Trattamento Cardiochirurgico delle Lesioni
Vascolari Mediastiniche
G. Cappabianca
Dirigente Medico, Cardiochirurgia di Varese
Il primi due interventi cardiochirurgici
4 Settembre 1895, Oslo. Paziente accoltellato all’ascella.
Legatura della coronaria destra in toracotomia. Exitus
Alex Cappellen
7 Settembre 1896, Francoforte. Paziente accoltellato al cuore.
Riparazione con successo del ventricolo destro.
Ludvig Rehn
Rottura post-traumatica dell’aorta toracica
1557: Vesalio
Prima descrizione di rottura posttraumatica dell’aorta
356 anni
1913: Y. Djanelidze, St. Pietroburgo.
Prima riparazione con successo di una ferita
da taglio (8 mm) dell’aorta ascendente
Classificazione dei traumi cardiaci e dei
grossi vasi
Lesioni Cardiache
Trauma chiuso del torace
Ventricoli
Atrii
Arterie Coronarie
Valvole Cardiache
Ferita penetrante del torace
Lesioni Vascolari
Aorta e origine dei tronchi epiaortici
Arteria Polmonare
Vene Cave
Vene Polmonari
Meccanismi del Trauma Chiuso
• Compressione
• Decellerazione
• Barotrauma
Traumi Penetranti
Armi da Fuoco
Armi da Taglio
Armi Improprie
Trattamento Cardiochirurgico
• Toracotomia Resuscitativa d’Emergenza
• Stabilizzazione emodinamica con Circolazione Extracorporea
• Riparazione della lesione cardiaca/vascolare
Toracotomia Resuscitativa
d’Emergenza
Scopi
Indicazioni
Requisiti
Controllo Sanguinamento
Detamponamento Cardiaco
Massaggio Cardiaco Interno
Trauma chiuso o penetrante del torace
Arresto cardiaco non responsivo a CPR convenzionale
Esanguinazione da ferita o drenaggio toracico
Controllo vie respiratorie/anestesia
Strumentario chirurgico/ illuminazione
Formazione del Team di Pronto Soccorso/Trauma Center
Mortalità: 80%
Incisioni chirurgiche d’emergenza
Toracotomia Sx
Clamshell
Trap Door
Sternotomia
Extracorporeal Life Support (ECLS)
Su 350 pz ricoverati con politrauma impiegato in 18 pazienti
Esclusione: rischio di sanguinamento addominale, cranico
Circuiti rivestiti di eparina: necessità di iniziare eparina
dopo 24-48 ore
14 pazienti in grado di stabilire flussi adeguati
7 pazienti deceduti per complicanze cerebrali
2 pazienti deceduti tardivamente per MOF
5 pazienti sopravvissuti
Maquet CardioHelp System
Lesioni Traumatiche del Cuore
Lesioni Traumatiche del Cuore
Emopericardio e Tamponamento cardiaco
Trauma Chiuso
Contusione Cardiaca
Insufficienza Valvolare Post-Traumatica
Lesioni coronariche
Trauma Penetrante
Emopericardio e Tamponamento
Pericardiocentesi
Detamponamento chirurgico
Contusione Cardiaca
Meccanismo:
Decellarazione
Barotrauma
Compressione
Commotio Cordis
Strumenti Diagnostici
ECG
Enzimi Cardiaci (Troponina, CK MB)
Ecocardiogramma
Rottura Traumatica del Cuore
Rottura post-traumatica delle valvole cardiache
Valvola Aortica
Valvola Mitrale
Lesioni Traumatiche dell’Aorta
Epidemiologia delle patologie
traumatiche dell’aorta
• Incidenza di blunt chest trauma: in US 12 pazienti per milione/giorno.
• 80% causati da incidenti stradali
• 1.5% – 2%: incidenza di rottura post traumatica dell’aorta
• 75-90% di probabilità di morte sulla scena dell’incidente (seconda causa
di morte dopo il trauma cranico)
Tipi e sedi delle lesioni aortiche
Arco 10%
Tipi di lesioni
Istmo 50%
Aorta Ascendente
25%
• Rottura
Discendente
15%
• Transezione
• Dissezione
• Ematoma intramurale
• Pseudoaneurisma
Perché l’Istmo aortico?
Mezzi di fissità dell’istmo aortico
1) Bronco di sinistra
2) Arterie intercostali
3) Legamento arterioso
Presentazione clinica
•
Politrauma
•
Shock Cardiogeno
•
Tamponamento cardiaco (aorta ascendente)
•
Differenza pressione arti superiori/inferiori (transezione
istmo)
•
Malperfusione/paraplegia
Diagnosi Radiologica
Angio TC
Angiografia (valore storico)
Trattamento Chirurgico ed
endovascolare
Sede della lesione
Presentazione
Ascendente (Chirurgia)
Arco (Chirurgia)
Discendente (Chirurgia/endovascolare)
Tamponamento Cardiaco
Emotorace
Shock
Open vs Endovascular Treatment (TEVAR)
Conclusioni
• Le lesioni cardiache e vascolari mediastiniche nell’ambito dei traumi del
torace sono associate ad una elevata mortalità immediata sulla scena
dell’incidente ma anche intraospedaliera
• La toracotomia d’emergenza nel paziente affetto da trauma toracico in
rappresenta l’ultima risorsa del cardiochirurgo per controllare il
sanguinamento ed effettuare la CPR interna.
• Il Supporto della circolazione nel politraumatizzato con l’Extracorporeal Life
Support (ECLS) rappresenta ancora un trattamento di nicchia dato l’elevato
rischio di sanguinamento
• L’avvento della TEVAR ha permesso di ridurre drasticamente la mortalità
associata al trattamento delle rotture aortiche dell’istmo e dell’aorta toracica
discendente
Grazie!
