MODELLI DI PPP PER LA
TELEMEDICINA
VERONICA VECCHI, NICCOLÒ CUSUMANO
Il presente documento è stato realizzato da SDA Bocconi con il supporto di Philips
nell’ambito della Public & Private Factory per gli investimenti sanitari. Si ringraziano inoltre
Regione Basilicata e Regione Lombardia, nonché tutti i partecipanti al focus group per il
loro prezioso contributo
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ExecutiveSummary
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Il Sistema Salute in Italia è sotto pressione a causa di due fenomeni:
l’aumento della domanda di servizi socio sanitari, dovuto all’invecchiamento
della popolazione. La sfida dei prossimi anni è garantire su tutto il territorio
nazionale livelli di assistenza adeguati e uniformi in tutte le regioni alla
popolazione, specialmente quella anziana e residente nelle aree interne più
difficilmente raggiungibili dalla tradizionale rete di assistenza.
Alle problematiche del sistema salute fino ad oggi si è data risposta
attraverso: la riorganizzazione della rete di cura puntando verso la
deospedalizzazione (diminuzione posti letto acuti e razionalizzazione dei
presidi ospedalieri), la continuità assistenziale e il care management; la
razionalizzazione della spesa pubblica attraverso: politiche di
centralizzazione degli acquisti sanitari a livello nazionale e regionale,
adozione di prezzi standard; i Piani di rientro nelle Regioni a più alto deficit.
In questo contesto la telemedicina potrebbe dare una risposta in termini in
primo luogo di semplificazione per far sì che con le tecnologie a disposizione,
tutti gli attori di un percorso clinico dalla presa in cura alle dimissioni,
condividano in tempo reale le informazioni utili per sé e per gli altri
professionisti in modo da identificare e seguire il percorso migliore. In
secondo luogo permettere il passaggio da un modello incentrato
sull’ospedale a un modello di cure territoriali, dove però le competenze
vengono concentrate in hub specialistici. In questo la telemedicina risponde
a quattro tipi di fabbisogni:
a. Tecnologico;
b. Organizzativo;
c. Clinico-assistenziale;
d. Professionale.
Il Ruolo della telemedicina è riconosciuto dall’Unione Europea con il primo
Piano d’Azione per la Sanità Elettronica già nel 20041, ripreso dall’Agenda
Digitale Europea, pilastro della strategia Europa 20202, a cui è seguito nel
2012 l’aggiornamento del Piano d’Azione del 20043. Dopo anni di ritardi
nell’ultimo anno, il Governo, Ministero della Salute e Agenzia per l'Italia
Digitale hanno compiuto notevoli sforzi per recepire le indicazioni europee.
All'interno del “Patto della Salute”4 è stato così inserito il Patto per la Sanità
Digitale e le relative Linee di Indirizzo Nazionali per la Telemedicina.
I modelli di business applicabili alla telemedicina sono generalmente due:
a. Operatore Sanitario a Paziente (Care Organization to Patient):
consiste nell’erogare il servizio di telemedicina a pazienti che
necessitano di un servizio sanitario domiciliare (pazienti con difficoltà,
COM(2004)356 Def
COM(2010)2020 Def
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COM(2012)736 Def
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Art. 15 Patto Per la Salute 2014-2016
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patologie o che preferiscono essere curati tra le mura domestiche).
La tecnologia viene data in dotazione temporanea ai pazienti. La
struttura ospedaliera gestisce a distanza attraverso un centro servizi
(identificabile nel homecare provider).
b. Presidio principale a presidi territoriali decentrati (Hospital to
Remote Facility): consiste nell’estendere i servizi della struttura
ospedaliera a strutture dislocate: medici di base, guardie mediche,
piccole cliniche. La tecnologia viene acquisita dalla struttura
ospedaliera o dalla struttura dislocata e viene utilizzata a beneficio dei
pazienti che potranno ricevere servizi difficilmente erogabili
diversamente per tempi e modalità. La struttura ospedaliera dovrà
dotarsi di un centro servizi interno (non identificabile nel homecare
provider).
Le linee di indirizzo predisposte dal Ministero della Salute preconizzano tre
modalità di integrazione della telemedicina nel SSN:
a. Regime privatistico: la PA autorizza un privato a erogare alcune
prestazioni sanitarie. Il privato si impegna a rispetto di standard di
servizio definiti dalla Regione e viene remunerato direttamente dai
pazienti o dalle loro assicurazioni.
b. Regime di accreditamento: il provider privato si accredita presso
la regione ed è remunerato da questa sulla base di un tariffario e un
numero definito di prestazioni.
c. Regime contrattuale: il servizio è direttamente a carico del SSN. In
questo caso il privato può fornire il sistema e provvedere alla sua
manutenzione ed eventuale aggiornamento, lasciando le prestazioni
medico-sanitarie in capo all’ASL/AO, oppure fornire oltre alla
tecnologia anche il servizio clinico.
In merito al regime contrattuale il finanziamento degli investimenti in
telemedicina può avvenire attraverso:
a. Fondi aziendali;
b. Contributi ad hoc regionali o nazionali;
c. Fondi strutturali europei;
d. Partenariato Pubblico Privato.
I fondi strutturali possono essere utilizzati per finanziare un modello “Hospital
to Remote Facility” laddove si debbono effettuare investimenti in telemedicina
all'interno dei presidi territoriali. In particolare i fondi comunitari possono
finanziare la telemedicina indirettamente attraverso interventi tesi a realizzare
un’ampiezza di banda sufficiente per svolgere quei servizi (rientranti nel
cosiddetto Obiettivo Tematico 2), oppure direttamente investimenti
tecnologici nelle aree interne delle regioni più sviluppate (centro nord) o
nell’intero territorio regionale nelle regioni meno sviluppate (che hanno attivato
perciò Obiettivo Tematico 9 e il risultato atteso 9.3.8.).
Il PPP non costituisce un istituto giuridico, quanto piuttosto una “nozione
descrittiva” che si riferisce a modelli di relazioni stabili tra soggetti pubblici e
privati nell’ambito di un’attività a rilevanza pubblica. Gli elementi che
caratterizzano un contratto di PPP sono:
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a. La durata temporale tendenzialmente più lunga rispetto a quella
dell'appalto tradizionale;
b. L’allocazione dei rischi tra partner pubblico e partner privato e
pagamento legato alla performance;
c. Il finanziamento dell’investimento totale o parziale a carico del
privato.
I modelli giuridici riconducibili al PPP applicabile ai servizi di telemedicina sono
l’appalto e la concessione di servizi. Contratti in cui a prevalere è l’aspetto
gestionale per cui l’operatore economico è chiamato a organizzare e
svolgere un servizio, di cui la componente tecnologica di fornitura è una parte
rilevante, ma non assoluta.
Nel caso in cui siano disponibili fondi strutturali tre sono le strade
percorribili:
a. Appalto Tradizionale: l’ASL viene identificata come beneficiario dei
fondi per realizzare un intervento, seleziona un operatore privato
come attuatore dell’operazione mediante un appalto per
l’acquisizione di beni e servizi. Come visto in precedenza i fondi
strutturali FESR finanziano la dotazione infrastrutturale, l’appalto avrà,
quindi, a oggetto l’acquisizione della tecnologia e la sua
manutenzione.
b. PPP - DBSOM: come nel caso di appalto tradizionale l’ASL
beneficiaria dei fondi seleziona un soggetto attuatore a cui affida un
contratto di Design Build Subsidise Operate Maintain (DBSOM). Il
contratto – che può essere un appalto o una concessione di servizi –
prevedrà l’affidamento della progettazione, acquisizione della
tecnologia e installazione e successiva manutenzione. I fondi
strutturali sussidieranno l’investimento. La gestione del servizio potrà
essere oggetto o di un contratto separato o dello stesso contratto,
ma in ogni caso dovrà essere finanziata con fondi ordinari e non
comunitari.
c. PPP ex art. 62 e ss. Reg. EU 1303/2013: l’Amministrazione
beneficiaria seleziona un partner privato con cui sottoscrive un “PPP
agreement”. L’Autorità di Gestione accerta che il partner soddisfi i
requisiti dei beneficiari. Rispetto al punto ii in questo caso l’operatore
privato può essere rimborsato direttamente delle spese sostenute e
inoltre si applica un regime diverso per la sua sostituzione.
Nel caso in cui non siano disponibili fondi strutturali e non siano disponibili
risorse interne alla pubblica amministrazione è possibile, mantenendo la
titolarità del servizio in capo alle ASL, ricorrere a soluzioni PPP. In questo
caso al privato viene di progettare il servizio e finanziare l’investimento che
verrà remunerato con la gestione.
A questo proposito si distinguono due tipologie di PPP:
a. DBFM (design, build, finance maintain): in cui la gestione del servizio
core resta in capo all’ASL mentre il privato fornisce e gestisce la
tecnologia in tutti gli aspetti non clinici dietro il pagamento di un
canone di servizio/tariffa. Il contratto potrà essere o una concessione
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di servizi o un appalto a seconda che si voglia trasferire al privato il
rischio operativo oppure un semplice rischio di corretta esecuzione.
b. DBFOM (design, build, finance, operate, maintain): in questo
secondo caso il privato è chiamato a gestire anche il servizio core, la
remunerazione potrebbe corrispondere al DRG/tariffa ambulatoriale
per lo specifico servizio, oppure una forma di quota capitaria per
paziente.
Nel caso di PPP il privato assume anche un ruolo nella progettazione, è
importante però che la stazione appaltante predisponga uno studio di
fattibilità.
14. In sintesi i passi che una ASL dovrebbe seguire per la strutturazione di
un’operazione di telemedicina sono i seguenti:
a. Identificazione del servizio che si vuole prestare in telemedicina;
b. Ricognizione delle fonti aziendali/regionali/nazionali/europee per
finanziare l’investimento:
i. Nel caso le risorse pubbliche disponibili siano in grado di
finanziare interamente l’investimento si potrà procedere
all’affidamento di un contratto di appalto di fornitura o di
servizio;
ii. Nel caso in cui le risorse pubbliche non siano sufficienti a
sostenere l’investimento, o non siano disponibili, si potrà
valutare la possibilità di ricorrere al PPP. Nel caso in cui le
risorse siano disponibili in parte si potrà finanziare
l’investimento fino al 50% del totale. L’investimento sarà poi
finanziato dal privato che si remunererà attraverso i proventi
della gestione del servizio.
c. Scelta degli elementi contrattuali:
i. Servizi inclusi: servizio core / no core;
ii. Modalità di remunerazione;
iii. Durata del contratto;
Dal mix delle tre componenti si definisce il profilo di rischio del
contratto.
d. Scelta del contratto (appalto / concessione);
e. Scelta della procedura di affidamento.
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