EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Valutazione e riabilitazione neuropsicologiche nell’amnesico
globale in assenza di disordini
delle funzioni esecutive: studio di un caso singolo
G. ZANI, L. ROMA, T. TOSINI, A. CANTAGALLO
Introduzione
La riabilitazione dei disordini della memoria è tra le più comuni
ma anche tra le più complesse tipologie di riabilitazione. In primo
luogo, questo è dovuto al fatto che la memoria non è un sistema
unitario ma bensì un insieme complesso costituito da numerose
componenti che rendono più difficile identificare e sviluppare strategie adeguate ed efficaci volte alla riabilitazione dei disordini mnesici.
In secondo luogo, nella riabilitazione dei disordini mnesici, è importante tenere presente che non è coinvolto solamente il paziente, ma
anche la famiglia e l’intero team riabilitativo. Basti pensare, per
esempio, a quanto sia frustrante per il paziente non essere più in
grado di riconoscere un proprio caro e, specularmente, a quanto
possa essere emotivamente devastante per il familiare non essere a
sua volta riconosciuto. In breve, quindi, i disordini mnesici non hanno un forte impatto solamente in ambito fisico o cognitivo, ma coinvolgono anche tutta la sfera sociale ed emotiva della persona.
Negli ultimi 30 anni c’è stata una vera e propria evoluzione nella
letteratura neuropsicologica e cognitiva riguardante i modelli sulla
memoria, modelli che divengono sempre più utili per sviluppare
trattamenti neuropsicologici ed interventi compensatori efficaci. Una
classica distinzione all’interno della memoria è quella tra Memoria a
Breve Termine (MBT) e Memoria a Lungo Termine (MLT). Una specificazione del concetto di memoria a breve termine, in particolare
della funzione di Working Memory, si deve a Baddeley (si veda Baddeley, 1974, 1986)1,2.
In breve, per MBT si intende il ricordo di informazioni appena
presentate e che debbono essere rievocate immediatamente ed in
modo corretto. Per MLT, invece, si intende il recupero di informazioni immagazzinate per lunghi intervalli di tempo, a volte anche per
sempre3,4.
Modelli successivi, invece, tendono ad essere più “dinamici”, nel
senso che pongono l’accento sul concetto di “processi mnesici” piuttosto che su quello di stadi. In questo modo il focus si sposta sulla
valutazione funzionale dell’eziologia e sulla localizzazione del deficit
mnesico, per poter, così, meglio determinare la natura degli interventi specifici che debbono essere attuati. In questo modo, viene
definita una più funzionale tassonomia (Tab. I) dei processi mnesici,
utile nella descrizione clinica dei deficit e delle sindromi associate ai
disordini di memoria, accessibili a tutto il team riabilitativo, ai familiari del paziente ed al caregiver5.
I deficit di memoria conseguenti a lesioni cerebrali (traumi,
ictus…) prendono il nome di amnesie. A seconda dell’eziologia e
delle sedi della lesione, è possibile distinguere diversi quadri clinici
che caratterizzano diverse tipologie di sindromi amnesiche. L’amneVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Modulo di Neuropsicologia Riabilitativa,
Dipartimento di Neuroscienze / Riabilitazione,
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Tabella I. – Tassonomia funzionale dei processi mnesici e delle
modalità di memoria (Adattato da: Johnstone & Stonnington, 2001).
Tassonomia delle modalità mnesiche
Memoria uditivo-verbale
Memoria visiva
Si intende la capacità di ricordare informazioni che sono state presentate oralmente.
P.es.: rievocare una lista di parole che vengono lette dall’esaminatore, etc.
Si intende la capacità di ricordare informazioni
che sono state presentate visivamente. P.es.:
rievocare figure geometriche, ecc.
sia globale si riscontra generalmente dopo lesioni, solitamente bilaterali, a strutture cerebrali che fanno parte del circuito cortico-sottocorticale di Papez (Fig. 1): la formazione dell’ippocampo, il fornice, i
corpi mamillari, il fascio mamillo-talamico, i nuclei talamici dorsomediali ed il giro del cingolo. La regione ippocampale è situata nella
parte mesiale dei lobi temporali, mentre i nuclei talamici e i corpi
mamillari sono strutture diencefaliche. Anche lesioni della regione
fronto-basale dell’encefalo possono dare origine ad amnesia3.
L’amnesia globale si caratterizza soprattutto per:
– presenza di amnesia anterograda (completa o parziale; selettiva
per materiale verbale o visuo-spaziale);
– possibile presenza (ad entità variabile) di disordini nella rievocazione delle informazioni acquisite prima dell’evento patologico
(amnesia retrograda;
– possibile presenza di confabulazioni (provocate o spontanee);
– possibile presenza di anosognosia;
– capacità residua di apprendimento di nuovi compiti percettivomotori;
– assenza di disturbi della memoria a breve termine;
– assenza di disturbi di memoria implicita;
– assenza di disturbi della memoria procedurale;
– assenza di disturbi della memoria semantica;
– linguaggio e livello intellettivo preservati.
Diverse sono le eziologie che possono causare lesioni responsabili dell’insorgere della sindrome amnesica: traumi cranici, esiti di
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
ROBECCHI-MAJNARDI
DOLORE, TRATTAMENTO RIABILITATIVO, SPORT ED ATTIVITÀ LAVORATIVA IN ESITI DI DISCECTOMIA LOMBARE: UN FOLLOW-UP...
Figura 1. – Il circuito cortico-sottocorticale di Papez.
interventi chirurgici, episodici ischemici, lesioni vascolari o tumorali,
anossia, sindrome di Korsakoff, sindrome di Alzheimer, morbo di
Parkinson ed encefalite erpetica.
Per quanto riguarda la riabilitazione dei disordini mnesici, è
importante considerare che non esistono uniformi approcci riabilitativi, in quanto ogni paziente amnesico possiede una sua ineliminabile variabilità del contesto cognitivo, variabilità che necessita di trattamenti individualizzati. Una volta stabiliti i principi individuali, si può
scegliere il metodo riabilitativo più appropriato. Si possono distinguere, in linea generale, due grosse categorie: i metodi di adattamento (metodi esterni) e i metodi di rieducazione (metodi interni)6,7.
I metodi di adattamento possono essere distinti in: a) adattamento ambientale: comprende gli ausili esterni passivi, ovvero qualcuno
adatta l’ambiente per il paziente; b) ausili mnemonici: anch’essi
ausili esterni, ma attivi, in quanto gestiti direttamente dal paziente.
I metodi di rieducazione comprendono due tipi di strategie interne: a) strategie apprese spontaneamente, che comprendono per
esempio l’Effetto Recency (gli ultimi items di una lista vengono rievocati per primi); b) strategie artificiali: dopo che il paziente
apprende delle mnemotecniche, le applica mentalmente.
In questo articolo verrà presentato il caso di una paziente, E.C.,
con amnesia globale dovuta ad encefalite erpetica. Il quadro già di
per sé disabilitante della paziente, era aggravato dalla presenza di
anosognosia non tanto per i propri deficit cognitivi, quanto piuttosto
per gli effetti che tali disordini avevano nella vita quotidiana (sfera
sociale e lavorativa).
La paziente è stata sottoposta ad un attento ed approfondito Esame Neuropsicologico che ha evidenziato un quadro di amnesia globale, caratterizzato da importanti disordini nell’acquisizione ed
apprendimento di nuove informazioni verbali (amnesia anterograda
selettiva per materiale verbale, vedi tab.1), in assenza di amnesia
retrograda e di disordini delle funzioni esecutive. Si è pensato quindi di strutturare un trattamento riabilitativo che avesse come punto
di partenza l’accrescimento della consapevolezza, in modo da stimolare la motivazione stessa cercando di migliorare la capacità della
paziente nell’elaborare ed usare le informazioni ed il materiale proposto, favorendone la generalizzazione funzionale nella vita di tutti i
giorni. Solo in seguito, sono stati proposti esercizi cognitivi specificatamente mirati al recupero dei disordini mnesici.
2
Caso Clinico
E.C. è una donna di 53 anni, laureata in medicina e chirurgia che
vive con il marito e con il figlio. In anamnesi si riscontra: dal 1980 è
affetta da Artrite Reumatoide; nel 1990 le è stato diagnosticato Lupus
Erimatoso Sistemico (LES); e dal 2003 è portatrice di aneurisma del
setto interatriale.
Agli inizi di aprile 2008 viene ricoverata per Encefalite Erpetica
(positività ad HSV1) confermata anche dalla RM Cerebrale effettuata
in regime di urgenza, la quale ha evidenziato alterazione di segnale
con estensione cortico-sottocorticale in sede temporo-mesiale ed
insulare sinistra. L’uncus risultava tumefatto in assenza di segni di
erniazione ed il corno temporale sinistro appariva parzialmente obliterato. Si apprezzava anche minima alterazione di segnale sottocorticale anche in sede frontale sinistro. E’ stato effettuato un ElettroEncefaloGramma, che ha registrato almeno cinque crisi elettrocliniche
focali a partenza dalle regioni parieto-temporali sinistre, con modesta tendenza a diffondere anche controlateralmente. Dopo circa venti giorni dal ricovero, E.C. è colpita da tossidermia acuta diffusa e
Sindrome di Steven Johnson .
A giugno 2008 giunge all’osservazione della nostra struttura,
Modulo di Neuropsicologia Riabilitativa, per una sintomatologia soggettiva caratterizzata prevalentemente da: 1) Dolori diffusi; 2) Secchezza delle fauci; 3) Lieve confusione mentale e 4) Disturbi mnesici. All’esame Obiettivo si evidenziano:
– Eloquio spontaneo: anomie prevalentemente per i nomi propri
(p.es. paesi, cognomi) e meno frequentemente per i nomi comuni. Si apprezzano rare parafasie fonemiche;
– Deficit di memoria prospettica e memoria anterograda;
– Deficit di working memory.
A partire da tale sintomatologia, la paziente è stata sottoposta ad
Esame Neuropsicologico per la determinazione delle funzioni attentive, mnesiche, linguistiche ed intellettive. In base ai differenti test,
indaganti la componente verbale, sono emersi deficit della sfera
mnesica, con principale alterazione a carico della memoria a lungo
termine, dell’apprendimento verbale e della Working Memory. Tali
funzioni sono state indagate attraverso la somministrazione dei test
riportati nella Tabella II.
Il Supra-Span Verbale è stato indagato con la somministrazione
del test di Buschke-Fuld, condotto secondo la tecnica del “selective
reminding”: dopo la prima lettura completa della lista di 10 parole
EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008
VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICHE NELL’AMNESICO GLOBALE IN ASSENZA DI DISORDINI DELLE FUNZIONI...
Tabella II. – Protocollo riassuntivo delle prove mnesiche somministrate a E.C.
Test
Punt.
Grezzo
Punt.
Corretto
Punt.
Equivalente
Prove Verbali
Supra- Span Verbale
(Buschke-Fuld):
MLT totale
MLT stabile
MLT differita
60
17
3
26
0
1,5
0
0
0
Memoria di Prosa
(Capitani et al., 1994)
Punt. Gerarchico
Punt. Non Gerarchico
0
2
0
0
0
0
14,3
0
100%
15,3
Cut-off < 25,14
Cut-off < 3,44
Cut-off > 60,56%
Cut-off < 22,02
MLT Verbale (Mauri et al., 1997)
Parole correlate semanticamente:
Rievocazione Immediata
22
Rievocazione Differita
0
Oblio
100%
Riconoscimento
17
Parole non correlate semanticamente:
Rievocazione Immediata
23
Rievocazione Differita
1
Oblio
80%
Riconoscimento
18
Test di Rivermead
Prove non Verbali
Supra- Span spaziale (Corsi):
Figura di Rey (Caffarra et al., 2002)
Copia
Riproduzione Differita
Working Memory
PASAT (Paced Auditory Serial Test)
23.32
Span Verbale (Parole Bisillabiche)
Span Spaziale (Corsi)
Memoria di Cifre
Avanti
Indietro
Listening Span Test
n-back:
lettere
parole
15,9
Cut-off < 27,97
0
Cut-off < 4,75
80,6% Cut-off > 43,27%
16,7
Cut-off < 22,58
2/12
Deficit molto
grave
14.5
10,25
2
34
6
33
6,50
4
0
44
Cut-off scolarità ≤
4
5
3,25
5
1
4
5
4
15/40
PP = 8
PP = 8
Cut-off ≤ 4
Cut-off ≤ 4
Borderline
n.v.
n.v.
da parte dell’esaminatore e la prima rievocazione parziale da parte
della paziente, l’esaminatore ripete solo quelle parole della lista che
non sono state rievocate dalla paziente nella prova precedente,
mentre la paziente deve cercare di ripeterle tutte. Dall’analisi delle
risposte, è possibile distinguere le parole rievocate mediante la MBT
(MLT totale), quelle rievocate mediante MLT (MLT stabile) e quali
parole non vengono rievocate per un deficit dei meccanismi di recupero (MLT differita)8. Osservando i punteggi di profilo di E.C. sono
apprezzabili disordini sia in MBT, che in MLT in assenza di strategie
di apprendimento.
Una seconda prova somministrata per l’indagine della componente mnesica, è il test di Memoria di Prosa (Capitani et. al., 1004)9, un
brano monotematico composto da blocchi separati di unità informative tra loro collegati. Vengono considerati due sistemi di punteggio:
uno riguarda la riproduzione superficiale del testo (punteggio nongerarchico), mentre l’altro riguarda la sua comprensione più profonda (punteggio gerarchico). E.C. rievoca pochi elementi del brano, sia
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
ZANI
in rievocazione immediata che differita, tanto da ottenere punteggi,
gerarchici e non gerarchici, ben al di sotto dei limiti normativi.
Un’altra prova volta ad indagare la Memoria a Lungo Termine Verbale è quella che prevede l’apprendimento di liste di parole non correlate semanticamente e correlate semanticamente (Mauri et al.,
1997)10: è interessante notare come non emergano differenze significative nelle prestazioni nelle due tipologie di liste (correlate vs. non
correlate). Infatti E.C. ha prestazioni patologiche in entrambe le liste,
sia in rievocazione immediata che differita, con un’elevata percentuale di oblio. Prestazione patologica anche nel riconoscimento delle
parole della lista, quando inserite in mezzo ad altre parole che fungono da distrattori.
Dal punto di vista funzionale, è stato somministrato il Test di
Memoria Comportamentale di Rivermead11. Questa batteria globale
prevede lo svolgimento di 11 prove volte a misurare le abilità necessarie per un buon funzionamento dei processi mnesici in situazioni
quotidiane (pes. ricordare un nome, ricordare un appuntamento…),
evidenziando quindi quelle situazioni che possono creare disabilità
alla paziente nella vita di tutti i giorni. E.C. ottiene punteggi ben al
di sotto dei limiti normativi, evidenziando un grave deficit che si
ripercuote su tantissimi ambiti della vita quotidiana, come il lavoro
o, molto più semplicemente, il fare la spesa.
Per quanto riguarda l’apprendimento visuo-spaziale, sono stati
somministrati: 1) il test per l’apprendimento supra-span spaziale8; 2)
Figura di Rey7,12. La prima prova consiste nel presentare una serie
prefissata di 8 cubetti che il paziente ha il compito di riprodurre
immediatamente dopo ogni presentazione, fino al raggiungimento
del criterio di apprendimento. La seconda prova, invece, consiste nel
riprodurre senza la presenza del modello (riproduzione differita) una
figura priva di significato, che la paziente ha precedentemente copiato. E.C. ottiene un punteggio che rientra nei limiti normativi nell’apprendimento supra-span spaziale e nella copia del modello della
Figura di Rey. La prestazione, invece, cade notevolmente nella riproduzione differita della Figura di Rey, in quanto la paziente omette sia
elementi della macrostruttura che i dettagli interno dell’armatura.
Per quanto riguarda la Working Memory, si osservano buone prestazioni in compiti di Span (sia verbale che spaziale), che riflette una
buona capacità della MBT di E.C.. Un altro buon risultato, ben al di
sopra dei limiti normativi, si osserva nel Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT), un compito volto ad indagare l’attenzione divisa
ma che coinvolge anche la memoria di lavoro. Data una sequenza
acustica di 61 numeri (compresi tra 1 e 9) ad un ritmo compreso tra
4000 e 1800 msec., compito della paziente è quello di calcolare e
dire, in contemporanea con la loro presentazione, la somma di ogni
due numeri consecutivi3.
Osservando la tabella, si può notare come, invece, la prestazione
cada notevolmente nel Listening Span Test e nel n-back test. Il primo
è un compito che consiste nel giudicare la verità o la falsità di ogni
frase subito dopo averla sentita e di ricordare, alla fine di ogni
sequenza di frasi (da un minimo di due ad un massimo di sei frasi,
ripetute per tre volte), l’ultima parola di ognuna. Quindi alla paziente erano richiesti due compiti: 1) ascoltare attentamente le frasi per
esprimere, alla fine di ognuna, un giudizio vero/falso; 2) rievocare
in ordine tutte le ultime parole delle frasi. L’n-back test, invece, è un
compito che permette di misurare gli effetti di un carico cognitivo
sulla prestazione della memoria di lavoro. Il termine n-back si riferisce al numero degli stimoli indietro (n), rappresentati da lettere o
parole, che la paziente doveva ricordare durante la prova. Per esempio, 3-back richiede contemporaneamente l’immagazzinamento di
informazioni riguardanti la lettera appena vista (o parola), ed il
richiamo delle lettere (o parole) viste tre volte prima. Si può notare
come la paziente abbia una prestazione borderline nel Listening
Span Test, mentre l’n-back test non sia stato nemmeno valutabile,
indice questo che riflette i disordini di Working Memory di E.C.
EUROPA MEDICOPHYSICA
3
ZANI
VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICHE NELL’AMNESICO GLOBALE IN ASSENZA DI DISORDINI DELLE FUNZIONI...
Infine sono state indagate le componenti attentive, linguistiche ed
esecutive. Per quanto riguarda il linguaggio (comprensione e produzione), sono stati somministrati i test di Fluenza (per categoria semantica e per categoria fonemica), le prove di denominazione del
B.A.D.A. ed il Token Test. La prestazione a tali prove non è risultata
essere patologica, nonostante l’emergere di qualche rara anomia e
parafasia fonemica. I risultati ottenuti alle Matrici Progressive di Raven
ed al Test dei giudizi verbali, hanno evidenziato come il livello intellettivo sia verbale che non verbale siano conservati. Infine, per quanto
riguarda le funzioni attentive, è emerso un generale rallentamento ma
con accuratezza preservata, sia in compiti carta-penna (Test delle
Matrici) che nella Batteria di Test per l’Esame dell’Attenzione (TEA).
In conclusione è possibile sostenere che i maggiori disordini di
E.C. siano a carico della Working Memory e della memoria nel lungo
termine di tipo verbale, con assenza di strategie di apprendimento.
Tale quadro neuropsicologico è del tutto compatibile con gli esiti di
lesione Temporo-Mesiale ed Insulare sinistra. E.C. mostrava una consapevolezza di tipo progettuale senza strategie di compenso, ovvero
presentava un certo grado di anosognosia riguardante gli effetti che i
propri disordini avevano sulla conduzione delle attività di vita quotidiana, soprattutto, del proprio lavoro. A tutto ciò si associano anche
cambiamenti nella gestione volontaria del proprio stato emozionale,
caratterizzato da un maggior stato ansioso, da una più marcata labilità emotiva e da una diminuzione della motivazione. Tutto ciò ha,
evidentemente, un significativo impatto disabilitante dal punto di
vista funzionale, della gestione, della pianificazione e dell’esecuzione di attività di vita quotidiana, sia semplici che complesse (come
per esempio il lavoro e la guida dell’automobile).
A partire da tali evidenze, si è programmato un intervento riabilitativo neuropsicologico specifico quotidiano (di circa 1 ora al giorno, per 3 mesi) con i seguenti obiettivi:
1. migliorare la memoria prospettica per eventi non routinari (con
l’ausilio di agenda e di un quaderno che raccoglie le attività che
di volta in volta vengono assegnate in auto-trattamento o svolte
in seduta riabilitativa);
2. migliorare i processi di pianificazione delle ADL II;
3. migliorare la capacità di Working Memory attraverso esercizi specifici;
4. migliorare l’apprendimento verbale nel lungo termine attraverso
strategie cognitive.
Le sedute riabilitative erano inizialmente impostate sulla rilevazione da parte di E.C. dei problemi di memoria che si presentano quotidianamente ed occasionalmente, al fine di trovare assieme le strategie e le modalità migliori per superarli. Solo in seguito, sono stati
proposti esercizi sempre più specifici atti al miglioramento della
capacità di organizzare attività ed appuntamenti e per “rinforzare” la
memoria. Prima di procedere all’applicazione in toto di esercizi
impostati sullo sviluppo o il recupero di strategie cognitive più specifiche per la memoria, si è resa necessaria l’applicazione di tecniche
più olistiche, secondo le quali i disordini cognitivi debbono essere
considerati in congiunzione con gli aspetti sociali ed emozionali7.
Per tanto è stato necessario incrementare la consapevolezza di E.C.
ed accompagnarla gradualmente all’accettazione ed alla comprensione delle proprie difficoltà mnesiche. Una volta raggiunti questi
obiettivi si sono utilizzati metodi di adattamento che comprendevano l’utilizzo di ausili mnemonici (agenda e quaderno), che lei stessa
doveva gestire direttamente ed attivamente (anche al domicilio). Si è
partiti da una fase di apprendimento dell’uso dell’ausilio stesso, per
poi passare all’applicazione vera e propria ed infine all’adattamento.
Per quanto riguarda, invece, i metodi di rieducazione con strategie interne, si è impostato il trattamento sull’utilizzo di strategie artificiali. Infatti, mentre le strategie apprese spontaneamente erano
conservate, così come era osservabile sia durante la valutazione neuropsicologica che durante lo svolgimento degli esercizi, è stato
4
necessario introdurre strategie artificiali, come per esempio associare
una parola ad un’immagine mentale. Il trattamento di E.C. è stato
basato anche su altre tecniche cognitive, come:
– Lo Spaced Retrieval, in cui si faceva rievocare alla paziente le
informazioni ad intervalli di tempo via via crescenti (inizialmente
stabiliti dalla paziente stessa).
– La Facilitazione mediante Ripetizione, un metodo che sfrutta la
memoria implicita per cui alla paziente vengono fornite delle
informazioni che ella non ricorda di aver ricevuto in precedenza,
ma che poi risultano essere presenti ed efficaci a livello inconsapevole, così da favorire un più rapido apprendimento di informazioni simili o correlate.
– La tecnica PQRST (Preview, Question, Re-read, State, Test),
secondo la quale si addestra il paziente a compiere una profonda
ed accurata analisi delle informazioni contenute in un brano (per
esempio, individuazione dei concetti chiave, creare una sequenza
logica…) per verificare, successivamente, quante informazioni è
riuscito a ritenere.
– Metodi di Categorizzazione.
Per quanto riguarda la Working Memory, sono stati ideati e sviluppati esercizi specifici per il trattamento di questa funzione:
– Data una lista di numeri (da 1 a 10) presentata oralmente dall’Operatore della Riabilitazione (O.R.), la paziente doveva ripetere
solo i numeri dispari (o pari) presenti nella lista;
– Data una lista di numeri (da 1 a 10) presentata oralmente
dall’O.R., la paziente li doveva ripetere riordinandoli in ordine
crescente (o decrescente);
– L’O.R. leggeva delle liste contenenti lettere e numeri; la paziente
doveva ascoltare e ripetere solo quelle liste che contenevano una
lettera o un numero (o due lettere e due numeri) specifico stabilito dall’O.R.;
– Data una lista di parole lette dall’O.R., la paziente doveva ripetere
solo quelle contenenti (o che iniziassero con) una specifica consonante, o che contenessero una doppia;
– Data una lista di lettere, presentate oralmente dall’O.R., compito
della paziente era ripeterle ordinandole in ordine crescente/
decrescente;
In conclusione si può sostenere che l’approccio riabilitativo
impostato per E.C. era volto, dunque, a stimolare la motivazione (in
parte già presente) e, soprattutto, la consapevolezza della paziente,
al fine di migliorare la sua capacità nell’elaborare ed usare le informazioni ed il materiale proposto, favorendone la generalizzazione
funzionale nella vita di tutti i giorni.
Risultati e discussione
Al termine di una prima fase di riabilitazione la paziente ha
mostrato un notevole miglioramento della consapevolezza dei propri
disordini, tanto da arrivare, autonomamente, alla decisione di lasciare il lavoro, a fronte di uno stato emozionale caratterizzato da un
buon livello di motivazione e collaborazione, pur persistendo stati di
labilità emotiva. Dal punto di vista dei disordini mnesici, si è osservato un miglioramento nella gestione delle attività di vita quotidiana.
Ad ottobre (6° mese dalla lesione, dopo 3 mesi di trattamento) verrà
effettuata una valutazione di controllo per verificare l’eventuale
recupero dei disordini nella MLT e nella Working Memory. Nel frattempo E.C. prosegue il trattamento riabilitativo specifico, maggiormente rivolto alla rieducazione nell’utilizzo sia di ausili esterni, che
servono da guida per un migliore orientamento spazio-temporale e
per un miglioramento nella memoria prospettica, che di ausili interni, ovvero di strategie cognitive (mentali), elaborate o applicate dal
paziente per facilitare la memorizzazione. Esercizi analoghi a quelli
svolti in sede di riabilitazione, potranno essere effettuati anche in
auto-trattamento, con il supporto anche dei familiari.
EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008
VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICHE NELL’AMNESICO GLOBALE IN ASSENZA DI DISORDINI DELLE FUNZIONI...
Data la complessità della memoria, intesa come funzione costituita da diversi sottosistemi, è necessario valutare attentamente quali
obiettivi proporre, quali tecniche adottare e come gestire la riabilitazione dei disordini mnesici. Una volta individuati i problemi che
causano maggiore disabilità, è necessario valutare: 1) quali eventuali
strategie il paziente adotta per superarli; 2) se i problemi sono acutizzati da ansia o depressione; 3) se è associata anosognosia o confabulazione; 4) se è ipotizzabile che il paziente riprenda la sua vita al
lavoro, a casa o a scuola; 5) se sia possibile provare a restituire la
funzione persa o se si dovranno insegnare strategie compensatorie.
La valutazione dell’efficacia dei trattamenti dei disordini mnesici è
ancora un problema aperto. Non esisto metodi universalmente efficaci ed accettati, in parte perché le tecniche utilizzate in sede di trattamento sono artificiose e non sempre generalizzabili, in parte perché diviene impossibile pensare ad approcci riabilitativi uniformi ed
applicabili a tutti i pazienti, proprio per l’individualità stessa del contesto cognitivo proprio alla persona. In letteratura esistono linee guida alle quali fare riferimento per impostare il proprio progetto riabilitativo ed i propri obiettivi (si veda Cicerone, 2000 e 2005; Cochrane, 2002)13-15. A fianco di ciò, però, diviene necessario tenere in
considerazione diversi aspetti propri della persona, come per esempio, la personalità pre-morbosa o l’insieme e la gravità di disordini
neuropsicologici associati, stimolando la consapevolezza e la motivazione in un ottica di generalizzazione funzionale
Bibliografia
1. Baddeley AD, Hitch GJ Working memory. In Bower A.G. (ed.) The psychology of learning and motivation: Advances in research and theory.
New York, Academic Press, 1974;47-90..
2. Baddeley AD. Working Memory. Oxford, Clarendon Press. 1986.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
ZANI
3. Ladavas E, Berti A. Neuropsicologia. Bologna, Il Mulino. 2003.
4. Brandimonte M.A. Memoria e immaginazione. In Job R. I processi cognitivi. Roma, Carocci Editore. 1998.
5. Johnstone B, Stonnington HH. Rehabilitation of Neuropsychological
Disorders. Philadelphia, Psychology Press. 2001.
6. Mazzucchi A. La riabilitazione neuropsicologica. Milano, Masson. 2006.
7. Vallar G, Papagno C. Manuale di Neuropsicologia. Bologna, Il Mulino.
2007
8. Spinnler H, Tognoni G. Standardizzazione e taratura italiana di test neuropsicologici. The Italian Journal of Neurological Sciences, suppl. 8.
1987.
9. Capitani E, Della Sala S, Laiacona M, Marchetti C, Spinnler H. Standardizzazione ed uso clinico di un test di memoria di prosa. Bollettino di Psicologia Applicata, 1994;209:47-63.
10. Mauri M., Carlesimo G.A., Graceffa A.M.S., Loasses A., Lorusso S., Sinforiani E., Bono G., Caltagirone C. Standardizzazione di due nuovi test di
memoria: apprendimento di liste di parole correlate e non correlate
semanticamente. Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria,
1997;58:621-45.
11. Wilson B, Cockburn J, Baddeley AD. RBMT-test di memoria comportamentale di Rivermead. Firenze, Organizzazioni Speciali. 1990.
12. Osterrieth PA. Le test de copie d’une figure complexe. Archives de Psychologie, 1944;30:206-356.
13. Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar L et al. Evidence based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch. Phys. Med. Rehab.
2000;81:1596-615.
14. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp
S, Ellmo W, Kalmar L, Giacino JT, Harley JP, Laatsch L, Morse PA, Catanese J. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehab. 2005;86;1681-92.
15. Cochrane Library Cognitive rehabilitation for memory deficits following
stroke. 2002.
EUROPA MEDICOPHYSICA
5
