Consenso informato all`esecuzione della cardioversione
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Dipartimento Cardiotoracico S.O.C. di Cardiologia Direttore: dott. Alessandro Proclemer etichetta CONSENSO INFORMATO all’esecuzione della CARDIOVERSIONE ELETTRICA DATI IDENTIFICATIVI Nome e Cognome del paziente:……………………….…………………..……….. nato/a a……………………………… il………………………. -dati identificativi dei genitori (se minore d’ età)……………………………………………………………………………………………………….. -dati del legale rappresentante (se soggetto privo in parte/del tutto di autonomia decisionale)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DATI SANITARI (a cura del medico) Descrizione della patologia da cui è affetto il paziente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Atto sanitario proposto: CARDIOVERSIONE ELETTRICA □ con sedazione □ con assistenza anestesiologica Dichiaro di aver fornito l’informazione sull’atto sanitario proposto, secondo quanto previsto dalla procedura aziendale del consenso informato. Il medico della struttura cui potrà fare riferimento è/sono il/i dott. ……………………………………………………………………………… Data…………………………… Timbro e firma del medico ……………………………………………………… Prestazione effettuata da un operatore di una struttura diversa da colui che ha dato la prima informazione in data……………………….: Dichiaro di aver fornito nuovamente l’informazione sull’atto sanitario proposto: ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Data………………………………………… Timbro e firma del medico …………………………………………………………… ESPRESSIONE ED ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO Dichiaro/a di essere stato/a informato/a in modo comprensibile ed esauriente, in data ………………….. dal dr. ………………………………………….. e di aver compreso la patologia da cui sono affetto ed il trattamento che mi è stato proposto. Mi è stato spiegato che la cardioversione elettrica esterna si avvale dell’uso del defibrillatore e consiste nella somministrazione di una scarica elettrica per mezzo di due piastre metalliche applicate sul torace del paziente, una a destra dello sterno, sotto la clavicola, l’altra sull’emitorace sinistro, lateralmente ed inferiormente all’areola mammaria; una seconda modalità prevede il posizionamento delle placche anteriormente sul cuore e posteriormente dietro al cuore. La corrente viene erogata in modo istantaneo (2-10 m/sec), è di tipo continuo, con potenza variabile da 50 a 360 Watt/sec (Joules) a seconda del tipo di aritmia. Uno shock elettrico di alto voltaggio provoca nel cuore una contrazione tetanica con attivazione simultanea di tutte le fibre muscolari; ciò provoca la cessazione dell’aritmia e permette la ripresa della normale attività elettrica e di contrazione cardiaca. In caso di inefficacia ad una prima scarica, se ne possono praticare di successive con potenza crescente, fino ad un massimo di 360 Joules. La percentuale di successo immediato con questo tipo di tecnica si aggira intorno al 90-95%. L’esame verrà effettuato in sedazione profonda e, solo in casi selezionati, in anestesia generale. Versione n. 02 del 01/09/2010 Pagina 1 di 3 Dipartimento Cardiotoracico S.O.C. di Cardiologia Direttore: dott. Alessandro Proclemer etichetta Si può avere una cardioversione elettrica esterna d’emergenza, d’urgenza o programmata. Quella d’emergenza la si attua in caso di aritmie ipercinetiche che provocano l’arresto cardiocircolatorio e che se non interrotte provocano la morte del paziente entro pochi minuti. L’urgenza invece riguarda le aritmie che compromettono lo stato emodinamico del paziente, nelle quali l’operatore ha qualche minuto per intervenire. La cardioversione programmata, invece, si attua soprattutto in seguito a inefficacia della terapia farmacologica nella cura, in particolare, di tachiaritmie sopraventricolari (flutter e fibrillazione atriale, tachicardia atriale), allo scopo di abolire la sensazione di cardiopalmo (“batticuore”), di migliorare la funzione di pompa del cuore e di ridurre la pericolose complicanze tromboemboliche. La si esegue con paziente supino e in sedazione profonda, accertandosi che non vi sia intossicazione digitalica, che abbia normali livelli di potassio ematico, che sia in trattamento anticoagulante ove indicato, che vi sia disponibilità di strumentazione per rianimazione. Sono stato informato che le controindicazioni a questo tipo di cardioversione riguardano il grave scompenso di circolo, il grave recente traumatismo toracico, la presenza di fratture costali. Sono inoltre a conoscenza che come per la maggior parte delle procedure mediche, essa non è priva di rischi. Le complicanze maggiori riguardano le aritmie post-cardioversione (ipo o ipercinetiche), per altro poco frequenti, che dipendono in massima parte dall’erogazione di energia insufficiente che depolarizza in modo incompleto la fibra miocardica; il loro trattamento è di tipo farmacologico (per le ipocinetiche) o richiede una seconda cardioversione a maggiore energia. Nei giorni seguenti alla procedura il paziente avrà la cute, che è stata a contatto con le piastre, arrossata, lievemente dolente, con frequente iniziale formazione di piccole bolle (flitteni). Solitamente non esitano cicatrici e la guarigione interviene in pochi giorni. Le alternative a tale procedura sono rappresentate, in caso di precedente fallimento dei tentativi farmacologici ove indicati, dalle altre tecniche più invasive di cardioversione (intracavitaria o transesofagea). La mia situazione clinica mi espone a particolari rischi per i seguenti motivi: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. La procedura sarà eseguita da uno o due cardiologi della equipe della SOC di Cardiologia (coadiuvato/i da personale infermieristico appositamente addestrato): ……………………………………………………………………………………………………………….. Ho richiesto le seguenti ulteriori informazioni relative all’intervento e alle sue possibili complicanze: DOMANDA:………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………… RISPOSTA….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DOMANDA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. RISPOSTA….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ritengo le risposte chiare ed esaurienti. Prima dell’esecuzione dell’indagine sono stato/a esaminato/a da un Cardiologo il quale ha accertato che non sussistono condizioni per cui la prova debba essere rinviata o sospesa. Le apparecchiature necessarie ed il personale addestrato per qualsiasi emergenza/urgenza saranno prontamente disponibili. Sono a conoscenza della possibilità di revocare il seguente consenso in qualsiasi momento prima dell’atto sanitario. Recepita l’informazione ricevuta □ ACCONSENTO □ NON ACCONSENTO all’effettuazione dell’intervento chirurgico / atto sanitario su indicato Data ……………………………… Versione n. 02 del 01/09/2010 Firma del paziente ………………………………………………………….. Pagina 2 di 3 Dipartimento Cardiotoracico S.O.C. di Cardiologia Direttore: dott. Alessandro Proclemer etichetta DA FIRMARE IN CASO DI PAZIENTE MINORENNE Firma del padre……………………………………………….. Firma della madre ……………………………………………………………….. Firma del tutore………………………………………………. Firma del minore se di età maggiore ai 14 anni……………………….. Data……………………………………………………………….. DA FIRMARE IN CASO DI PAZIENTE INTERDETTO O SOTTOPOSTO AD UNA AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO Firma del tutore/amministratore di sostegno:…………………………………………………………………………………………………………… Data …………………………………………………………….. INFORMAZIONE DATA AL PAZIENTE TRAMITE INTERPRETE Nome e Cognome dell’interprete (stampatello)……………………………………………………………………………………………………….. Data ……………………………… Firma dell’interprete ………………………………………. Documento ………………………………. Nome e cognome del 1° testimone (stampatello)……………………………………………………..……………………………………………. Data ……………………………… Firma del testimone ………………………………………. Documento ………………………………. Nome e cognome del 2° testimone (stampatello)…………………………………………………………………………………………………….. Data ……………………………… Firma del testimone ………………………………………. Documento ………………………………. PAZIENTE CON IMPEDIMENTO MATERIALE ALLA FIRMA Nome e Cognome del 1° testimone Data ………………………………………………… Firma …………………………………………… Documento …………………………………… Nome e Cognome del 2° testimone Data ………………………………………………… Firma …………………………………………… Documento …………………………………… Essendo trascorso un intervallo di tempo dal ……………………… (data acquisizione consenso), CONFERMO quanto precedentemente espresso e sono stato/a informato/a che la procedura sarà eseguita da: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data …………………………….. Versione n. 02 del 01/09/2010 Firma del paziente ……………………………………………………………… Pagina 3 di 3
