IL SONNO, capitolo 7 2. SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO
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IL SONNO, capitolo 7! ! ! 2. SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO (Restless Legs Syndrome).! ! E’ caratterizzata dalla necessità di effettuare movimenti periodici degli arti inferiori (anche se può interessare anche le braccia, il tronco e persino un arto fantasma).! Il movimento della parte del corpo affetta provoca un sollievo temporaneo (importante differenza clinica con i disturbi da neuropatia periferica, che persistono durante il movimento).! ! I sintomi sono spesso descritti come un formicolio o un brivido avvertito alle gambe, che creano una forte necessità di muoverle.! Ciò fa sì che l’individuo si muova continuamente nel letto, nel tentativo di alleviare questa sgradita sensazione, causando veglia e di conseguenza mancanza di sonno.! CRITERI DIAGNOSTICI sec. National Institute of Health (NIH):! 1. necessità di muovere gli arti, associata o meno a parestesie.! 2. miglioramento con il movimento.! 3. peggioramento con il riposo.! 4. peggioramento nelle ore serali o notturne. ! La prevalenza (indice statistico di frequenza: è il numero di individui affetti, di una certa popolazione in un determinato momento) è pari a:! ! • 1-5% di età giovane/adulta.! • 10-20% di età superiore ai 60 anni.! 1 Sensibili le differenze razziali, con prevalenza nettamente più alta nelle popolazioni di origine nord-Europea.! ! Inoltre, circa 1/3 dei pazienti (specie tra quelli con precoce esordio dei sintomi) presenta famigliarità.! ! Sono stati identificati almeno sei diversi loci cromosomici nella RLS famigliare, ma ancora nessun gene.! ! Si ereditano con meccanismo autosomico dominante con penetranza variabile.! ! ! La sindrome delle gambe senza riposo è classificata come:! ! • Primitiva! • Secondaria: in presenza di carenze di ferro o di insufficienza renale.! ! ! I sintomi della RLS sono elettivamente sensibili ai farmaci dopaminergici (che si legano cioè ai recettori per la dopamina), quali pramipexolo o ropinirolo, assai efficaci, anche in bassa dose.! 2 3. MIOCLONO NOTTURNO (Movimenti Periodici degli Arti nel Sonno, PLMD, secondo la nomenclatura più aggiornata).! ! Come per la sindrome delle gambe senza riposo, anche questa condizione è causa di insonnia, ma anche di ipersonnia diurna, che spesso è il fattore che porta il paziente dal medico.! ! E’ caratterizzato da movimenti stereotipi di estensione dell’alluce e dorsiflessione del piede, della durata di 0.5-5 secondi, che ricorrono ogni 20-40 secondi durante il sonno non-REM, in episodi che possono protrarsi per minuti od ore. ! ! All’esame polisonnografico. questi movimenti vengono rilevati con elettrodi posti sul muscolo tibiale anteriore. Nell’immagine sotto riprodotta, la freccia indica la traccia elettromiografica: i raggruppamenti di onde scure rappresentano la contrazione del muscolo e quindi la presenza del sintomo.! 3 Nelle registrazioni polisonnografiche, il mioclono notturno (o PLMD) si scopre presente nel:! ! • 17% di pazienti con insonnia.! • 11% di pazienti con eccessiva sonnolenza diurna.! ! ! ! Non è sempre chiaro quanto questi movimenti siano responsabili del disturbo del sonno ( e non siano invece un riscontro occasionale e marginale).! Sta di fatto che si associano ad un ampio spettro di disturbi del sonno (narcolessia, apnee periodiche, disturbi comportamentali del sonno REM ed una significativa percentuale di casi di insonnia), che determinano frequenti risvegli ed un deciso aumento delle transizioni tra stadi del sonno.! ! ! Non se ne conoscono le cause, anche se si valorizzano:! ! • la frequente associazione con il M. di Parkinson e la conseguente efficacia dei farmaci dopaminergici (come nella Sindrome delle Gambe senza Riposo).! • la presenza aumentata in individui con lesioni midollari alte, a suggerire la presenza di un ‘generatore spinale’.! ! ! ! ! 4 ! 4. NARCOLESSIA! ! Malattia certamente neurologica e non psichiatrica.! ! E’ inquadrabile sia come un disturbo della capacità di mantenersi volontariamente svegli che come un disturbo della regolazione del sonno REM.! ! La classica tetrade dei sintomi caratteristici consiste in una eccessiva sonnolenza diurna più tre sintomi specifici correlati ad una intrusione di caratteristiche del sonno REM (ad esempio: atonia muscolare, visione di sogni vividi) nella fase di transizione tra veglia e sonno:! ! 1. Improvviso cedimento o perdita di tono muscolare ad entrambi gli arti inferiori, senza perdita di coscienza , spesso in relazione a particolari emozioni (cataplessia).! 2. Allucinazioni in fase di addormentamento (allucinazioni ipnagogiche) o di risveglio (allucinazioni ipnopompiche).! 3. Paralisi muscolari al risveglio (paralisi da sonno).! ! La severità della cataplessia varia (da 2-3 attacchi al giorno ad uno per decade); alcuni pazienti -sicuramente narcolettici- possono non presentare cataplessia.! ! Quelli che presentano cataplessia possono, a loro volta, confrontarsi con quadri fugaci (come la caduta della mandibola per pochi secondi) o con prolungate paralisi flaccide dell’intera muscolatura per 20-30 minuti.! ! L’eccessiva sonnolenza diurna si associa ad attacchi di sonno pluriquotidiani, non procrastinabili e spesso non preavvertiti. I narcolettici si addormentano nei momenti meno appropriati (ad esempio, nel corso di una conversazione, mentre 5 stanno seduti in classe, mentre aspettano l’autobus o mentre stanno mangiando), pur essendo il sonno totale nelle 24 ore generalmente nella norma.! ! Anche il sonno notturno è disturbato, solitamente da molti risvegli, spesso prolungati, e da sogni terrifici.! ! ! I sintomi della narcolessia tipicamente compaiono nella seconda decade di vita, con picchi a 15 e 25 anni (pur variando l’età di esordio tra i 5 ed i 50 anni).! ! Una volta manifestatasi, la narcolessia ha un decorso cronico, privo di remissioni.! ! Esistono anche forme secondarie (ad esempio, dopo traumi cranici).! ! ! ! E’ malattia tendenzialmente sottodiagnosticata in tutto il mondo: in Italia, i pazienti narcolettici con una diagnosi certa non superano i 600 (contro le diverse migliaia della Francia ed i 25.000 presunti in Italia).! ! ! Oggi si ritiene che la narcolessia abbia una base genetica.! Sono abbastanza recenti le molte evidenze che portano a considerare il neuropeptide ipotalamico ipocretina (conosciuto anche come orexina) responsabile della narcolessia:! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! • Una mutazione del gene del recettore per l’ipocretina è stata associata con la narcolessia canina.! • Gatti geneticamente incapaci di produrre l’ipocretina presentano sintomi del tutto analoghi a quelli dell’uomo narcolettico.! • I livelli di ipocretina nel liquor dei pazienti narcolettici (e cataplettici) sono quasi sempre ridotti.! !! Quasi tutti i pazienti narcolettici con cataplessia sono positivi per l’ HLA DQB1*0602, la qual cosa suggerisce una possibile genesi autoimmune.! ! ! 6 ! Nella figura sottostante, un immagine del cromosoma 6, ove si trova il sistema HLA, perchè si possa avere un’idea della estrema complessità del problema.! ! L’HLA (Human Leukocyte Antigen) o Complesso di Istocompatibilità è formato da molecole collocate sulla superficie cellulare che agiscono come antigeni: a contatto con il sistema immunitario del soggetto generano una risposta immunitaria, poichè riconosciute come estranee. Il sistema HLA è alla base del rigetto del trapianto, per il successo del quale è necessario che le cellule del tessuto trapiantato abbiano gli stessi antigeni HLA del tessuto del ricevente. ! Si è verificato statisticamente che esistono alcune malattie che risultano colpire con maggiore frequenza individui con un certo ‘corredo’ HLA. Ne sono esempi, la spondilite anchilosante, il Diabete ed anche -appunto- la narcolessia. !! ! ! 7 Diagnosi! ! ! I criteri diagnostici della narcolessia continuano ad essere oggetto di discussione.! ! Certamente, la dimostrazione oggettiva di una eccessiva sonnolenza diurna (con latenze medie all’addormentamento <8 minuti con l’MSLT* ) è un elemento essenziale ma non specifico (vanno escluse le apnee da sonno e la deprivazione di sonno)! ! ! _____________________________________________________________! ! ! * Il Multiple Sleep Latency Test (MSLT)! Il test d'elezione per la valutazione obiettiva dell'eccessiva sonnolenza diurna consiste in progressivi "tentativi di addormentamento" ad intervalli regolari (in genere almeno 4 prove alle 10.00, alle 12.00, alle 14.00 e alle 16.00). Il sonno del paziente è monitorato mediante registrazione polisonnografica (EEG, EMG ed EOG). Ad essere valutata è la latenza di addormentamento. In questo caso viene definita dall'intervallo che intercorre tra la chiusura degli occhi per disporsi al sonno e la comparsa di periodo di I minuto continuo di stadio 1 del sonno.! ! La prova viene eseguita come un normale addormentamento in ambiente adeguato e interrotta appena si manifesta il sonno, secondo il criterio suddetto. La prova viene interrotta al fine di non permettere un'accumulazione, seppure ridotta di sonno diurno. In ogni caso se non si presenta un episodio di sonno per una durata massima di 20 minuti, il soggetto viene comunque svegliato.! ! !! ! I pazienti affetti da eccessiva sonnolenza diurna presentano un significativo accorciamento della latenza di sonno rispetto ai soggetti normali.! L’altro elemento diagnostico essenziale è la presenza di sonno REM in almeno 2 dei sonnellini del MSLT.! Una sregolazione del sonno REM si manifesta anche con la comparsa precoce del sonno REM (nel 50% dei narcolettici, immediatamente o nell’arco di pochi minuti dall’addormentamento).! ! Gli altri sintomi della tetrade caratteristica assumono ovviamente rilievo quando presenti. Va comunque sottolineato che:! ! • La cataplessia è presente nel 50-75% dei casi (che si tende a considerare sempre più una tipologia a sé stante.! • Allucinazioni ipnagogiche ed ipnopompiche, così come le paralisi da sonno sono presenti nella metà circa dei narcolettici, ma si riscontrano anche in individui normali.! • La frammentazione del sonno notturno, pur di così comune rilievo nella narcolessia, non è certo specifica.! ! ! ! ! ! ! ! ! 8 Terapia! ! ! Il trattamento della narcolessia è sintomatico.! ! La sonnolenza è trattata con farmaci risveglianti, di cui il modafinil (nome commerciale Provigil ) rappresenta l’elezione, per il modesto numero di effetti collaterali e la lunga emivita.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Farmaci più datati, come il metilfenidato (Ritalin) o la destroanfetamina (Simpamina o simili) vengono utilizzati ancora, specie in pazienti refrattari.! ! ! I fenomeni REM-correlati (cataplessia, allucinazioni, paralisi da sonno) richiedono la potente soppressione del sonno REM che danno i farmaci antidepressivi.! La loro efficacia è fortemente condizionata dagli effetti anticolinergici (per gli antidepressivi triciclici) o da quelli della sfera sex e del sonno (per gli inibitori del reuptake della serotonina).! ! 9 In alternativa, il gamma-idrossi-butirrato (Alcover), assunto all’atto di coricarsi (e 4 ore dopo), ha mostrato efficacia nel ridurre il numero degli episodi cataplettici.! ! ! Quest’ultimo è però un farmaco pericoloso, pur se efficace:! ! • In dosi basse e controllate viene utilizzato nella disassuefazione dall’alcool (ma, specie in dosi elevate, se assunto assieme all’alcool -o ad antidepressivi triciclici- può causare la morte).! • In dosi basse crea euforia ed aumentata socialità, con sensazione di benessere, rilassatezza, aumento della sensazione tattile e del desiderio sessuale. Nel maschio aumenta il mantenimento dell’erezione. Il mattino dopo l’assunzione, sia avranno gli stessi effetti di un dopo sbronza (nausea, vertigini, confusione mentale e quasi totale assenza di ricordi del periodo d’azione del GHB).! ! ! ! Per la suddetta ragione, è considerata una droga da stupro e, negli USA dal 1971, è inserita nella tabella IV della Convenzione sulle sostanze psicotrope.! ! ! Il Sodio Oxibato (Xyrem) ha struttura simile a quella di un neurotrasmettitore cerebrale naturale, con proprietà sedative ed anestetiche.! Agisce sia sulla sonnolenza diurna (probabilmente attraverso un aumento del sonno profondo) che sulla cataplessia.! Gli effetti migliori sulla sonnolenza diurna sono stati osservati quando al sodio oxibato di notte è stato associato il modafinil di giorno.! ! ! ! La strategia non-farmacologica più efficace è costituita dai sonnellini brevi (da pochi minuti fino anche a un’ora: sono ristoratori e consentono di restare in buona forma per alcune ore, trascorse le quali la sonnolenza ricompare).! I sonnellini brevi possono variare da 1 a 6-7 al giorno, a seconda della loro durata, ma soprattutto a seconda delle possibilità che il paziente ha di effettuarli.! ! 10 E’ inoltre importante cercare di essere regolari negli orari di addormentamento e di risveglio.! ! La caffeina può essere usata come stimolante negli adulti: un effetto si nota con circa 3-4 caffè al giorno, seppur di breve durata.! ! Lo zucchero e, in generale, cibi dolci e ricchi di carboidrati tendono ad aumentare la sonnolenza diurna; viceversa, uno studio ha dimostrato che diete povere di carboidrati nei pazienti adulti migliorano la sonnolenza diurna.! ! ! ! ! ! ! ! ! Per curiosità e completezza, aggiungo questa tabella, con intuibili riflessioni su un aspetto non trascurabile di questa malattia. 11
