Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag La Borsa degli strumenti per l’assistenza di base ai pazienti con Tubercolosi Modulo introduttivo - SET THE BAG Preparazione degli strumenti Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag Informazioni sul modulo introduttivo destinatari medici di medicina generale e pediatri di libera scelta durata 15 minuti parte pediatrica slide esclusivamente pediatriche: logo in alto a destra ➭ passaggi pediatrici in slide popolazione adulta: logo e testo in colore ➭ 2 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag Argomenti 1. Epidemiologia della TBC nel mondo 2. Epidemiologia della TBC in Italia 3. Strategie di controllo della TBC in paesi a bassa endemia 4. Agente infettivo 5. Trasmissione 6. Da infezione latente a malattia 7. Fasce di popolazione a maggior prevalenza di infezione/malattia 3 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag Obiettivi formativi Conoscere l’andamento dell’epidemiologia della TBC in Italia l’agente infettivo e la modalità di trasmissione i fattori che facilitano l’infezione i fattori che determinano la progressione dell’infezione latente a malattia 4 Intro - Progetto stop TB in Italia - Stima del numero di casi Stima del numero di morti Tutte le forme di TBC 9,27 milioni 1,77 milioni (n. di casi > in Asia; tassi di incidenza > in Africa) (139 x 100.000) (27 x 100.000) TBC multi-resistente (MDR-TB) 511.000 ~ 150.000 TBC resistenti in modo Estensivo (XDR-TB) ~ 50.000 ~ 30.000 1,4 milioni (15%) 456.000 TBC associata ad HIV Dati del 2007 TB flag bag 1. Epidemiologia della TBC nel mondo Per i bambini malnutrizione e povertà sono tra i principali fattori di rischio 5 Intro TB flag bag - Progetto stop TB in Italia - 1. Epidemiologia della TBC nel mondo PAESI AD ELEVATA ENDEMIA >100 casi per 100.000 abitanti I paesi con maggiore incidenza sono in gran parte africani e del Sud-Est asiatico 6 Intro Tasso grezzo di incidenza di TBC in Italia dal 1955 al 2008 30,0 Incidenza (casi * 100.000 abitanti) 25,0 Casi TBC per 100.000 residenti - Progetto stop TB in Italia - 2. Epidemiologia della TBC in Italia 20,0 15,0 10,0 TB flag bag 5,0 PAESE A BASSA ENDEMIA <10 casi per 100.000 abitanti 0,0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale Dagli anni ’70 tassi di incidenza < di 10 casi x 100.000 abitanti 7 Intro Percentuale di casi di TBC per sesso dal 1955 al 2008 100 M aschi Femmine Trend M aschi Trend Femmine 90 80 % casi TBC sul totale - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 2. Epidemiologia della TBC in Italia: sesso 70 60 50 40 30 20 10 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale maschi / femmine: ~ 60% contro ~ 40% 8 Intro 0-14 15-24 25-64 >=65 16,0 Casi di TBC per 100.000 residenti - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 2. Epidemiologia della TBC in Italia: età 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale classi di età più colpite: over 65, 25-64 e 15-24 aa ultimi anni: tendenza in tra 15-24 aa e in tra over 65 9 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 2. Epidemiologia della TBC in Italia: casi pediatrici ♦ Il numero dei casi / anno è in media il 5-6 % dei casi segnalati ♦ Il 50% dei casi pediatrici è nella fascia di età sotto i 5 anni ♦ Classe 0-14: tassi di incidenza più bassi (ca. 2 casi/100.000 ab.) 10 Intro Tassi grezzi di incidenza di TBC nella classe di età 0-4 anni (2002-2008) 5,0 Nr casi TBC per 100.000 residenti - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 2. Epidemiologia della TBC in Italia: casi pediatrici 4,0 3,0 2,0 Al momento non preoccupante 1,0 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale Per la fascia di età minore di 5 anni l’incidenza è costantemente al di sotto dei 5 casi per 100.000 abitanti 11 Intro Tassi grezzi di incidenza di TBC polmonare ed extrapolmonare dal 1955 al 2008 30,0 Casi TBC per 100.000 residenti - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 2. Epidemiologia della TBC in Italia: sede anatomica 25,0 Polmonari Extrapolmonari Trend polmonari Trend extrapolmonari 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale incidenza per TBC polmonari e progressivo della proporzione di TBC extrapolmonari (ultimi anni: ~ 25% del totale) 12 Intro Nr casi TBC per nazionalità dal 1999 al 2008 Italiani Stranieri NN 5.000 4.500 4.000 3.500 Nr casi TBC - Progetto stop TB in Italia - 2. Epidemiologia della TBC in Italia: nazionalità 3.000 2.500 2.000 TB flag bag 1.500 1.000 500 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale n. casi di TBC in stranieri (~ 50% del totale) 13 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 3. Strategie di controllo della TBC in paesi a bassa endemia Casi isolati, focolai o microepidemie a partenza da gruppi a rischio Prevenzione trasmissione infezione: diagnosi tempestiva pronta introduzione di regimi efficaci di terapia effettiva adesione e completamento della terapia Prevenzione insorgenza malattia: indagine precoce dei contatti di caso individuazione pazienti con > rischio indicazione di trattamento dell’infezione tubercolare latente (ITL) Vaccinazione bambini e operatori ad alto rischio 14 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 4. Agente infettivo: Mycobacterium tuberculosis complex Causata da batteri appartenenti al complesso Mycobacterium tubercolosis: M. tuberculosis; M. bovis; M.africanum; M. microti; M. canettii. Scoperto da Robert Koch nel 1882 Caratteristiche alcool-acido resistenza lenta crescita microrganismo a lenta divisione 12-24h, colonie in 7-8 settimane resistenza ai detergenti e ai comuni disinfettanti Colorazione di Ziehl-Neelsen antigenicità 15 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 5. Trasmissione: via aerogena Trasmissione da paziente malato a sano attraverso goccioline di 1-5 μm di diametro con bacillo di Koch che raggiungono gli alveoli Carica batterica infettante bassa: alcune decine di microrganismi possono provocare l’infezione Particelle emesse in droplet nuclei con starnuti, tosse, catarro, cantando, parlando o respirando A particolare rischio di trasmissione aerea: procedure come aerosol e broncoscopia 16 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 5. Trasmissione: altre vie ♦ per ingestione di latte contaminato da M. bovis ♦ per contatto diretto o per inoculazione traumatica ♦ per incidenti di laboratorio ♦ per trasmissione materno-fetale 17 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 5. Trasmissione: definizioni per la ricerca epidemiologica dei contatti Contatti familiari o assimilabili a familiari persone che condividono uno spazio confinato per molte ore della giornata con caso contagioso (ore/giorno) Contatti regolari persone che frequentano regolarmente lo stesso spazio confinato per un ridotto numero di ore Contatti occasionali persone che frequentano occasionalmente lo stesso spazio confinato 18 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 5. Trasmissione: esempi dei diversi tipi di contatti CONTATTO ASSIMILABILE A FAMILIARE REGOLARE OCCASIONALE SCUOLA studenti e professori della stessa classe LUOGO DI LAVORO colleghi nello stesso ufficio studenti nella stessa colleghi nella stessa palestra, mensa o sugli mensa stessi mezzi di trasporto studenti della stessa sezione, ma non della stessa classe colleghi negli uffici dello stesso piano 19 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 5. Trasmissione: contagiosità Ogni paziente contagioso infetta ~ 10-15 contatti ogni anno Di questi 10-15 contatti infetti, ~ 1 caso si ammala di TBC attiva Contatti stretti (21-23 %) Contatti regolari Contatti occasionali (12 %) C.D.C. Enarson D., 2000 Contatti a rischio: nei 3 mesi precedenti l’esordio Si considera anche la durata dell’esposizione e la cubatura dell’ambiente condiviso Un bambino malato è un evento sentinella e richiede sempre la ricerca del caso fonte 20 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 5. Trasmissione: contagiosità Contagiosità massima: positività esame batterioscopico su espettorato, aspirato gastrico, broncoaspirato (BAS) o broncolavaggio alveolare (BAL) Contagiosità potenziale positività della coltura su espettorato, aspirato gastrico, broncoaspirato (BAS) o broncolavaggio alveolare (BAL) Contagiosità trascurabile negatività del batterioscopico e del colturale Contagiosità nulla dopo circa 2-4 settimane di trattamento efficace e ben condotto 21 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 5. Trasmissione: fattori che aumentano il rischio di trasmissione aerogena Caso contagioso Virulenza Escreato e/o coltura positivi per bacilli alcool-acido resistenti (BAAR) e/o M. tuberculosis del ceppo Adolescenti o adulti Contatti Cavitazioni all’Rx del torace TBC laringea e/o tosse con secrezioni abbondanti di caso ESPOSIZIONE Espirazioni forzate, canto e/o assenza di protezione delle prime vie aeree durante la tosse Pazienti non in trattamento o in trattamento non efficace I bambini raramente sono contagiosi poiché spesso hanno una carica batterica bassa 22 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 5. Trasmissione: esposizione ESPOSIZIONE Carica infettante Sono sufficienti poche decine di bacilli Caso contagioso Vicinanza Contatti stretti, prolungati e/o ripetuti in locali chiusi, piccoli, mal ventilati, poco illuminati e sovraffollati Durata > 8 ore se escreato positivo giorni se solo coltura positiva Contatti di caso E’ sufficiente 1 contatto ad elevata carica infettante 23 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 6. Da infezione latente a malattia Esposizione a caso contagioso 10-20% Infezione MTB prolifera e vengono reclutate cellule infiammatorie 95% Non infezione i macrofagi alveolari uccidono MTB 5% immunità cellulo mediata debole TBC primaria Infezione tubercolare latente Riattivazione TBC post-primaria nel 5% malattia attiva e clinicamente MTB controllato dal dei casi manifesta: i soggetti possono sistema immunitario nell’arco trasmettere la malattia ad altri della vita Negli HIV il rischio di riattivazione è di circa il 10% per anno 24 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 6. Da infezione latente a malattia: il rischio nei bambini infettati Età TBC polmonare TBC disseminata o meningite < 1 anno 30-40% 10-20% 1-2 anni 10-20% 2-5% 2-5 anni 5% 0,5% 5-10 anni 2% 0,5% > 10 anni 10-20% <0,5% Newton Lancet ID 2008 25 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag 7. Fasce di popolazione a rischio di infezione e progressione in malattia attiva Immigrati Personale sanitario Contatti familiari e affini Personale di assistenza popolazione a rischio Infezione recente < 2 aa Disagiati Anziani > 65 aa Bimbi < 5 aa Adolescenti Instituzion. Personale assistenza Immunod. Malattie croniche 26 Intro - Progetto stop TB in Italia - 7. Fasce di popolazione pediatrica a rischio di infezione e progressione in malattia attiva CATEGORIE A RISCHIO DI SVILUPPARE INFEZIONE TUBERCOLARE ♦ ♦ ♦ ♦ CATEGORIE A RISCHIO DI SVILUPPARE MALATTIA TUBERCOLARE ♦ ♦ TB flag bag Contatti familiari o assimilabili di TBC contagiosa Provenienti da Paesi ad alta endemia Basso livello socio-economico e disagio sociale Residenti in istituti ♦ ♦ ♦ ♦ Lattanti e bambini entro 5° anno di età Adolescenti post-puberi Patologie concomitanti (immunodeficienza, insufficienza renale, diabete, malnutrizione, malattie del SRE, linfomi) Recente cuticonversione (ultimi 2 anni) Gruppi etnici Basso livello socio-economico 27 Intro - Progetto stop TB in Italia - TB flag bag … seguono… MODULO 1 CHECK-IN – Sospetto diagnostico e invio ai servizi MODULO 2 TO FASTEN SAFETY BELT! – Alleanza terapeutica e follow-up MODULO 3 CHECK-OUT – Sorveglianza, ricerca dell’infezione tubercolare latente e gestione dei contatti 28