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COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:
ITER DIAGNOSTICO
Il percorso diagnostico si dovrà basare oltre
che sulla raccolta mirata della storia clinica del
paziente e sull’esame obiettivo, anche su
un’attenta valutazione delle capacità funzionali
e cognitive del paziente.
• PRIMA FASE: Fase di screening
• SECONDA FASE: Fase di conferma
diagnostica e diagnosi differenziale.
COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:
ITER DIAGNOSTICO
•
•
Anamnesi mirata: valutare presenza di ipo-ipertiroidismo,
insuf.epatica, renale o respir., diabete, deficit di acido folico o di vit.
B12, abuso di alcolici o altre sostanze, esposizione a sostanze
tossiche, presenza di patologie psichiatriche, traumi cranici, malattie
neurol., farmaci assunti, familiarità per demenze.
Esame obiettivo mirato ed esame neurologico completo
•
Valutazione funzionale: effettuata utilizzando la IADL (Instrumental
Activities of Daily Living) e la ADL (Activities of Daily Living)
•
Valutazione cognitiva: ricorrendo a numerosi strumenti di screening
per indagare le diverse aree cognitive come il MMSE (Mini Mental State
Examination) (per la A.D.)
•
Tests di laboratorio: emocromo con formula, elettroliti, VES, livelli
ematici di vit.B12 e folati.
COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:
ITER DIAGNOSTICO
•
Neuroimaging cerebrale: TC scan o RM cerebrale, indispensabili
per la diagnosi differenziale; SPECT o PET ai fini di ricerca
•
Valutazione neuropsicologica: mirata alla valutazione dei diversi
domini cognitivi
•
Valutazione comportamentale e psichiatrica: soprattutto della
presenza di depressione utilizzando strumenti standardizzati tipo
la scala di Hamilton o la Beck Inventory per la depressione e per i
disturbi comportamentali il Neuropsychiatric Inventory (NPI)
•
•
Elettroencefalogramma: per valutare sospette encefaliti
Esame liquorale: una puntura lombare dovrebbe essere eseguita
quando sia presente o si sospetti una carcinomatosi meningea,
un’infezione del sistema nervoso centrale.
LA DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA
DELLE DEMENZE
• Confermare la presenza del deterioramento
cognitivo
• Quantificare l’entità del deterioramento
cognitivo
• Valutare qualitativamente il danno cognitivo
per giungere ad una diagnosi di tipo di
demenza
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
NEUROPSICOLOGICA
La valutazione neuropsicologica è basata sulla
somministrazione di test e batterie che
prevedono l’esplorazione più ampia possibile
dei vari domini cognitivi in tempi
ragionevolmente brevi.
Strumenti di valutazione neuropsicologica
Alcune batterie prevedono un unico punteggio finale
(MMSE).
Questo offre il vantaggio di una quantificazione rapida
dell’ entità del danno cognitivo, nonchè la possibilità di
confrontare agevolmente la prestazione dello stesso
paziente in tempi diversi, o prestazioni di diversi pazienti.
Questo tipo di procedura tuttavia non è in grado di offrire
alcuna informazione sulle caratteristiche qualitative
del deficit cognitivo, che sappiamo, può variare
ampiamente da paziente a paziente.
Per avere informazioni qualitative è opportuno valutare
separatamente le prestazioni ottenute ai singoli test.
LE FUNZIONI COGNITIVE
Memoria
MBT
Funzioni esecutive
MLT
Memoria di lavoro
Attenzione
Prassie
Problem solving e
Funzioni di controllo
Pianificazione e
programmazione
Stime cognitive e
ragionamento
ideomotoria
ideativa
Linguaggio
Fluenza verbale
comprensione
Visuo-costrittiva
Attenzione
volontaria
intelligenza
Comprende l’abilità di
ricordare gli eventi passati,
di apprendere
nuove informazioni,
di prospettare
avvenimenti futuri,
Di eseguire attività quotidiane
Di apprendere nuove nozioni
MEMORIA A BREVE TERMINE
(MB T)
(recente,lavorativa) dura da alcuni secondi a qualche minuto, è
limitata nel tempo (mantiene l’informazione solo
temporaneamente) e nello spazio (trattiene un numero basso di
informazioni). Paragoniamola a una lavagna per appunti dove
vengono registrate per pochi minuti informazioni in un numero
limitato (6 o 8 per volta), ci aiuta a mantenere l’informazione per
un certo compito e può essere subito eliminata a compito svolto.
Generalmente è la più precocemente compromessa
nell’Alzheimer
MEMORIA DI LUNGO TERMINE (MLT)
“magazzini” contenenti vari tipi di
informazione
componenti “ dinamiche”
• memoria episodica: eventi
personali (memoria
autobiografica), eventi pubblici
• memoria semantica:si riferisce al
nostro bagaglio di conoscenze, il
significato delle parole
• memoria procedurale:
procedure codificate
• apprendimento di nuove
Informazioni
• consolidamento delle
Informazioni
• rievocazione di informazioni
• memoria prospettica
DEFICIT DI MEMORIA DI LUNGO TERMINE (MLT)
deficit delle
componenti
“ dinamiche”
Il deficit mnesico dell’Azheimer
coinvolge inizialmente le componenti
dinamiche ed in particolare
l’ apprendimento, mentre i magazzini
rimangono indenni: il paziente non
“ registra” ciò che avviene attorno a
lui (disturbo di memoria episodica);
ugualmente può non essere in grado
di ricordare ciò che ha pianificato per
futuro (disturbo di memoria
prospettica);
conserva invece il ricordo degli eventi
passati, delle procedure ed i
significati delle parole
DEFICIT DI MEMORIA DI LUNGO TERMINE(MLT)
Progressivo
impoverimento
dei magazzini
In fasi successive della malattia
anche i vari magazzini vengono
erosi; il paziente perderà
gradualmente i ricordi degli eventi
passati, sia personali che pubblici,
(disturbo di memoria episodica)
non sarà più in grado di riprodurre
procedure codificate (deficit di
memoria procedurale),
dimenticherà i significati delle
parole (deficit di memoria
semantica); quanto più i ricordi
sono antichi, tanto più essi si
dimostrano resistenti agli effetti
della malattia
EVOLUZIONE DEL DEFICIT DI MEMORIA
NEL MALATO DI ALZHEIMER
• Si perde precocemente la memoria di breve
termine
• Si mantiene relativamente a lungo la memoria
semantica
• Si altera precocemente la memoria episodica e
autobiografica
• Si conserva fino a fase avanzata la memoria
procedurale
ATTENZIONE:
DEFICIT ATTENZIONALI
attenzione selettiva
ed attenzione divisa
deficit dell’ attenzione selettiva
(capacità di selezionare stimoli
significativi) e dell’ attenzione divisa
(capacità di distribuire la risorsa
attenzionale in due o più compiti
contemporanei) sono presenti anche
in fasi precoci della malattia, ma
divengono più chiari nelle fasi
successive
DEFICIT ATTENZIONALI
Altri aspetti che emergono durante il decorso della malattia:
• incapacità a mantenere il livello attenzionale
sufficientemente a lungo per completare un compito
(deficit dell’ attenzione sostenuta)
• difficoltà a proteggersi dalle interferenze (disturbo di
concentrazione)
• maggior resistenza dei compiti automatici rispetto a quelli
che richiedono l’ impiego intenzionale di risorse,
fenomeno legato alla generale riduzione delle risorse
attenzionali
DEFICIT DELL’ INTELLIGENZA
deficit
dell’ intelligenza
il deficit dell’ intelligenza
si esprime come generale
riduzione della capacità
di risolvere i problemi e
nella ridotta capacità di
astrazione
FUNZIONI STRUMENTALI: DEFICIT LINGUISTICI
tutti i livelli
dell’organizzazione
linguistica sono
coinvolti
• eloquio: ridotto, con frasi
semplificate, parole passepartout ,
informazione scarsa, egocentrismo,
mutacismo in fase terminale
• semantica: difficoltà di ricerca
delle parole,parafasie
semantiche; ridotta comprensione
delle parole
•fonologia: produzione di parafasie
fonemiche e neologismi
• lettura/scrittura: risultato di deficit
propriamente linguistici ma anche
“periferici” quali l’ aprassia e la
ridotta efficienza visuospaziale
DEFICIT STRUMENTALI:
COGNIZIONE SPAZIALE
Disorientamento
Topografico
•
Presenti sin
dall’ esordio
• Deficit percettivo ed
esplorativo
DEFICIT STRUMENTALI:
DEFICIT PERCETTIVI
Possono coinvolgere
tutte le modalità
sensoriali
• disturbi agnosici (difficoltà
nel riconoscimento di oggetti
e facce note)
DEFICIT STRUMENTALI:
DEFICIT PRASSICI
APRASSIA IDEOMOTORIA
tutte le prassie possono
risultare danneggiate
Uso di elettrodomestici, automobile,
utilizzo di oggetti per la cura
personale
Aprasia dell’ abbigliamento
APRASSIA COSTRUTTIVA
Disegni, rappresentazioni grafiche,
costruzione modelli tridimensionali
APRASSIA IDEATIVA
Utilizzo di oggetti singoli (posate,
caffettiere, candele, accendini),
alcuni oggetti vengono manipolati
con l’uso proprio di altri oggetti.
ALCUNI TEST NEUROPSICOLOGICI DI USO COMUNE NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA
Domini cognitivi esplorati
Test rispettivi
MEMORIA VERBALE
• Test di rievocazione ritardata delle 15
parole di una lista
(test delle 15 parole di Rey);
• Test del raccontino di Babcock
MEMORIA VISIVA
• Riproduzione a memoria della
figura complessa di Rey-Osterrieth
MEMORIA SPAZIALE
SHORT-TERM MEMORY
LINGUAGGIO
(produzione)
LINGUAGGIO
(comprensione)
•Span spaziale (Test di Corsi)
• Span verbale (ripetizione di
sequenze di cifre)
• Denominazione di oggetti
•Fluidità verbale fonemica e semantica
• Comprensione di frasi (Token Test )
ALCUNI TEST NEUROPSICOLOGICI DI USO COMUNE NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA
Domini cognitivi esplorati
ANALISI VISUO-SPAZIALE
PRASSIA COSTRUTTIVA
PRASSIA IDEOMOTORIA
Test rispettivi
• Cancellazione di linee
• Copia di disegni
•Esecuzione di sequenze motorie
complesse su ordine verbale o
Imitazione
FUNZIONI ESECUTIVE
• Test di Stroop, Trail making test,
Matrici
• Copia della figura complessa di ReyOsterrieth; Clock-Test ; Fluidità
Verbale Fonologica
FUNZIONI SUPERIORI
• Matrici Progressive di Raven
ATTENZIONE
ASSISTENZA DOMICILIARE
Attività dirette al malato
Attività dirette al
caregiver
Stimolazione cognitiva;
Stimolazione funzionale
Attività occupazionale;
Attività motoria;
Attività di vita quotidiana;
Attività ricreative;
Sostegno psicologico.
Counselling psicologico;
Counseling sociale;
Counseling ambientale
Incontri di informazione /
formazione sulla malattia e
la sua gestione;
Gruppo di auto-aiuto;
Distribuzione opuscolo
informativo.
ASSISTENZA DOMICILIARE
OBIETTIVI E FINALITA’
• Mantenere il più a lungo possibile
l’autonomia.
• Mantenere le abilità cognitive motorie e
prassiche.
• Favorire le capacità comunicative tra
paziente e familiari.
• Migliorare la qualità di vita dei pazienti e
dei familiari
LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
Scale di valutazione
Multiprofessionale
Multidimensionale
Neurologo/Psicologo
Internista/Geriatra
T. Occupazionale
Fisioterapista
Logopedista
Assistente Sociale
Cognitiva
Comorbidità
Caregiver /paziente
AVQ A. domestico
Funzioni motorie
Linguaggio
Contesto sociale
MMSE, ADAScog
CIRS
CSI, CBI, NPI;
IADL, ADL, Barthel
Tinetti
Prove linguaggio
Scheda sociale
Progetto Assistenziale Individualizzato”
(PAI)
STRUMENTI RAPIDI DI AIUTO
DIAGNOSTICO
 MMSE (Mini Mental State Examination)
 TEST DELL’OROLOGIO
CORSO DI FORMAZIONE : AUSILI INFORMATICI NELLE DEMENZE – CENTRO DI RIABILITAZIONE ARMONIA
Dott.ssa F. Cibelli – Dott.ssa M. S. Cerchia
Mini Mental State Examination (MMSE)
Mini Mental State Examination (MMSE)
Punteggio:
Test a 30 punti per valutare
la funzione cognitiva
Normale > 24
• Orientamento nel tempo e nello
spazio
• Memoria (registrazione e
ricordo)
• Attenzione e capacità di calcolo
• Linguaggio
• Funzione visuospaziale
Lieve 18-24
Moderato 12-18
Grave <12
Estratto da Folstein © 1975, 1998 Mini-Mental LLC
Il test dell’orologio:
Clock Drawing Test (CDT)
Strumento di screening di facile e veloce
somministrazione,adatto ad evidenziare la compromissione
globale di funzioni corticali, che caratterizzano il
deterioramento tipico della demenza:
funzioni visuo-spaziali
 Prassia costruttiva
 Memoria
 Attenzione
 Funzioni esecutive
 Concettualizzazione astratta e rappresentazione simbolica
Istruzioni (CDT)
“Questo è il contorno di un orologio: lei deve inserire tutti
i numeri che ci sono nell’orologio, nella loro posizione e
disegnare le lancette in corrispondenza delle ore 2:45”
Progetto Assistenziale Individualizzato
PAI
Punto di partenza di un PAI è la valutazione multiprofessionale
multidimensionale che ha come obiettivo l’identificazione delle risorse
cognitive e funzionali ancora preservate dal processo degenerativo su cui
poter poi intervenire per potenziarle o prevenirne l’ulteriore perdita.
Con il PAI vengono definiti quindi:
1. Gli obiettivi (cognitivi, funzionali, comportamentali,
socioambientali)
2. Gli interventi (diretti ed indiretti: paziente, famiglia, ambiente)
(individuali e/o di gruppo)
3. Tecniche e strategie da utilizzare: cognitivo comportamentali
Obiettivo finale rimane in ogni caso assicurare la migliore QoL
del paziente, permettendogli il miglior livello funzionale
possibile in relazione allo stato clinico, e della sua famiglia.
INTERVENTI RIABILITATIVI
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ATTIVITA’ DI ORIENTAMENTO SPAZIO – TEMPORALE: ROT formale e informale
ATTIVITA’ DI GIARDINAGGIO
ROT gastronomica
ATTIVITA’ DI VITA DOMESTICA
ATTIVITA’ DI SVAGO: disegnare, colorare, eseguire collage, ritagliare, lettura e
commento del giornale…
Il canto, il ricordo di proverbi o espressioni dialettali, i giochi di memoria (per esempio
nominare gli opposti, i frutti, le città gli oggetti che si hanno intorno)
Racconto della propria storia (ed es. con uso di foto)
ATTIVITA’ DI BASE: alimentarsi autonomamente e a vestirsi da solo costituisce
un’attività che va portata avanti sempre
L’ESERCIZIO FISICO: accompagnare il paziente a passeggiare, non solo perché
costituisce un efficace strumento per mantenere e conservare le abilità motorie, ma
perché costituisce un momento di socializzazione counseling psicologico al paziente
- Terapia della reminiscenza
- Terapia della rimotivazione
- Terapia della validazione
- Terapia di orientamento alla realtà (ROT)
- Terapia Occupazionale
- Teatroterapia
- Fisioterapia
E’ fondamentale adattare le attività ad
interessi personali e ad abilità del passato.
Molte persone colpite da Alzheimer amano
intraprendere attività che ricordino il
lavoro svolto in passato: una persona vissuta
in campagna, ad esempio, potrà essere
ancora felice di occuparsi di piccoli lavori di
giardinaggio come il seminare ortaggi o il
piantare fiori, una persona con l’hobby delle
carte, forse, non sarà più in grado di giocare
un’intera partita, ma sarà interessata e
proverà piacere a fare qualche piccolo gioco,
a denominare e riconoscere le carte, a
contarle, suddividerle per somiglianza,…
a
TERAPIA OCCUPAZIONALE
E' rivolta a pazienti con demenza moderata e iniziale
compromissione funzionale.
Ha come obiettivi:
- la stimolazione delle capacità funzionali (es. di manualità
fine);
- la stimolazione di capacità cognitive (es. attenzione,
apprendimento);
- la stimolazione della creatività.
Il paziente durante la terapia occupazionale ha la possibilità di
sperimentare le proprie capacità manuali e creative
utilizzando vari materiali (es. carta, stoffe,...) e trasformandoli
in prodotti finiti attraverso tecniche manipolative e decorative.
L'intervento riabilitativo viene svolto in regime di Day-hospital
e ha una durata di 4 settimane dal lunedi al venerdi per un'ora
al giorno.
INTERVENTI SULLA FAMIGLIA
• Counselling familiare, già al momento della diagnosi per:
– individuare i potenziali caregivers.
– prevenire o trattare gli scompensi delle dinamiche intrafamiliari
e le eventuali conseguenze psichiche.
• Psicoeducazionali, durante il decorso della malattia per:
– informare la famiglia e il caregiver sulle effettive abilità del
Paziente,
– istruire sulle strategie da adottare per facilitare processi di
adattamento all’ambiente domestico che possano garantire il
mantenimento di autonomie,
– fornire uno sostegno psicologico al caregiver: gruppi di
supporto.
INTERVENTI SULLA AMBIENTALI
Obiettivi degli interventi ambientali:
1.Garantire sicurezza
2.Compensare i disturbi di memoria e di orientamento
3.Evitare stimoli stressanti o deprivazione sensoriale
4. Rispettare la privacy e le capacità decisionali residue
COME?
• Ausili e supporti, eliminazione di ostacoli, luci di sicurezza,
buona illuminazione degli ambienti, percorsi sicuri
• Utilizzo di colori ed etichette per compensare deficit di
discriminazione sensoriale, orologi, calendari per orientamento
• Evitare elevati livelli di stimolazione ma non troppo privo
(commisurato sul tipo di paziente)
…PER CONCLUDERE
L’intervento riabilitativo non deve quindi
essere identificato (come spesso
accade) con la sola stimolazione
cognitiva, ma è tutto il campo delle
disfunzioni personali, familiari e
sociali, che deve essere valutato,
stimolato e aiutato.