DAL PARTICOLARE AL GENERALE
Dissezione coronarica spontanea trattata mediante
procedura coronarica percutanea eco-guidata:
descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura
Giuseppe Ciliberti1, Francesco Notaristefano1, Rocco Sclafani2, Salvatore Notaristefano2,
Claudio Giombolini2, Federico Fortunati2, Giuseppe Ambrosio1, Claudio Cavallini2
1
S.C. Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare, Università degli Studi, Perugia
2
S.C. Cardiologia, Ospedale S. Maria della Misericordia, Perugia
Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) is a non-atherosclerotic coronary artery disease, which typically affects women with a low cardiovascular risk profile, and its prevalence as a cause of acute coronary syndrome and sudden death is probably under-recognized. The pathophysiology of SCAD consists essentially in
the formation of an intramural hematoma, with or without intimal tear, which causes luminal compression
and obstruction. The most used technique for the diagnosis of SCAD is coronary angiography. Intravascular
imaging tools, such as intravascular ultrasound and optical coherence tomography, provide a more accurate
characterization of the coronary wall, allowing diagnosis when angiography is unclear.
We present the case of a young woman admitted with typical chest pain associated with electrocardiographic
changes and elevated cardiac troponin I.
Key words. Acute coronary syndrome; Spontaneous coronary artery dissection.
G Ital Cardiol 2015;16(6):380-384
INTRODUZIONE
La dissezione coronarica spontanea (DCS) è una causa non aterosclerotica di patologia coronarica che colpisce tipicamente le
donne con un basso profilo di rischio cardiovascolare e la cui
eziopatogensi non è ancora ben definita. La sua reale prevalenza come causa di sindrome coronarica acuta (SCA) e morte
improvvisa è verosimilmente sottostimata1-4. Presentiamo il caso di una giovane donna ricoverata per dolore toracico tipico
associato ad alterazioni elettrocardiografiche e aumento della
troponina I.
CASO CLINICO
Giungeva alla nostra attenzione una donna di 32 anni, longitipo (80 kg x 180 cm), fumatrice, nella fase mestruale del ciclo
uterino, la quale negava l’uso di sostanze stupefacenti e di aver
subito traumi toracici recenti. Durante il pranzo la paziente aveva accusato dolore retrosternale trafittivo ad insorgenza improvvisa, irradiato alla spalla e al braccio sinistro, durato circa 4h
e non più presente all’arrivo in ospedale. L’ECG all’ingresso mostrava onda T isodifasica in aVL e sopraslivellamento del tratto
ST <0.1 mV in sede laterale in assenza di reciproche (Figura 1).
L’ecocardiogramma mostrava radice aortica ed aorta ascen-
© 2015 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 12.01.2015; nuova stesura 10.02.2015; accettato 13.02.2015.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Giuseppe Ciliberti Via Brunamonti 19, 06122 Perugia
e-mail: [email protected]
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dente nei limiti della norma, ventricolo sinistro di normali dimensioni e spessori parietali con ipocinesia del setto interventricolare antero-apicale (frazione di eiezione 60%). La troponina I risultava positiva. Veniva dunque posta diagnosi di SCA
senza sopraslivellamento del tratto ST con un basso punteggio
di rischio GRACE (63) per cui veniva intrapresa terapia con aspirina 100 mg, enoxaparina 100 U/kg ogni 12h, atorvastatina 40
mg, bisoprololo 2.5 mg. Una seconda determinazione enzimatica a 6h dall’ingresso mostrava incremento della troponina I.
Considerati la tendenza all’aumento degli enzimi cardiaci e le
alterazioni elettrocardiografiche si poneva indicazione ad esame coronarografico, il quale veniva effettuato a meno di 12h
dall’ingresso e che non mostrava lesioni ateromasiche bensì un
significativo assottigliamento del lume della discendente anteriore (DA) dall’ostio al tratto medio con flusso distale TIMI 3.
L’utilizzo dell’ecografia intravascolare (IVUS) sulla DA consentiva di escludere la presenza di ateromasia e di evidenziare
un vasto ematoma intramurale dal tratto medio fino all’ostio
della DA con coinvolgimento del tronco comune distale (Figura 2A). Considerati il quadro clinico, il basso rischio emorragico
e l’anatomia favorevole, veniva posta indicazione alla rivascolarizzazione percutanea. Si procedeva all’impianto diretto di un
singolo stent medicato (4.0 x 38 mm) dalla porzione distale del
tronco comune al tratto medio della DA con dilatazione delle
maglie verso la circonflessa. Il buon risultato della procedura
con mantenimento del flusso TIMI 3 era confermato anche dall’esecuzione di un successivo controllo con IVUS che evidenziava la corretta apposizione dello stent e l’obliterazione del falso
lume (Figura 2B). In terza giornata veniva ripetuto un controllo
angiografico che confermava il buon risultato della procedura.
ECG seriati mostravano segni di evoluzione ischemica in sede antero-laterale. Gli esami di laboratorio mostravano un an-
DISSEZIONE CORONARICA SPONTANEA
Figura 1. ECG eseguito all’ingresso in pronto soccorso.
Figura 2. A: coronarografia ed ecografia intravascolare diagnostiche. B: coronarografia ed ecografia intravascolare dopo l’impianto dello stent. C: coronarografia dopo 6 mesi. L’asterisco indica il vero lume; il cancelletto indica
il falso lume; la freccia indica la breccia intimale.
damento “rise and fall” della troponina I con un valore di picco di 1.68 ng/dl.
La paziente veniva dimessa in sesta giornata con la seguente terapia: aspirina 100 mg, prasugrel 10 mg, atorvastatina 40 mg, bisoprololo 5 mg. Dopo 6 mesi veniva ripetuto un
controllo angiografico che mostrava buon risultato a distanza
della rivascolarizzazione percutanea (Figura 2C) e all’ecocardiogramma si apprezzava normale cinesi globale e distrettuale
del ventricolo sinistro (frazione di eiezione 65%).
DISCUSSIONE
Epidemiologia ed ipotesi eziopatogenetiche
Finora in letteratura sono stati descritti pochi casi di DCS coinvolgente il tronco comune trattati con impianto di stent5-7. La
prevalenza di DCS varia a seconda delle casistiche dallo 0.07%
all’1.1% di tutte le coronarografie, anche se in alcune serie
più recenti si arriva fino al 4% delle SCA1-4. Circa il 90% dei pazienti sono donne con basso profilo di rischio cardiovascolare
e con età media intorno a 40 anni, sebbene nelle casistiche
più recenti è frequente il riscontro anche in età postmenopausale1-4,8-10.
Le manifestazioni cliniche della DCS possono variare dal dolore toracico isolato fino all’infarto miocardico acuto con (STE-
MI) o senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e alla
morte improvvisa; tuttavia in circa il 50% dei casi la presentazione è lo STEMI1-4,8-10. La DCS è più frequentemente monovasale e la DA è il vaso più frequentemente coinvolto, mentre più
raro è l’interessamento multivasale1-4,8-10.
L’eziopatogenesi della DCS non è ancora ben definita. Da
un punto di vista anatomico, si assiste alla formazione di un
ematoma intramurale che comprime il vero lume causando
ischemia e necrosi miocardica. Una breccia intimale è di infrequente riscontro e, in questi casi, il meccanismo causale più
probabile è un’emorragia a livello dei vasa vasorum11. È stata
descritta una forte associazione tra DCS e la displasia fibromuscolare, la quale è presente in oltre il 70% dei pazienti con
DCS8. Altre condizioni che si possono associare alla DCS come
fattori predisponenti o scatenanti sono la gravidanza, la fase
mestruale del ciclo uterino, l’utilizzo di contraccettivi orali, l’uso
di sostanze stupefacenti, l’esercizio fisico intenso, il vasospasmo coronarico, le anomalie del decorso coronarico come il
“kinking”, le malattie del connettivo e alcune malattie infiammatorie sistemiche8,11.
Iter diagnostico
La metodica più utilizzata per la diagnosi di DCS è la coronarografia. Non vanno considerati DCS quei casi in cui sono preG ITAL CARDIOL | VOL 16 | GIUGNO 2015
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G CILIBERTI ET AL
senti lesioni ateromasiche, poiché in tali circostanze il primum
movens è la destabilizzazione di una placca aterosclerotica. Da
un punto di vista angiografico possono essere indicativi di DCS
il ristagno di mezzo di contrasto nel falso lume, l’evidenza di un
flap intimale e l’assottigliamento del lume vasale, da soli o in
combinazione12.
Le metodiche di imaging intravascolare come l’IVUS e la tomografia a coerenza ottica aumentano la specificità diagnostica dell’angiografia, consentono una maggiore definizione anatomica del flap intimale, del falso lume e dell’eventuale coinvolgimento di rami secondari, permettendo così la diagnosi nei
casi angiograficamente dubbi13,14.
Nel caso in esame l’angiografia coronarica era di per sé suggestiva di DCS, ma è stato l’utilizzo dell’IVUS a permettere la
diagnosi differenziale tra DCS e placca aterosclerotica, in quanto ha permesso di visualizzare la coronaria con due lumi ad ecogenicità pressoché simile, mentre la placca aterosclerotica solitamente ha un’ecogenicità diversa rispetto al sangue, in quanto l’ateroma può presentare al suo interno tessuto fibroso o
calcifico. Va detto anche che il pool lipidico dell’ateroma talvolta può presentare un’ecogenicità simile a quella ematica,
sebbene in questi casi sia ben evidente la capsula fibrosa della
placca.
Un’altra metodica utile per la diagnosi e il follow-up della
DCS è l’angio-tomografia coronarica, che, per la sua non invasività, può rappresentare l’esame di scelta nei pazienti gestiti
conservativamente11. Nel nostro caso abbiamo optato per la
coronarografia sia per la diagnosi che per il follow-up, poiché
la presenza di artefatti da riverbero legati alla presenza dello
stent avrebbe potuto inficiare l’accuratezza diagnostica dell’angio-tomografia e rendere necessaria comunque l’esecuzione della coronarografia, esponendo la paziente ad una dose
eccessiva di radiazioni.
Inoltre Lettieri et al.15 hanno analizzato una popolazione di
134 pazienti con DCS riportando una maggiore incidenza di
eventi avversi intraospedalieri nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione rispetto al gruppo trattato conservativamente, a 6 anni una prognosi simile tra i due gruppi e un’incidenza globale di
recidiva di DCS del 4.7%. Nel gruppo sottoposto a PCI sono stati utilizzati stent medicati nel 53% dei pazienti, stent non medicati nel 31%, stent bioriassorbibili nel 2% mentre il restante
14% dei pazienti è stato sottoposto a PCI con solo pallone.
Opzioni terapeutiche e prognosi
Non esistono, allo stato attuale, delle linee guida specifiche per
la gestione della DCS e le evidenze disponibili derivano da pic-
Diagnosi
angiograca di
DCS acuta
No
OCT/IVUS: falso
lume o ematoma
intramurale?
Si
Si
Valutazione usso
TIMI
TIMI 0-1
O
instabilità clinica
TIMI 2-3
E
stabilità clinica
Rivascolarizzazione
con monitoraggio
ospedaliero per
5-7 giorni
Approccio
conservavo
con monitoraggio
ospedaliero per
5-7 giorni
PCI
Considerare CABG in
centri ad alto
volume
BMS?
DES?
Stent bioriassorbibili?
Cung balloon?
Figura 3. Algoritmo per la gestione della dissezione coronarica spontanea; la freccia e il riquadro
tratteggiati si riferiscono a opzioni terapeutiche nell’ambito della procedura coronarica percutanea.
BMS, stent metallico; CABG, bypass aortocoronarico; DCS, dissezione coronarica spontanea; DES,
stent medicato; IVUS, ecografia intravascolare; OCT, tomografia a coerenza ottica; PCI, procedura coronarica percutanea; TAC, tomografia assiale computerizzata.
Modificata da Tweet et al.10.
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DISSEZIONE CORONARICA SPONTANEA
cole casistiche, casi clinici e opinioni di esperti (Figura 3). Un
approccio conservativo può essere ragionevole nei pazienti
asintomatici, emodinamicamente stabili e con evidenza di un
flusso coronarico conservato all’angiografia, poiché in questi
casi la guarigione spontanea è l’evoluzione più probabile8-10. La
terapia farmacologica della fase acuta della DCS è derivata empiricamente dalla terapia delle SCA e include farmaci antitrombotici e antischemici. Tuttavia le linee guida per la gestione delle SCA si basano fondamentalmente su studi le cui popolazioni erano costituite in larga parte da pazienti con coronaropatia aterotrombotica, mentre la DCS rappresenta un processo patologico non aterosclerotico a sé stante, per cui non vi
è evidenza, allo stato attuale, che le stesse raccomandazioni
validate per il trattamento delle SCA siano applicabili in maniera appropriata alla gestione della DCS. Infatti, la terapia antitrombotica può costituire un’arma a doppio taglio, poiché se
da un lato può prevenire o ridurre la formazione di trombo nel
vero lume, dall’altro può incrementare le dimensioni dell’ematoma intramurale, motivo per cui i fibrinolitici non andrebbero
utilizzati a causa dell’elevato rischio di estensione della dissezione16. Nel caso da noi presentato la paziente era una donna
in fase mestruale, ma, nell’evenienza in cui una gravidanza non
fosse escludibile, è ragionevole un approccio conservativo, riservando un trattamento invasivo ai casi in cui vi è instabilità
emodinamica e/o ischemia refrattaria.
La rivascolarizzazione per via percutanea sembrerebbe essere superiore alla terapia medica nei pazienti con segni e sintomi di ischemia refrattaria e con coinvolgimento monovasale
mentre la rivascolarizzazione chirurgica potrebbe essere l’opzione migliore nei casi di dissezione multivasale, coinvolgimento del tronco comune, fallimento o impossibilità tecnica ad effettuare la procedura coronarica percutanea (PCI)1-4.
Recentemente dei ricercatori della Mayo Clinic hanno pubblicato i risultati di uno studio retrospettivo condotto su una
popolazione di 189 pazienti affetti da DCS divisi in due gruppi, di cui uno trattato con terapia medica (n=94) e uno sottoposto a rivascolarizzazione con bypass aortocoronarico (CABG)
o PCI (n=95). In tale studio, che rappresenta ad oggi la più vasta casistica disponibile, dopo 5 anni di follow-up non sono
emerse differenze significative tra i due gruppi in termini di
mortalità, recidiva di DCS, scompenso cardiaco e rivascolarizzazione del vaso target. Inoltre la rivascolarizzazione con PCI è
stata associata ad un alto rischio di complicanze e di necessità
di CABG in emergenza anche nei pazienti con flusso coronarico conservato. È emerso un non trascurabile rischio di estensione precoce della DCS anche nei pazienti gestiti conservativamente, sottolineando dunque la necessità di uno stretto follow-up indipendentemente dalla strategia terapeutica iniziale,
riservando la rivascolarizzazione a pazienti selezionati e possibilmente in centri ad alto volume di procedure. Sempre in questo studio, a 5 anni la sopravvivenza era del 98%, il rischio di
recidive e di reintervento sul vaso target era rispettivamente del
27% e 25%10.
Questioni aperte
Non è chiara la fisiopatologia delle SCA secondarie a DCS, ad
esempio per quel che riguarda i meccanismi di inizio e progressione della dissezione, poiché spesso non è presente una
breccia intimale, o addirittura questa potrebbe formarsi in un
secondo momento come effetto anziché come causa dell’ematoma intramurale, motivo per cui la sua chiusura potrebbe non essere indicata. Inoltre è auspicabile lo sviluppo e l’introduzione nella pratica clinica di nuove strategie terapeutiche.
Ragionevolmente è da preferirsi l’impianto diretto di stent evitando la pre-dilatazione che potrebbe favorire l’estensione della dissezione, mentre è oggetto di discussione l’utilizzo di “cutting balloon” al fine di decomprimere l’ematoma. Ad oggi, non
vi sono evidenze di un migliore rapporto rischio/beneficio degli
stent non medicati rispetto agli stent a rilascio di farmaco. Infatti, da un punto di vista fisiopatologico l’effetto antiproliferativo degli stent medicati potrebbe interferire con il processo
di guarigione della parete vasale. Un’alternativa promettente
potrebbe essere l’utilizzo di stent bioriassorbibili che potrebbero favorire il processo di guarigione naturale riducendo il rischio
di complicanze come la restenosi intrastent e la malapposizione tardiva. Nel caso in esame è stato utilizzato uno stent a rilascio di farmaco in considerazione del diametro del vaso target
(4 mm all’IVUS) e del basso rischio emorragico della paziente.
RIASSUNTO
La dissezione coronarica spontanea (DCS) è una causa non aterosclerotica di patologia coronarica che colpisce tipicamente le donne con un basso profilo di rischio cardiovascolare e la cui prevalenza come causa di sindrome coronarica acuta e morte improvvisa è verosimilmente sottostimata. La fisiopatologia della DCS consiste nella formazione di un ematoma intramurale, con o senza
breccia intimale, che causa la compressione e l’ostruzione del lume
vasale. La metodica più utilizzata per la diagnosi di DCS è l’angiografia coronarica. Le metodiche di imaging intravascolare come
l’ecografia intravascolare e la tomografia a coerenza ottica permettono una più accurata caratterizzazione della parete coronarica, consentendo la diagnosi nei casi angiograficamente dubbi.
Presentiamo il caso di una giovane donna ricoverata per dolore toracico tipico associato ad alterazioni elettrocardiografiche e aumento della troponina I.
Parole chiave. Dissezione coronarica spontanea; Sindrome coronarica acuta.
RINGRAZIAMENTI
Dr. Stefano Santucci, Daniele Milleni e tutto il personale tecnicoinfermieristico della S.S. Emodinamica.
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