso di Malattia infettiva da un 24% al 100%; applicazione in
autonomia delle precauzioni aggiuntive in caso di microrganismi antibiotico resistenti, da un 0% a
un 61%.
Parole chiave: Case study, eventi infettivi, precauzioni standard ed aggiuntive
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INTRODUZIONE
Implementare in modo efficace le raccomandazioni scientifiche rivolte al controllo ed alla gestione
degli eventi infettivi in ospedale era da anni uno degli obiettivi della funzione dell’Area Rischio
Clinico dell’AUSL di Imola. Valutando il rischio clinico derivante dagli eventi infettivi, Tura &
Moro (2006) dimostrano che in un presidio con almeno 20.000 ricoveri ordinari all’anno, si ha
una attesa di epidemie pari a 0,5 - 5 eventi ogni anno, mentre si riscontra una attesa di infezioni
nell’ambito di epidemie o cluster di 35 -137 casi ogni anno. Appare chiara la ragione di attuare un
percorso di implementazione di linee guida rivolte a garantire l’attuazione delle precauzioni standard ed aggiuntive, riconosciute come “le pietre miliari” della prevenzione e controllo delle infezioni. L’esperienza del protocollo precedente “sull’isolamento del paziente in caso di malattia infettiva”
(anno di produzione 1999) aveva dato scarsi risultati di adesione alle raccomandazioni da parte dei
professionisti (soltanto il 24% rispetto alle malattie infettive dell’anno 2008). Nasce perciò l’esigenza
di sperimentare un percorso “nuovo” di implementazione di linee guida con l’obiettivo di adattare
le raccomandazioni di maggiore forza al contesto ospedaliero di Imola; sicuri che solo attraverso
un serio lavoro di partecipazione e di analisi organizzativa si può creare uno strumento guida per
i professionisti “di facile consultazione”, in grado di rispondere alle esigenze strutturali e di risorse
dell’attuale setting assistenziale, pur rispettando le precauzioni di isolamento.
OBIETTIVI
Valutare l’efficacia del processo di adattamento ed implementazione delle raccomandazioni per la
gestione degli eventi infettivi, realizzato presso il Presidio Ospedaliero dell’AUSL di Imola.
Le raccomandazioni per la gestione degli eventi infettivi sono le precauzioni standard (misure assistenziali da adottare rispetto tutti gli assistiti) e le precauzioni aggiuntive (misure assistenziali da
applicare in caso di malattie trasmissibili per contatto, droplet ed airborne).
La valutazione dell’efficacia di questo processo aziendale, in particolar modo il risultato a lungo
termine, sarà fondamentale per l’eventuale replicazione del percorso metodologico nell’implementazione di linee guida nel nostro contesto assistenziale.
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
METODOLOGIA
Il quadro di riferimento del percorso metodologico è stato quello proposto da Ballini & Liberati (2004). Il gruppo di lavoro è stato formato dai referenti infermieristici del Comitato Infezioni
Ospedaliere (CIO) del Dipartimento Medico: la motivazione di tale scelta nasce dal fatto che nella
realtà aziendale del 2009, le problematiche assistenziali relative alle malattie infettive e microrganismi antibioticoresistenti erano particolarmente evidenti nei reparti di Medicina, Geriatria e Lungodegenze. Oltretutto si tratta di unità operative dove la gestione dell’isolamento del paziente risulta
particolarmente problematica. La progettazione può essere descritta suddividendola nelle seguenti
tre fasi:
1. fase di adattamento ed implementazione nel Dipartimento Medico;
2. fase di implementazione all’intero Presidio Ospedaliero;
3. fase di valutazione dell’impatto dell’implementazione.
L’adattamento locale è un processo di revisione della pratica clinica attraverso l’utilizzo di raccomandazioni di buona qualità finalizzato alla scelta di indicazioni caratterizzate da una buona forza
dell’evidenza e realizzabili. Adattare significa principalmente scegliere gli interventi più utili a rendere
maggiormente efficace e appropriata la gestione dei pazienti (Ballini & Liberati, 2004).
•
•
•
•
•
1. Fase di adattamento ed implementazione
Identificazione delle Linee Guida/Documenti da prendere in esame e studio della letteratura.
Confronto tra la pratica locale sull’adozione delle precauzioni standard ed aggiuntive e le raccomandazioni individuate.
Diagnosi e terapia dei fattori di ostacolo “Barriere”.
Sperimentazione del protocollo nel Dipartimento Medico e successivo feed-back al fine di
identificare ulteriormente le problematiche nell’applicazione del protocollo elaborato e/o integrare nuove idee di implementazione.
Elaborazione di n. 2 POSTER REMIND da parte dei referenti CIO sulle precauzioni standard
ed aggiuntive, da appendere in ciascuna unità operativa ed organizzare incontri per illustrare
l’obiettivo della sperimentazione e le scelte assistenziali che stanno alla base del protocollo.
2. Fase di implementazione all’interno del Presidio Ospedaliero
Questa fase è caratterizzata dalla progettazione e dallo svolgimento della formazione residenziale e
sul campo con l’obiettivo di coinvolgere i professionisti nell’adozione delle raccomandazioni rivolte
alla prevenzione e controllo delle malattie infettive e dei microrganismi antibioticoresistenti.
Elemento caratterizzante della metodologia educativa: la visione di n. 2 filmati girati dai componenti del gruppo di lavoro all’interno delle Unità operative al fine di dimostrare:
• le sequenze di applicazione delle misure di isolamento (ruolo del medico, infermiere, OSS,
coordinatore assistenziale).
• l’utilizzo di strumenti comunicativi descritti nel protocollo (schede operative, check list educative),
• la sequenza sbagliata e quella corretta delle modalità di educazione terapeutica rivolta ai familiari/assistenti del paziente con malattia infettiva.
•
•
•
•
3. Fase di valutazione dell’impatto dell’implementazione
Monitoraggio degli eventi epidemici (epidemie e cluster): attraverso un programma informatizzato e il ricevimento delle denuncie di malattie infettive.
Verifica dell’adozione delle misure di isolamento: sopralluogo utilizzando una scheda specifica
e contatto telefonico.
Feed-back con i referenti CIO sull’andamento dell’applicazione del protocollo.
Rilevazione periodica degli indicatori dell’impatto sulla pratica clinica: al tempo 0 (2008), a
breve termine a 6 mesi, solo nel Dip. Medico (2009), a un anno (2010), a lungo termine nel
2012.
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
RISULTATI
1) gli strumenti informativi implementati che comprendono oltre il protocollo le schede operative
per l’applicazione dell’isolamento, la check list educativa per il visitatore/assistente e per il paziente
autonomo, i filmati sull’applicazione delle misure assistenziali, i reminders sulle applicazioni standard ed aggiuntive;
2) l’impatto sulla pratica clinica (tabella I), è risultato positivo a 6 mesi dall’implementazione, nella
valutazione a medio e a lungo termine si è mantenuto alto per quanto riguarda l’applicazione delle
precauzioni in caso di malattia infettiva (nel 2012 non conformità nei casi TB polmonare sospetta),
mentre rispetto alle infezioni da microrganismi antibiotico resistenti la valutazione a lungo termine è orientata all’aumento di non conformità e a casi di cluster.
3) Il costo del processo di implementazione è stato pari a 21.818 Euro.
Tabella I. Applicazione delle precauzioni aggiuntive nel Dipartimento Medico
20
Indicatori
Tempo 0
2008
a 6 mesi
2009
2011 *
2012
Numero degli
eventi epidemici/
numero ricoveri
ordinari
Numero di casi
in cui sono state
adottate in autonomia le precauzioni aggiuntive/
segnalazioni di
malattie infettive
(MI)
Numero dei casi
in sono state
adottate in autonomia le precauzioni aggiuntive/
infezioni da
microrganismi
antibiotico resistenti (MC AR)
sorvegliate**
n. 4 di CD/5601
ricoveri
(1 epidemia)
n. 0 /2495
ricoveri
n.2 casi MRSA
/19553 ricoveri
(1 cluster )
24 %
su n. 50 MI **
100%
su n.13 MI **
100%
su n. 49 MI
sorvegliate **
n. 3 casi di AB
MDR /19462
ricoveri
(1 cluster)
92,5%
su 40 MI
sorvegliate **
n. 0
su 649 MC AR
registrati
61%
n. 128/210 MC
AR sorvegliati**
62%
n. 60/97 MC AR
sorvegliati**
56%
n. 36/64 MC AR
sorvegliati**
*non è stato possibile effettuare la rilevazione nel 2010, a causa di un problema informatico della sorveglianza degli
eventi infettivi da microrganismi antibioticoresistenti.
**sorvegliate/i = eseguito il sopralluogo con l’apposita scheda oppure il contatto telefonico.
DISCUSSIONE/CONCLUSIONI
La valutazione a breve e a lungo termine del progetto di implementazione dimostra l’impatto positivo sul cambiamento del comportamento dei professionisti (miglioramento >50%) nell’ambito del
Dipartimento Medico dell’Azienda Sanitaria di Imola: in particolare l’acquisizione “dell’autonomia”
nell’adottare le misure precauzionali per gestire e controllare gli eventi infettivi.
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Grimshaw in un rapporto del 2004 valutando l’efficacia delle strategie composite dichiara che “hanno un effetto moderato”, effetto medio del +6% con un range che va da -4 al 17,4%.
La contestualizzazione delle raccomandazioni scientifiche e l’implementazione di interventi compositi, seppur impegnativo e costoso, ha dato risultati soddisfacenti percepiti direttamente dagli
operatori.
Gli strumenti di comunicazione, le schede operative, le check-list educative, i reminders, aiutano
quotidianamente infermieri e medici nella pianificazione assistenziale del paziente con infezione.
In seguito alla valutazione a medio e lungo termine si sono evidenziati dei punti di debolezza rispetto ai quali si dovranno prevedere immediati correttivi:
• individuare soluzioni per gestire adeguatamente l’accesso dei visitatori ai pazienti con infezioni
trasmissibili. L’idea è di coinvolgere le associazioni che rappresentano i pazienti come il Comitato Misto Consultivo;
• prevedere almeno un indicatore per valutare le modalità educative degli infermieri rispetto le
indicazioni che parenti e pazienti debbono seguire in caso di malattia infettiva. L’elevato costo
del processo implementato (€ 21.818) crediamo sia stato ammortizzato rispetto al numero di
infezioni prevenute negli anni e la frequenza di epidemie attese (Tura & Moro, 2006). Il numero di infezioni attese nell’ambito di epidemie o cluster sarebbe almeno di n.35, considerando
almeno 3gg di degenza per ciascuna infezione al costo di 435 Euro a giornata (Rondanelli EG
et al, 2010), il costo totale previsto per le Infezioni correllate all’assistenza potrebbe essere pari
a 45.675 Euro anno.
Bibliografia
-
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-
-
Ballini L, Liberati A. Linee guida per la pratica clinica – metodologia per l’implementazione. Il Pensiero
Scientifico Editore 2004, Roma.
Grimshaw JM, Thomas RE, Mac Lennan G. et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination
and implementation strategies. Health Technol Assess 2004 vol. 8, no.6, pp. 1-72.
Rondanelli EG, Moro ML. Infezioni correlate all’assistenza in ospedale e sul territorio. Selecta Medica
2010.
Tura G, Moro ML. Le epidemie di infezioni correlate all’assistenza – Sorveglianza e controllo, Agenzia
Sanitaria Regionale della Sanità- Regione Emilia Romagna Dossier ASR 123/2006, Bologna.
Per contattare gli Autori
Catia Bedosti: [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 5 - ESPERIENZE DI STRATEGIE INNOVATIVE RIVOLTE AL MIGLIORAMENTO DI
UNA PRATICA ASSISTENZIALE: L’IGIENE DELLE MANI
Autori
Catia Bedosti, Coordinatore Assistenziale - Area Rischio Clinico
Lucia Bertozzi, Coordinatore Assistenziale - Area Rischio Clinico
Lucia Zarabini, Dirigente medico - Direzione Medica di Presidio
Emanuela Dall’Olmi, Direttore - Direzione Medica di Presidio
Davide Carollo, Direttore - Direzione Infermieristica e Tecnica
AUSL di Imola (Bologna)
RIASSUNTO
Nel 2012 presso l’Azienda USL di Imola è stato implementato un progetto di miglioramento secondo le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sulla strategia multimodale, con la finalità di migliorare l’adesione ad una delle principali pratiche assistenziali come
l’igiene delle mani.
L’adesione globale all’igiene delle mani raggiunta a livello aziendale è stata pari al 72,30%.
Il consumo di soluzione alcolica ha avuto un incremento rispetto all’anno precedente del 51,36%,
raggiungendo lo standard regionale previsto (10 litri/1000 gg di degenza).
Parole chiave: Igiene delle mani, strategia multimodale WHO (OMS)
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INTRODUZIONE
L’igiene delle mani rappresenta la pratica assistenziale più semplice ed economica per prevenire le
infezioni correlate all’assistenza (ICA) e ridurre la diffusione dei microrganismi antibiotico-resistenti che rappresentano un problema rilevante di sanità pubblica.
La letteratura scientifica riporta un’adesione media all’igiene delle mani inferiore al 40%, con una
compliance che va da un 16% delle comuni degenze ad un 80% delle terapie intensive (Pittet 2001).
Tra i motivi principali di una non-adesione è stato riscontrato: il fattore tempo, l’uso dei guanti e la
scarsa percezione del rischio. L’evidenza scientifica dimostra che migliorando la pratica assistenziale adottando misure preventive efficaci, si può prevedere una riduzione del 30% di ICA, che in base
al contesto assistenziale può raggiungere anche il 75% (Sax 2007, Ministero della Salute 2008).
OBIETTIVI
1. Migliorare l’adesione all’igiene delle mani da parte degli operatori sanitari dell’Azienda USL di
Imola, implementando una strategia multimodale;
2. Aumentare il consumo di soluzione alcolica rispetto l’anno precedente.
METODOLOGIA
Nel 2012 è stata implementata la strategia multimodale raccomandata dalle Linee Guida WHO
strutturata in alcune fasi: analisi della struttura, valutazione iniziale, diffusione di reminders e soluzione alcolica, formazione, monitoraggio e feed-back, pianificazione di azioni di mantenimento e/o
ulteriore miglioramento.
Le azioni pianificate sono state:
a. Identificazione delle cause di una non adesione: n. 3 incontri con i 54 infermieri referenti
CIO (Comitato Infezioni Ospedaliere) durante i quali sono stati utilizzati come strumenti metodologici il Diagramma di Ishikawa e l’analisi dei “5 perché”.
b. Condivisione del Progetto con il Governo Clinico e Comitato Misto Consultivo (CCM): è
stato presentato e condiviso il progetto:
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
- nell’ambito del Governo Clinico che ha incluso il miglioramento dell’adesione da parte delle
équipe assistenziali come obiettivo di budget annuale;
- con il CCM sono state accolte le loro osservazioni ed integrazioni.
c. Partecipazione attiva dei cittadini - i rappresentanti del CCM hanno diffuso del materiale
educativo nel periodo di promozione dal 2 al 12 maggio 2012 all’ingresso dell’Ospedale e durante
l’Open day del 5 maggio, Giornata Mondiale dell’igiene mani.
d. Concorso artistico “La Salute è nelle tue mani” - rivolto ai bambini e nipoti dei dipendenti
dell’Azienda: “Elaborazione di un Disegno/Poster colorato che rappresenta il messaggio dell’importanza dell’igiene delle mani in ospedale e nella comunità”.
Il Disegno che si è classificato tra i primi tre, ottenendo anche Premio della Giuria, è diventato il
“Poster Promotore” dell’igiene mani – anno 2013.
e. Open Day 5 maggio - presenza dei CLOWNS per intrattenere ragazzi e bambini con la filastrocca sull’igiene delle mani sia all’ingresso in ospedale che in Pediatria.
Conferenza Stampa e Premiazione dei vincitori del Concorso Artistico.
f. Formazione degli operatori - 34 “SPOT Formativi” - “L’igiene delle mani …IN PRIMO
PIANO!” di un’ora ciascuno, con la presenza di 20 partecipanti, caratterizzati da - una metodologia educativa interattiva, il coinvolgimento dei Direttori di Unità Operativa e Dirigenti medici
nell’apertura degli SPOT, interpretazione del Dr. Semmelweiss che raccontava in prima persona
lo studio del 1800.
Condotto evento formativo di quattro ore (n. 60 partecipanti) con l’obiettivo di fornire il feedback dei risultati relativi all’anno di promozione.
g. Formazione dei pazienti:
- Diffusione dei Poster “La salute è nelle tue mani “ da appendere nelle sale d’attesa, ambulatori,
medici di famiglia;
- allegato specifico sull’igiene delle mani integrato nella Carta del Servizio di ciascuna Unità
Operativa;
- in Pediatria dal 2 al 12 maggio i CLOWNS hanno fatto animazione con la filastrocca dell’igiene
mani.
h. Monitoraggio e feed-back: rilevazione dell’adesione igiene mani in tutte le Unità Operative
secondo la Metodologia OMS da parte dei referenti infermieristici del Comitato Infezioni e di
un verificatore esterno (studente infermiere) in 3 step nel corso dell’anno (pre e post formazione). Invio di un report periodico come feed-back dei risultati e un evento formativo a chiusura
dell’anno di promozione.
i. Controllo Tecnico: l’adesione da parte di ciascuna équipe è stata considerata un obiettivo di
budget, utilizzando i seguenti indicatori:
Adesione degli operatori all’igiene delle mani = >70% di adesione rispetto le indicazioni OMS
Consumo di soluzione alcolica = un aumento rispetto il consumo dell’anno precedente nell’Unità
Operativa.
Partecipazione degli operatori alla formazione = 80% (singola UO)
l. Disponibilità della soluzione alcolica: i referenti infermieristici CIO sono stati responsabilizzati nel verificare all’interno del proprio reparto la disponibilità di soluzione alcolica sui carrelli,
nelle camere di degenza e attraverso i mini flaconi nella divisa.
23
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
m. Reminder sul luogo di lavoro: i referenti infermieristici CIO hanno applicato e controllato la
presenza dei poster nei luoghi strategici della propria UO e nelle camere di degenza:
i 5 momenti OMS dell’igiene delle mani (per le camere di degenza)
la tecnica della decontaminazione alcolica (per l’UO)
il poster per i bagni dell’ospedale “Ti sei lavato le mani? - Le Mani Pulite sono mani sicure!”
n. Partecipazione attiva dell’istituzione: Coinvolgimento dei Direttori di Dipartimento Ospedalieri e Territoriali, attraverso la presentazione del Progetto da parte del Direttore Sanitario al
Governo Clinittco. Ciascun SPOT formativo è stato presentato da un rappresentante istituzionale
(Direttore Sanitario, Direttore del Presidio, Direttore di Distretto, Direttore Infermieristico).
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RISULTATI
1° Obiettivo: Migliorare l’adesione all’igiene delle mani da parte degli operatori sanitari
dell’Azienda USL di Imola pari =>70%, implementando una strategia multimodale. L’adesione
globale post-formazione raggiunta è stata pari al 72.30%, con una adesione globale pre-formazione
uguale al 66.0%, con un aumento del 6.30. E’ importante precisare che 12 su 35 Unità Operative
(34%) hanno raggiunto un’adesione <70%.
2° Obiettivo: Aumentare il consumo di soluzione alcolica rispetto l’anno precedente. È stato
ottenuto un incremento del 51,36% rispetto l’anno precedente (nel 2011 litri 1228, mentre nel 2012
litri 1892). Nelle degenze è stato raggiunto lo standard regionale previsto di litri 10 su 1000 gg di
degenza. Gli SPOT formativi hanno coinvolto n. 667 operatori sanitari su 1204: 61% rappresentato da infermieri, OSS e tecnici e il 30% di medici. Il punteggio Framework di Autovalutazione
dell’igiene mani da 251 (livello intermedio) del 2011 è passato a 430 (livello avanzato) nel 2012.
Andamento annuale dell’MRSA (Stafilococco Aureo Meticillino Resistente) isolato su emocolture:
è stata rilevata una riduzione della frequenza, da un 45.0% del 2011 a un 40.6% del 2012. Quest’ultimo dato ci appare interessante sottolinearlo, in quanto è dimostrato dalla letteratura scientifica la
correlazione della diffusione del MRSA con l’adesione all’igiene mani.
DISCUSSIONE/CONCLUSIONI
L’adesione all’igiene delle mani osservata al tempo 0 (pre-formazione) ci è apparsa elevata -66.0%
rispetto le nostre aspettative: siamo convinti che tale risultato è stato influenzato dal fatto che in alcuni casi le rilevazioni sono proseguite quando gli SPOT formativi erano in parte stati attuati e che
le informazioni sui 5 momenti dell’igiene mani tramite i referenti infermieristici CIO erano state
diffuse all’interno delle Unità Operative. Inoltre in alcuni casi abbiamo rilevato una discrepanza tra
le osservazioni dei referenti CIO e quelle del verificatore esterno: per tale motivo nel 2013 i referenti CIO eseguono le rilevazioni dell’adesione in unità operative diverse da quelle di appartenenza. L’altro aspetto da approfondire è l’adesione alle azioni di igiene in seguito all’uso dei guanti.
L’aumento del consumo di soluzione alcolica è stato superiore rispetto all’anno precedente e ha
raggiunto lo standard regionale, ma dobbiamo non solo mantenere, ma aumentare l’adesione se
l’orientamento è di raggiungere lo standard dell’OMS pari a litri 20/1000 gg di degenza. Non è stato
possibile acquistare gli appositi ganci per appendere i dispenser di soluzione alcolica nelle camere
di degenza, l’alternativa è stata di renderli disponibili sui tavoli. Purtroppo abbiamo riscontrato
la scomparsa dei dispenser, oppure nelle camere di degenza dove non è presente il tavolo l’impossibilità a renderlo disponibile. Per quanto riguarda la formazione, gli SPOT, caratterizzati da una
metodologia interattiva e divertente, oltre ad essere brevi, sono stati apprezzati dai partecipanti e,
anche se hanno richiesto tante edizioni, il numero raggiunto degli operatori sanitari è stato rilevante. Purtroppo la categoria professionale medica ha avuto una scarsa partecipazione: per i prossimi
anni sarà necessario ideare delle strategie che abbiano la capacità di coinvolgere questi professionisti.
Tra le azioni implementate hanno rivestito un ruolo determinante: 1) la partecipazione attiva
dell’istituzione, 2) la condivisione e partecipazione delle rappresentanze dei cittadini, 3) le attività
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
ludiche di promozione con rilevanza aziendale e locale attraverso i mass media, 4) i riconoscimenti
delle équipe assistenziali al raggiungimento dell’obiettivo di budget.
Bibliografia
-
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-
WHO. Guida all’implementazione della strategia multimodale OMS . Traduzione italiana a cura
dell’ASSR dell’Emilia Romagna e Ministero della Salute, 2007.
Sax H et al. My five moment for hand hygiene. J Hosp Infect 2007;67:9-21.
Ministero della Salute. Relazione sullo stato del Paese 2005-2006. 2008
Pittet D. Improving adherence to hand hygiene practice: a multidisciplinary approach, Emerg Infect
Dis 2001; Mar-Apr,7(2):234-40.
Per contattare gli Autori
Catia Bedosti: [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 6 -L’UTILIZZO DELLA TASSONOMIA NANDA NELLA PRATICA CLINICA CHIRURGICA
Autori
Buratti C1, Angelini G1, Dallavalle M3, Simonetti ML2 ,Viviani G4
Affiliazione
1
Corso di Laurea in Infermieristica, Università Politecnica delle Marche, Polo di Ascoli Piceno
2
Nursing Research , PhD Terapia Intensiva Coronarica, Ospedale “C. G. Mazzoni”ASUR Marche
Area Vasta 5, Ascoli Piceno
3
Nursing Coordinator U.O.C. Chirurgia Generale , Ospedale “C. G. Mazzoni” ASUR Marche Area
Vasta 5, Ascoli Piceno
4
Medico Direzione Sanitaria Ospedale “C. G. Mazzoni” ASUR Marche Area Vasta 5, Ascoli Piceno
Parole chiave: NANDA International, processo di assistenza infermieristica, diagnosi infermieristica, nursing perioperatorio
26
INTRODUZIONE
Da qualche anno, in Italia e in altri Paesi, alcune realtà operative hanno avviato percorsi di sperimentazione della tassonomia del North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I)
nella pratica quotidiana. L’Area Vasta 5, sede di Ascoli Piceno Ufficio Qualità, grazie al progetto
aziendale Implementazione delle diagnosi infermieristiche, ha introdotto le diagnosi NANDA, i
risultati della Nursing Outcomes Classification (NOC) e gli interventi della Nursing Interventions
Classification (NIC) nella documentazione sanitaria del Dipartimento chirurgico, che ha partecipato con il coinvolgimento di coordinatori, infermieri ed OSS alla formazione e all’addestramento
del personale.
Dopo una formazione sul campo, si è deciso di iniziare l’implementazione sperimentale di 40
diagnosi, tra le quali (00004) Rischio di infezione, (00100) Guarigione chirurgica ritardata, (00206)
Rischio di sanguinamento, (00047) Rischio di integrità cutanea compromessa, (00046) Integrità
cutanea compromessa, (00007) Ipertermia. Il nursing perioperatorio richiede conoscenze, abilità
tecniche, e una non adeguata preparazione clinica degli operatori nell’assistenza alla persona sottoposta ad intervento, può determinare complicanze come l’infezione del sito chirurgico (ISC).
OBIETTIVI
L’utilizzo della cartella infermieristica con la teoria di M. Gordon dei “Modelli funzionali della
salute” offre una base che garantisce l’effettuazione di un accertamento infermieristico chiaro e
completo della persona sottoposta ad intervento chirurgico.
METODOLOGIA
È stato organizzato un corso di formazione, destinato a tutti gli operatori del dipartimento chirurgico, la revisione completa della cartella infermieristica e la creazione di schede di pianificazione
con le diagnosi NANDA utilizzate.
RISULTATI Gli operatori con l’acquisizione delle conoscenze teoriche sui sistemi di codifica NANDA, NIC,
NOC potranno utilizzare un linguaggio univoco tra professionisti, formulare diagnosi infermieristiche ed elaborare piani assistenziali del paziente chirurgico di I° e II° livello ed utilizzare strumenti di valutazione clinica nel processo di nursing.
L’utilizzo di scale di valutazione, di score clinici quali l’asepsis score e di indicatori di risultato,
aumenterà la qualità dell’assistenza, migliorerà la gestione delle complicanze postoperatorie, delle
medicazioni della ferita, e diminuirà l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico(ISC).
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
DISCUSSIONE/CONCLUSIONE
Il progetto rappresenta un esempio di percorso formativo per rispondere alle continue necessità
dell’infermiere di maturare conoscenze metodologiche in grado di aumentarne l’operatività clinico-assistenziale in ambito chirurgico attraverso lo sviluppo di una migliore capacità di decision
making e interventi basati su parametri di autonomia e responsabilità. L’applicazione della metodologia secondo il modello NANDA, avrà ricadute in termini di appropriatezza ed efficacia degli
interventi infermieristici.
L’esperienza sinora è stata considerata come un’importante occasione per migliorare i processi
assistenziali, per perseguire il MCQ, e per adottare una cartella infermieristica comune a tutte le
strutture del Dipartimento Chirurgico.
Bibliografia
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Gordon M. (2009) “Diagnosi infermieristiche: processo e applicazione” – CEA - Milano
Lunney M. (2010) “Il pensiero critico nell’assistenza infermieristica. Casi clinici con NANDA-I, NOC e
NIC” - CEA – Milano
Muller-Staub, M. (2009) Evaluation of the implementation of nursing diagnoses, interventions and outcomes, International Journal of Nursing Terminologies & Classifications, 20(1), 9-15.
NANDA- International (Eds.) (2011). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2012-2014 (9th
ed.). Philadelphia: Author.
NANDA International (2012) “Diagnosi infermieristiche –Definizioni e Classificazione” 2012/2014 CEA-Milano
NOC (2007) “Classificazione dei risultati infermieristici” – CEA – Milano
NIC (2007) “Classificazione degli interventi infermieristici” – CEA – Milano
Wilkinson J. (2009) “Processo infermieristico e pensiero critico” 2°ed – CEA – Milano
Per contattare gli Autori
Mirella Dallavalle: [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 7 - LA PREVENZIONE DELLE ICA IN CONSULENZA
Autori
Nadia Cenderello, Paola Fabbri, Mauro Nelli - Direzione Sanitaria
Pasqualino Squillace, Ornella Cresci - S.C. Informatica e Telecomunicazioni
Paola Sansone - Laboratorio Analisi
E.O. Ospedali Galliera, Genova
RIASSUNTO
Presso l’E.O. Ospedali Galliera di Genova da diversi anni è attiva una sorveglianza microbiologica informatizzata integrata in tempo reale che permette l’immediata identificazione dei pazienti
risultati colonizzati o infetti da Microrganismi multifarmacoresistenti (MDRO) e dalle Tossine del
Clostridium difficile (CD).
Dal maggio 2012 per particolari patogeni, per specifici contesti assistenziali e in corso di cluster
epidemici al controllo alert organism, è stata implementata la consulenza informatizzata sulle
misure preventive e di controllo da parte delle infermiere addette alla prevenzione e controllo delle
infezioni (ICI). Durante il periodo maggio 2012 - luglio 2013 su un totale di 914 MDRO e CD sorvegliati sono state svolte 15 consulenze infermieristiche. Questo un nuovo strumento informatico
si ritiene valido per la sicurezza del paziente, per l’agevole consultazione da parte degli operatori
sanitari e per la tracciabilità dell’attività di prevenzione e controllo delle ICA.
Parole chiave: Alert organism, prevenzione, informatizzazione, ICI
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INTRODUZIONE
Dal 2004 il processo di prevenzione, controllo e monitoraggio delle infezioni correlate all’assistenza (ICA) dell’E.O. Ospedali Galliera di Genova è certificato UNI EN ISO 9001:2008. Il processo è
composto da tre sub-processi: il controllo dei patogeni emergenti (alert organism), la sorveglianza
epidemiologica delle ICA e la prevenzione del rischio infettivo, dove confluiscono i due precedenti
sub-processi. Il controllo degli alert organism, che comprende sia gli MDRO che i CD, è attuato
attraverso la sorveglianza microbiologica integrata continua a partenza dai dati di laboratorio e documentato dalla compilazione di una scheda informatizzata che raccoglie dati sul paziente, sul tipo
di microrganismo e profilo di resistenza, trattamento antibiotico, tipo di infezione/colonizzazione e
sulle misure di isolamento.
Il controllo della diffusione nosocomiale di MDRO e del CD è un obiettivo complesso che richiede interventi a diversi livelli. La strategia di intervento multimodale adottata prevede, oltre la
raccolta dati per la sorveglianza epidemiologica, anche un processo di valutazione di compliance
sulle misure di isolamento attraverso un audit svolto dalle ICI con gli operatori interessati al letto
del paziente. Nella documentazione sanitaria del paziente, dal maggio 2012, si è resa necessaria
la tracciabilità informatica sulle misure preventive di isolamento e controllo da applicare. È stato
pertanto individuato come nuovo strumento informatico la consulenza infermieristica, che viene
svolta delle ICI esclusivamente per specifici alert, per contesti assistenziali particolari o in caso di
cluster epidemici.
OBIETTIVO
Tracciare nella documentazione sanitaria, attraverso la consulenza informatizzata dell’ICI, le misure preventive e di controllo per pazienti ad alto rischio infettivo, risultati colonizzati o infetti da
MDRO e/o CD in particolari contesti o in caso di cluster epidemici.
MATERIALI E METODI
A seguito dell’identificazione da parte del laboratorio di microbiologia di uno dei ceppi sopracitati
un software di epidemiologia specifico attiva l’invio automatico dei dati (in formato pdf) tramite
e-mail, a tutti i componenti del GOCIO contestualmente, attraverso il sistema informatico di laboratorio, il referto validato viene inviato all’Unità Operativa (UO) interessata. Le ICI si mettono in
comunicazione con il coordinatore infermieristico o in sua assenza con il referente infezioni (RI)
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
e raccolgono dati che inseriscono nella scheda su supporto informatizzato (Argos), che richiama
i dati del paziente, vengono inseriti dati riferiti a indici di flogosi, terapia antibiotica, procedure
invasive, intervento chirurgico e dati relativi all’esame colturale al tipo di infezione/colonizzazione,
alla collocazione del paziente al livello di rischio infettivo del paziente (in base alla localizzazione e
al tipo di patogeno). Viene registrata inoltre la richiesta per intensificare le procedure di disinfezione ambientale specifica per tipo di microrganismo isolato. Al termine di ogni mese il Servizio
Economale Alberghiero invia reportistica dello svolgimento degli interventi richiesti. In caso di
contesti particolari o vincoli strutturali-organizzativi, in corso di cluster epidemici, o negli eventi
infettivi epidemiologicamente più rilevanti per patogeno, localizzazione, tipologia di paziente e
di U.O. Viene quindi fatta richiesta di consulenza informatizzata completa di quesito diagnostico
mediante l’applicativo di gestione dei pazienti dell’Ente.
A questo punto L’ICI si reca presso l’UO interessata dove vengono identificate le misure preventive
e successivamente riportate nella cartella informatizzata (appositamente creata) a completamento della richiesta. La consulenza registra indicazioni su: precauzioni da adottare, identificazione
del livello di rischio del paziente, tipologia dell’isolamento da applicare (strutturale o funzionale),
applicazione di coorte di pazienti o di assistenza di coorte, personalizzazione di materiali, dispositivi/attrezzature servizi igienici, indicazione su misure di igiene ambientale, sanitizzazione dell’unità paziente e ausili personalizzati, disinfezione di attrezzature (monitor, tastiere) indicazione sulle
misure preventive per gli operatori sanitari (igiene mani, uso di DPI), su rimozione/sostituzione
devices e consulenza infettivologica, su educazione sanitaria al degente e ai visitatori con consegna brochure informativa e indicazione su eventuale esecuzione di esami colturali. Di seguito viene
quindi prodotto un referto firmato digitalmente secondo le norme vigenti e depositato nel repository aziendale e reso quindi disponibile all’U.O. di appartenenza in tempo reale. Tale referto di
consulenza entra così a far parte della storia clinica del paziente. Tali dati strutturati possono essere
recuperati mediante uno strumento di reportistica ed utilizzati nella fase di analisi di riduzione dei
rischi. Lo standard documentale di riferimento per gli operatori sanitari è la “Guida operativa per
l’applicazione delle misure di isolamento presso tutte le strutture di cura sanitaria” documento in
format SGQ che contiene il razionale scientifico, le matrici di responsabilità, le schede operative
per le misure di isolamento e gli allegati. La Guida è accessibile attraverso la pagina web dell’Ente.
La valutazione della compliance alle schede operative sulle misure di isolamento viene valutata
dalle ICI attraverso un controllo diretto con processo di audit, attraverso griglie osservazionali,
controfirmate da un operatore sanitario presente presso l’UO al letto del paziente.
RISULTATI
Il sistema di consulenza è a pieno regime da maggio 2012. Nel periodo compreso tra maggio 2012
e luglio 2013 sono stati individuati 5 cluster epidemici, svolte 16 consulenze infermieristiche sulle misure preventive e di controllo da adottare su un totale di 708 MDRO e 206 CD sorvegliati.
Gli audit svolti sulla compliance all’adesione alle misure di isolamento è risultata pari al 93,1% (su
un totale di 485 items osservati).
COMMENTI E CONCLUSIONI
Sebbene la consulenza informatizzata dell’ICI sia uno strumento di relativa recente introduzione
e, talvolta sottoutilizzato, la sua validità può essere attribuita a garanzia della tracciabilità dell’attività di prevenzione e controllo delle ICA, come ulteriore incremento per la sicurezza del paziente
e per la consultazione agevole da parte di tutti gli operatori sanitari sulle misure da applicare e le
procedure da governare per uno specifico paziente.
BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
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-
Linee guida CDC “Management of Multidrug-Resistant Organism in Healthcare Setting”, 2006
Guideline for isolation precautions: preventing trasmission of infectious agents in healthcare setting,
2007
Circolare ministeriale n.8 del 1988
Manuale per l’accreditamento Istituzionale delle attività sanitarie – Regione Liguria (2009)
Per contattare gli Autori
Paola Fabbri: [email protected]; Nadia Cenderello: [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 8 - STUDIO OSSERVAZIONALE PER VALUTARE L’APPROPRIATEZZA DI UTILIZZO DEL
DISPOSITIVO VASCOLARE ATTRAVERSO L’USO DI CRITERI DEFINITI
Autori
Giorgia Ciani - Coordinatore Infermieristico U.O. Medicina Interna Gastroenteologia AUSL Cesena
Grazia Scazzari - Infermiera U.O. Neuroradiologia, Referente Ambulatorio Infermieristico PICC
Paola Ceccarelli - Responsabile Processo Rischio Infettivo Direzione Infermieristica Tecnica
RIASSUNTO
Disporre di un valido accesso venoso facilita il processo assistenziale e curativo, in ospedale e in
qualsiasi altra tipologia organizzativa di assistenza. Lo Studio Osservazionale condotto, all’interno
delle diverse strutture organizzative presenti nell’AUSL di Cesena, si proponeva di valutare il grado
di appropriatezza con cui si utilizzano i dispositivi vascolari, attraverso l’uso di criteri definiti, per
verificare il grado di aderenza dei professionisti alle evidenze scientifiche di riferimento. È variabile il grado di coerenza riscontrato tra dispositivo presente e presidio applicabile. Generalmente
adeguato è risultato l’uso dei dispositivi nella terapia a breve termine, meno coerente invece è stato
l’utilizzo di dispositivi a medio e lungo termine nelle previsioni di trattamento prolungato e anche
in funzione del contesto di riferimento, risultando migliore in ambito ospedaliero (54% vs 25%)
rispetto all’extra-ospedaliero.
Parole chiave: dispositivi vascolari, appropriatezza, algoritmo
30
INTRODUZIONE
L’uso dei dispositivi intravascolari è pratica importante e comune in ospedale per l’infusione di
liquidi, soluzioni nutritive, farmaci, sangue e i suoi derivati, per monitorare la situazione emodinamica del paziente, per la gestione dei pazienti critici in terapia intensiva, oncologia ed ematologia,
nelle degenze riabilitative, in cure palliative, e in tutti quei casi in cui comunque l’approccio terapeutico è complesso.
Disporre di un valido accesso venoso facilita il processo assistenziale e curativo, processo che in
modo sempre più frequente non si realizza solo in ospedale ma in diverse tipologie organizzative
di assistenza sino all’assistenza al domicilio del malato.
Fino a qualche decennio fa, la terapia endovenosa veniva effettuata solo in ambito ospedaliero,
mediante accessi venosi periferici (aghi-cannula) inseriti in vene degli arti superiori o inferiori.
Il successivo sviluppo di nuove tecnologie nell’ambito del cateterismo intravascolare ha reso più
sicura la pratica dell’incannulazione venosa centrale, facendola diventare routine di ogni ospedale.
Con gli anni e con il variare del quadro epidemiologico, si è affermata la necessità di introdurre,
dei “nuovi” cateteri centrali che, rispetto ai precedenti, fornissero garanzie di stabilità, possibilità di
uso discontinuo, durata illimitata, protezione da complicanze infettive trombotiche e la massima
biocompatibilità.
Sono quindi stati introdotti presidi, che più correttamente potremmo definire come “sistemi di
accesso venoso a medio e lungo termine” in grado di garantire la possibilità di uso discontinuo e,
di conseguenza, anche ambulatoriale o a domicilio.
I sistemi di accesso venoso a medio e lungo termine possono essere differenziati in accessi “centrali” quando la punta del catetere giace nella giunzione atrio-cavale (PICC – sistemi totalmente
impiantabili) e accessi “periferici” se la punta è altrove (Midline).
Le infezioni da catetere venoso, ancora oggi causa di grandi sofferenze per i pazienti e di gravi
perdite economiche per il sistema sanitario, non devono essere viste come un male inevitabile ma
come una patologia iatrogena ampiamente prevenibile qualora si adottino determinate misure
comportamentali e le nuove tecnologie basate sulla evidenza scientifica.
Le modifiche nella politica aziendale dell’Azienda USL di Cesena nella scelta dell’accesso vascolare,
la costituzione di un team formato per l’introduzione e la gestione di dispositivi a medio termine,
e la realizzazione dell’ambulatorio infermieristico per inserimento e gestione dei cateteri venosi a
medio termine ad inserzione periferica, sorto nei primi mesi del 2012, hanno consentito la realiz-
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
zazione del seguente studio.
OBIETTIVI
Lo Studio Osservazionale, condotto all’interno delle diverse strutture organizzative presenti
nell’AUSL di Cesena, si proponeva di valutare il grado di appropriatezza con cui si utilizzano i
dispositivi vascolari, attraverso l’uso di criteri definiti, per verificare il grado di aderenza dei professionisti alle evidenze scientifiche di riferimento, le modalità di gestione degli stessi dispositivi e
per identificare la presenza di pazienti, potenzialmente candidabili, all’introduzione di dispositivi
vascolari a medio termine.
I criteri utilizzati provengono dalla contestualizzazione di un algoritmo di riferimento, proposto
dalle Linee Guida dell’RNAO nel 2004, modificato rispetto alle principali evidenze pubblicate successivamente, alle peculiarità e possibilità offerte dal contesto (algoritmo contestualizzato).
METODOLOGIA
Sono stati rilevati, in una data giornata, i pazienti adulti, presenti e assistiti all’interno delle Unità
Operative di degenza e i Servizi aziendali, con in corso terapia infusionale (tipologia-durata) ed è
stata registrata la tipologia di accesso vascolare utilizzato.
Successivamente, attraverso i dati acquisiti, è stato applicato l’algoritmo di scelta del dispositivo
vascolare, per registrare coerenza/divergenza tra presidio applicato e presidio potenzialmente applicabile.
L’acquisizione dei dati è stata possibile attraverso la costruzione di schede di rilevazione, l’individuazione di rilevatori e loro formazione, informazione dei Responsabili dei contesti indagati, e
attraverso la costruzione e l’inserimento dei dati in uno specifico database.
Successivamente all’analisi dei dati, è stata valutata la possibilità di implementare delle azioni che
consentono di applicare, in tutte le diverse situazioni assistenziali, la “risposta migliore” al paziente che necessita di accesso vascolare, favorendo un uso delle risorse pertinente, in funzione delle
evidenze disponibili, coerentemente con lo stato di formazione del personale.
RISULTATI
Dallo studio si evince che i dispositivi più utilizzati sono quelli a breve termine, sia periferici, che
centrali; risulta tendenzialmente adeguata la gestione dei dispositivi vascolari in relazione alle indicazioni aziendali circa la prevenzione delle infezioni.
In ambito ospedaliero è risultata prevalente la gestione di terapie a breve termine, anche se il dato
appare controverso; in ambito territoriale, la durata prevista di terapia è a breve o lungo termine.
È variabile il grado di coerenza riscontrato tra dispositivo presente e presidio applicabile. Generalmente adeguato è risultato l’uso dei dispositivi nella terapia a breve termine, meno coerente è
l’utilizzo di dispositivi a medio e lungo termine nelle previsioni di trattamento prolungato.
Intorno al 47% il grado di appropriatezza del dispositivo identificato dallo studio, in funzione a
criteri di durata e di possibilità di accesso.
Nelle situazioni in cui la scelta agita appare divergente (52%), rispetto a quanto potrebbe essere
previsto secondo le evidenze scientifiche di riferimento, il 98% appare una scelta impropria in
funzione della variabile durata e il 28% in funzione del tipo di accesso scelto (variabile possibilità
di infusione in via periferica).
Da quanto emerge dai dati, quindi, il grado di appropriatezza nell’uso dei dispositivi vascolari varia, in funzione della durata del trattamento e anche del contesto di riferimento, risultando migliore in ambito ospedaliero (54% vs 25%).
Potrebbe essere utile la ripetizione della rilevazione effettuata, per escludere un andamento periodico dei dati, intravedere criticità specifiche e per monitorare l’andamento del progetto di implementazione dell’utilizzo di nuove tecnologie in Azienda.
DISCUSSIONE/CONCLUSIONE
Il dispositivo più ampiamente utilizzato per l’infusione della terapia endovenosa è il catetere venoso periferico (78,5% ospedaliero; 61% extra-ospedaliero).
La più ampia concentrazione di cateteri venosi centrali non tunnellizati si presenta, come prevedibile, nel dipartimento Emergenza Urgenza.
31
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
32
I dispositivi a medio termine trovano una collocazione più consistente nell’extraospedaliero rispetto al cotesto ospedaliero (22% vs 5%), così come i dispositivi a lungo termine (8% vs 1%).
Ancora in uso l’utilizzo di altri dispositivi a breve termine, aghi a farfalla, che dovrebbero essere
limitati ai prelievi e alle terapie in bolo, ma evitati per le infusioni continue (CDC Atlanta).
I casi di flogosi correlate a dispositivo (5%) sono in accordo con quanto precedentemente rilevato
dalle indagini aziendali.
In ambito ospedaliero in 112 casi su 206 la scelta del dispositivo appare appropriata (54%). Nel
restante 45% dei casi la scelta non è adeguata a causa della durata della terapia che prevedrebbe il
posizionamento di dispositivi a medio, lungo termine. Nel 12% l’inappropriatezza è legata oltre alla
variabile durata anche ad una scelta inappropriata del tipo di accesso.
In ambito extraospedaliero in 18 casi su 72 la scelta del dispositivo appare appropriata (25%). Nel
restante 74% dei casi la scelta è non adeguata a causa della durata della terapia che prevedrebbe il
posizionamento di dispositivi a medio, lungo termine. Nel 22% l’inappropriatezza è legata oltre alla
variabile durata anche ad una scelta inappropriata del tipo di accesso.
La frequenza nell’uso del CVP pari al 61%, in ambito extraospedaliero, è in contrapposizione con
quanto previsto dalle Linee Guida di riferimento.
Nel 67%-62% dei casi risulta possibile l’infusione periferica della terapia prescritta.
La durata prevista di terapia è uno degli elementi più controversi rilevati, infatti la valutazione dei
professionisti tende a focalizzarsi sull’episodio di ricovero/presa in carico nel quale si verifica la
rilevazione.
Il regime di trattamento prevalente è quello intermittente, 69% in ospedale, il 96% nell’ambito
extraospedaliero.
Dei pazienti che presentano in sede PICC, Midline, CVC n.t., PORT (57 su 278), il 67% non presenta la possibilità di utilizzare patrimonio vascolare periferico, per impossibilità di reperimento.
Questo pare quindi un elemento che possa aver influito sull’orientamento della scelta, in modo
determinante, in molte situazioni.
Le possibili variazioni del tipo di terapia, non sempre preventivabili a priori, riducono, a livello
internazionale l’uso del Midline, vedendolo in genere una seconda scelta, rispetto al PICC, nel
posizionamento di dispositivi a medio termine.
Il ruolo dei dati acquisiti è stato, infine, quello di condurre alla elaborazione di proposte per il futuro tali da poter incidere nella realizzazione di un’organizzazione dell’ambulatorio, coerente con le
possibilità presenti e con le risposte migliori che il contesto può offrire.
Le iniziative praticabili, proposte a seguito dello studio sono rappresentate da azioni a breve, medio
e lungo termine. Il cambiamento continuo, tipico dei sistemi complessi, implica, la reingegnerizzazione della struttura organizzativa, così come l’utilizzo di sistemi che possono produrre risultati
migliori.
Bibliografia
-
-
-
-
-
Preventing Central Line–Associated Bloodstream Infections. A Global Challenge, A Global Perspective.
The Joint Commission 2012. http://www.jointcommission.org
Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Ministero della
Salute Dipartimento della Programmazione e dell’ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Ufficio III Ex D.G. Prog. Gennaio 2012
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Center for Disease Control
2011. AA.VV. www.cdc.gov
Attuali criteri di scelta dell’accesso venoso per nutrizione parenterale intra ed extra-ospedaliera. M.
Pittiruti, Università Cattolica, Roma 2011
Buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle Unità di terapia intensiva. DOS
203/2011 RER
Per contattare gli Autori
Giorgia Ciani: [email protected]
Grazia Scazzari: [email protected]
Paola Ceccarelli: [email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 9 - DISINFEZIONE AMBIENTALE:
EFFICACIA DI UN SISTEMA CON PEROSSIDO DI IDROGENO
Autori
Di Benedetto Anna Maria, Mundo Anna, Lollino Anna, Casciaro Teresa - Direzione Medica
Simone Anna - Laboratorio Analisi Cliniche e Microbiologiche
Leaci Angela - Direttore Medico
Presidio Ospedaliero San Paolo-ASL BARI
Guaccero Alessandro - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva-Università di
Bari “Aldo Moro”
Parole chiave: ICA, decontaminazione ambientale, perossido d’idrogeno
RIASSUNTO
Scopo del presente lavoro è stato quello di valutare l’efficacia di un sistema automatizzato di nebulizzazione a base di perossido d’idrogeno e cationi d’argento sulla riduzione della carica microbica
presente nell’aria di locali dell’ospedale.
I risultati dimostrano che il trattamento di nebulizzazione dell’aria determina un abbattimento
totale di carica microbica.
Si può quindi concludere che tale sistema, necessariamente integrato alle tradizionali procedure di
sanificazione e pulizia ambientale, permette di ottenere un’ottima disinfezione degli ambienti.
INTRODUZIONE
Negli ambienti ospedalieri è elevata la contaminazione microbica dell’aria, dovuta da un lato alla
polvere che si deposita sul pavimento, dall’altro alla desquamazione cutanea e alle goccioline di
Flügge, diffuse da personale e pazienti.
Ne consegue che l’aria risulta tra i vettori principali di microrganismi e quindi responsabile anche
della diffusione di Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA), spesso sostenute da ceppi di microrganismi resistenti agli antibiotici, soprattutto frequenti nelle Terapie Intensive.
Numerosi studi in letteratura hanno verificato che diverse metodiche sono in grado di ottenere una
sanificazione dell’aria, facendo si che si possano ottenere risultati rilevanti sull’abbattimento della
carica microbica.
OBIETTIVO
Ad integrazione dei protocolli di pulizia e sanificazione per la prevenzione delle ICA, la Direzione
Medica del Presidio Ospedaliero San Paolo di Bari ha verificato se l’adozione di sistemi di decontaminazione ambientale possono fungere come valido ed efficace strumento di supporto per l’abbattimento della carica microbica.
METODOLOGIA
La sperimentazione è stato condotta dal gruppo di lavoro per il controllo delle ICA della Direzione
Medica del Presidio San Paolo di Bari, utilizzando un sistema automatizzato di nebulizzazione a
base di perossido d’idrogeno e cationi d’argento, per un periodo di quattro settimane con la collaborazione della Sezione di Microbiologia dell’U.O. Laboratorio Analisi Cliniche e Microbiologiche.
Sono stati selezionati tipologie d’ambiente ad alto e medio rischio di contaminazione: Sala Operatoria, Rianimazione, Unità Terapia Intensiva Respiratoria, Sala Parto, e Servizio Immunotrasfusionale.
È stata valutata inizialmente la carica microbica ambientale utilizzando un campionatore d’aria
S.A.S. (Surface Air System), proiettando il flusso di aria su piastre Agar Contact Blister PCA per la
ricerca di germi comuni.
Eseguito il campionamento iniziale, si è proceduto a disattivare gli impianti di condizionamento, di
areazione, e all’isolamento dei sensori antincendio, e rimuovere materiale potenzialmente assorbente.
È stato quindi attivato il sistema di nebulizzazione con perossido di idrogeno nella concentrazione
del 6% e cationi d’argento 50 ppm, per una durata di circa 3 ore.
33
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Al termine del trattamento si provvedeva ad analogo campionamento dell’aria eseguito con le modalità sopra descritte.
Tutte le piastre utilizzate per i campionamenti dell’aria venivano incubate in termostato a 37°C.
Terminato il periodo di incubazione si provvedeva alla conta delle UFC sviluppate.
RISULTATI
Si riporta la tabella relativa ai risultati ottenuti sottolineando che nel totale degli ambienti in cui si
è svolta la sperimentazione è stato ottenuto un abbattimento della carica microbica del 97,54%.
Unità Operativa
Rianimazione
34
Locale
Stanza isolamento
Sala prelievi
m3
100
Servizio Immu105
notrasfusionale
Sala Operatoria
Sala F
70
Sala Operatoria
Sala B
70
Sala Parto
Sala Travaglio
60
PneumologiaStanza degenza
80
UTIR
Totale presenza Unità Formanti Colonie
Unità Formanti Colonie rilevate (%)
Abbattimento carica microbica
UFC -PRE
30
UFC -POST
0
20
6
10
100
38
45
0
0
0
0
243
100%
6
2,46%
97,54%
CONCLUSIONI
Il sistema di decontaminazione ambientale a base di perossido di idrogeno e cationi d’argento si è
dimostrato particolarmente efficace e consente una notevole riduzione della carica microbica.
E’ necessario ribadire comunque che tale tecnologia di decontaminazione ambientale rappresenta
un valido strumento per la riduzione delle ICA soprattutto negli ambienti sanitari che richiedono
elevati standard igienico-sanitari, solo se impiegata in integrazione ad una periodica programmazione delle tradizionali procedure di sanificazione e disinfezione.
BIBLIOGRAFIA
• Falagas ME el al: Airborne hydrogenperoxide for disinfection of the hospital environment and infection
control: a systematic review. Journal of Hospital Infection 2011
• Bartels D, Kristoffersen K, Slotsbjerg T et al: Environmental meticillin-resistant Staphylococcus Aureus
(MRSA) disinfection using dry-mist-generated hydrogen peroxide. Journal of Hospital Infection 2008;
70:35-41
• Finzi G, Aparo Ul, Cunsolo R, Ponzetti C, Gozzi B: La decontaminazione degli ambienti ospedalieri:
conoscenze attuali sull’efficacia del perossido d’idrogeno (al 5-6%) e dei cationi d’argento attraverso il
processo di nebulizzazione. L’Ospedale 2012; 2:42-50
Per contattare gli Autori
Anna Maria Di Benedetto: [email protected];
Anna Lollino: annalollino@[email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 10 - PROGRAMMA EDUCATIVO PER LA RIDUZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE AL
CATETERE VENOSO CENTRALE PRESSO L’IRCCS ONCOLOGICO G. PASCALE
Autori:
M. R. Esposito - Coordinatore Infermieristico CIO
B. Acciaio - Infermiere
V. Rossi - Dirigente del Servizio Infermieristico
P. Aprea - Responsabile SSD Impianti CVC
P. Ciaramella - Dirigente Medico Responsabile SS Igiene Ospedaliera
G. Olivieri - Direttore Sanitario di Presidio
INT G. Pascale
Parole chiave: educazione, Catetere Venoso Centrale, infezioni, paziente oncologico
INTRODUZIONE
I Cateteri Venosi Centrali (CVC) sono diventati essenziali nel trattamento e nelle terapie di supporto di pazienti affetti da cancro in quanto garantiscono un affidabile accesso venoso a lungo
termine. L’introduzione di nuovi e sempre più complessi schemi di chemioterapia, ha posto nuove
sfide alla sicurezza a causa dell’uso di farmaci molto irritanti e sclerosanti per i quali l’infusione in
vene periferiche è un limite d’uso. Tuttavia se da un lato tali dispositivi sono divenuti indispensabili per la somministrazione di terapie oncologiche, dall’altro hanno aumentato i rischi di infezioni e
sepsi gravi poiché numerosi sono i fattori di rischio ad essi associati.
I dati emersi dalla sorveglianza delle infezioni associata ai CVC effettuata, presso l’INT G. Pascale
negli anni precedenti, hanno permesso di rilevare importanti informazioni ma non è stato, per
gran parte di esse, possibile associarle all’assistenza. Presso il nostro Istituto il numero degli impianti ha subito un sensibile incremento negli ultimi anni. Nell’anno 2012, anche per la sempre
maggiore complessità dei trattamenti terapeutici che la branca oncologica presenta, sono stati impiantati circa 509 CVC, tra breve, medio e lungo termine. Inoltre una delle raccomandazioni delle
Linee Guida relative alla gestione dei pazienti del CVC riporta “Prima della dimissione dall’ospedale, insegnare ai pazienti portatori di catetere venoso centrale e a coloro che li assistono alcune tecniche indispensabili per prevenire le infezioni e per una gestione sicura del catetere” (EPIC2 2007,
GPP). È sembrato pertanto interessante attuare il programma educativo promosso dal progetto
CORIST allo scopo di garantire al paziente o suo caregiver l’autonomia nella gestione domiciliare
del dispositivo una volta dimesso e di ridurre in tale modo le infezioni.
OBIETTIVI
•Favorire “l’empowerment”, del paziente sulla gestione domiciliare del CVC;
•fornire una documentazione infermieristica valida per la registrazione dell’educazione avvenuta;
•realizzare un opuscolo informativo ad uso del paziente.
METODOLOGIA
Il campione è costituito da pazienti portatori di CVC afferenti all’ unità operativa di “Chemioterapia Day Hospital” e del “Ambulatorio gestione CVC” dell’ Istituto Nazionale Tumori di Napoli.
Scheda di registrazione dell’avvenuta educazione per la gestione del CVC, in cui sono stati inseriti
gli 8 item relativi all’identificazione corretta: dei CVC suoi componenti; dei presidi adatti per una
corretta gestione; dell’igiene personale; dell’ambiente; dell’igiene delle mani; della medicazione del
sito d’inserzione; delle complicanze infettive e del lavaggio del lume. Strumento di valutazione:
questionario per valutare l’apprendimento con l’attribuzione dei seguenti parametri: 0,1,2 in base
all’identificazione corretta degli elementi educativi.
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
RISULTATI
Il campione è costituito da 40 pazienti per i quali è stato portato a termine il programma educativo. Le maggiori difficoltà si sono registrate per la medicazione ( modalità di effettuazione),
il lavaggio del catetere e la scelta dei presidi per a gestione del CVC. Altre difficoltà: alterazione
dell’immagine corporea, difficoltà nella vestizione, distanza dalla struttura ospedaliera e il costo
economico di presidi per l’acquisto a carico dei pazienti.
CONCLUSIONI
È stato rilevato il bisogno di realizzare un opuscolo informativo, più volte richiesto dal nostro
campione. La capacità di gestione del paziente/caregiver migliora sensibilmente associando un
programma educativo + opuscolo informativo. La scheda di rilevazione predisposta risulta efficace per la verifica del raggiungimento gli obiettivi e fornisce una adeguata documentazione infermieristica.
Bibliografia
36
- Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection
Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002 October 25;51(RR-16):1-45.
- CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.
- Moller T, Borregaard N, Tvede M, Adamsen L. - Patient education--a strategy for prevention of infections
caused by permanent central venous catheters in patients with haematological malignancies: a randomized
clinical trial. Centro studi EBN, 2005.
- Nappo A., Facca V. The educational interventions to patients to prevent the infections development of Central Venous Catheter insertion site in adult patients, Centro Studi EBN, 2008.
- National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in
England. Journal of Hospital Infection EPIC 2. 2007.
- Progetto Corist, Prevenzione e trattamento delle infezioni correlate al catetere venoso centrale, URL: http://
www.corist.it/corist/?q=system/files/Linee+guida+CVC++Allegati.pdf 2005.
- RCN. Standard For Infusion Therapy. 2005.
- Solveig Fagermoen M, Hamilton G., Patient information at discharge-A study of a combined approach.
Patient Education & Counseling. 2006 Oct; 63(1-2):169-176.
Per contattare gli Autori
Maria Rosaria Esposito: [email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 11 - LE INFEZIONI CORRELATE ALL’ IMPIANTO DI DISPOSITIVI CARDIACI: SORVEGLIANZA E PREVENZIONE PRESSO UN OSPEDALE GENOVESE
Autori
Massimo Benigni, Paola Caserza, Massimo Dulbecco, Alessandro Filocamo, Fredric Guy Pierre
Fourquet, Roberta Gentilini, Donatella Giordano, Simona Isola, Daniele Molini, Paola Musso,
Anna Panzera, Cristina Pastorino, Maurizio Rampollo, Sara Solinas, Daniela Tasso, Marina
Terrile - S.C. Cardiologia
Nadia Cenderello, Paola Fabbri, Mauro Nelli, Roberto Tramalloni - Direzione Sanitaria
Giovanni Cassola, Maria Paola Crisalli - S.C. Malattie Infettive
Marco Mori, Paola Sansone, David Usiglio - Laboratorio Analisi
E.O. Ospedali Galliera, Genova
Maria Luisa Cristina, Chiara Ferrari, Klodiana Sulaj- DISSAL - Università degli Studi di Genova
RIASSUNTO
A seguito di una segnalazione relativa a infezioni da impianto di pacemaker e defibrillatori automatici impiantabili (CIED) da parte dei referenti della S.C. di Cardiologia dell’E.O. Ospedali
Galliera di Genova, è stato attivato uno studio di incidenza prospettico della durata di sei mesi.
Contestualmente vengono riportate le misure preventive e organizzative raccomandate e i dati
sull’adesione al bundle a tempo zero e dopo l’implementazione delle misure stesse.
Paole chiave: Dispositivi cardiaci, infezioni, sorveglianza, bundle
INTRODUZIONE
Le infezioni dei pacemaker e dei defibrillatori automatici impiantabili (CIED), rappresentano una
patologia grave con elevata mortalità se non trattata adeguatamente1. L’incidenza varia notevolmente tra le varie casistiche, oscillando tra lo 0% ed il 19%; stime attendibili sembrano indicare
un’ incidenza reale tra lo 0,5% ed il 5,1%. Negli ultimi anni si è assistito ad un prodigioso progresso
tecnologico di questi devices, che ha portato ad un ampliamento delle indicazioni cliniche all’impianto dei CIED, con un conseguente incremento degli impianti stessi, soprattutto di defibrillatori
cardiaci impiantabili (ICD), destinati in gran parte a pazienti sempre più anziani e con multiple
comorbidità. Ciò ha portato parallelamente ad un aumento anche delle infezioni dei CIED. Basti
citare una casistica Statunitense che tra il 1999 ed il 2003 ha riportato un aumento degli impianti
di ICD del 160% e dei PM del 31% e parallelamente un aumento sproporzionato delle ospedalizzazioni per infezione di 6 volte per gli ICD e di 2,8 volte per i PM, così come un aumento di 2
volte del rischio di morte in ospedale per infezione di tali devices. In termini assoluti sempre uno
studio epidemiologico statunitense riporta un’ incidenza di infezioni di CIED di 1,9/1000 deviceanno. Dal punto di vista etiologico, gli agenti patogeni normalmente coinvolti sono rappresentati
da Gram positivi (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus), più raramente da Gram
negativi, talvolta da miceti. Nel settembre 2012 il gruppo operativo Comitato Infezioni Ospedaliere (GOCIO) dell’E.O. Ospedali Galliera, a seguito di una segnalazione relativa all’insorgenza di
infezioni correlate alla tasca dei CIED da parte dei referenti per le infezioni della S.C. Cardiologia,
ha svolto un’indagine epidemiologica, uno studio d’incidenza prospettico e individuato misure
preventive. L’evento critico si riferiva ad una paziente, sottoposta ad impianto di PM nel settembre
2012, che nell’arco di 10 giorni dall’intervento ha manifestato un’importante infezione precoce
sostenuta da Pseudomonas aeruginosa.
OBIETTIVI
Stimare la reale incidenza delle infezioni della tasca di alloggiamento dei CIED, valutare i fattori di
rischio e adottare misure preventive efficaci.
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
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MATERIALI E METODI
Si è svolta una sorveglianza retrospettiva con l’elaborazione di report batteriologici per valutare lo
stato dell’arte riferito a questo tipo di infezioni. Sono stati altresì contattati i centri degli ospedali di
Brescia e Pavia (centri di riferimento, dove vengono inviati i pazienti per l’espianto), per la richiesta
di eventuale positività microbiologiche.
Per l’esecuzione di un’indagine microbiologica ambientale è stato coinvolto il Dipartimento di
Scienze della Salute (DISSAL) dell’Università degli studi di Genova. A seguito di incontri formativo-informativi tra GOCIO e personale della S.C. Cardiologia, sono state emanate raccomandazioni
su misure preventive da implementare e individuati cambiamenti comportamentali e procedurali:
• individuare in maniera chiara un infermiere aiutante il cardiologo nella procedura di inserimento dei devices e di un infermiere fuori campo addetto esclusivamente all’assistenza del
paziente,
• verificare l’adesione delle sanitizzazioni ambientali e dei ripristini nei modi e tempi stabiliti dai
protocolli aziendali,
• inserire gli interventi di impianto per primi nella lista operatoria,
• utilizzare un carrello esclusivamente dedicato per questi tipi di interventi,
• detergere la cute del paziente prima dell’intervento con clorexidina in soluzione saponosa,
• eseguire la tricotomia solo se strettamente necessaria,
• utilizzare soluzione di clorexidina 2% colorata per l’antisepsi cutanea prima dell’incisione,
• utilizzare fiale monodose di eparina e lidocaina,
• posizionare il paziente con il volto coperto e rivolto verso il lato opposto alla sede di incisione
durante l’intera procedura, con un infermiere dedicato.
Contestualmente le infermiere addette al controllo delle infezioni ospedaliere (ICI) a tempo zero
e dopo l’implementazione delle misure preventive hanno svolto audit sugli interventi chirurgici
di impianto, al fine di individuare eventuali criticità, comportamenti a maggior rischio infettivo e
valutare l’adesione al bundle elaborato ad hoc (preparazione paziente, igiene mani operatori, utilizzo misure di barriera operatori paziente, antibioticoprofilassi chirurgica, antisepsi della cute con
Clorexidina 2%). Nel periodo dal 22/10/2012 al 30/04/2013 è stato svolto uno studio prospettico di
incidenza; durante tale periodo sono stati arruolati tutti i pazienti ai quali è stato impiantato o reimpiantato un CIED. Per i criteri di definizione di infezione del sito chirurgico si è fatto riferimento all’ECDC, mentre per quanto riguarda il tempo di insorgenza, la distinzione di infezione della
tasca di alloggiamento dei CIED precoce (insorgenza entro un mese dall’impianto), tardiva (da un
mese a dodici mesi dall’impianto) e ritardata (oltre dodici mesi dall’impianto) ci si è attenuti alla
letteratura dei professionisti del settore5.
Per la modalità di raccolta dati ci si è avvalsi di una scheda elaborata ad hoc. Nella scheda di sorveglianza venivano raccolti dati relativi a: anagrafica del paziente (età, sesso); presenza o meno di
fattori di rischio (tipo di sutura, impianto o re-impianto, reintervento precoce, numero di elettrocateteri impiantati, insufficienza renale, diabete mellito, ematoma della tasca, terapia anticoagulante e/o corticosteroidea a lungo termine, febbre nelle 24 ore precedenti l’impianto, stimolazione
temporanea prima dell’impianto, indici di flogosi alterati e terapia antibiotica prima dell’impianto5,
dati relativi all’intervento chirurgico, tipo di dispositivo e profilassi antibiotica; dati relativi alla fase
post-operatoria (posizionamento del ghiaccio sulla ferita, presenza di febbre, stato della ferita a
breve, medio e lungo termine); presenza o meno e tipo di infezione.
Ogni paziente arruolato all’interno dello studio è stato sorvegliato dalla data di ricovero sino al primo controllo ambulatoriale post-dimissione, mentre per il follow-up a lungo termine i dati verranno completati a fine 2014. E’ stato utilizzato un supporto informatizzato (Argos) per l’inserimento
dei dati raccolti e svolta elaborazione ed analisi statistica.
RISULTATI
L’indagine microbiologica ambientale è risultata negativa.
Gli unici dati microbiologici su ICD ed elettrocateteri dei pazienti espiantati erano riferiti a n.
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
2 espianti del 2012 (impianti effettuati nell’anno 2009) che sono entrambi risultati positivi per
Staphylococcus epidermidis meticillino resistente (MRSE) e uno del 2012 (impiantato nel 2011)
risultato positivo per Staphylococcus epidermidis sensibile (MSSE).
Durante i sei mesi dello studio sono stati arruolati un totale di 92 pazienti ai quali è stato impiantato o reimpiantato un CIED di questi 51 (55,4%) erano maschi e 41 (44,6%) femmine. L’età media
è risultata pari a 76,02 anni (con DS +12,67). Di tutti gli interventi sorvegliati 58 (63%) è risultato
riferibile a impianto di pacemaker e 34 (37%) di ICD. La profilassi antibiotica è stata somministrata all’88% dei pazienti, i restanti pazienti erano sottoposti a terapia antibiotica mirata. L’analisi
statistica per la valutazione di ogni singolo fattore di rischio ha evidenziato come statisticamente
significativi la febbre successiva all’intervento (P value=0,001 e ODDS RATIO = 29,0), l’insufficienza renale (P value=0,070 e ODDS RATIO = 9,0).
Durante lo studio si sono registrate n. 2 infezioni precoci, la prima riferibile a una probabile infezione endogena in un paziente non collaborante, residente in una struttura protetta sostenuta da
Staphylococcus aureus (MSSA), mentre nella seconda non è stato isolato alcuno germe, quindi non
si può escludere che si possa trattare di un decubito meccanico. Il tasso d’incidenza è risultato del
2,2%. Nel semestre precedente allo studio di incidenza (marzo – settembre 2012), su un totale di 86
impianti di CIED si sono manifestate due infezioni precoci e una ritardata riferita ad un impianto effettuato nel 2010. Nell’aprile 2013 si è identificata un’infezione tardiva riferita al semestre in
oggetto. Nelle due infezioni precoci c’è stato un isolamento batteriologico: in un caso con positività
sia nell’emocoltura che nel frammento chirurgico e tampone ferita con Staphylococcus aureus, nel
secondo caso con Pseudomonas aeruginosa nel tampone della ferita e nel liquido biologico. Dal totale audit del primo periodo (su un totale di 14 interventi) si è registrato un’adesione al bundle del
50%, mentre nel secondo periodo di audit (su un totale di 15 interventi) l’adesione è risultata pari
al 100%. L’incremento dell’adesione si è concentrata sulla preparazione del paziente sulle misure
barriera per il paziente e l’uso di sol di clorexidina colorata al 2%.
CONCLUSIONI/COMMENTI
Il numero totale di infezioni precoci risulterebbe lo stesso nei due semestri, sebbene questi non
possono essere paragonati in quanto nel primo non si è svolta una sorveglianza epidemiologica
prospettica attiva, che tende a far emergere la reale incidenza delle infezioni; inoltre nei due semestri esiste una differenza dal punto di vista degli isolamenti microbiologici. Per quanto riguarda
invece l’adesione alle buone pratiche individuate dal bundle si è registrato un incremento dell’adesione del 100%. I risultati dimostrano quanto gli studi osservazionali seppure impegnativi, siano
altrettanto efficaci nella riduzione delle infezione e soprattutto nell’adozione di comportamenti
sicuri.
BIBLIOGRAFIA
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Rundstrom H. et al. “Pacemaker endocarditis during 18 years in Goteborg”. Scand J Infect Dis 2004
M.G. Bongiorni “Il rischio iatrogeno connesso all’impianto di pacemaker e defibrillatori” U.O. di Malattie Cardiovascolari II, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa 2009
Voigt A. et al. “Rising rates of cardiac rhythm management device infections in United States: 1996
through 2003”. The National Hospital Discharge Survey. J Am Coll Cardiol. 2006
Uslan DZ. et al. “Permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection: a population-based study”. Arch Intern Med. 2007
J.C. Lekkerkerker et al. “Risk factors and time delay associated with cardiac device infections: Leiden
device registry. October 2008
Per contattare gli Autori
Paola Fabbri: [email protected]
Nadia Cenderello: [email protected]
39
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 12 - IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA:
CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
Autori
Silvia Forni - Osservatorio Qualità ed Equità, Agenzia Regionale di Sanità (ARS) della Toscana
Daniela Accorgi - AUSL 4 Prato
Valentina Molese - AUSL 11 Empoli
Giovanna Paggi - Centro Oncologico Fiorentino Sesto Fiorentino (FI)
Francesco Ranzani - Centro Gestione Rischio Clinico Regione Toscana
Andrea Vannucci - Osservatorio Qualità ed Equità, Agenzia Regionale di Sanità (ARS) della Toscana
Componenti gruppo di lavoro
S. Albolino, S. Alessandri, L. Bandettini, B. Baroni, M. Batisti, M. Carlesi, P. Da Massa Carrara, N.
Carretta, G. Fortezza, G. Del Magro, S. Del Naia, S. Fiaschi, I. Fiorini, E. P. Ghilli, M. Gianvanni,
P. Meozzi, F. Michelotti, E. Lacerenza, V.Molese, A. Mutti, M. Nardi, C. Nocentini, L. Ortesi, F.
Pennacchi, B. Pisani, C.Raddavero, F. Solipano, I. Tarabori, M. Valdinoci, F. Vannucci, S.Veggi, V.
Zampiga, M. Zingoni
40
RIASSUNTO
Le procedure endoscopiche possono rappresentare un fattore di rischio per la trasmissione delle
infezioni: la corretta esecuzione delle differenti fasi del reprocessing degli strumenti rappresenta
un’azione prioritaria per ridurre questo rischio. L’Agenzia Regionale di Sanità nel 2012 ha condotto
un progetto in collaborazione con il Centro Gestione Rischio Clinico, che ha visto la partecipazione di operatori delle endoscopie e rappresentanti di varie società scientifiche del settore (ANMDO,
ANIPIO, ANOTE, SIED, ISSE) finalizzato a individuare le corrette metodologie per la gestione del
reprocessing in endoscopia digestiva.
Il metodo adottato si basa su un approccio di lavoro in rete che ha visto un attivo coinvolgimento
di un gruppo multidisciplinare di professionisti (medici di endoscopia, infermieri di endoscopia e
epidemiologi, medici di direzione sanitaria, clinical risk manager) per la definizione delle criticità e
l’individuazione condivisa e partecipata delle soluzioni.
Il lavoro è stato caratterizzato da quattro fasi principali: censimento dei centri in Toscana in cui avviene il reprocessing degli endoscopi e un’indagine sulla loro organizzazione e struttura; analisi del
reprocessing nelle diverse fasi e misura dell’adesione alle stesse tra gli operatori; analisi delle principali linee guida recentemente pubblicate; confronto tra le pratiche in uso e le raccomandazioni
fornite dalle linee guida al fine di definire un percorso sicuro.
Il risultato ottenuto risponde a due necessità manifestate dagli stessi professionisti: da un lato
conoscere le evidenze derivanti dalla letteratura e definire le indicazioni operative di buone prassi,
dall’altro disporre di strumenti operativi utili a guidare e gestire le buone pratiche professionali.
Le conclusioni del lavoro sono state quindi raccomandazioni che promuovono la formazione con
momenti di confronto e discussione all’interno dei singoli servizi e strumenti operativi che migliorano le pratiche, riducendo la variabilità dei comportamenti e facilitano il controllo, promuovendo
la tracciabilità del percorso in tutte le sue fasi.
Parole chiave: Reprocessing, endoscopia digestiva, safety, infezioni
INTRODUZIONE
Il reprocessing degli endoscopi e degli accessori può essere definito come l’insieme delle modalità
di trattamento degli strumenti con l’obiettivo di garantire una prestazione sicura, nella prevenzione del rischio infettivo, per il paziente e per l’operatore. Da molti anni il tema della gestione degli
endoscopi è stato oggetto di attenzione di società scientifiche e delle singole istituzioni a causa
dell’incremento dell’utilizzo di procedure endoscopiche e per la modifica sostanziale delle apparecchiature e delle loro performance. Il reprocessing è associato ad un rischio infettivo stimato pari a
1 per 1,8 milioni di procedure. Questa misura apparentemente molto bassa deve essere considerata
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
ampiamente sottostimata per la difficoltà di rilevazione dell’evento, per la carenza di sistemi di sorveglianza adeguati e per la mancanza di studi specifici (1). Secondo uno studio (2) si identificano
quattro potenziali criticità nel percorso: errori nella procedura di detersione e disinfezione degli
endoscopi e degli accessori; insufficiente esposizione al disinfettante o uso di disinfettanti non adeguati; contaminazione delle bottiglie e delle soluzioni per il lavaggio; uso improprio e non corretto
delle lavaendoscopi.
OBIETTIVI
L’iniziativa promossa nel 2012 dall’Agenzia Regionale di Sanità in collaborazione con il Centro Gestione Rischio Clinico, che ha visto la partecipazione di operatori delle endoscopie e rappresentanti
di varie società scientifiche del settore (ANMDO, ANIPIO, ANOTE, SIED, ISSE) mira a individuare le corrette metodologie per la gestione del reprocessing. Tale attività prende il via da una richiesta di ANIPIO. L’obiettivo è stato quello di costruire una buona pratica per la sicurezza sostenibile
ed attuabile in tutte le aziende regionali, e strumenti per la sensibilizzazione degli operatori e per la
garanzia della tracciabilità del percorso.
METODOLOGIA
Il metodo adottato si basa su un approccio di lavoro in rete che ha visto un attivo coinvolgimento
di un gruppo multidisciplinare di professionisti (medici di endoscopia, infermieri di endoscopia e
epidemiologi, medici di direzione sanitaria, clinical risk manager) per la definizione delle criticità
e l’individuazione condivisa e partecipata delle soluzioni. Il lavoro è stato caratterizzato da quattro
fasi principali:
• Censimento dei punti in cui avviene il reprocessing degli endoscopi e analisi degli aspetti
organizzativi e strutturali mediante l’utilizzo di un questionario. Un’utile base di partenza per
questa attività è stata l’esperienza dell’ Emilia Romagna e utilizzata per attività di audit (3,4). Il
questionario costruito comprende oltre 40 domande suddivise in 8 sezioni.
• Analisi del processo, definizione delle fasi essenziali e misura dell’adesione tra gli operatori.
Durante questa fase il gruppo ha utilizzato una checklist di autovalutazione prendendo spunto
da quella proposta dall’ASC (5). La checklist è costituita da 27 item che comprendono tutte le
azioni per un corretto reprocessing. All’operatore è stato richiesto per ogni attività di segnalarne l’esecuzione e descrivere eventuali variabili e criticità in un campo note.
• Analisi delle principali linee guida disponibili. Questa fase ha previsto l’individuazione e l’analisi delle più recenti linee guida pubblicate su questo tema. La checklist di autovalutazione
descritta al punto b) è stata compilata riportando per ogni fase le raccomandazioni riportate
nelle linee guida prescelte (7, 8,9,10,11,12).
• Confronto tra le pratiche in uso e le raccomandazioni al fine di definire un percorso sicuro.
Questa attività, portata avanti nel corso di sei incontri, ha consentito di creare una scheda in
cui per ogni attività sono stati riportati il grado di adesione rilevato, commenti e criticità riscontrate dagli operatori e le raccomandazioni fornite dalle linee guida, di cui è stata raggiunta
un’accettazione ragionata e partecipata.
RISULTATI
In Toscana 44 servizi di endoscopia digestiva pubblici tra ospedalieri e ambulatoriali eseguono
ogni anno circa 120.000 endoscopie in regime ambulatoriale e 20.000 durante i ricoveri in ospedale
sia a fini diagnostici che interventistici. Hanno risposto al questionario strutturale e organizzativo
21 (48%) servizi pubblici e 3 privati per un totale di 24 centri. La checklist di autovalutazione compilata da 68 operatori (55 infermieri e 13 OSS provenienti da 20 servizi). I risultati sono riportati
pubblicati in un documento ARS (15). Le criticità rilevate e discusse con gli operatori sono:
• Il trasferimento dello strumento in apposito contenitore in zona reprocessing: 47,7%
• L’esecuzione del test sulla prova di tenuta: 34,8%
• Lo stoccaggio dell’endoscopio in armadi dedicati: 50,8%
• L’esecuzione dell’alcolizzazione: 56,9%
Sono stati quindi messi a punto dei supporti mirati a mantenere costante il livello di attenzione degli operatori durante l’esecuzione di un percorso che, per le sue caratteristiche di rapidità,
routinarietà e numerosità di azioni (13,14), può essere ad alto rischio di errori. Questi strumenti
41
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
comprendono una checklist di autovalutazione, e un poster. Inoltre con l’obiettivo di monitorare
un percorso che nella fase manuale è nella maggior parte dei casi sprovvisto di tracciabilità, è stato
proposto uno strumento cartaceo che registri le diverse attività, i dispositivi e gli operatori.
CONCLUSIONI
I risultati ottenuti dall’indagine su aspetti organizzativi e strutturali, dalla checklist di autovalutazione, e dall’analisi delle raccomandazioni promosse dalle linee guida, tracciano un quadro coerente e concorde sugli aspetti critici e sulla fattibilità di opportuni cambiamenti.
Riteniamo che le fasi essenziali del reprocessing vengano per lo più svolte da tutti gli operatori.
Tuttavia la mancanza di conoscenze, la differente percezione del rischio, la routinarietà delle procedure giocano un ruolo fondamentale nel rendere il reprocessing un processo fortemente correlato
alle variabili umane.
L’esigenza, manifestata dagli stessi operatori, di confrontarsi per definire necessari cambiamenti
insieme a un’analisi proattiva del percorso con il coinvolgimento di differenti professionalità, ha
rappresentato a nostro avviso la maniera più efficace per progettare un effettivo cambiamento,
mirato a diminuire la variabilità delle pratiche e rendere effettivamente più sicuro il processo per il
paziente e gli operatori.
Bibliografia
42
• Nelson D. Transmission of infection during gastrointestinal endoscopy. American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2002; 9 (3):1-5.
• Bianchi ML, Mortilla MG, De Luca L, Fabu MT, Baroncini D Reprocessing Stato dell’arte, Giorn Ital
End Dig 2011; 34: 123-127
• Dossier 133-2006 Reprocessing degli endoscopi Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, 2006
• Report 2010. Audit regionale sul reprocessing degli endoscopi. Agenzia sanitaria e sociale regionale
dell’Emilia-Romagna, 2001
• ASC Quality Collaboration Endoscope Reprocessing Toolkit 2012 http://www.ascquality.org/EndoscopeReprocessingToolkit.cfm
• http://www.gimbe.org/pagine/569/it/agree-ii (sito visitato 18.06.2013)
• Associazione Nazionale Operatori Tecnologie Endoscopiche (ANOTE), Linee Guida Pulizia e Disinfezione in Endoscopia, 2011
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Society for Healthcare Epidemiology of
America (SHEA) Multisociety guideline on reprocessing flexible gastrointestinal, endoscopes, 2011
• World Gastroenterology Organisation (WGO) World Endoscopy Organization (WEO), Global Guidelines, Endoscope disinfection a resource e-sensitive approach, 2011
• Public Health Agency of Canada, Infection Prevention and Control Guideline for Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Flexible Bronchoscopy, 2010
• Società Svizzera di Gastroenterologia (SSG), Società Svizzera di Pneumologia (SSP) Società Svizzera di
Igiene Ospedaliera (SSIO), Associazione Svizzera del Personale di Endoscopia (ASPE), Direttiva svizzera per il trattamento degli,endoscopi flessibili 2010
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Society of Gastroenterology and
Endoscopy Nurses and Associates (ESGENAS), ESGE-ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in
gastrointestinal endoscopy, 2008
• Hildebrand, Emily A., et al. An Expert Perspective of Errors in Endoscope Reprocessing. Proceedings of
the Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting. Vol. 55. No. 1. SAGE Publications, 2011.
• Ofstead, Cori L., et al. Endoscope reprocessing methods: A prospective study on the impact of human
factors and automation. Gastroenterology Nursing 33.4 (2010): 304-311.
• Collana documento ARS, n.70, Il reprocessing in endoscopia digestiva: criticità e strumenti per la sicurezza del percorso (2013)
Per contattare gli Autori
Silvia Forni: [email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 13 - RIORGANIZZAZIONE RINTRACCIABILITÀ STRUMENTARIO CHIRURGICO BLOCCO
OPERATORIO DI SAVIGLIANO - ASL CN1 : “…. IL CELLARIO DEL CONVENTO….”
Autori
Gerbaudo Susanna - ICI, Direzione Sanitaria di Presidio/S.S. Prevenzione Infezioni Ospedaliere
Gioiello Raffaella - Coordinatore Infermieristico, Blocco Operatorio
Quaglia Cristina - Infermiere, Blocco Operatorio
Rebora Monica - Dirigente Medico, Responsabile S.S. Prevenzione Infezioni Ospedaliere
Rosati Nadia, Ghigo Simona - Dirigente Medico, S.C. Direzione Sanitaria
Giuseppe Guerra - Direttore Sanitario
P.O. Saluzzo-Savigliano ASL CN1
RIASSUNTO
A seguito dell’attivazione del nuovo Blocco Operatorio del P.O. di Savigliano (ASL CN1), avvenuta
nel 2012, con il contestuale incremento delle attività chirurgiche, conseguenti alla riorganizzazione
della rete ospedaliera aziendale, si è resa necessaria l’implementazione del sistema di rintracciabilità manuale dei D.M., già esistente, basato sull’utilizzo di registri e di etichette a doppia adesività.
Parole chiave: Blocco Operatorio, Servizio di Sterilizzazione, Strumentario chirurgico, Tracciabilità,
Rintracciabilità, Check-list, Sicurezza
INTRODUZIONE
L’attivazione del nuovo Blocco Operatorio (B.O.) del P.O. di Savigliano (Giugno 2012) (B.O. Multispecialistico n. 5 Sale Operatorie, n. 5213 Interventi Chirurgici 2012 - n. 1900 1° quadrimestre 2013) e la revisione della rete ospedaliera dell’ASL CN1, in ottemperanza al P.S.S.R. Regione
Piemonte, con il conseguente incremento di attività chirurgica presso la sede di Savigliano, hanno
reso necessaria la riorganizzazione dell’intero processo di sterilizzazione, ai fini della prevenzione
delle infezioni del sito chirurgico e della corretta applicazione della Raccomandazione Ministeriale
n. 2 (Prevenzione Ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico
Marzo 2008).
Tale necessità è stata altresì determinata dalla tempistica di realizzazione della Centrale di Sterilizzazione aziendale, risultata posticipata rispetto all’apertura delle nuove sale operatorie, con conseguenti criticità organizzative e mantenimento della tracciabilità dei D.M. con metodica manuale.
L’attuale assetto operativo prevede l’effettuazione dell’attività di sterilizzazione nel vecchio Blocco
Operatorio (adiacente alla nuova Piastra dei Servizi), mediante incremento dello strumentario, dei
containers per il confezionamento e di shuttle per il trasporto.
OBIETTIVO
Il Gruppo Operativo CIO (GOCIO), a partire dal 2009, in collaborazione con gli Operatori del
B.O., del Servizio Tecnico e del Servizio di Ingegneria Clinica, ha pertanto promosso la realizzazione presso il vecchio B.O. di un Servizio Centralizzato di Sterilizzazione e l’implementazione del
sistema di rintracciabilità manuale dei D.M., esistente già dal 2000, basato sull’utilizzo di registri e
di etichette a doppia adesività. A seguito dell’introduzione dei D.M. e del trasferimento di set, da
Presidi Ospedalieri oggetto di riconversione, a supporto dell’aumento degli interventi chirurgici
nel nuovo Blocco Operatorio, sono state rivalutate tutte le composizioni dei set, con integrazione
e/o sostituzione di strumenti chirurgici e con aumento della dotazione di containers.Tale attività
ha comportato una completa revisione delle check-list dei set chirurgici esistenti per specialità
chirurgiche e della ricodifica di tutto il materiale in dotazione al B.O.
METODO
Per la realizzazione del complesso progetto sono stati costituiti gruppi di lavoro multidisciplinari
(costituiti da infermieri, OSS, chirurghi, sulla base di specifiche competenze di branca specialistica) che hanno operato con metodologia univoca di seguito descritta, concordata con il GOCIO:
•analisi della situazione esistente svolta,
•ricontrollo di tutti i containers in uso, con valutazione di: condizioni del contenitore, tipo di filtro e
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
contenuto, condizioni e codici di ogni singolo D.M.,
•suddivisione del contenuto (container strumentario pesante), compilazione check-list aggiornate
(con relativi codici di ogni singolo D.M.), assegnazione nuovo codice e nome identificativo del set,
•fotografia e identificazione di tutti i componenti dei set di materiale specialistico in conto visione,
•ricontrollo di tutte le confezioni dei D.M. imbustati, con relativo contenuto, valutazione della necessità del mantenere sterile la confezione (tipologia e frequenza utilizzo), fotografia e descrizione di ogni
singolo D.M. con nome commerciale e denominazione “di sala”, numero codice ed elaborazione di un
elenco con suddivisione di specialità e metodo di sterilizzazione,
•supervisione definitiva, eseguita congiuntamente da parte dell’ICI, Coordinatore Infermieristico del
B.O. e Infermiere strumentista.
•La realizzazione del progetto ha consentito il raggiungimento degli obiettivi prefissati:
•Elaborazione capitolato per gara aziendale di acquisizione containers (2010).
•Suddivisione contenuto dei containers “pesanti”.
•Disponibilità degli elenchi compilati su modulistica aziendale, per tutti i set in dotazione al B.O.
(elenchi e check-list aggiornate al 30.04.2013) con immagini fotografiche (materiale imbustato, set
specialistico conto visione) per N. Tot. 356 set e N. Tot. 331 confezioni materiale imbustato.
•Acquisizione del materiale (containers, etichette, D.M.) 2011-2013.
•Sostituzione delle check-list (imbustate) e sostituzione delle etichette identificative in tutti i containers (1-2013 /4-2013).
•Informazione e Formazione di tutti gli operatori sanitari del B.O. e del Servizio di Sterilizzazione,
con riunione di reparto (4/2013).
•Verifica infrannuale applicazione della nuova procedura (prevista Novembre 2013).
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COMMENTO
La definizione e la standardizzazione delle procedure manuali per la tracciabilità e rintracciabilità
dei D.M. sterili, nelle more dell’acquisizione della procedura informatizzata prevista nella futura
Centrale di Sterilizzazione, ha richiesto un notevole impegno di tempo e di risorse nell’affrontare
un processo dal percorso complesso. Le maggiori difficoltà riscontrate sono risultate attinenti a:
garantire il mantenimento dell’attività chirurgica, durante il trasloco del B.O. e le fasi attuative del
progetto,
standardizzare l’approvvigionamento del materiale in conto visione (modalità e tempistica),
reperire la documentazione dei D.M. di nuova introduzione (schede tecniche, manuali d’uso) per
garantire sia il corretto funzionamento/utilizzo sia il trattamento di sterilizzazione.
Bibliografia
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-
Decreto Legislativo 46/97 del 24 Febbraio 1997 – Attuazione della Direttiva 93/42CEE concernente i
dispositivi medici e s.m.i.
UNI EN ISO 13485 – Dispositivi medici – Sistemi di gestione della qualità – requisiti per scopi regolamentari
UNI EN ISO 17665-1 Sterilizzazione dei prodotti sanitari – Calore umido – parte 1: requisiti per lo
sviluppo, la convalida e il controllo di routine di un processo di sterilizzazione per dispositivi medici
UNI EN ISO14937 Sterilizzazione dei prodotti sanitari - Requisiti generali per la caratterizzazione di un
agente sterilizzante e per lo sviluppo, la convalida ed il controllo sistematico di un processo di sterilizzazione per dispositivi medici
Raccomandazione Ministeriale n. 2 - Prevenzione Ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico - Marzo 2008
UNI TR 11408 Guida alla progettazione,allo sviluppo e al controllo del processo di ricondizionamento
dei dispositivi medici riutilizzabili (DM) sterilizzabile mediante a vapore
CDC Guidelines for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008
Regione Emilia Romagna - Memo 5: Sterilizzazione in ambito sanitario e socio-sanitario
Per contattare gli Autori
Susanna Gerbaudo: [email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 14 - IGIENE DELLE MANI: ANALISI DELLA CARICA BATTERICA ESEGUITA SULLE MANI
DEGLI OPERATORI DEL PRESIDIO OSPEDALIERO SAN PAOLO DI BARI
Autori
Lollino Anna, Mundo Anna, Di Benedetto Anna Maria, Casciaro Teresa - Direzione Medica
Leaci Angela - Direttore Medico
Simone Anna - Laboratorio Analisi Cliniche e Microbiologiche
Presidio Ospedaliero San Paolo-ASL BARI
Guaccero Alessandro - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva-Università di
Bari “Aldo Moro”
Parole chiave: igiene delle mani, prevenzione ICA, carica microbica
RIASSUNTO
Scopo di questo lavoro è stato quello di valutare l’adesione degli Operatori Sanitari al Protocollo
operativo sull’Igiene delle mani.
I risultati hanno dimostrato una buona adesione alle pratiche di igiene. Tuttavia lo studio presuppone una successiva fase formativa per uniformare le norme comportamentali nella pratica clinica.
INTRODUZIONE
L’igiene delle mani rappresenta una pratica semplice ed efficace per la prevenzione delle Infezioni
Correlate all’Assistenza (ICA) e la mancata adesione costituisce un problema in tutto il mondo.
Ogni Operatore Sanitario coinvolto nell’assistenza al paziente deve praticarla per proteggere il
paziente, l’operatore e l’ambiente da microrganismi dannosi trasportati dalle mani o presenti sulla
stessa cute.
La frizione delle mani con soluzione su base alcolica è la pratica utilizzabile se le mani non sono
visibilmente sporche, mentre diventa indispensabile il lavaggio con acqua e sapone quando le mani
sono contaminate o visibilmente sporche in seguito ad esposizione a materiale biologico.
Diversi studi hanno dimostrato che la cute normale è colonizzata da microrganismi, che sulla punta delle dita delle mani del personale ospedaliero raggiungono una carica notevolmente variabile
nel range di 0-300 UFC, utilizzando il metodo di contatto su agar per il prelievo.
OBIETTIVO
Al fine di stimare la compliance degli Operatori Sanitari ad un protocollo operativo sull’utilizzo di
prodotti a base alcolica, valutato sulla base dell’efficacia dell’azione battericida, è stato effettuato un
monitoraggio della carica batterica sulle mani del personale sanitario del Presidio Ospedaliero San
Paolo di Bari.
METODOLOGIA
Lo studio è stato condotto nel bimestre marzo - aprile 2013. È stato effettuato un campionamento
microbiologico randomizzato sulle mani degli Operatori addetti all’assistenza diretta e indiretta al
paziente, afferenti alle diverse Unità Operative del P.O. San Paolo, durante il normale espletamento
dell’attività assistenziale.
Sono state utilizzate piastre Agar Contact Blister PCA, secondo la metodica della pressione dei polpastrelli di tre dita della mano (indice, medio, anulare) per 60 secondi; le piastre sono state analizzate nella Sezione di Microbiologia dell’U.O. Laboratorio Analisi Cliniche e Microbiologiche.
Congiuntamente all’indagine veniva compilata una scheda anonima di rilevazione dati, facendo
riferimento all’età, sesso, professione, Unità Operativa di appartenenza, data di esecuzione del prelievo e mansione svolta al momento dell’indagine.
RISULTATI
La popolazione reclutata è stata di 100 Operatori Sanitari, 36 medici e 64 Collaboratori Professionali Sanitari. Il 60 % era di sesso femminile, il 40% maschile, l’età media è stata di 45,6 anni (range
31-66 anni), con età mediana pari a 43 anni.
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Al momento dell’indagine, il 78% degli Operatori era impegnato nell’assistenza diretta al paziente
(prelievo venoso, giro visita, somministrazione di terapia); il rimanente 22% nell’assistenza indiretta (compilazione atti amministrativi, sistemazione dei farmaci, ecc).
Nel 52% delle piastre non si è rilevata nessuna crescita di carica microbica, nel 29% sono cresciuti
esclusivamente batteri Gram+ con range di carica microbica 1-50 UFC/piastra, nel 15% c’è stata
una crescita di Gram+ con carica 51-100 UFC/piastra, il 4% delle piastre ha evidenziato una crescita di Gram+ con carica > 100 UFC/piastra. Non c’è stata crescita di germi Gram- e miceti.
I ceppi isolati con maggiore frequenza sono stati Staphylococcus epidermidis, MRSA (41,7%) e Micrococcus luteus (35,3%).
La crescita batterica si è realizzata per il 57% da prelievi provenienti da Operatori Sanitari delle
specialità chirurgiche e per il 43% da Operatori Sanitari di branche mediche.
Nel 53% delle piastre corrispondenti alle mani degli Operatori impegnati nell’assistenza diretta al
paziente si è verificato lo sviluppo di microrganismi. La crescita si è verificata nel 32% delle piastre
associate alle mani degli Operatori impegnati nell’assistenza indiretta.
46
CONCLUSIONE
Il dato acquisito si è dimostrato fortemente positivo. L’alta percentuale di assenza di microrganismi
congiuntamente alla bassa percentuale di carica superiore a 50 UFC/piastra sulle mani degli Operatori ha messo in evidenza una buona traduzione nella pratica delle conoscenze possedute, con
una importante ricaduta sui comportamenti del personale sanitario.
Il monitoraggio effettuato conferma la necessità di continuare nell’opera di formazione stimolando
l’interesse degli Operatori Sanitari sui rischi di immediata ricontaminazione durante l’attività assistenziale, permanendo infatti resistenze legate a condizioni di eccessivi carichi di lavoro e ad una
cattiva standardizzazione dei processi.
Dall’analisi delle schede raccolte risulta necessario programmare una successiva fase formativa
indirizzata a chiarire la differenza sostanziale tra lavaggio sociale e disinfezione delle mani, contestualizzando i comportamenti nella pratica clinica.
Bibliografia
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Pittet D et al. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine neonatal care.Archive of Internal Medicine, 1999, 159:821-826.
World Health Organization World Alliance for Patient Safety: “Linee guida OMS sull’igiene delle mani
nell’assistenza sanitaria” (bozza avanzata). Sfida globale per la sicurezza del paziente 2005-2006 “Clean
Care is safer care”.
World Health Organization. Guidelines on hand hygiene in health care-first global patient safety challenge: clean care is safer care. WHO 2009.
Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Evidence basel model for hand transmission during patient care and
the role of improved practices. Lancet infect Dis. 2006,6:641-52.
Francone C, Rosadoni B. L’esperienza della Toscana nella campagna mani pulite. Atti VII Congresso
nazionale ANIPIO Governare il rischio infettivo: il punto di vista degli infermieri.
Gioffrè ME, Melcarne L et al. Il controllo igienico delle mani in operatori di strutture sanitarie. Esperienze sul campo e proposta di limiti microbici. Atti 45° Congresso Nazionale SITI 2012.
Per contattare gli Autori
Anna Lollino: annalollino@[email protected]
Anna Maria Di Benedetto: [email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 15 - SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO:
UTILITÀ, ACCURATEZZA, SOSTENIBILITÀ, RAPPRESENTATIVITÀ
Autori
Tura Grazia Antonella, Marcatelli Nicol - Settore Rischio Infettivo
Rete Aziendale Referenti Infezioni
AUSL Rimini
Marchi Massimiliano - Area Rischio Infettivo ASSRER
Parole chiave: infezione ferita chirurgica, sorveglianza sito chirurgico, controllo infezioni, surgical site
infection, surgical site surveillance, infections control
INTRODUZIONE
Le infezioni del sito chirurgico (ISCH) rappresentano approssimativamente il 10% delle infezioni
acquisite in ospedale. L’incidenza varia da 0,5 a 15% in ragione del tipo di intervento e di paziente. L’impatto sui costi ospedalieri e sulla degenza è considerevole. È dimostrato in letteratura che
una sorveglianza continuativa che includa il feed-back agli operatori, contribuisce alla riduzione dell’incidenza delle infezioni del sito chirurgico. Dal 2005, l’Agenzia Sanitaria e Sociale della
Regione Emilia-Romagna ha avviato un sistema di sorveglianza permanente delle infezioni del
sito chirurgico (SIChER). L’AUSL di Rimini ha aderito al progetto nel 2006. Nel luglio del 2008 il
coordinamento Europeo dell’IPSE (Inproving Patient Safety in Europe) e il network per la Sorveglianza delle infezioni è stato trasferito all’ECDC (European Center for Diseases Prevention and
Control); inoltre il Consiglio Europeo del 9 giugno 2009 sulla sicurezza dei pazienti, raccomanda
l’esecuzione della sorveglianza attiva e continuativa con metodi raccomandati dall’ECDC e definizioni concordate a livello comunitario.
Il sistema a livello aziendale si è evoluto nel tempo ed è in grado di rendere continuativamente
disponibili agli operatori sanitari i tassi di incidenza delle ISCH stratificati e aggiustati per i fattori
di rischio intrinseci, contribuendo a ridurre in maniera ragguardevole il numero di infezioni del
sito chirurgico.
OBIETTIVI
1. Riduzione delle infezioni del sito chirurgico
2. Arruolare tutte le UU.OO. chirurgiche aziendali includendo nella sorveglianza tutti gli inter-
venti chirurgici secondo i criteri internazionali, standardizzando le definizioni e garantendo la
sorveglianza attiva a 30 giorni per gli interventi non protesici e a 365 giorni per gli interventi
protesici.
3. Assicurare continuità e sostenibilità della sorveglianza con un impegno ragionevole di risorse
attraverso il supporto e l’integrazione dei sistemi informatici, lo sviluppo delle competenze e
l’autonomia dei professionisti.
4. Soddisfare i debiti informativi verso il Centro Europeo di Prevenzione e Controllo delle malattie (ECDC), il Centro Nazionale e Regionale.
MATERIALI E METODI
•Il protocollo di sorveglianza e il software per l’introduzione dei dati sono stati forniti dell’ASSRER;
gli interventi sono stratificati per categoria e per IRI (Infection Risk Index).
•Predisposizione della scheda di sorveglianza cartacea ed in seguito del software in ogni U.O.
•Formazione all’inizio del progetto di tutto il personale di ogni U.O. Chirurgica/Sale Operatorie e
Ambulatori.
•Attivazione di una “rete” di infermieri e medici con la funzione di facilitatori/referenti che seguano il
progetto capillarmente in ogni reparto/ambulatorio chirurgico.
RISULTATI
A partire dal 2006 sono stati sorvegliati n°20.304 interventi, con un tasso di infezioni aziendale
pari al 3.3% (pari a n°666 infezioni totali), di cui la maggior parte (71,2%) identificate durante la
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
sorveglianza post-dimissione (in occasione di visite e soprattutto, mediante telefonate). Il trend
delle infezioni appare in diminuzione negli anni, mentre è aumentato notevolmente il numero
degli interventi sorvegliati. La restituzione dei tassi (Ratio/Rate) e la discussione dei risultati è
avvenuta attraverso incontri con ogni U.O., nei quali sono avvenuti confronti sul sistema, sui dati
scaturiti e sulle ipotesi di attività di prevenzione e controllo da attuare.
Sono state incluse nella sorveglianza tutte le UU.OO. chirurgiche (generali e specialistiche) e le
branche ortopediche e traumatologiche. Dal 2011 il sistema è “a regime” ovunque, con sorveglianza attiva nei 30 giorni successivi all’intervento (365 per interventi con protesi).
C’è stato un coinvolgimento di tutta la rete dei servizi e dei professionisti, ora pienamente autonoma. Il confronto sui dati, negli anni, ha permesso una maggiore consapevolezza sull’importanza
della sorveglianza.
I dati sono regolarmente inviati all’ECDC, al Centro Nazionale per il progetto SNICh e all’ASSRER
per il “debito” regionale (SIChER).
Bibliografia
-
-
-
48
-
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-
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-
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Protocollo ECDC TECHNICAL DOCUMENT “Surveillance of surgical site infections in European
hospitals HAISSI”, febbraio 2012
Raccomandazioni del Consiglio Europeo del 9 giugno 2009 “On patient safety, including the prevention
and control of health-care associated infections”.
Reports SIChER annuali dal 2006 a giugno 2013 (interventi ortopedici e non), Area rischio infettivo –
ASSRER
Protocollo CCM Sistema Nazionale Sorveglianza Infezioni del Sito Chirurgico (SNICh), dicembre 2011
Protocollo Generale SIChER e Protocollo Locale SIChER AUSL di Rimini
Delibera Regione Emilia Romagna del 21/01/2013 n°48, oggetto “Linee di indirizzo alle aziende per la
gestione del rischio infettivo: infezioni correlate all’assistenza e uso responsabile di antibiotici”
Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza, “Prevenzione e controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie - INF-OSS”,
CCM 2010
“Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico”, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali, E. Di
Ruscio, 24 novembre 2010
GIMPIOS “Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico: metodi e strumenti”, Vol.3, n°1, gennaiomarzo 2013
Per contattare gli Autori
Grazia Antonella Tura: [email protected]
Nicol Marcatelli: [email protected]
Massimiliano Marchi: [email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 16 - L’IGIENE DELLE MANI IN UN DIPARTIMENTO DI
RADIOLOGIA MEDICA DIAGNOSTICA E INTERVENTISTICA
Autori
Morri1 G, Cancellieri D1, Guerra S1, Caddy G2, Serpe G3
1
Infermiere, 2OSS, 3Responsabile infermieristico tecnico dipartimentale
Dipartimento di Patologia Clinica e Radiologia Medica Diagnostica Interventistica AUSL Rimini
Parole chiave: Igiene mani, radiologia, prevenzione infezioni
INTRODUZIONE
Le mani del personale sanitario sono il veicolo più frequentemente implicato nella trasmissione
dei patogeni nosocomiali. L’igiene delle mani rappresenta pertanto la singola misura di maggiore
efficacia per la prevenzione ed il controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e deve
coinvolgere tutti i professionisti sanitari in qualsiasi setting di cura: unità operative di degenza,
strutture territoriali (RSA o Case Protette), servizi di diagnostica tra cui la radiologia.
Le attività in radiologia comprendono sia procedure non invasive sia procedure invasive interventistiche (posizionamento di drenaggi, angiografie con posizionamento di stent o embolizzazioni,
biopsie eco e tc guidate, vertebroplastica) e gli utenti che hanno accesso ai servizi sono o totalmente autonomi o fortemente dipendenti e critici (ricoverati nelle terapie intensive, in pediatria
e oncologia, portatori di devices invasivi come Drenaggi, CVC, CV, tubi endotracheali ecc.). La
contaminazione di superfici, apparecchiature, cassette radiologiche, iniettori, le procedure invasive
possono esporre utenti e operatori al rischio di acquisizione di infezioni nosocomiali.
Una ricerca condotta su PubMed il 28 maggio 2013 (“Hand Hygiene”[Mesh] AND “Radiology Department, Hospital”[Mesh]) ha prodotto 4 risultati distribuiti fra il 1987 e il 2009; uno solo riporta
di aver eseguito le osservazioni1 in merito all’adesione degli operatori sanitari all’igiene delle mani
OBIETTIVO
Implementare la campagna OMS Igiene Mani presso le Unità Operative Radiologia 1 e Neuroradiologia di Rimini. Ambito tutt’ora inesplorato in letteratura.
METODOLOGIA
• Corsi di formazione frontale e on-line (FAD Igiene delle mani sulla piattaforma www.e-roma-
gna.it);
• addestramento di osservatori all’interno dell’U.O. (Infermieri, Tecnici Sanitari di Radiologia
Medica, Operatori Socio Sanitari);
• osservazione dell’adesione all’igiene delle mani e feedback dei risultati;
• affissione dei poster della campagna OMS in tutte le diagnostiche e sale d’aspetto (lavaggio con
acqua e sapone, frizionamento alcolico, i 5 momenti);
• fruibilià del gel idroalcolico e di crema idratante per la cura delle mani.
STRUMENTI
Schede di osservazione della campagna OMS “Clean care is safer care”, software per elaborazione
dati microsoft excell.
RISULTATI
Partecipanti ai corsi di formazione d’aula: 65 (Femmine: 35 (55,6%) Maschi: 28 (44,4%)
Età: Media: 42,93 +/- deviazione standard (SD) 10,58 Mediana: 44
Tecnici Sanitari Di Radiologia Medica (TSRM) partecipanti alla FAD: 44 (13 anche corso d’aula)
Periodo di osservazione dopo la formazione: 15 aprile -15 giugno 2012
Personale osservato: TSRM = 28 (51.85%); Infermieri = 12 (22.22%); OSS = 7 (12.96%); Medici =
7 (12.96%)
Numero Totale Opportunità = 213 Adesione totale = 50,71% Non adesione = 49.29 (13.46%
utilizzo dei guanti)
Numero opportunità per figura professionale: TECNICI DI RADIOLOGIA =109; INFERMIERI=55; MEDICI=19; OSS=30
Adesione per Indicazione: dopo circ. = 14 (42,86%); dopo cont. = 93 (54,84%); dopo fluidi = 11
(72,73%); preasepsi = 12 (66,67%); precontatto = 84 (42,86%)
49
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Adesione per Indicazione per figura professionale
adesione per momenti per figura
dopo circ
dopo cont
dopo fluidi
preasepsi
precontatto
TSRM
INFERMIERI
MEDICI
OSS
25,00%
41,51%
0,00%
XXX*
38,30%
80,00%
87,50%
62,50%
70,00%
50,00%
XXX**
33,33%
100,00%
50,00%
28,57%
0,00%
78,57%
100,00%
XXX*
57,14%
*Procedure non previste per la figura professionale; ** non osservato
50
DISCUSSIONE/CONCLUSIONI
A seguito dell’implementazione di tutti gli steps della campagna OMS l’adesione all’igiene delle
mani ha raggiunto il 50.7%. Dall’analisi dei risultati emerge che
• In tutte le figure c’è una scarsa adesione al precontatto.
• I tecnici in nessun momento superano il 50% di adesione. In particolare il dopo circostante
(25%), nonostante una peculiarità della loro attività sia il passaggio continuo fra paziente e
ambiente (attrezzature). Nella loro formazione manca il rischio infettivo.
• Durante il feedback dei risultati è emerso da parte dei TSRM che le barriere principali sono il
numero elevato dei contatti (turnover elevato dei pazienti e diverse proiezioni per singolo paziente) e la convinzione, condivisa da altri professionisti, che il gel idroalcolico “rovini” le mani.
• Complessivamente l’utilizzo dei guanti non sembra influenzare molto la non adesione
(13.46%).
• non è stato possibile un raffronto fra prima e dopo la formazione in quanto la maggior parte
aveva già fatto la FAD.
Ogni osservazione richiede tempi lunghi fra l’inizio e la fine procedura, per cui non è possibile fare
sessioni di 20 minuti come indicato dall’OMS;
C’è ancora lavoro da fare per aumentare l’adesione all’igiene delle mani, ma le attività della radiologia (tipi di intervento, caratteristiche dei pazienti) non consentono di sottovalutarne l’importanza
per cui occorrono studiare strategie di sensibilizzazione e di monitoraggio continui.
È in corso il follow up dell’osservazione dell’igiene delle mani ad un anno di distanza dalla prima
rilevazione.
È in programma l’osservazione anche nel presidio ospedaliero Riccione-Cattolica.
È attiva la formazione sull’igiene delle mani agli studenti tecnici di radiologia del primo anno del
corso di laurea.
Bibliografia
-
-
-
Van de Mortel T, Murgo M. An examination of covert observation and solution audit as tools to measure the success of hand hygiene interventions. Am J Infect Control. 2006 Apr;34(3):95-9.
Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities,WHO guidelines on
hand hygiene in health care.
Bibbolino C, Pittalis S, Schininà V, Busi Rizzi E, Puro V. Hygiene precautions and the transmission of
infections in radiology. Radiol Med. 2009
Per contattare gli Autori
Giovanni Morri: [email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 17 - UN GESTO DI SICUREZZA: PROMOZIONE E MIGLIORAMENTO DELL’ADESIONE ALL’IGIENE
DELLE MANI IN AMBITO ASSISTENZIALE PRESSO L’AORN SANT’ANNA E SAN SEBASTIANO DI CASERTA
Autori
Peyer MT - Coordinatrice Infermieristica UOC Cardiochirurgia
Cusano C - Responsabile CIO
Sparago M, Marra R, Cioffi V, Argenziano V - Infermieri UOC Cardiochirurgia
A.O.R.N. “S. Anna e S. Sebastiano” Caserta
Parole chiave: lavaggio mani, infezioni, soluzioni alcoliche
INTRODUZIONE
L’igiene delle mani è la prima misura da prendere per ridurre il rischio di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Il semplice gesto di lavare le mani, fatto al momento giusto e nel modo corretto,
può anche salvare delle vite. Le infezioni correlate all’assistenza sanitaria (ICA) sono il problema
principale quando si tratta di sicurezza del paziente. Tuttavia, la maggior parte delle infezioni si
può prevenire ed è in questa prospettiva, che ogni singola iniziativa volta a sostenere il miglioramento nelle abitudini dell’igiene delle mani deve essere ben accetta. Nel 2010 è stata promossa
un’importante iniziativa da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha lanciato ancora
una volta il suo appello ad agire invitando gli operatori, i dirigenti, i centri e le organizzazioni del
settore dell’assistenza sanitaria di tutto il mondo alla consapevolezza e alla lotta per migliorare l’igiene sui luoghi di assistenza, al fine di ridurre le infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Anche
l’AORN Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta, si è proposta di prevenire le infezioni correlate
all’assistenza attraverso l’uso corretto dell’igiene delle mani.
Nel 2010 per poter rilevare i problemi emergenti sulla tematica riguardante l’igiene delle mani, è
stato utilizzato come metodo conoscitivo l’Audit clinico. Gli step utilizzati durante l’indagine sono
stati: la somministrazione di un questionario a tutto il personale sanitario oggetto dello studio e
l’osservazione degli stessi operatori durante l’orario lavorativo (in particolare sono stati osservati
durante la procedura del lavaggio delle mani).
Sono state prese a campione alcune Unità Operative dell’area critica, ad elevata attività assistenziale. Tra le criticità emerse dall’elaborazione dei dati abbiamo:
• mancanza di formazione e conoscenza della procedura interna sull’igiene delle mani,
• carenza di lavandini,
• mancanza di prodotti idonei per l’igiene delle mani.
OBIETTIVO
Estendere l’iniziativa di promozione e miglioramento dell’adesione all’igiene mani in ambito assistenziale, cardine delle misure di prevenzione delle ICA, attraverso la strategia multimodale elaborata dall’OMS a tutti gli operatori sanitari dell’ospedale.
METODO
La strategia multimodale per l’attuazione dell’igiene delle mani, composta da cinque elementi
essenziali:
1. Interventi organizzativi (cambiamenti di sistema), compresa la disponibilità al punto di assistenza di un prodotto alcolico per l’igiene delle mani e l’accesso continuativo ad acqua pulita,
sapone e salviette monouso.
2. Formazione e istruzione del personale sanitario sull’importanza dell’ igiene delle mani, basata
sull’approccio dei “5 momenti per l’igiene delle mani” e sulle procedure corrette per la frizione
con una soluzione a base alcolica ed il lavaggio delle mani.
3. Monitoraggio delle pratiche di igiene delle mani & feedback.
4. “Reminders” nel luogo di lavoro (posters).
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
5. Promozione nelle istituzioni della cultura dell’igiene delle mani, con la partecipazione attiva del
personale sanitario e dei dirigenti di alto livello.
RISULTATI
• L’ubicazione del lavandino è fondamentale per l’aderenza ai buoni principi di igiene delle mani;
il personale deve poter agevolmente usufruire della postazione.
• L’introduzione della frizione alcolica, (Delibera n. 549 del 01/07/2013) di cui è dimostrata l’efficacia nella decontaminazione delle mani, favorisce l’adesione a tale pratica, in quanto permette
agli operatori di realizzarla direttamente nell’ambiente circostante il paziente, oltre a compensare le eventuali carenze strutturali e di tempo-lavoro.
• Formazione e sensibilizzazione del personale ospedaliero su questo aspetto porterebbe alla
diminuzione delle infezioni.
• I benefici per il paziente in termini di vite risparmiate e i costi relativamente modesti rendono
l’intervento per il lavaggio delle mani non solo vantaggioso ma anche doveroso dal punto di
vista etico.
• Molti i benefici attendibili, tra questi:
- Riduzione dei costi ospedalieri.
- Riduzione dei costi correlati all’assistenza primaria.
- Riduzione dei costi diretti da parte del paziente.
- Riduzione dei costi indiretti dell’assistenza.
- Guadagno di produttività economica su vasta scala
- Riduzione dei costi associati a contenziosi e ai risarcimenti.
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CONCLUSIONI
La promozione dell’igiene delle mani deve essere una priorità istituzionale utilizzando delle strategie multimodali. Il miglioramento delle procedure d’igiene delle mani è associato a una riduzione
delle infezioni crociate e l’impatto economico sorpassa ampiamente le spese legate all’acquisto
dei prodotti idonei. L’igiene manuale per frizione idroalcolica è attualmente riconosciuta come la
prima soluzione per migliorare l’osservanza da parte del personale di cura, permettendo loro in
particolare di rispettare le raccomandazioni.
BIBLIOGRAFIA
- Circolare Ministero della Sanità n° 52 “del 20.12.85”
- Circolare Ministero della Sanità n° 8 “del 30.01.88”
- DGRC 1714 del 28.09.2007 - Piano Regionale di Prevenzione e Controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria
- Glossario per la sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico,a cura del Ministero della Salute
- Orientamenti ANIPIO: numero 5 del marzo 2003
- Linee guida, procedure, protocolli. A cura di ANIPIO, Carocci Editore, 2004
- Calamandrei C, Orlandi C. La dirigenza infermieristica. 2° ed. Milano: Mc Graw-Hill; 2002.
Per contattare gli autori
Maria Teresa Peyer: [email protected]
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 18 - RICHIESTA MOTIVATA:
RICADUTE SULL’IMPIEGO DI COLIMICINA NEL TRATTAMENTO DI MDRO
Autori
Antonella Rossati, Vesselina Kroumova, Fabio Narducci, Rita Negri, Maria Tacchini - Comitato
Infezioni Ospedaliere
Olivia Bargiacchi, Carla Guenzi - S.C. Malattie Infettive
Azienda Ospedaliero Universitaria di Novara “Maggiore della Carità”
OBIETTIVI
Ottimizzazione dell’impiego di Colistina in termini di:
•correttezza prescrittiva
•vie di somministrazione
•dosaggi
•durata della terapia
INTRODUZIONE
La disamina dei dati di Laboratorio relativi a MDR e le richieste di Colistina inoltrate alla S.C.
Farmacia hanno evidenziato la necessità di riconsiderare l’appropriatezza prescrittiva del farmaco
in termini di posologia e terapia di associazione ed effettive indicazioni al trattamento.
METODOLOGIA
Analisi delle richieste di Colistina inoltrate nel terzo trimestre dell’anno 2011
Introduzione di richiesta motivata nel giugno 2012
Analisi delle richieste di Colistina inoltrate nel terzo trimestre 2012
RISULTATI
I risultati sono attualmente in fase di elaborazione
Bibliografia essenziale
• Oxford Journals luglio 2013. Use of Parenteral colistin for the treatment of serious infection due to antimi-
crobial-resistant pseudomonas aeruginosa. Peter K. Linden, Shimon Kusne, Kim Colej, Paulo Fontes, David J.
Kramer, David Paterson
• Oxford Journals luglio 2013. Colistin: the revival of polymyxins for the management of multidrug-resistant
gram-negative bacterial infections. Matthew E. Falagas, Sofia K. Kasiakou
• Journal of medical microbiology 2007. Successful treatment of multi-resistant pseudomonas aeruginosa oste­omyelitis after allogenic bone marrow transplantation with a combination of colistin and tigecycline
M,Stanzani, F.Tumietto, M.B. Giannini, G.Bianchi, A. Nanetti, N. Vianelli, M. Arpinati, M. Giovannini, F.
Bonifazi, G. Bandini, M. Baccarani
Per contattare gli Autori
Antonella Rossati: [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 19 -IL COLORE FUNZIONALE - UN ESPERIENZA DI QUATTRO ANNI
NELLA PREVENZIONE DEL RISCHIO INFETTIVO
Autori
Rossella Rosseti - Infermiere Coordinatore Epidemiologa Direzione Sanitaria Zona Sud-Est
Cristina Pacciani - Infermiere Coordinatore Direzione Sanitaria P.O. Santa Maria Annunziata
Patrizia Capanni - Infermiere Coordinatore Direzione Sanitaria P.O. Serristori
Patrizia Mondini - Direttore Infermieristico Zona Sud-Est
Simone Naldini - Vice Direttore Sanitario Zona Sud-Est
Francesca Ciraolo - Medico di Direzione Sanitaria Zona Sud-Est
Alberto Appiciafuoco - Direttore Sanitario Zona Sud-Est e Zona Nord-Ovest
Azienda Sanitaria di Firenze
Laura Indiani - Medico di Igiene e Medicina Preventiva
Università degli Studi di Firenze
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RIASSUNTO
Dal 2005 nell’Azienda Sanitaria di Firenze, sono attive le precauzioni di isolamento in caso di malattia infettiva, l’anello debole della catena di trasmissione delle infezioni correlate all’assistenza non
è la conoscenza della malattia bensì la comunicazione.
A tal fine la Direzione Sanitaria ed Infermieristica dei Presidi Ospedalieri della zona Sud-Est nel
2009 ha deciso di implementare la procedura già presente e di sviluppare una nuovo sistema di
comunicazione del rischio infettivo, utilizzato il linguaggio dei colori.
Obiettivi: valorizzare le conoscenze già presenti negli operatori; attivare un sistema di comunicazione che consenta interventi di buone pratiche, nella prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza; uniformare un metodo efficace ed efficiente di comunicazione nella prevenzione del rischio
infettivo.
Metodi: incontri formativi-operativi con personale medico, infermieristico, tecnico, di supporto
e con le ditte convenzionate attraverso la formazione on the job con l’utilizzo e divulgazione degli
opuscoli informativi sui colori dell’isolamento e di un reminder codice-colore di isolamento.
Materiali: opuscoli informativi “i colori dell’isolamento” per gli operatori sanitari e per il personale
delle Ditte esterne, dove sono elencate in ordine alfabetico tutte le principali malattie infettive e le
precauzioni da adottare, ed un codice colore di riferimento. Reminder codice colore di isolamento,
dove è presente una sintesi delle precauzioni da adottare, in forma tascabile di facile utilizzo per
ogni operatore.
Conclusioni: dal 2009 nei Presidi Ospedalieri dell’azienda Sanitaria di Firenze della zona Sud-Est si
è implementato un sistema di comunicazione semplice, comunicando l’evento infettivo attraverso i
colori, uniformando un metodo di comportamento secondo le linee guida attuali, rivolto agli operatori sanitari ed agli operatori di tutte le Ditte esterne convenzionate che lavorano nell’ambiente
Ospedaliero.
Dal 2011 per merito di una comunicazione efficace è stata rilevata una riduzione della trasmissione
delle infezioni correlate all’assistenza ( soprattutto per germi che hanno una trasmissione per contatto come Clostridium difficile) ed una riduzione dei cluster epidemici in Ospedale.
Parole chiave: Conoscenza, prevenzione, standardizzazione, valorizzazione
INTRODUZIONE
Da qualche anno, i Sistemi Sanitari evoluti hanno adottato un processo di reengineering organizzativo, sviluppando nuove strategie innovative secondo principi di efficacia, efficienza, economicità
nel rispetto della sicurezza e qualità nelle cure.
Dal 2005 nell’Azienda Sanitaria di Firenze, sono attive le precauzioni di isolamento in caso di malattia infettiva, ma è stato visto che spesso l’anello debole della catena di trasmissione delle infezioni
correlate all’assistenza non è la conoscenza della malattia bensì la comunicazione, infatti nel percorso clinico e assistenziale dell’utente, che può coinvolgere più reparti e servizi, una comunicazione
efficace è fondamentale per evitare la trasmissione della patologia infettiva e per fornire al cliente
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
interno ed esterno un ambiente sicuro.
A tale proposito, l’Azienda Sanitaria di Firenze, e nello specifico i due Presidi Ospedalieri della
zona Sud-Est hanno indirizzato le loro risorse a migliorare la comunicazione dell’evento infettivo,
in quanto nella realtà ospedaliera, troppo spesso, la mancanza di uniformità nei comportamenti, la
scarsa adesione alle linee guida ed alle evidenze scientifiche, può essere la causa di possibile rischio
infettivo, per questo motivo implementare la conoscenza delle misure da attivare in presenza di malattie infettive in ospedale, ha lo scopo di proteggere i pazienti, il personale e i visitatori dai rischi di
contagio.
A tal fine la Direzione Sanitaria ed Infermieristica dei Presidi Ospedalieri della zona Sud-Est nel
2009 ha deciso di implementare la procedura già presente e di sviluppare una nuovo sistema di comunicazione del rischio infettivo, attraverso un linguaggio semplice ed immediato, comprensibile
da tutti gli attori del processo, che non sono più solo gli operatori sanitari, (che possono utilizzare
un linguaggio tecnico), ma anche operatori di Ditte appaltate (ditte di pulizia, di trasporto utenti, di
lavanderia), che per le specifiche mansioni vengono comunque a contatto con il l’utente ospedalizzato.
Nel nuovo sistema operativo di comunicazione è stato utilizzato il linguaggio dei colori, il colore in
quanto efficace strumento di comunicazione perchè linguaggio semplice ed internazionale.
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OBIETTIVI
•Valorizzare le conoscenze già presenti negli operatori;
•attivare un sistema di comunicazione che consenta interventi di buone pratiche, nella prevenzione
delle infezioni correlate all’assistenza;
•uniformare un metodo efficace ed efficiente di comunicazione nella prevenzione del rischio infettivo.
METODI
Incontri formativi- operativi con personale medico, infermieristico, tecnico, di supporto e con le ditte
convenzionate attraverso la formazione on the job con l’utilizzo e divulgazione degli opuscoli informativi sui colori dell’isolamento e di un reminder codice-colore di isolamento.
MATERIALI
•Opuscoli informativi “i colori dell’isolamento” per gli operatori sanitari e per il personale delle Ditte
esterne, dove sono elencate in ordine alfabetico tutte le principali malattie infettive e le precauzioni da
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
adottare, ed un codice colore di riferimento.
•Reminder codice colore di isolamento, dove è presente una sintesi delle precauzioni da adottare, in
forma tascabile di facile utilizzo per ogni operatore.
CONCLUSIONI
Dal 2009 nei Presidi Ospedalieri dell’azienda Sanitaria di Firenze si è implementato un sistema di comunicazione semplice, comunicando l’evento infettivo attraverso i colori, uniformando un metodo di
comportamento secondo le linee guida attuali, rivolto agli operatori sanitari ed agli operatori di tutte
le Ditte esterne convenzionate che lavorano nell’ambiente Ospedaliero questo ha determinato:
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Dal 2011 per merito di una comunicazione efficace è stata rilevata una riduzione della trasmissione delle
infezioni correlate all’assistenza (soprattutto per germi che hanno una trasmissione per contatto come
Clostridium difficile) ed una riduzione dei cluster epidemici in Ospedale.
BIBLIOGRAFIA
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- Garner JS, Favero MS. CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 1985. Infect Control
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strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private
- Moro M. Luisa: “Infezioni ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro scientifico Editore, Torino 1993
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contagio tubercolare nell’assistenza a pazienti con infezione da HIV. Giornale Italiano Infezioni Ospedaliere 1995;
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- Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Center for Disease Control, Atlanta, U.S.A., 1996
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Control Practices Advisory Commitee. 1997;4:121:161.
- Schaffer SD, Garzon LS, Heroux DL, Korniewicz DM. Prevenzione delle infezioni e sicurezza nelle procedure.
Edizione italiana a cura di Ippolito G, Petrosillo N. Il - Pensiero Scientifico 1997
- CDC Guideline for isolation precautions in hospitals. Updated february 18, 1997 http://cdc.gov/ncidod/hip/isolat/isolat.htm.
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
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- http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat - CANADA SANTE ‘- le pratiche di routine e ulteriore precauzione per
prevenire la trasmissione dell’infezione in Health Care 1999
- CDC - Boyce JM, Pittet D. Guideline per l’igiene delle mani nelle strutture sanitarie: le raccomandazioni del Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee e il HICPAC / SHEA / APIC / IDSA Hand Hygiene Task
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- Recommandations SFHH - pour l’hygiène des mains. SFHH, 2002
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- http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines- CDC Sehulster L, Chinn RY. Linee guida per il controllo delle
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Advisory Committee (HICPAC) MMWR Recomm Rep 2003 Jun 6; 52 (RR-10) :1-42.
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- http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/Infection_control_fullguideline.pdf
- Protocollo Isolamento del paziente con malattia infettiva in ospedale – istruzione operativa n°1/2004 – S. Filippo
Neri Roma 2004
- Gestione del paziente con malattia infettiva nella Azienda Sanitaria di Firenze - AS/PR/036 3/03/05- CIO Aziendale
- Progetto OMS-WHO. Orientamenti in materia di igiene delle mani nell’assistenza sanitaria (bozza avanzata): una
sintesi 2005-2006
- Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006 - Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee(HICPAC)- 2006
- PROCEDURA aziendale di gestione del paziente con scabbia – Azienda Sanitaria di Firenze - 07/01/10 CIO
Aziendale
- WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care - 5 May 2007
- Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.
- Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory. June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
- http://www.epic.tvu.ac.uk- Epic2 prova nazionale sulla base di orientamenti per prevenire le infezioni nosocomiali in ospedale NHS in Inghilterra 2007
- CDC - Orientamento per le precauzioni di isolamento: prevenire la trasmissione di agenti infettivi in ambienti
sanitari. CDC, 2007 www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf
- Sorveglinaza, Prevenzione, Diagnosi e Trattamento di Clostridium difficile in Ambiente Ospedaliero – Azienda
Sanitaria di Firenze CIO Aziendale - 17/02/09
- Precauzioni di Isolamento in Ospedale – GIIO- Vol.16 n°3 – Luglio –Settembre 2009
- DS/PR/054 Procedura DSPO Serristori Sorveglianza Tubercolosi-Azienda Sanitaria di Firenze 2010
- DS/D/036 a/b Documento di Presidio: “I colori dell’isolamento”. 2010
- DS/PR/052 Istruzione Operativa Gestione del paziente con sospetta meningite batterica afferente al DEA -2011
Per contattare gli Autori
Rossella Rosseti: [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
POSTER 20 -ESPERIENZA NELL’UTILIZZO DEL TAMPONE MONOUSO STERILE ALLA CLOREXIDINA GLUCONATO
2% E 70% ALCOOL ISOPROPILICO (T.M.C) IN UNA SALA DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
Autori
Roberto Mureddu, Antonella Occelli, Monica Barbieri, Daniela Cirillo - UOS Aritmologia Clinica e Interventistica
ASL1 Imperiese
RIASSUNTO
Presentazione della nostra esperienza in sala di elettrofisiologia ed elettrostimolazione nell’utilizzo di una nuova procedura di antisepsi pre-chirurgica della cute, finalizzata alla prevenzione delle
infezioni tramite l’utilizzo di tampone monouso sterile alla clorexidina (T.M.C.).
58
INTRODUZIONE
Nell’ASL1 Imperiese dal 1993 opera il CIO (Comitato Controllo Infezioni Ospedaliere attuale
CCISS Comitato Controllo Infezioni nelle Strutture Sanitarie) e per tale motivo la nostra struttura
rientra nel monitoraggio continuo per la prevenzione delle ICA (Infezioni Correlate all’assistenza).
Dal 1998 sono operativi anche i Referenti di Struttura (un medico ed un infermiere) con cui periodicamente siamo chiamati a revisionare le procedure interne per migliorare la qualità dell’assistenza
erogata.
La sensibilità verso tale argomento nasce dal fatto che i Pazienti/Utenti o Persone Assistite afferenti alla nostra struttura sono definiti fragili e quindi più suscettibili all’insorgenza di infezione, in
continuo aumento a causa di:
• Aumento del numero degli interventi invasivi (chirurgici, diagnostici).
• Invecchiamento della popolazione.
• Pazienti con più comorbidità.
• Aumento dei patogeni multiresistenti (MDRO).
Attività della Struttura
Nella nostra struttura vengono effettuati i seguenti interventi:
Impianti di PM (pace-maker) monocamerali, bicamerali, tricamerali.
Impianti I.C.D. (defibrillatore cardiaco impiantabile), monocamerali, bicamerali, tricamerali.
Studi elettrofisiologici.
Ablazioni in radiofrequenza di tachicardie sopra o sotto ventricolari, destre o sinistre.
OBIETTIVI DELLA PROVA
•Migliorare le strategie di prevenzione delle I.C.A.,
•verificare le procedure secondo le ultime evidenze scientifiche.
METODOLOGIA
Tra le procedure rivisitate nel 2012, vi è stata anche quella relativa alla preparazione del paziente da
sottoporre al trattamento chirurgico focalizzando l’attenzione alle procedure relative agli impianti
di device, dove avevamo incidenza media di infezioni pari a 1,5%/anno.
A seguito della necessità di utilizzare antisettici monouso-monopaziente per eliminare dal tavolo
servitore il contenitore per l’antisettico (ciotola), nonché evitarne anche lo spreco, si è giunti a valutare i prodotti presenti in commercio per l’antisepsi della cute.
Valutate le evidenze scientifiche nazionali e internazionali, individuato il prodotto e gli studi scientifici relativi, si è deciso di adottare l’antisettico a base di clorexidina e alcool isopropilico monousomonopaziente in confezione sterile.
L’istruzione operativa e la formazione sul corretto utilizzo del T.M.C. è avvenuta in loco attraverso
un breve corso con prova pratica, a cui ha partecipato tutto il personale di sala.
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Questo sistema prevede l’utilizzo di un applicatore monouso sterile con colorante che si attiva al
momento dell’uso. Partendo dal sito di incisione si friziona per almeno 30”, con movimento “avanti
e indietro” sulla linea di incisione (come indicato da scheda tecnica).
Il prodotto ha una attività battericida prolungata (48 ore).
RISULTATI
Dal 15/07/12 abbiamo utilizzato il T.M.C. da 10,5 ml, per un periodo di prova di un mese, per tutte
le procedure, monitorando però solo i pazienti ai quali era stato impiantato un device perchè più a
rischio di infezioni.
Sono stati quindi monitorati 20 pazienti, 5 donne e 15 uomini, dopo una settimana e dopo 1 mese,
senza rilevare infezioni delle zone trattate.
Quindi si è deciso di adottare definitivamente il prodotto, utilizzandolo ad oggi su 321 procedure
(113 donne e 208 uomini) di cui 229 impianti di device (78 donne, 151 uomini), continuando a
monitorare la zona di impianto e il sistema impiantato ad una settimana, a 1 mese, a 4 mesi ed a 1
anno.
Il monitoraggio a 1 settimana e a 1 mese si è già concluso su tutti i 229 pazienti in cui era stato impiantato un device; quello a quattro mesi è stato valutato su 153 pazienti (47 donne e 106 uomini),
quello a un anno è iniziato solo ora. Le infezioni della tasca del device e del sistema di stimolazione
sono state pari a 0.
Per doverosa informazione si precisa che per la definizione di infezione del sito chirurgici ci si è
avvalsi di CDC. Si precisa che il nostro tasso di infezioni era in linea con quelle a livello nazionale,
la letteratura compreso fra 0.5-12% anno.
CONCLUSIONE
L’avanzare della tecnologia e quindi l’aumento di materiale definito “monouso-monopaziente”
combinato alla corretta esecuzione della procedura, non può che favorire la prevenzione di eventi
avversi tra cui le Infezioni Correlate all’Assistenza.
In questi tempi in cui le risorse economiche sono molto scarse sta all’operatore sanitario dimostrare
che l’impatto economico iniziale (comparazione dei costi) è assolutamente inferiore a quello che
può essere il trattamento di un’infezione considerata sia a livello sociale (assenza dal lavoro della
Persona Assistita e l’impegno dei familiari per assisterlo), farmacologico (es. terapia antibiotica
anche prolungata) e assistenziale (nuovi ricoveri, prolungamento della degenza ecc.).
Quindi a nostro parere il risultato di questa nuova metodologia è stato più che buono, con un evidente bilancio positivo per quanto riguarda il rapporto costi/benefici.
Bibliografia
- C.D.C Surgical Site infection 1999
- C.D.C Recommandations may 2013 prevent surgical site infection
- G.I.A.C. Vol. 11 supplemento 1 al N° 10 del 2010. A. Curnis el Al.
Per contattare gli Autori
Antonella Occelli: [email protected] 59
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
ELENCO TESI
PRESENTATE AL IX CONGRESSO NAZIONALE ANIPIO
Si riporta di seguito l’elenco delle tesi presentate al Congresso Nazionale ANIPIO “Operatori,
organizzazioni e cittadini alleati nel controllo delle infezioni”, tenuto a Pesaro i giorni 17-19
ottobre 2013.
Sono state selezionate e premiate 3 tesi:
1° classificato – Laurea Specialistica
Alexandra Do Nascimento - Precauzioni da contatto nel paziente colonizzato/infetto da microrganismi Multiresistenti (MDRO): valutazione delle strategie di implementazione e del loro impatto
sul miglioramento delle pratiche in un dipartimento medico
1° classificato – Master 1° livello
Lucia Manca - L’infermiera esperta nella prevenzione delle infezioni. “Risorsa” dell’indagine epidemiologica compiuta nell’Unità Operativa di Elettrofisiologia
1° classificato – Laurea Infermieristica
Angelo Del Vecchio - CleanHands 1.0 - L’Enciclopedia delle mani pulite: studio per la realizzazione di una applicazione multimediale sull’igiene delle mani. Elaborato finale in approfondimenti in
“Risk management”
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Nelle pagine successive, si pubblicano gli abstract delle tre tesi selezionate, complete di recapito
degli Autori.
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Maria Campanella
Ridurre l’incidenza delle infezioni post cardiochirurgiche in una struttura sanitaria accreditata da Joint Commission International: il ruolo dell’ICI all’interno di un progetto di
miglioramento aziendale
Serena Lappi
Prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica. Indagine presso le UO di
Terapia Intensiva sull’applicazione delle evidenze scientifiche. Elaborato finale in approfondimenti in risk management
Ermira Deda
“Ne ha veramente bisogno? ” Valutazione dell’appropriatezza del cateterismo vescicale e
gestione del rischio. Elaborato finale in approfondimenti in risk management
Gianfranco Bernardini
Le infezioni alla porta: l’approccio assistenziale all’ingresso dell’utente in ospedale, il contributo del Coordinatore. Elaborato finale in approfondimenti in risk management
Angelo Del Vecchio
CleanHands 1.0 - L’Enciclopedia delle mani pulite: studio per la realizzazione di una applicazione multimediale sull’igiene delle mani. Elaborato finale in approfondimenti in risk
management
Marta Caredda
Non solo ICI. Il nursing quotidiano nel controllo delle infezioni correlate alle
pratiche assistenziali
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Fortunata Di Pasquale
Sterilizzazione: dall’analisi delle normative alla fotografia della realtà
nelle aziende ospedaliere della Regione Piemonte
Giorgia Ciani
Studio osservazionale: valutare l’appropriatezza di utilizzo del
dispositivo vascolare attraverso l’uso di criteri definiti
Alexandra Do Nascimento
Precauzioni da contatto nel paziente colonizzato/infetto da microrganismi Multiresistenti
(MDRO): valutazione delle strategie di implementazione e del loro impatto sul
miglioramento delle pratiche in un dipartimento medico
Lisa Arcadu
Prevenzione del rischio infettivo in sala operatoria: valutazione della
pulizia nel reprocessing dello strumentario chirurgico
Loredana Scrudato
La prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza in una
Rianimazione polivalente: l’adozione di buone pratiche basate sull’evidenza
Lucia Manca
L’infermiera esperta nella prevenzione delle infezioni. “Risorsa” dell’indagine
epidemiologica compiuta nell’Unità Operativa di Elettrofisiologia
Davide Guidi
L’igiene delle mani: uno studio osservazionale
prospettico
nell’Azienda USL di Imola
Cecilia Dall’Osso
Applicazione della metodologia OMS per osservare l’adesione all’igiene
delle mani nell’ambito del progetto di miglioramento “le mani pulite sono mani più sicure”,
rivolto agli operatori sanitari dell’AUSL di Imola
ABSTRACT TESI 1° CLASSIFICATO – TESI LAUREA SPECIALISTICA
Precauzioni da contatto nel paziente colonizzato/infetto da microrganismi Multiresistenti
(MDRO): valutazione delle strategie di implementazione e del loro impatto sul miglioramento
delle pratiche in un dipartimento medico
Autore: Alexandra Do Nascimento
L’autrice non ha autorizzato la pubblicazione dell’abstract
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
ABSTRACT TESI 1° CLASSIFICATO – MASTER 1° LIVELLO
L’infermiera esperta nella prevenzione delle infezioni. “Risorsa” dell’indagine epidemiologica
compiuta nell’Unità Operativa di Elettrofisiologia
- Analisi e riflessioni sul percorso fatto
Autore: Lucia Manca
“…… Non bisogna dimenticare quello che ordinariamente si chiama infezione.
La vera assistenza ignora l’infezione se non per prevenirla …… ”
Florence Nightingale
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Ospedale Giovanni Paolo II ASL 2 Olbia
PREFAZIONE
L’elaborato di seguito esposto è frutto di una “indagine epidemiologica” che, per la prima volta da
neofita, ho dovuto affrontare tra mille difficoltà e che si esplicita nelle competenze dell’ICI: “infermiera esperta nel controllo e prevenzione delle infezione correlate alle pratiche assistenziali”.
Credo molto nei contenuti di quest’elaborato dal quale si evince che l’ICI ha un ruolo sia di attore
principale nell’assistenza del paziente, sia di anello di congiunzione tra personale medico, tecnico e
infermieristico.
Negli ultimi anni la professione infermieristica è radicalmente cambiata, si è assistito a un’evoluzione della formazione e quindi delle competenze e delle responsabilità.
Questa evoluzione ci introduce a pieno titolo nell’equipe sanitaria che prende in carico e gestisce i
pazienti bisognosi di cure; in questo contesto l’infermiere epidemiologo è chiamato a essere parte
attiva all’interno di un team, in quanto possiede “competenze avanzate” per identificare le criticità
che emergono, pianificare gli interventi assistenziali gestendoli e valutandone la loro efficacia.
La competenza avanzata differisce dalla competenza esperta poiché quest’ultima è acquisita e si
arricchisce gradualmente attraverso l’esperienza professionale: gli esperti di fronte a un problema
dimostrano buona capacità d’inquadramento della situazione da affrontare, riconoscendo analogie
e differenze con esperienze e problemi affrontati in passato, buona abilità nell’affrontare una strategia operativa, ancorandola a quelle soluzioni già sperimentate con successo; con la “competenza
avanzata” un soggetto già esperto ha la capacità di agire nei confronti di un problema, non solo utilizzando in modo produttivo le proprie esperienze pregresse ma anche identificando, progettando,
negoziando e realizzando in termini multiprofessionali nuove soluzioni basate sulla ricerca validata
(EBM), allorché quelle disponibili non sono sufficienti o convincenti.
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Gli operatori che si occupano della prevenzione e controllo delle infezioni credo che debbano fare
leva su una forte motivazione “intrinseca”, impegnandosi in questa attività, di per se stessa stimolante e gratificante, provando soddisfazione nel sentirsi sempre più competente. La curiosità deve
essere la chiave di lettura di questo nuovo percorso difficile ma sorprendente; percorso nel quale a
volte si sperimentano le incertezza e conflitti interiori nel tentativo di superare le difficoltà quotidiane, alla ricerca di nuove soluzioni. In conclusione è fondamentale la padronanza, il bisogno cioè di
essere e sentirsi sempre più “competenti”.
Questo elaborato è una tesi SPERIMENTALE che fa seguito ad una indagine epidemiologica effettuata per una denuncia di un cluster epidemico di infezioni di tasca del Pace Maker da stafilococco epidermidi, pervenuta alla Direzione Medica del Presidio dove io svolgo la mia attività di
infermiera nel Settore Igiene Ospedaliera.
Ho progettato, programmato e attuato le varie fasi dell’indagine, fino all’analisi finale dei risultati
ottenuti; per la completezza del lavoro mancano le azioni correttive che andrebbero discusse e concordate con un pool di esperti (CIO), al momento ancora in fase attuativa.
Progetto e attuazione dell’indagine
Raccolta dei Dati
È pervenuta al Settore Igiene e Controllo delle ICPA una segnalazione di rilevazione di “infezioni di
tasca del Pacemaker”.
La prima criticità rilevata è stata la mancanza (per una serie di motivazioni prettamente organizzative) di un importante organo come il CIO che potesse coordinare un gruppo di lavoro multidisciplinare con competenze specifiche.
La rilevazione delle infezioni di tasca del PM, è sta effettuata in regime ambulatoriale durante l’esecuzione delle medicazioni ambulatoriali post-intervento che è fatto a un mese dalla data dell’intervento.
Il Servizio di Emodinamica e di Elettrofisiologia è in funzione da marzo 2011; in precedenza gli
interventi erano effettuati nel Blocco Operatorio del Presidio Ospedaliero.
Tutti gli interventi effettuati nel B.O. non hanno prodotto nel tempo nessuna complicanza infettiva
degna di nota o segnalata (dove non c’è controllo non ci sono infezioni!!!!!).
Il reparto di Emodinamica /Elettrofisiologia è di nuova concezione sia dal punto di vista strutturale
sia per le attrezzature elettromedicali presenti all’interno delle sale.
La struttura ha ottenuto l’accreditamento regionale ma non mancano le criticità emerse e riportate
dagli stessi operatori sanitari durante le interviste effettuate nell’indagine epidemiologica.
Il team, composto di tre medici, sei infermieri e un OSS, si divide tra l’Unità di Terapia Intensiva
Coronarica e il Servizio di Emodinamica ed Elettrofisiologia e, nonostante le varie difficoltà che
questo comporta, garantisce l’attività 5 giorni la settimana, coprendo anche le urgenze.
La durata dell’intervento, là dove non s’incontrano complicanze, è di circa 2 ore e coinvolge un medico, due infermieri e un tecnico radiologo.
Il numero degli interventi effettuati nel Servizio di Emodinamica e Elettrofisiologia è di 149, in un
periodo che va dal 5 gennaio 2011 (data di apertura della U.O.) a novembre 2011, momento in cui
sono stati rilevati i dati oggetto d’indagine.
Il numero delle infezioni di tasca segnalate è di quattro, su un totale di 149 interventi effettuati
Il tasso d’incidenza delle infezioni che la letteratura scientifica riporta è del 1,61 su 1000 interventi effettuati.
Progettazione dell’Audit Osservazionale
Elaborazione di check-list
La spunta degli elementi di una check-list è il metodo più semplice e sicuro per portare a termine le
attività che prevedono molti passi e che richiedono particolare attenzione. Check-list utilizzate:
•La procedura di applicazione del lavaggio delle mani
•La preparazione del paziente all’intervento chirurgico
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
•L’adeguatezza nell’uso dei DPI
•La procedura di sterilizzazione dei presidi chirurgici
•La procedura di sanificazione ambientale
•La preparazione del campo operatorio
•La procedura sul prelievo e trasporto del campione culturale
•L’attuazione di eventuali procedure interne validate e/o osservanza delle raccomandazioni di linee
guida validate in relazione agli argomenti sopra citati
Raccolta dati durante le interviste
I primi dati sono stati raccolti durante le interviste con domande “aperte” fatte al personale medico,
infermieristico e di supporto.
Analisi dei dati rilevati e risoluzioni immediate delle criticità emerse
Elaborazione grafica dei dati raccolti
Conclusioni dell’indagine epidemiologica
Al termine dell’indagine e stata redatta una relazione contenete tutti i dati rilevati, le ipotesi
vagliate e le azioni intraprese per arginare e/o limitare situazione analoghe in futuro. La relazione,
inviata in precedenza al Direttore Medico del Presidio, è stata trasmessa al Direttore e alla Coordinatrice del Servizio di Emodinamica ed Elettrofisiologia.
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Valutazioni personali sul percorso fatto: criticità e punti di forza
Elementi
Predisponenti
Criticità rilevate
Punti di forza
Formazione del team
Non è stato possibile formare un
team perché non c’è un programma
per il controllo delle infezioni, nè un
programma di sorveglianza.
Manca uno Staff dedicato alla gestione di una epidemia o di un qualunque evento avverso; il Servizio Risk
Management e Qualità è composto
solo di un’unità (il responsabile
medico)
Questa esperienza è stata motivo di
riflessione su quanto abbiamo da fare
nella nostra realtà per il controllo e la
prevenzione delle infezioni.
Progetto Aziendale di controllo
delle Infezioni
Molto poco si è fatto per ovviare alle
problematiche inerenti le ICA
Il Direttore Sanitario e il Responsabile Sanitario del Presidio
Ospedaliero sono molto sensibili
all’argomento”infezioni correlate
all’assistenza”
Il Direttore Sanitario ha iniziato il
percorso proponendo e attivandosi
per la formazione di un ICI
CIO
Il Comitato è stato deliberato ma per
motivi che esulano dalla volontà del
singolo componente non si è mai
riunito, di conseguenza manca una
linea di indirizzo condivisa
La volontà del Direttore Sanitario che
vuole cambiare la situazione attuale
Esistenza di procedura aziendali
validate
La ASL di Olbia ha chiesto l’accreditamento regionale del Presidio.
Ogni U.O. si è attivata per formare
dei gruppi di lavoro per la stesura
delle procedure
La ASL ha richiesto l’accreditamento
Regionale del Presidio promuovendo
un cambiamento laddove i comportamenti routinari sono consolidati ma
non sempre efficaci
Interdisciplinarietà dei ruoli
Pur condividendo l’obiettivo di erogare una assistenza di qualità, i canali della comunicazione non hanno un
feed back positivo
Lo spirito di adattamento degli
operatori sanitari che a vario titolo
svolgono la loro attività nella nostra
ASL
Personale formato
Il turnover di tutte le figure professionali è una delle più grosse criticità
che mina quotidianamente la qualità
e la continuità assistenziale
La volontà e la motivazione dei
singoli operatori a “tempo indeterminato” che sono spesso chiamati a
svolgere il ruolo di formatori per il
personale “neo assunto”, il quale dopo
pochi mesi va via per la mancanza
di rinnovo contrattuale o per contratti lavorativi offerti da altre ASL
economicamente più vantaggiosi
Ambiente
Pur essendo un ospedale di nuova
costruzione e concezione, molto
spesso si riscontrano criticità che
rendono difficoltoso l’operato del
personale sanitario
Nel fare questo percorso ho capito
che, per ottenere le modifiche strutturali richieste, è molto importante
portare avanti istanze motivate, con
argomentazioni valide e inconfutabili
Il ruolo dell’ICI
nella realtà sanitaria della ASL di
Olbia
La mia inesperienza, la non conoscenza nella nostra realtà di questa
figura e delle sue specifiche competenze in un ruolo “chiave” nel controllo e prevenzione delle infezioni,
rendono difficoltoso il compito che
dovrò assolvere
La volontà nel cambiamento, la
crescita culturale iniziata in questo
master, unite a buone doti di comunicazione apprese in corsi specifici
interaziendali e non, mi hanno permesso di portare a termine il lavoro
È stata un’opportunità di ricerca e
addestramento
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Punto di forza delle tesi
Il “punto di forza” fondamentale è stato la motivazione, la curiosità, la voglia di crescere e di confrontarsi dimostratami da TUTTI gli operatori sanitari che svolgono la loro attività nel Servizio di
Emodinamica e di Elettrofisiologia.
A loro tutti va il mio ringraziamento particolare per avermi permesso di accedere ai loro “spazi”,
imponendo (!!) una figura infermieristica con un ruolo misconosciuto che, per la prima volta, intraprendeva un percorso difficoltoso ma che, con il loro incondizionato aiuto e tra le tante complessità, è stato portato a termine.
Limiti della tesi
Per parlare dei limiti della mia tesi dovrei fare un excursus sulle mie competenze. Io, infermiera
addetta al controllo e alla prevenzione del rischio infettivo che opera nei vari ambiti sanitari, devo
possedere conoscenze scientifiche appropriate unitamente a doti di comunicazione.
Il fine è di stabilire un feed-back positivo e continuo con tutte le figure professionali che operano
nel settore sanitario e non; attuare concretamente il mandato istituzionale per divenire una risorsa
del contesto sociale e lavorativo nel quale vengono messe in atto le molteplici conoscenze possedute. Naturalmente tutto ciò si rende fattibile in seguito a un mandato forte che riconosca e dia
autorevolezza a una figura misconosciuta.
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
Le competenze non corrispondono a una semplice sommatoria di conoscenze, capacità o atteggiamenti, ma all’integrazione complessa di questi elementi che ci permettono di svolgere compiti,
affrontare situazioni problematiche, prendere decisioni e valutare il proprio agire. Inoltre unitamente alle competenze occorre anche l’esperienza, quella immediatamente osservabile che proviene da
situazioni accertate e verificate precedentemente, che io ancora non possiedo.
Il lavoro, inoltre, è incompleto perché le fasi ultime di un’indagine epidemiologica presuppongono
che la stessa dia elementi utili, metodi e strumenti per attuare strategie che abbiano l’obiettivo di
prevenire una nuova insorgenza infettiva.
Per l’interruzione della trasmissione e prima ancora per il trattamento dell’infezione è indispensabile la collaborazione di tutti quelli che a vario titolo sono coinvolti nella tutela della salute.
Purtroppo per vari motivi che esulano dalla volontà del singolo, non c’è un team multidisciplinare e
un programma di controllo delle infezioni che per il momento è ancora in fase progettuale.
Non essendoci un programma strutturato per il controllo delle infezioni, non si fa un’attenta “sorveglianza epidemiologica”.
Nelle strutture sanitarie dove si pone il problema “infezione”, dove quest’ultimo è osservato e valutato, dove esistono le risorse strutturali, dove è davvero presente l’interesse di TUTTI per prevenirne la diffusione per il benessere dei pazienti, vi è di pari passo un impegno costante tutti i giorni,
mirato al controllo dei casi d’infezione/colonizzazione i cui attori principali sono l’ICI e il laboratorio di Microbiologia Clinica.
Solo se si conosce la reale dimensione di un problema (quindi un parametro misurabile, in altre
parole un indicatore) è possibile confrontarsi con i dati di prevalenza di altre strutture sanitarie,
quindi mettere in atto tutti gli interventi, volti al miglioramento, quando e dove essi siano necessari.
Se il dato non è ricercato, non si ha la consapevolezza di avere un problema, pertanto non saranno
mai ricercate le soluzioni.
Se il problema non lo si conosce (o non lo si vuole conoscere….) si sottostima, e chi subirà le scelte
mancate e/o sbagliate delle politiche sanitarie che verranno attuate, saranno i pazienti e la comunità
che afferisce alla struttura ospedaliera; non è certamente questo l’obiettivo che ci si prefigge di
raggiungere come “professionisti della salute” che dell’etica e della deontologia fanno il loro baluardo.
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ABSTRACT TESI 1° CLASSIFICATO - LAUREA INFERMIERISTICA
CleanHands 1.0 - L’Enciclopedia delle mani pulite: studio per la realizzazione di una
applicazione multimediale sull’igiene delle mani. Elaborato finale in approfondimenti
in “Risk management”
Autore: Angelo del Vecchio
Relatore: Prof.ssa Grazia Antonella Tura
Co-Relatore: Inf. Nicol Marcatelli
SCOPO DELLA TESI: realizzare uno studio per la creazione di un’applicazione multimediale semplice e accessibile su/da tutti i supporti informatici.
OBIETTIVI: creare un supporto alla formazione e cercare di avvicinare alla pratica dell’igiene
delle mani il più alto numero di operatori sanitari.
MATERIALI E METODI: osservazioni in area medica, chirurgica e critica presso l’AUSL di Rimini; questionari somministrati agli studenti (e per conoscenza ai tutor).
RISULTATI/CONSIDERAZIONI: il livello di adesione alla pratica dell’igiene delle mani da parte
degli operatori sanitari è altalenante; gli studenti intervistati in maggioranza sono predisposti all’utilizzo delle nuove tecnologie.
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ALLEANZA MONDIALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE: MANI PULITE SONO
MANI PIÙ SICURE
Nel maggio del 2004 in occasione della 57° Assemblea mondiale della sanità è stata avviata la Sfida
globale per la sicurezza del paziente. Fra i temi scelti la riduzione delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria attraverso la promozione dell’igiene delle mani con la Campagna ‘’Cure pulite sono
cure più sicure’’. In Italia la Campagna ha avuto una partecipazione molto ampia. L’Azienda USL di
Rimini vi ha aderito nel 2006.
FRAMEWORK PER L’AUTOVALUTAZIONE DELL’IGIENE DELLE MANI
Introdotto dall’OMS è uno strumento sistematico di natura diagnostica utilizzato nelle strutture sanitarie per analizzare la situazione in merito alla promozione ed alla pratica dell’igiene delle mani.
Prevedono: 1)una riflessione sulle risorse disponibili ed i risultati ottenuti; 2)coadiuvare l’eventuale
realizzazione di progetti e sfide future.
RISULTATI OSSERVAZIONI AUSL RIMINI (DICEMBRE 2011 – APRILE 2012)
Area medica
(con formazione, % adesione U.O. 42,7%);
Area critica
(con formazione, % adesione totale U.O. 36,5%);
Area chirurgica
(senza formazione, % adesione totale U.O. 16%).
LO SCENARIO ATTUALE: L’INFERMIERE E L’INTERAZIONE CON LE TECNOLOGIE
Il mondo sta cambiando velocemente, mentre si avvicinano sempre più popoli e continenti, grazie allo scambio commerciale ed economico globale; ciò grazie all’avvento delle nuove tecnologie.
L’infermiere moderno deve saper interagire con tali tecnologie, saper formare e sapersi formare,
utilizzando anche i ritrovati che la scienza e l’informatica mette oggi a disposizione.
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
VIRAL MARKETING
Il successo dell’impresa, nel nostro caso un’azienda sanitaria, è legato a doppio filo con la capacità di
sostenere il desiderio del cliente/utente con nuovi prodotti, processi, servizi che siano coinvolgenti
dal punto di vista empatico. Per diffondere tra gli operatori, gli utenti/pazienti e i care-giver tale
applicativo si è pensato ad una strategia pubblicitaria che si ispira al cosiddetto ‘’viral marketing’’,
utilizzato oggi dai più moderni social-network e dalla multinazionali informatiche e della comunicazione.
INDAGINE CONOSCITIVA
È stata realizzata per verificare il grado di conoscenza, di utilizzo e di accettazione delle nuove tecnologie da parte degli studenti del CDL in Infermieristica (il 95% degli intervistati usa il pc per studiare). Lo strumento scelto è un questionario anonimo composto da 13 domande e somministrato
tra febbraio e marzo 2012. Mediamente il 29% degli intervistati dichiara di utilizzare cellulari di
nuova generazione solo per comunicare; il 2,6% durante il tirocinio; il 24,35% durante le lezioni; il
7,08% a casa per studiare; mentre il 31,11% non ci ha mai provato e 14,57% non sa di cosa si parla.
PROGETTO CLEANHANDS 1.0: ECCO L’ENCICLOPEDIA DELLE MANI PULITE
Un applicativo per presidi digitali di nuova generazione dotato di un potente motore di ricerca
realizzato su piattaforma Google. L’informazione a portata di tasca. Nasce come supporto alla formazione degli studenti, degli operatori sanitari, dei pazienti e dei care-giver e può essere utile per:
auto-formazione; formazione a distanza; ricerca nelle principali banche dati.
CONCLUSIONI
In questo elaborato si è voluto sperimentare la realizzazione di una enciclopedia digitale delle mani
pulite, un’applicazione multimediale capace di mettere in unico contenitore tutto ciò che a livello
planetario è stato ideato e scoperto sull’igiene delle mani. Alla fine del progetto si è realizzato una
enciclopedia digitale semplice che nei primi test ha fornito risultati buoni e che è in continua implementazione.
Sito web di riferimento: www.enciclopediadellemanipulite.it
Per contattare l’Autore
Angelo Del Vecchio - [email protected]
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
RIDUZIONE DEL CATETERISMO VESCICALE INCONGRUO, ATTRAVERSO L’UTILIZZO DI DIVERSE STRATEGIE PER
LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Traduzione ed abstract a cura di Matteo Seligardi - Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche
ed Ostetriche, Esperto di ricerca EBP, Componente Consiglio direttivo ANIPIO
Titolo: Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infection: an integrative review
Autori: Jennifer Meddings, Mary A M Rogers, 1 Sarah L Krein, Mohamad G Fakih, Russell N Olmsted, Sanjay Saint
Pubblicazione: BMJ Qual Saf 2013
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Background
Le infezioni del tratto urinario (CAUTI) sono considerate le più comuni infezioni legate all’assistenza (HAI), nei soli Stati Uniti, ogni anno, se ne stimano circa 450000 (dato 2007) le quali generano
un costo addizionale per ricovero che mediamente si attesta sui 1000 $ (sino ad un massimo di oltre
3500$ in caso di BSI).
Esistono una serie di strategie: come la revisione delle linee guida sul cateterismo vescicale e la
gestione dei presidi, già promosse da Saint et Al nel 2001 (Making Health Care Safer: A Critical
Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment), attraverso un’ampia
analisi di tutti i comportamenti volti alla prevenzione delle CAUTI. In particolare, vengono messe
a fuoco le strategie di miglioramento delle abilità nel cateterismo vescicale, i comportamenti di corretta gestione dei presidi, l’adesione ai protocolli di pertinenza al cateterismo ed ai timing di permanenza, l’utilizzo di tecnologie, come l’ecografia vescicale, per una migliore sensibilità nella valutazione del cateterismo vescicale. Un aumento della frequenza, e della qualità, della misurazione delle
CAUTI, in relazione al numero di cateterizzazioni è risultata essere una buona strategia per dare
una dimensione alla pertinenza della manovra stessa di cateterismo vescicale. Il numero di CAUTI
per 1000 giorni catetere, il numero medio di giorni di permanenza del catetere vescicale per paziente, la percentuale di pazienti con catetere vescicale e il numero di re-cateterizzazioni sono risultati
essere gli esiti maggiormente sensibili al problema della prevenzione delle infezioni delle vie urinarie. Un focus particolare è stato posto sulle cateterizzazioni “evitabili”, ovvero tutte quelle manovre
che non hanno un razionale giustificato dalle linee guida o dalle situazioni cliniche.
Metodi
Sono state considerate per la revisione della letteratura relativa alle strategie per la riduzione delle cataterizzazioni “non necessarie” nell’adulto, le seguenti banche dati: MEDLINE, CINAHL. La
ricerca si è concentrata sulle revisioni sistematiche e meta-analisi con data Agosto 2008- Ottobre
2012 (i dettagli delle strategie di ricerca sono presenti nella appendice alla pubblicazione).
Quali strategie adottare per ridurre le cateterizzazioni non necessarie?
La letteratura ha messo in evidenza che in una percentuale variabile tra il 21% ed il 55,7% dei casi,
il cateterismo vescicale non era indicato. La sempre più mirata indicazione al cateterismo vescicale,
da parte delle linee guida, ha lo scopo di ridurre/eliminare le situazioni nelle quali il paziente viene
cateterizzato solamente perché incontinente, oppure in seguito ad interventi in anestesia epidurale
ecc. L’utilizzo dei condom catheters e del cateterismo estemporaneo sono strategie perseguibili per
una riduzione significativa delle CAUTI. I protocolli per la riduzione del cateterismo incongruo
contengono numerose strategie, tutte efficaci per la riduzione delle CAUTI, tra le quali: interventi relativi ai differenti setting di cura (esempio emergenza urgenza), i protocolli per la ritenzione
urinaria acuta, l’utilizzo dell’ecografia vescicale per la valutazione della ritenzione ed i protocolli per
Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
il cateterismo estemporaneo.
Probabilmente la strategia più efficace per la prevenzione delle CAUTI, una volta effettuato il
cateterismo, è quella di un accurato e continuo monitoraggio. La costituzione di checklist volte
alla valutazione della necessità di mantenere la cateterizzazione ed alla monitorizzazione dei segni
precoci (subclinici) di eventuale infezione; risultano essere i sistemi più efficaci per una riduzione
delle CAUTI post cateterismo.
Occorre però, porre molta enfasi sulla necessità di controllo quotidiano al fine di non permettere
che l’effetto “reminder” costituito dalle checklist non sia ignorato, permettendo così cateterizzazioni troppo prolungate nel tempo.
Globalmente molti studi dimostrano un decremento delle cateterizzazioni inappropriate (e/o prive
di prescrizione), risultano in riduzione anche le cateterizzazioni incongrue.
Questo, molto probabilmente, per effetto dei sistemi di “reminder” e checklist , nonché della presenza di una prescrizione di rimozione del catetere vescicale da parte del medico (o di entrambe le
strategie). Infatti, da una meta-analisi di Meddings et. Al 2010, si dimostra una significativa riduzione delle CAUTI: 53% (OR 0,47 IC 0,30-0,64), negli studi che sondavano le strategie di cui sopra.
Altre strategie per una efficace riduzione delle CAUTI vengono promosse, anche da organismi
molto competenti come i CDC statunitensi, esse sono fondamentalmente concentrate sul rispetto
delle norme di sterilità nel momento dell’inserimento del catetere, anche l’utilizzo di “sistemi chiusi
sterili” per la raccolta delle urine, risulta essere una forte raccomandazione.
Implementazione delle strategie di controllo delle CAUTI
Il modello statunitense ha ideato un sistema di implementazione per far fronte ai problemi legati
alle barriere di tipo logistico e “culturale” , che si verificano nella maggior parte degli ospedali che
intendono introdurre strategie di controllo delle CAUTI. In particolare, si è sviluppato il modello
del “4 E”:
• Engage and Educate - in queste fasi la struttura forma gli operatori sulle strategie di riduzione
CAUTI e sui sistemi di misurazione degli esiti sensibili alla loro prevenzione.
• Execute - la struttura incoraggia e promuove l’utilizzo di professionisti specializzati (case manager coordinatori infermieristici ecc.) alla costituzione di “bladder boundle team”, il quale si
occupi della gestione e del coaching in tema di prevenzione CAUTI.
• Evaluate - è la fase di valutazione del processo che si occupa del controllo dell’appropriatezza
della cateterizzazione e del rispetto delle procedure di implementazione.
La grossa sfida rappresentata dal lavoro di implementazione delle strategie di controllo delle
CAUTI, è fortemente incentrata sulla riduzione dei cateterismi privi di indicazione e su quelli
orfani di prescrizione. Allineare il comportamento dei professionisti verso un attento rispetto delle
indicazioni al cateterismo, unitamente alla estinzione dei comportamenti che portano ad una cateterizzazione incongrua, è forse la maggiore criticità. In ultima analisi, occorre volgere lo sguardo
sui costi relativi ai programmi di prevenzione delle CAUTI, non sono disponibili dati relativi alla
nostra realtà nazionale, gli studi condotti in nord America definiscono, generalmente, le implementazioni e i programmi di prevenzione come situazioni a “basso-modesto impatto”. Studi più
vicini alla nostra realtà, condotti su 4 ospedali olandesi, stimano una spesa di circa 500 € per 100
pazienti ospedalizzati, per i progetti di implementazione-prevenzione.
Conclusioni
Si dovrebbero considerare con grande attenzione le strategie di prevenzione delle CAUTI, in quanto, rappresentano una delle infezioni legate all’assistenza più onerose in termini di esiti sui pazienti
e di costi. L’aderenza ai principi generali di asepsi, l’utilizzo di tecnologie avanzate come l’ecografia
vescicale, la cateterizzazione estemporanea e l’utilizzo dei condom catheters, cateterizzare solamente se strettamente necessario e la rimozione precoce del catetere vescicale, rappresentano le basi per
un approccio sistematico ad un miglioramento della qualità delle cure e della sicurezza del paziente.
Sono inoltre i pilastri per una significativa diminuzione delle CAUTI. Le strategie per l’implemen-
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tazione di queste raccomandazioni sono perlopiù incentrate sul cambio di comportamento degli
infermieri (e dei medici). Una miglior valutazione sulle indicazione al posizionamento dei cateteri vescicali ed una continua sorveglianza sugli aspetti legati al rischio infettivologico, portano ad
utilizzo del cateterismo più congruo ed efficace. I costi legati alle implementazioni di questi comportamenti sono di gran lunga inferiori a quelli determinati dalle infezioni, spesso legate a comportamenti non corretti.
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Numero 2 – Orientamenti ANIPIO 2013
NORME REDAZIONALI
Orientamenti Anipio è l’organo ufficiale della Associazione Infermieri specialisti nel rischio
infettivo. La rivista pubblica contributi originali e inediti su tematiche attinenti la prevenzione e il
controllo delle infezioni correlate all’assistenza.
I contributi sono accettati a condizione che non siano stati pubblicati in precedenza; possono inoltre essere accettati se comparsi in letteratura o presentati a congressi sotto forma di abstract, riassunti, comunicazioni orali o poster.
La proprietà letteraria dei lavori viene ceduta all’Associazione: è vietata la loro riproduzione, anche
parziale, in qualsiasi forma o con qualunque mezzo, senza la preventiva autorizzazione di ANIPIO.
I contributi devono essere inviati presso il Coordinatore del Comitato di Redazione (Roberta Suzzi:
rosuzzi@tin. it).
La pubblicazione dei contributi è subordinata al giudizio del Comitato di Redazione che ha la facoltà di non accettarli o di chiedere agli Autori di apportarvi modifiche. I contributi devono essere
redatti seguendo le istruzioni di seguito riportate.
TIPOLOGIA DEI CONTRIBUTI
Articoli originali - riportano i risultati di studi e ricerche inedite. Il testo deve comprendere almeno le seguenti parti: introduzione, materiali e metodi, risultati, discussione.
Normative - di interesse specifico, pubblicate integralmente o commentate.
Esperienze - vengono pubblicate esperienze significative relative ad aspetti organizzativi, formativi
e professionali attinenti l’igiene ospedaliera, la prevenzione e il controllo delle infezioni.
Rassegne - possono essere pubblicate su invito del Comitato Scientifico e di Redazione o contributi
proposti direttamente dagli Autori. Hanno la finalità di riassumere e aggiornare le conoscenze su
uno specifico argomento.
PRESENTAZIONE DEI CONTRIBUTI
Sono accettati contributi inviati alla Redazione per posta elettronica all’indirizzo sopra riportato. Si
chiede di usare i seguenti programmi in ambiente operativo Windows:
• file di testo - Word 2003
• tabelle - Word, Excel
• grafici - Excel, Power Point
• immagini - formato jpg.
Titolo - riportare il titolo del contributo.
Autori - riportare il nome completo dell’autore/i.
Riassunto - riportare in modo sintetico (max 10 righe o 100 parole) l’argomento trattato e, se si
tratta di uno studio, come è stato condotto, i risultati salienti e le conclusioni.
Parole chiave - riportare almeno tre parole chiave (massimo 6).
Testo - comporre in corpo 12 e interlinea 1 su pagine formato A4. Evitare formattazioni non
indispensabili (ad esempio: tabulazioni, interruzioni di pagina): il testo deve essere il più semplice
possibile. Andare a capo solo alla fine del paragrafo e usare sempre il controllo ortografico. Evitare le abbreviazioni; il significato degli acronimi deve essere riportato per esteso la prima volta che
compaiono nel testo.
Tabelle, grafici, immagini - inserire in un file e su un foglio separato. Le tabelle devono essere
numerate in cifre romane (es. I, IV) e corredate di un titolo. Eventuali annotazioni devono essere
riportate sotto la tabella e non nel titolo. Grafici e immagini devono essere numerati in cifre arabe
(1, 2, ecc.) e completi di didascalia; se sono tratti da altre pubblicazioni deve essere citata la fonte.
Tutti gli inserimenti devono essere richiamati nel testo in ordine progressivo.
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Bibliografia - indicare nel testo le voci bibliografiche con cifre arabe (in esponente, senza parentesi) seguendo l’ordine progressivo. L’elenco delle voci bibliografiche al termine del testo deve essere
redatto nell’ordine con cui le singole voci vengono citate. Le voci bibliografiche devono essere riportate nel seguente modo o comunque secondo le regole dell’Index Medicus:
• riferimenti da libri - cognome e iniziale del nome degli Autori. Titolo. Numero di edizione
(successiva alla prima). Editore, luogo e anno di pubblicazione: pagina iniziale-finale. Ad esempio: Moroni M, Esposito R, de Lalla F. Manuale di malattie infettive (IV ed). Masson, Milano
1995:679-690. Se viene citato un capitolo di un libro, indicare cognome e iniziale del nome
degli Autori. Titolo. Cognome e iniziale del nome del/dei curatore/i del testo seguito da (Ed) o
(Eds). Titolo. Numero di edizione (successiva alla prima). Editore, luogo e anno di pubblicazione: pagina iniziale-finale. Ad esempio: Moro ML. Le infezioni della ferita chirurgica. In: Moro
ML (Ed). Infezioni Ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro Scientifico Editore, Torino
1993:491- 519.
• articoli comparsi su periodici - cognome e iniziale del nome degli Autori. Titolo. Nome della
rivista anno; numero del volume: pagina iniziale-finale separate da trattino. Ad esempio: Martini L, De Carli G, Puro V. La valutazione dei presidi medico-chirurgici e dei dispositivi di
protezione individuale. GIIO 2000;7(2):64-78. Tra parentesi si indica il numero del fascicolo e
talvolta l’eventuale supplemento. In alternativa, per le riviste non indicizzate, può essere indicata
la data o altri elementi sull’emissione del periodico. Ad esempio: Gobbi P. Valutazione di due
medicazioni pronte, come alternativa a garza e cerotto nella gestione della terapia endovenosa
periferica. Tecnica Ospedaliera n. 10, Novembre 2001.
• interventi a convegni - cognome e iniziale del nome degli autori. Titolo della relazione. Indicazione del nome e della data del Convegno. Luogo della pubblicazione degli atti; pagina inizialefinale.
• internet - va indicato l’indirizzo web completo e la data dell’ultimo accesso.
• Eventuali ringraziamenti vanno posti alla fine dell’articolo, prima della bibliografia.
• Autori - Al termine del testo riportare i riferimenti professionali degli autori: nome e cognome,
qualifica, luogo di lavoro. A discrezione del/degli autore/i, possono essere riportati uno o più
recapiti a cui i lettori possono fare riferimento.
• Nella mail di invio del contributo devono essere indicati: il titolo del contributo, i nomi completi degli Autori, la struttura presso la quale svolgono la propria attività, l’indirizzo completo
dell’Autore al quale inviare le comunicazioni (indirizzo, numero di telefono, fax, e-mail).
• La redazione si riserva di accettare articoli riportanti nomi commerciali di prodotti e riferimenti a ditte produttrici.
COMUNICAZIONI AGLI AUTORI
A ogni autore (non iscritto ad ANIPIO) verrà inviata una copia gratuita in formato elettronico (via
mail) del numero della rivista su cui è pubblicato l’articolo. Per i contributi non pubblicati, verrà
inviata comunicazione all’Autore che lo ha proposto, esplicitandone i motivi. Gli Autori sono pienamente responsabili di quanto riportato nei loro articoli, sia a titolo di opinione che nei risultati dei
lavori presentati, compresa l’autorizzazione alla pubblicazione dell’Autorità competente nel caso il
contributo riguardi una istituzione.

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