Trattamento Cardiochirurgico delle Lesioni
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Trattamento Cardiochirurgico delle Lesioni Vascolari Mediastiniche G. Cappabianca Dirigente Medico, Cardiochirurgia di Varese Il primi due interventi cardiochirurgici 4 Settembre 1895, Oslo. Paziente accoltellato all’ascella. Legatura della coronaria destra in toracotomia. Exitus Alex Cappellen 7 Settembre 1896, Francoforte. Paziente accoltellato al cuore. Riparazione con successo del ventricolo destro. Ludvig Rehn Rottura post-traumatica dell’aorta toracica 1557: Vesalio Prima descrizione di rottura posttraumatica dell’aorta 356 anni 1913: Y. Djanelidze, St. Pietroburgo. Prima riparazione con successo di una ferita da taglio (8 mm) dell’aorta ascendente Classificazione dei traumi cardiaci e dei grossi vasi Lesioni Cardiache Trauma chiuso del torace Ventricoli Atrii Arterie Coronarie Valvole Cardiache Ferita penetrante del torace Lesioni Vascolari Aorta e origine dei tronchi epiaortici Arteria Polmonare Vene Cave Vene Polmonari Meccanismi del Trauma Chiuso • Compressione • Decellerazione • Barotrauma Traumi Penetranti Armi da Fuoco Armi da Taglio Armi Improprie Trattamento Cardiochirurgico • Toracotomia Resuscitativa d’Emergenza • Stabilizzazione emodinamica con Circolazione Extracorporea • Riparazione della lesione cardiaca/vascolare Toracotomia Resuscitativa d’Emergenza Scopi Indicazioni Requisiti Controllo Sanguinamento Detamponamento Cardiaco Massaggio Cardiaco Interno Trauma chiuso o penetrante del torace Arresto cardiaco non responsivo a CPR convenzionale Esanguinazione da ferita o drenaggio toracico Controllo vie respiratorie/anestesia Strumentario chirurgico/ illuminazione Formazione del Team di Pronto Soccorso/Trauma Center Mortalità: 80% Incisioni chirurgiche d’emergenza Toracotomia Sx Clamshell Trap Door Sternotomia Extracorporeal Life Support (ECLS) Su 350 pz ricoverati con politrauma impiegato in 18 pazienti Esclusione: rischio di sanguinamento addominale, cranico Circuiti rivestiti di eparina: necessità di iniziare eparina dopo 24-48 ore 14 pazienti in grado di stabilire flussi adeguati 7 pazienti deceduti per complicanze cerebrali 2 pazienti deceduti tardivamente per MOF 5 pazienti sopravvissuti Maquet CardioHelp System Lesioni Traumatiche del Cuore Lesioni Traumatiche del Cuore Emopericardio e Tamponamento cardiaco Trauma Chiuso Contusione Cardiaca Insufficienza Valvolare Post-Traumatica Lesioni coronariche Trauma Penetrante Emopericardio e Tamponamento Pericardiocentesi Detamponamento chirurgico Contusione Cardiaca Meccanismo: Decellarazione Barotrauma Compressione Commotio Cordis Strumenti Diagnostici ECG Enzimi Cardiaci (Troponina, CK MB) Ecocardiogramma Rottura Traumatica del Cuore Rottura post-traumatica delle valvole cardiache Valvola Aortica Valvola Mitrale Lesioni Traumatiche dell’Aorta Epidemiologia delle patologie traumatiche dell’aorta • Incidenza di blunt chest trauma: in US 12 pazienti per milione/giorno. • 80% causati da incidenti stradali • 1.5% – 2%: incidenza di rottura post traumatica dell’aorta • 75-90% di probabilità di morte sulla scena dell’incidente (seconda causa di morte dopo il trauma cranico) Tipi e sedi delle lesioni aortiche Arco 10% Tipi di lesioni Istmo 50% Aorta Ascendente 25% • Rottura Discendente 15% • Transezione • Dissezione • Ematoma intramurale • Pseudoaneurisma Perché l’Istmo aortico? Mezzi di fissità dell’istmo aortico 1) Bronco di sinistra 2) Arterie intercostali 3) Legamento arterioso Presentazione clinica • Politrauma • Shock Cardiogeno • Tamponamento cardiaco (aorta ascendente) • Differenza pressione arti superiori/inferiori (transezione istmo) • Malperfusione/paraplegia Diagnosi Radiologica Angio TC Angiografia (valore storico) Trattamento Chirurgico ed endovascolare Sede della lesione Presentazione Ascendente (Chirurgia) Arco (Chirurgia) Discendente (Chirurgia/endovascolare) Tamponamento Cardiaco Emotorace Shock Open vs Endovascular Treatment (TEVAR) Conclusioni • Le lesioni cardiache e vascolari mediastiniche nell’ambito dei traumi del torace sono associate ad una elevata mortalità immediata sulla scena dell’incidente ma anche intraospedaliera • La toracotomia d’emergenza nel paziente affetto da trauma toracico in rappresenta l’ultima risorsa del cardiochirurgo per controllare il sanguinamento ed effettuare la CPR interna. • Il Supporto della circolazione nel politraumatizzato con l’Extracorporeal Life Support (ECLS) rappresenta ancora un trattamento di nicchia dato l’elevato rischio di sanguinamento • L’avvento della TEVAR ha permesso di ridurre drasticamente la mortalità associata al trattamento delle rotture aortiche dell’istmo e dell’aorta toracica discendente Grazie!
