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Intro
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
La Borsa degli strumenti
per l’assistenza di base
ai pazienti con Tubercolosi
Modulo introduttivo - SET THE BAG
Preparazione degli strumenti
Intro
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
Informazioni sul modulo introduttivo
destinatari
medici di medicina generale e pediatri di libera scelta
durata
15 minuti
parte pediatrica
slide esclusivamente pediatriche:
logo in alto a destra
➭ passaggi pediatrici in slide popolazione adulta:
logo e testo in colore
➭
2
Intro
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
Argomenti
1. Epidemiologia della TBC nel mondo
2. Epidemiologia della TBC in Italia
3. Strategie di controllo della TBC in paesi a bassa
endemia
4. Agente infettivo
5. Trasmissione
6. Da infezione latente a malattia
7. Fasce di popolazione a maggior prevalenza
di infezione/malattia
3
Intro
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
Obiettivi formativi
Conoscere
l’andamento dell’epidemiologia della TBC in Italia
l’agente infettivo e la modalità di trasmissione
i fattori che facilitano l’infezione
i fattori che determinano la progressione
dell’infezione latente a malattia
4
Intro
- Progetto stop TB in Italia -
Stima del numero
di casi
Stima del numero
di morti
Tutte le forme di TBC
9,27 milioni
1,77 milioni
(n. di casi > in Asia; tassi di
incidenza > in Africa)
(139 x 100.000)
(27 x 100.000)
TBC multi-resistente
(MDR-TB)
511.000
~ 150.000
TBC resistenti in modo
Estensivo (XDR-TB)
~ 50.000
~ 30.000
1,4 milioni (15%)
456.000
TBC associata ad HIV
Dati del 2007
TB flag bag
1. Epidemiologia della TBC nel mondo
Per i bambini malnutrizione e povertà
sono tra i principali fattori di rischio
5
Intro
TB flag bag
- Progetto stop TB in Italia -
1. Epidemiologia della TBC nel mondo
PAESI AD ELEVATA ENDEMIA
>100 casi per 100.000 abitanti
I paesi con maggiore incidenza sono in gran parte africani e del Sud-Est asiatico
6
Intro
Tasso grezzo di incidenza di TBC in Italia dal 1955 al 2008
30,0
Incidenza (casi * 100.000 abitanti)
25,0
Casi TBC per 100.000 residenti
- Progetto stop TB in Italia -
2. Epidemiologia della TBC in Italia
20,0
15,0
10,0
TB flag bag
5,0
PAESE A BASSA ENDEMIA
<10 casi per 100.000 abitanti
0,0
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
Dagli anni ’70 tassi di incidenza < di 10 casi x 100.000 abitanti
7
Intro
Percentuale di casi di TBC per sesso dal 1955 al 2008
100
M aschi
Femmine
Trend M aschi
Trend Femmine
90
80
% casi TBC sul totale
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
2. Epidemiologia della TBC in Italia: sesso
70
60
50
40
30
20
10
0
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
maschi / femmine: ~ 60% contro ~ 40%
8
Intro
0-14
15-24
25-64
>=65
16,0
Casi di TBC per 100.000 residenti
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
2. Epidemiologia della TBC in Italia: età
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
classi di età più colpite: over 65, 25-64 e 15-24 aa
ultimi anni: tendenza in
tra 15-24 aa e in
tra over 65
9
Intro
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
2. Epidemiologia della TBC in Italia:
casi pediatrici
♦
Il numero dei casi / anno è in media il 5-6 %
dei casi segnalati
♦ Il 50% dei casi pediatrici è nella fascia di età
sotto i 5 anni
♦ Classe 0-14: tassi di incidenza più bassi
(ca. 2 casi/100.000 ab.)
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Intro
Tassi grezzi di incidenza di TBC nella classe di età 0-4 anni (2002-2008)
5,0
Nr casi TBC per 100.000 residenti
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
2. Epidemiologia della TBC in Italia:
casi pediatrici
4,0
3,0
2,0
Al momento non
preoccupante
1,0
0,0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
Per la fascia di età minore di 5 anni l’incidenza è costantemente al di sotto dei 5
casi per 100.000 abitanti
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Intro
Tassi grezzi di incidenza di TBC polmonare ed extrapolmonare
dal 1955 al 2008
30,0
Casi TBC per 100.000 residenti
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
2. Epidemiologia della TBC in Italia:
sede anatomica
25,0
Polmonari
Extrapolmonari
Trend polmonari
Trend extrapolmonari
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
incidenza per TBC polmonari e progressivo della proporzione di TBC
extrapolmonari (ultimi anni: ~ 25% del totale)
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Intro
Nr casi TBC per nazionalità dal 1999 al 2008
Italiani
Stranieri
NN
5.000
4.500
4.000
3.500
Nr casi TBC
- Progetto stop TB in Italia -
2. Epidemiologia della TBC in Italia:
nazionalità
3.000
2.500
2.000
TB flag bag
1.500
1.000
500
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
FONTE: Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale
n. casi di TBC in stranieri (~ 50% del totale)
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- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
3. Strategie di controllo della TBC
in paesi a bassa endemia
Casi isolati, focolai o microepidemie
a partenza da gruppi a rischio
Prevenzione
trasmissione infezione:
diagnosi tempestiva
pronta introduzione di
regimi efficaci di terapia
effettiva adesione e
completamento della
terapia
Prevenzione insorgenza
malattia:
indagine precoce dei
contatti di caso
individuazione pazienti
con > rischio
indicazione di trattamento
dell’infezione tubercolare
latente (ITL)
Vaccinazione bambini e
operatori ad alto rischio
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Intro
- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
4. Agente infettivo:
Mycobacterium tuberculosis complex
Causata da batteri appartenenti al complesso
Mycobacterium tubercolosis: M. tuberculosis;
M. bovis; M.africanum; M. microti; M. canettii.
Scoperto da Robert Koch nel 1882
Caratteristiche
alcool-acido resistenza
lenta crescita microrganismo a lenta divisione
12-24h, colonie in 7-8 settimane
resistenza ai detergenti e ai comuni
disinfettanti
Colorazione di Ziehl-Neelsen antigenicità
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5. Trasmissione: via aerogena
Trasmissione da paziente malato a sano
attraverso goccioline di 1-5 μm di
diametro con bacillo di Koch che
raggiungono gli alveoli
Carica batterica infettante bassa:
alcune decine di microrganismi possono
provocare l’infezione
Particelle emesse in droplet nuclei con
starnuti, tosse, catarro,
cantando, parlando o respirando
A particolare rischio di trasmissione aerea:
procedure come aerosol e broncoscopia
16
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- Progetto stop TB in Italia -
TB flag bag
5. Trasmissione: altre vie
♦
per ingestione di latte contaminato da M. bovis
♦
per contatto diretto o per inoculazione traumatica
♦
per incidenti di laboratorio
♦
per trasmissione materno-fetale
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5. Trasmissione: definizioni per la ricerca
epidemiologica dei contatti
Contatti familiari o assimilabili a familiari
persone che condividono uno spazio confinato per molte ore
della giornata con caso contagioso (ore/giorno)
Contatti regolari
persone che frequentano regolarmente lo stesso spazio
confinato per un ridotto numero di ore
Contatti occasionali
persone che frequentano occasionalmente lo stesso spazio
confinato
18
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- Progetto stop TB in Italia -
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5. Trasmissione: esempi dei diversi tipi di contatti
CONTATTO
ASSIMILABILE
A FAMILIARE
REGOLARE
OCCASIONALE
SCUOLA
studenti e professori
della stessa classe
LUOGO DI LAVORO
colleghi nello stesso
ufficio
studenti nella stessa
colleghi nella stessa
palestra, mensa o sugli mensa
stessi mezzi di trasporto
studenti della stessa
sezione, ma non
della stessa classe
colleghi negli uffici
dello stesso piano
19
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- Progetto stop TB in Italia -
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5. Trasmissione: contagiosità
Ogni paziente contagioso infetta ~ 10-15 contatti ogni anno
Di questi 10-15 contatti infetti, ~ 1 caso si ammala di TBC attiva
Contatti stretti (21-23 %)
Contatti regolari
Contatti occasionali (12 %)
C.D.C.
Enarson D., 2000
Contatti a rischio: nei 3 mesi precedenti l’esordio
Si considera anche la durata dell’esposizione e la cubatura
dell’ambiente condiviso
Un bambino malato è un evento sentinella e richiede sempre
la ricerca del caso fonte
20
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5. Trasmissione: contagiosità
Contagiosità massima:
positività esame batterioscopico su espettorato,
aspirato gastrico, broncoaspirato (BAS) o
broncolavaggio alveolare (BAL)
Contagiosità potenziale
positività della coltura su espettorato, aspirato
gastrico, broncoaspirato (BAS) o broncolavaggio
alveolare (BAL)
Contagiosità trascurabile
negatività del batterioscopico e del colturale
Contagiosità nulla
dopo circa 2-4 settimane di trattamento efficace e
ben condotto
21
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5. Trasmissione: fattori che aumentano
il rischio di trasmissione aerogena
Caso contagioso
Virulenza
Escreato e/o coltura positivi per
bacilli alcool-acido resistenti (BAAR)
e/o M. tuberculosis
del ceppo
Adolescenti o adulti
Contatti
Cavitazioni all’Rx del torace
TBC laringea e/o tosse con
secrezioni abbondanti
di caso
ESPOSIZIONE
Espirazioni forzate, canto e/o
assenza di protezione delle prime
vie aeree durante la tosse
Pazienti non in trattamento o in
trattamento non efficace
I bambini raramente sono contagiosi poiché spesso hanno una carica batterica bassa
22
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TB flag bag
5. Trasmissione: esposizione
ESPOSIZIONE
Carica infettante
Sono sufficienti
poche decine di bacilli
Caso
contagioso
Vicinanza
Contatti stretti, prolungati e/o
ripetuti in locali chiusi, piccoli,
mal ventilati, poco illuminati e
sovraffollati
Durata
> 8 ore se escreato positivo
giorni se solo coltura
positiva
Contatti
di caso
E’ sufficiente
1 contatto ad
elevata carica
infettante
23
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TB flag bag
6. Da infezione latente a malattia
Esposizione a caso contagioso
10-20%
Infezione
MTB prolifera e vengono
reclutate cellule infiammatorie
95%
Non infezione
i
macrofagi alveolari
uccidono MTB
5% immunità
cellulo mediata debole
TBC primaria
Infezione
tubercolare latente Riattivazione TBC post-primaria
nel 5%
malattia attiva e clinicamente
MTB controllato dal
dei casi
manifesta: i soggetti possono
sistema immunitario
nell’arco
trasmettere la malattia ad altri
della vita
Negli HIV il rischio di riattivazione è di circa il 10% per anno
24
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TB flag bag
6. Da infezione latente a malattia:
il rischio nei bambini infettati
Età
TBC polmonare
TBC disseminata
o meningite
< 1 anno
30-40%
10-20%
1-2 anni
10-20%
2-5%
2-5 anni
5%
0,5%
5-10 anni
2%
0,5%
> 10 anni
10-20%
<0,5%
Newton Lancet ID 2008
25
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7. Fasce di popolazione a rischio di infezione
e progressione in malattia attiva
Immigrati
Personale
sanitario
Contatti
familiari
e affini
Personale
di assistenza
popolazione
a rischio
Infezione
recente
< 2 aa
Disagiati
Anziani
> 65 aa
Bimbi < 5 aa
Adolescenti
Instituzion.
Personale
assistenza
Immunod.
Malattie
croniche
26
Intro
- Progetto stop TB in Italia -
7. Fasce di popolazione pediatrica a rischio di
infezione e progressione in malattia attiva
CATEGORIE A RISCHIO DI SVILUPPARE INFEZIONE TUBERCOLARE
♦
♦
♦
♦
CATEGORIE A RISCHIO DI SVILUPPARE MALATTIA TUBERCOLARE
♦
♦
TB flag bag
Contatti familiari o assimilabili di TBC contagiosa
Provenienti da Paesi ad alta endemia
Basso livello socio-economico e disagio sociale
Residenti in istituti
♦
♦
♦
♦
Lattanti e bambini entro 5° anno di età
Adolescenti post-puberi
Patologie concomitanti (immunodeficienza, insufficienza renale,
diabete, malnutrizione, malattie del SRE, linfomi)
Recente cuticonversione (ultimi 2 anni)
Gruppi etnici
Basso livello socio-economico
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TB flag bag
… seguono…
MODULO 1
CHECK-IN – Sospetto diagnostico e invio ai servizi
MODULO 2
TO FASTEN SAFETY BELT! – Alleanza terapeutica e follow-up
MODULO 3
CHECK-OUT – Sorveglianza, ricerca dell’infezione tubercolare
latente e gestione dei contatti
28