Ipertiroidismo e scompenso cardiaco

Tiroide e scompenso
cardiaco
Bari,
7-10 novembre 2013
Bari 08 Novembre 2013
Disfunzione tiroidea e
scompenso cardiaco:
il punto di vista del
cardiologo
M. Iacoviello
UO Cardiologia Universitaria
AOU Policlinico Consorziale
Bari
Scompenso cardiaco: rilevanza epidemiologica
Bari,
7-10 novembre 2013
Epidemiologia dell’insufficienza cardiaca
Proiezione relativa agli U S A
Lam CSP et al. Eur J Heart Fail 2011;13: 18–28
Scompenso cardiaco: rilevanza epidemiologica
Bari,
7-10 novembre 2013
Sopravvivenza dei pazienti con scompenso cardiaco
Femmine
Maschi
100
100
Cr
mammella
60
IMA
Cr colon
Cr ovarico
CHF
40
20
0
0
Cr polmone
1
2
3
Anni
4
5
80
Sopravvivenza (%)
Sopravvivenza (%)
80
IMA
60
Cr vescicale
Cr prostatico
Cr colon
CHF
40
20
0
0
Cr polmone
1
2
3
4
5
Anni
Stewart, Eur J Heart Fail 2001
Scompenso cardiaco: rilevanza epidemiologica
Funzione miocardica
Costi di gestione ed ospedalizzazioni
McMurray JJ et alEur Heart J 1998;19:P9–16.
Tempo
Bari,
7-10 novembre 2013
Scompenso cardiaco: rilevanza epidemiologica
Bari,
7-10 novembre 2013
Riduzione della mortalità - morbilità
Scompenso cardiaco con funzione sistolica depressa
ACE-i
ACE-i + β-B
ACE-i + β-B
+ spironolattone
ACE-i + β-B+
ARBs/ spironolattone
ACE-i + β-B+
+ CRT
ARBs/ spironolattone + CRT
+ Ivabradina
Nuove strategie
Terapeutiche???
1990
2000
2010
ANNO
Scompenso cardiaco: rilevanza epidemiologica
Funzione sistolica ridotta
(HFREF)
Bari,
7-10 novembre 2013
Funzione sistolica preservata
(HFPEF)*
*Rappresentano almeno il 50% dei pazienti con scompenso cardiaco. Sono di età più avanzata, più frequentemente
di sesso femminile, ipertesi e fibrillanti, affetti da multiple comorbilità
Owan TE et al. N Engl J Med 2006;355:251-9.
Scompenso cardiaco: rilevanza epidemiologica delle
comorbilità
Diabete
Bari,
7-10 novembre 2013
Anemia
(Dries DL et al, J Am Coll Cardiol 2001;38:421)
(Horwich TP et al, J Am Coll Cardiol 2002;39:1780)
LT3
GFR
(Hillege HL et al., Circulation 2000;103:203)
(Pingitore A et al., Am J Med 2005:118:132)
Disfunzione tiroidea e scompenso cardiaco:
il punto di vista del cardiologo
Bari,
7-10 novembre 2013
Quesiti frequenti dei cardiologi
•  Ipotiroidismo e Low T3 syndrome: quale impatto prognostico?
•  Approccio terapeutico alla ridotta funzione tiroidea
•  Low T3 syndrome marcatore o mediatore di prognosi
•  Ipertiroidismo e scompenso cardiaco
•  Problematiche legate all’ipo- ed ipertiroidismo indotti da amiodarone
Ipotiroidismo: quale impatto prognostico?
Bari,
7-10 novembre 2013
Ipotiroidismo subclinico
Iacoviello M et al, Curr Pharm Des. 2008;14:2686-92.
Ipotiroidismo: quale impatto prognostico?
Bari,
7-10 novembre 2013
Gencer B et al. Circulation. 2012;126:1040-1049.
Ipotiroidismo: quale impatto prognostico?
Bari,
7-10 novembre 2013
Pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco
Frey et al. Internat Journal Cardiol 2013;168: 300–305
Ipotiroidismo: quale impatto prognostico?
Bari,
7-10 novembre 2013
Pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco
Frey et al. Internat Journal Cardiol 2013;168: 300–305
Ipotiroidismo: quale impatto prognostico?
Bari,
7-10 novembre 2013
Impatto prognostico ospedalizzazione scompenso cardiaco
The Heart Failure Pilot survey: 1-year follow-up
Maggioni AP et al ESC congress 2011
Ipotiroidismo: quale impatto prognostico?
Bari,
7-10 novembre 2013
SCD-HeFT
Hypothyroid pts
P<0.0001
Euthyroid pts
Decreased
0
1
2
3
Increased
Mortality risk
Mitchell JE et al. JACC-HF 2013;1:48–55
Ipotiroidismo: quale impatto prognostico?
Pazienti ospedalizzati
Kozdag et al, Eur Heart J 2005;7:113– 118.
Bari,
7-10 novembre 2013
Pazienti ospedalizzati
Pigitore at al., American J Med 2005:118;132-136.
Ipotiroidismo: quale impatto prognostico?
Bari,
7-10 novembre 2013
Impatto prognostico*
Scompenso
refrattario
B
Disfunzione cardiaca
Dispnea/astenia
Ridotta tolleranza all’esercizio
Disfunzione sistolica asintomatica
Pregresso MI
Disfunziona sistolica del ventricolo sinistro
Valvulopatia asintomatica
Alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco
A
LT3
C
Scompenso Cardiaco
Ipotiroidismo
D
Sintomi a riposo
nonostante
terapia massimale
Ipertensione arteriosa
CAD
Diabete mellito
Storia familiare di cardiomiopatia
*Variabile a seconda dell’età
Disfunzione tiroidea e scompenso cardiaco:
il punto di vista del cardiologo
Bari,
7-10 novembre 2013
Quesiti frequenti dei cardiologi
•  Ipotiroidismo e Low T3 syndrome: quale impatto prognostico?
•  Approccio terapeutico alla ridotta funzione tiroidea
•  Low T3 syndrome marcatore o mediatore di prognosi
•  Ipertiroidismo e scompenso cardiaco
•  Problematiche legate all’ipo- ed ipertiroidismo indotti da amiodarone
Ipotiroidismo e scompenso cardiaco: quando iniziare la
terapia sostitutiva
Prima LT4
Dopo LT4
Em/Am
Sm (cm/sec)
Bari,
7-10 novembre 2013
IVRT (ms)
†
9
*
1.2
90
*
*
1.0
85
0.8
80
0.6
75
7
5
LW
* p<0.05
IVS
† p<0.01
LW
IVS
LW
IVS
Franzoni F et al. Biom Pharm 2006;60:431–436
Ipotiroidismo e scompenso cardiaco: quando iniziare la
terapia sostitutiva
Bari,
7-10 novembre 2013
Variazioni emodinamiche dopo infusione di dobutamina
ΔCO (L/min)
ΔHR (b/m’)
P
T4
*
4
*
2
20
10
c t
c t
c t
c t
Test cardiopolmonare
AT (ml/kg/min)
VO2 picco (ml/kg/min)
*
14
*
22
20
12
18
c t
c t
c t
c t
Moruzzi et al Am J med 1996; 101:461-7
Ipotiroidismo e scompenso cardiaco: quando iniziare la
terapia sostitutiva
Bari,
7-10 novembre 2013
TSH
< normal range
↓fT3
?
< 10 mUI/L
>normal range
Symptoms suggestive of
hypothyroidism, positive
TPO antibodies or evidence
of atherosclerotic
cardiovascular disease, heart
failure or have associated
risk factors for these diseases
> 10 mUI/L
Età????
Sì
Levotiroxina
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults:
Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association
Low T3 syndrome: marker o mediatore di prognosi?
Bari,
7-10 novembre 2013
Pazienti con Cr. Polmonare
a piccole cellule
Pazienti dopo
intervento chirurgico
Cengiz SE et al, Intern Med. 2008;47:211-6.
Iglesias et al. Clin Endocrinol. 2008 Sep [Epub]
Low T3 syndrome: marker o mediatore di prognosi?
Bari,
7-10 novembre 2013
Terapia sostitutiva con L-T3
Pingitore et al, J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1351-8.
Disfunzione tiroidea e scompenso cardiaco:
il punto di vista del cardiologo
Bari,
7-10 novembre 2013
Quesiti frequenti dei cardiologi
•  Ipotiroidismo e Low T3 syndrome: quale impatto prognostico?
•  Approccio terapeutico alla ridotta funzione tiroidea
•  Low T3 syndrome marcatore o mediatore di prognosi
•  Ipertiroidismo e scompenso cardiaco
•  Problematiche legate all’ipo- ed ipertiroidismo indotti da amiodarone
Ipertiroidismo e scompenso cardiaco
Bari,
7-10 novembre 2013
Siu CW et al. Heart. 2007;93:483-7.
Ipertiroidismo e scompenso cardiaco
Bari,
7-10 novembre 2013
Siu CW et al. Heart. 2007;93:483-7.
Ipertiroidismo e scompenso cardiaco
Gencer B et al. Circulation. 2012;126:1040-1049
Bari,
7-10 novembre 2013
Hypothyroid pts
P<0.0001
Euthyroid pts
Hyperthyroid pts
P=0.0048
0
Decreased
Mitchell JE et al. JACC-HF 2013;1:48–55
1
2
Increased
Mortality risk
3
Disfunzione tiroidea e scompenso cardiaco:
il punto di vista del cardiologo
Bari,
7-10 novembre 2013
Quesiti frequenti dei cardiologi
•  Ipotiroidismo e Low T3 syndrome: quale impatto prognostico?
•  Approccio terapeutico alla ridotta funzione tiroidea
•  Low T3 syndrome marcatore o mediatore di prognosi
•  Ipertiroidismo e scompenso cardiaco
•  Problematiche legate all’ipo- ed ipertiroidismo indotti da amiodarone
Gestione delle aritmie nello scompenso cardiaco
Classe
Antiaritmici
Molecole
Meccanismo
d’azione
Bari,
7-10 novembre 2013
Classe indicazione
Aritmie
Aritmie
sopraventricolari
ventricolari
Class I
Class Ia
Chinidina
↓INa, ↓IK
III
III
Class Ib
Mexiletina
↓INa
III
?
Propafenone,
↓INa,↓ β-AR
Flecainide
↓INa
III
III
β-bloccanti
↓ β-AR
I
I
Amiodarone
↓IK
IIb
IIb
Dronedarone
↓IK
III
III
Sotalolo
↓IK , ↓ β-AR
?
?
Verapamil, Diltiazem
↓ICa
III
III
Digoxin
↓Na/K ATPasi
I
III
Class Ic
Class II
Class III
Class IV
Other
Gestione delle aritmie nello scompenso cardiaco
Dronedarone
Studio ANDROMEDA
Bari,
7-10 novembre 2013
Celivarone
Studio ALPHEE
Primary Endpoint: 1st VT/VF Triggering ICD Intervention
or Sudden Cardiac Death
Aumentata mortalità nei
pazienti scon scompenso
cardiaco cronico, classe
NYHA III-IV
SecondaryEndpoint: death
Effetto dell’amiodarone nei pazienti con scompenso cardiaco
Bari,
7-10 novembre 2013
SCD-HeFT
Classe NYHA II
Classe NYHA III
Bardy GH et al, N Engl J Med 2005;352:225
Effetto dell’amiodarone nei pazienti con scompenso cardiaco
Bari,
7-10 novembre 2013
SCD-HeFT
Hypothyroid pts
P<0.0001
Euthyroid pts
Hyperthyroid pts
P=0.0048
0
Decreased
1
2
3
Increased
Mortality risk
Mitchell JE et al. JACC-HF 2013;1:48–55
Effetto dell’amiodarone nei pazienti con scompenso cardiaco
Bari,
7-10 novembre 2013
Popolazione senza amiodarone
Popolazione con amiodarone
N: 222, NYHA 2.2±0.5, LVEF 34±9
N: 116, NYHA 2.5±0.5†, LVEF 28±8†
66%
81%
0%
3%
6%
2%
4%
4%
6%
17%
4%
7%
Eutiroidei
Low T3
TSH >5.5 mUI/L
TSH <0.03 mUI/L
TSH <5.5 mUI/L e levotiroxina
TSH >0.03 e <5.5 mUI/L e tiamazolo
† p<0.001 vs. Popolazione senza amiodarone
Effetto dell’amiodarone nei pazienti con scompenso cardiaco
Triggiani V et al, EMIDDT 2012;12:86-94
A: Absence of hypothyroidism
B: Previous diagnosis of hypothyroidism
C: Diagnosis of hypothyroidism at the enrollment
D: Hypothyroidism during follow-up
Bari,
7-10 novembre 2013
Ipertiroidismo indotto da amiodarone
Bari,
7-10 novembre 2013
Conen et al. J AmColl Cardiol 2007; 49:2350–5
Effetto dell’amiodarone nei pazienti con scompenso cardiaco
Bari,
7-10 novembre 2013
Vassallo P et al, JAMA 2007;298:1312
Ipertiroidismo indotto da amiodarone
Bari,
7-10 novembre 2013
Tireotossicosi indotta dall’amiodarone
Tipo II
Tipo I
Gozzo / Ab antitiroidei
Spesso presente
Solitamente assente
Captazione Iodio radioattivo
Basso/normale/aumentato
Basso/soppresso
Livelli Il6
Lievemente aumentato
Marcatamente aumentato
Color Doppler tiroide
I-III
0
Risposta tionamidi
Sì
No
Risposta perclorato
Sì
No
Risposta cortisonici
Probailmente no
Sì
Conseguente ipotiroidismo
No
Possibile
Bartalena et al: J Clin Endocrinol Metab 1994;78:423-427
Ipertiroidismo indotto da amiodarone
Bari,
7-10 novembre 2013
Sospendere l’amiodarone?
Ipertiroidismo indotto da amiodarone
Bari,
7-10 novembre 2013
Sig. B.F. 71 aa.
27.11.2013 Dimissione da ricovero ordinario per TV recidivanti ed
ipertiroidismo iatrogeno in cardiomiopatia dilatativa non ischemica
(FEVS 35-40%), già sottoposta ad ablazione di TV.
Ecografia tiroidea compatibile con ipertiroidismo tipo 2.
Terapia alla dimissione: Tapazole 1 compressa b.i.d.
Ipertiroidismo indotto da amiodarone
Bari,
7-10 novembre 2013
Ricoveri
Data
Ingresso
14/09/2011
Dimissione
27/09/2011
Ingresso
17/10/2011
Dimissione
22/12/2011
Ingresso
24/12/2011
Dimissione
21/01/2012
Ingresso
22/01/2012
Dimissione
04/02/2012
Ingresso
17/02/2011
Dimissione
23/02/2011
FEVS
35-40%
NT-proBNP
884.3
fT3
6.66
fT4
3.61
TSH
<0.01
Sospende
Amiodarone inizia
Tapazole
Durante degenza
raggiungimento
eutiroidismo
Insorgenza di
ipotiroidismo
237.9
35%
2443.1
925.0
-
-
27%
7.66
4.35
<0.01
2.33
1.28
22.3
2.50
1.18
19.39
-
-
-
Ablazione TV
17.6
Ottimizzazione tp
con sotalolo e
mexiletina
1125.0
30%
650.0
Tp/Procedure
2.92
1.05
Riduzione
tapazole
Disfunzione tiroidea e scompenso cardiaco:
il punto di vista del cardiologo
Bari,
7-10 novembre 2013
Conclusioni
•  Le alterazioni della funzione tiroidea rappresentano sicuramente una condizione
favorente l’insorgenza e la instabilizzazione dello scompenso cardiaco
•  Al momento l’approccio terapeutico più favorevole per il trattamento sia dell’ipoche dell’ipertiroidismo non è basato su evidenze di studi clinici randomizzati
•  Ciò è ancora più rilevante se si considera che l’amiodarone rimane un farmaco
insostituibile per il trattamento delle aritmie in presenza di scompenso cardiaco e che
tale farmaco è fortemente associato all’insorgenza di anomalie della funzione tiroidea
•  Rimane infine irrisolto l’approccio alla sindrome del T3 basso che è sicuramente
associato ad una prognosi infausta ma non è chiaro se sia marcatore o mediatore di
prognosi
Bari,
7-10 novembre 2013
Special issue:
Relevance of Endocrine and Metabolic Disorders in Heart
Failure: From Pathophysiology to Therapeutic Approach
Endocrine, Metabolic & Immune Disorders - Drug Targets, 2013, Vol. 13,
• http://benthamscience.com/contents.php?in=108119&m=March&y=2013&id=ZnJlZQ==
Grazie per l’attenzione!!!!!