Il Piano Di Trattamento Di Un Caso
Implantare Complesso
La Dott.ssa Manfrini illustra lo schema della presentazione con i tre punti fondamentali
che verranno trattati:
1. Razionale nella formulazione del piano di trattamento e della sua
gestione
2. Come evitare le discrepanze tra il risultato programmato e quello
reale?
3. Piani di trattamento alternativi
Definizione di un caso complesso: quando la diagnosi completa non può essere
immediata, ma in fase iniziale si può formulare solo un piano di trattamento preliminare,
cui segue una rivalutazione con perfezionamento della diagnosi e formulazione del piano di
trattamento definitivo.
Il caso complesso inoltre richiede sovente l’intervento di più operatori per la
soluzione di patologie diverse che vengono trattate in fasi terapeutiche differenziate e
coordinate.
Particolare attenzione verrà posta dai relatori ai fattori di rischio , alle possibili
complicanze, alle alternative terapeutiche e alle strategie di comunicazione tra i diversi
operatori.
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Caso clinico:
Paziente di sesso femminile, 42 anni.
Motivo della visita: dolorabilità diffusa, difficoltà masticatorie, disagio estetico.
Richieste: ridurre i sintomi, mangiare , migliorare l’estetica, senza ricorrere a protesi
mobile.
Anamnesi: medica non significativa, stomatologica: diversi interventi risalenti ad anni
prima.
Esame clinico:
intraorale: evidenzia un vecchio restauro che coinvolge l’intero arco superiore e un
arco inferiore parzialmente edentulo. Sono presenti carie recidive diffuse e problemi
parodontali, i relatori illustrano i loro protocolli di registrazione dei record iniziali:
orto panoramica, status radiografico endorale, modelli di studio, sondaggio.
extraorale: profilo concavo, proporzioni facciali che mostrano il terzo inferiore del
viso ridotto. In seguito al riscontro della disarmonia facciale si ritiene opportuno
eseguire una teleradiografia con tracciato cefalometrico. Esame muscolare ed
articolare negativo.
Diagnosi: parodontite cronica di tipo II con grave perdita di supporto osseo ed
interessamento delle formazioni in paziente con classe III scheletrica. Denti superiori non
recuperabili, denti inferiori compromessi, grave compromissione della funzione
masticatoria.
Piano di trattamento preliminare: terapia causale e ricerca di stabilità occlusale per
dare comfort alla paziente.
Il filo conduttore che guida il piano di trattamento nei pazienti affetti da malattia
parodontale è il recupero dell’elemento dentale ovunque sia possibile con ragionevolezza e
prevedibilità. A tal fine si esegue terapia causale con scaling e levigatura, seguita dalla
terapia endodontica e conservativa, con l’ausilio dell’eliminazione dei fattori traumatici a
carico degli elementi inferiori tramite una splintaggio.
Rivalutazione: Parametri di successo della terapia causale: diminuzione profondità di
sondaggio e degli indici parodontali (FMPS < 15% FMBS < 15%)
Nell’arcata superiore i denti vengono considerati irrecuperabili, a motivo dei problemi
parodontali e restaurativi e del valore strategico, alcuni elementi vengono mantenuti per
sostenere un provvisorio dopo trattamento causale e conservativo.
Definizione del piano di trattamento definitivo
Definizione III classe: alterazione del rapporto sagittale tra mascellare superiore e
mandibola caratterizzato da una deficienza e/o da una retro posizione del mascellare
superiore o da una progenia o posizionamento in avanti mandibolare, le due alterazioni
posso presentarsi singolarmente o associate tra loro (Proffit 2001)(Cozza 2000: 3,9% della
popolazione censita)
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Obiettivi: Ripristino salute parodontale, ripristino funzione masticatoria, ripristino
estetico
Arcata superiore: chirurgia ortognatica e protesi fissa su impianti. Arcata inferiore:
protesi fissa su denti e su impianti nei sestanti 4 e 6.
Intervento ortognatico: avanzamento mascellare superiore, incremento verticale con
rotazione oraria del mascellare superiore, rotazione oraria della mandibola.
Vantaggi: estetica, protesi fissa, aspetti biomeccanici ed estetici, mantenimento
Svantaggi: trattamento lungo, impegno biologico ed economico, complicanze infettive
neurologiche, non
connessione segmenti ossei
Organizzazione del flusso di lavoro:
riabilitazione provvisoria fissa superiore ed inferiore
chirurgia ortognatica
chirurgia implantare e parodontale
provvisori ancorati ad impianti
riabilitazione protesica fissa
Realizzazione di provvisori prechirurgici che possano essere riposizionati in corretta
occlusione durante la chirurgia ortognatica e fungere da guida per l’avanzamento del
mascellare superiore e la stabilizzazione dei segmenti ossei, aiutati anche da bracket
ortodontici. Per far ciò si utilizzano i tracciati di previsione, tracciati cefalometrici che
aiutano il protesista a “decompensare protesicamente” il paziente per poter poi fare una
sorta di simulazione della chirurgia ortognatica sui modelli (chirurgia dei modelli)
Questi provvisori, che sono ovviamente incongrui nella situazione prima dell’intervento,
vengono inseriti la sera prima della chirurgia in modo che la paziente possa, durante
l’intervento, essere riposizionata e stabilizzata nei rapporti occlusali stabiliti dal protesista.
FASE DELLA TERAPIA IMPLANTARE E PARODONTALE
Analisi dei fattori di interesse prognostico per la terapia implantare: la malattia
parodontale può rappresentare un fattore di rischio (la % di insuccessi è maggiore nei
pazienti con parodontite, la flora batterica presente nelle lesioni implantari è
sovrapponibile a quella presente nelle lesioni parodontali, la tasca funge da reservoir
batterico per i patogeni parodontali che possono migrare dai denti, nelle forme severe di
parodontite è presente un polimorfismo genetico dell’interleukina 1, con un incremento di
produzione di PGE2, le stesse alterazioni sono riscontrabili in pazienti affetti da
perimplantite, a conferma di una comune suscettibilità genetica) quindi prima della
terapia implantare va trattata la malattia parodontale con risoluzione della stessa a
conferma del mantenimento dello stato di salute parodontale.
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Il rischio di complicanze della terapia implantare nei pazienti parodontali è
superiore rispetto a quello dei pazienti sani.
(De Boever et al, ClinOral Impl Res 2009, 20 (12): la % di insuccessi in terapia implantare
è prevalentemente concentrata nei pazienti affetti da parodontite aggressiva.)
Inserimento degli impianti: dopo valutazione dei volumi ossei è emersa la necessità di
incremento dei volumi ossei orizzontali nel settore anteriore, viene scelta la rigenerazione
guidata con utilizzo di membrane. E’ importante un protocollo preciso per ed evitare la
complicanza più temuta: l’infezione della membrana:
incisione precisa
membrana fissa e stabile
tessuti molli completamente chiusi con sutura corretta
Le membrane più testate sono le non riassorbibili: oltre a svolgere funzione di selezione
delle cellule ossee proteggerà il coagulo dagli eventuali movimenti del lembo primario.
L’edema postoperatorio è imponente, tale da non consentire l’inserzione del provvisorio
per un paio di settimane. Anche dopo aver reinserito il provvisorio è necessario eseguire
controlli contini sia per verifica che non vi siano punti di pressione eccessiva sui tessuti
molli che ricoprono la zona di rigenerazione, sia per lo stato parodontale dei pilastri di
supporto, che se rivelano sanguinamento possono essere aiutati con sistemi di rilascio
locale di antibiotici.
Nell’arcata inferiore si effettua la chirurgia parodontale con chirurgia ossea resettiva e
l’inserzione degli impianti con tecniche tradizionali.
Nella fase di riapertura si rimuove completamente la membrana, e sebbene non vi sia
evidenza scientifica del vantaggio di apporre tessuto cheratinizzato attorno agli impianti
(Esposito-Grusovin 2007) si procede al posizionamento di innesti di connettivo per un
motivo estetico e per facilitare l’igiene.
Fase della riabilitazione protesica
Dopo una disamina dei vantaggi e svantaggi della protesi cementata ed avvitata
(Chiapasco-Romeo 2003), si procede secondo il progetto iniziale con una protesi
cementata che fornisce vantaggi estetici e costruttivi e relativi al fit passivo.
Obiettivo protesico: distribuzione corretta dei carichi che dipende da
Morfologia occlusale( dimensione del tavolato occlusale e inclinazione dei versanti
cuspali)
Pattern masticatorio (stabilità occlusale, guide occlusali, assenza di interferenze
bilancianti, morfologia che diriga i carichi in direzione assiale)
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Sviluppo del provvisorio ancorato agli impianti:
Sviluppo del modello in gesso sezionato e mascherina in silicone dei tessuti
perimplantari
Ceratura morfologica funzionale
Sviluppo dei pilastri implantari individuali modellati in cera su pilasti UCLA per
sovra fusione con l’aiuto di un indice in silicone realizzato sulla ceratura. Pilastri
fusi in lega aurea gialla per migliorare l’effetto estetico, fresati a rifiniti sul
parallelometro. Il grado di conicità viene variato in base al numero degli impianti,
dove ve ne sono di più è possibile aumentare il grado di conicità per garantire la
passività della struttura.
Sviluppo della struttura metallica, con gli stessi protocolli utilizzati in protesi
convenzionale.
Realizzazione del rivestimento estetico con l’utilizzo di compositi stratificati che
possano restare in funzione anche per lunghi periodi.
Sviluppo del definitivo in oro-ceramica:
Duplicazione dei monconi in resina poliuretanica
Prova delle strutture metalliche e impronta di posizione
Montaggio crociato con i provvisori per la realizzazione della morfologia definitiva
Realizzazione della guida incisale individuale sui modelli dei provvisori
funzionalizzati
Ceramizzazione
Cementazione e registrazione dei records finali: radiografie, parametri clinici e modelli
finali, per valutare il mantenimento della salute nel tempo.
Fase di mantenimento, o terapia di supporto, fondamentale per la prognosi a lungo
termine degli elementi naturali e degli impianti:
controllo dei parametri clinici sui denti e sugli impianti: assenza di segnali di
sovraccarico (allentamento viti, fratture del materiale di rivestimento)
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Francesca Manfrini
Ha conseguito la Laurea in medicina e chirurgia, e specialità in
odontostomatologia presso l’Università di Verona. È Socia Attiva
della Società Italiana di Endodonzia (SIE)
dal 1990, Socia Attiva dell’Accademia Italiana di Conservativa
(AIC) dal 1991, Socia Attiva della Società Italiana di
Parodontologia (SidP) dal 2001.
Già Professore a contratto di parodontologia nella specialità di
chirurgia maxillo facciale all’università di Verona, Professore a
contratto di Parodontologia nel Corso di Laurea di Igienista
dentale presso l’Università di Verona dal 2000 al 2005.
Giovanni Manfrini
Ha conseguito la Laurea in Medicina e la Specializzazione in
Odontostomatologia presso l’Università di Padova.
È Socio Attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa.
Libero professionista a Riva del Garda.
Antonio Bertoni
Ha concluso la formazione odontotecnica nel 1981. Nel 1982 apre
il proprio laboratorio a Brescia, sua città natale. Frequenta corsi
di vari livelli, con tutti i più importanti relatori. Si occupa di
protesi estetica, implantoprotesi metallo ceramica. Nel 1992, in
Germania, vince il premio come migliore relazione presentata al
concorso "Il Parallelometro d’Oro". Nel 1999, 2002 e 2005 è
relatore al Congresso "Amici di Brugg" di Rimini. Ha pubblicato
articoli su alcune delle più prestigiose riviste del settore ed è
coautore del testo Linee Guida Implantoprotesiche .
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