AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
CLINICA DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA
Via Giustiniani, 3; 35128 Padova
TEL. 049 - 8211480
FAX 049 – 8211462
BANCA DI SANGUE DI CORDONE DI PADOVA
SCHEDA DI SELEZIONE ANAMNESTICA
Madre del
donatore: Cognome
Padre del
donatore: Cognome
Nome:
Nome:
Professione madre
N. telefonico:
C.F.:
Professione padre
/
Indirizzo:
Gruppo sanguigno della madre
1) ANAMNESI FAMILIARE
a) Le informazioni anamnestiche su partner e genitori di entrambi sono disponibili?
NO: Escludere dalla donazione.
SI: Proseguire nel questionario
b) Nazione o regione italiana di origine dei genitori:
DONATRICE: ………….……………………. PARTNER: …….………………………….
c)
(Se nazione/regione a rischio per malattie infettive endemiche o emoglobinopatie o altre malattie ereditarie
prestare particolare attenzione nella compilazione dell'anamnesi.)
La donatrice ed il partner sono consanguinei (fino ai cugini di I grado)? SI NO SI: Escludere dalla donazione.
NO: Proseguire nel questionario
d) I genitori della donatrice o del partner sono consanguinei?
(Se SI eseguire con attenzione anamnesi per malattie ereditarie)
SI NO 2) FAMIGLIA MATERNA
Sono note malattie ereditarie o patologie particolari? SI NO Se SI quali?
- del Sangue: (talassemia, anemia falciforme, sferocitosi, favismo, piastrinopatie, …).
- Immunitarie: (deficit immunitari, SCID, ADA, …).
- Autoimmuni: (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, anemia emolitica, piastrinopenia
autoimmune, psoriasi con artropatie, sclerosi multipla, diabete infantile, tiroidite autoimmune………..).
- Metaboliche: (malattie di Gaucher, mucopolisaccaridosi, …)
(Specificare) ………………………………………………………………………………………………………..
3) FAMIGLIA PATERNA (le notizie sono riferite da ………………………………………………)
Sono note malattie ereditarie o altre patologie?
SI NO Se SI quali?
(Specificare, utilizzando come riferimento l’elenco di patologie riportato al paragrafo 2):
…………………………………………………………………………………………………………………..………..
4) ANAMNESI MATERNA E PATERNA
SI NO
Avete mai fatto uso di stupefacenti? …
Se endovenosi o uso continuativo escludere dalla donazione.
Fate uso di steroidi od ormoni non sintetici? Se SI escludere se nell’ultimo anno.
Siete stati sottoposti ad agopuntura non con materiale sterile monouso?
Se SI, escludere se negli ultimi 4 mesi.
Vi siete sottoposti a trapianto di organi/tessuti? Se SI escludere.
Avete mai ricevuto trasfusioni di sangue/emoderivati (plasma, concentrati
piastrinici, immunoprofilassi con gammaglobuline)? Se SI, escludere se entro
1 anno o se nel Regno Unito dopo il 1980.
Vi siete sottoposti a tatuaggi o piercing negli ultimi 4 mesi? Se SI, escludere
Ha avuto aborti o altre gravidanze in precedenza?
Ha effettuato viaggi in zone endemiche per malattie tropicali?
Se SI, escludere se negli ultimi 6 mesi.
Si è sottoposta a profilassi antimalarica nei 6 mesi prima del concepimento?
Se SI, escludere.
Ha vissuto in zona malarica nei primi 5 anni di vita o per 5 anni consecutivi ?
Escludere se non rientrata da almeno 3 anni dall'ultima visita in luoghi endemici e
asintomatica.
Ha soggiornato nel Regno Unito per un periodo cumulativo superiore ai sei
mesi dal 1980 al 1996? Se SI escludere.
È stata mai affetta o è attualmente portatrice di una delle seguenti malattie?
Se SI, valutare in base alla IO01RAC ((*) patologie accettabili se solo uno dei due partner è portatore).
SI NO
Malattie veneree (Es: sifilide, gonorrea, HPV)
Infezioni da HIV (AIDS)
Epatite B (HbsAg; antigene Australia)
Epatite C
Altre malattie infettive …………………………………………………………………………….
Malattie/disfunzioni della tiroide (a meno di assenza documentata di autoanticorpi)
Diabete infantile
Malattie del sangue (talassemie*, anemia falciforme*, sferocitosi, favismo, piastrinopatie)
Malattie del sistema immunitario (eccetto la malattia celiaca)
Neoplasie (eccetto cancro in situ trattato chirurgicamente con guarigione completa)
Malattie metaboliche (malattie di Gaucher, Mucopolisaccaridosi, …)
Il suo PARTNER è affetto o portatore di una delle condizioni su indicate?
Se SI, specificare quali e valutare in base alla IO01RAC ……………………………..
Lei o il suo partner avete avuto comportamenti sessuali a rischio per malattie
a trasmissione sessuale? (Se SI, escludere dalla donazione)
5) INFORMAZIONI RELATIVE ALLA GRAVIDANZA
La fecondazione è stata:
naturale assistita SI NO
La gravidanza ha avuto decorso regolare?
Se NO specificare …………………………………………………………………………...
Ha assunto farmaci particolari (escludendo integratori, ecc.)/è stata sottoposta
a vaccinazioni durante la gravidanza? (Se SI, valutare in base alla IO01RAC)
E' affetta da diabete gestazionale ? Se SI, escludere se insulino dipendente
E' stato effettuato il tampone vaginale in gravidanza?
Escludere se positivo non trattato con terapia (eccetto streptococco B emolitico)
Quali esami per lo screening infettivologico ha eseguito durante la gravidanza?
………………………………………………………………………………………………………….…
SI NO
Il ginecologo ha confermato che il risultato degli esami eseguiti è normale?
Se NO specificare ……………………………………………………………….
Sono comparse o si sono ripresentate malattie infettive? (Es. toxo, CMV, rosolia,
varicella) Se SI, quali ed escludere dalla donazione …………………………………….
Ha eseguito esami per lo studio del cariotipo del nascituro o per altri
motivi (villi coriali, amniocentesi)? (escludere se esito non normale ) ………..…….
Le ecografie di controllo hanno evidenziato anomalie strutturali del feto?
Se SI, quali ed escludere dalla donazione………………………………………………..
Il Referente
Qualifica: …………………………………………
Nome :…………………………………………….
Firma:………………………………………………
Data …../..…../……….
La Madre del donatore
Sig.ra ………………………………………..
R01RAC (anamnesi)
REV.2
