Consensus Conference: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco Firenze 3-4 dicembre 2005 Lo Scompenso Cardiaco: Quali Sfide per il Futuro? A.Di Lenarda Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Baby Boomers Estimated Increase of elderly population in the next 50 years 2.5 x 10 x Font: NIH 2000 Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Hospital admissions for HF in Italy by sex and age (2001) 10 %8 Males Females 6 4 2 0 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: l’epidemiologia dello SC in Italia • Dati ospedalieri ed extraospedalieri derivati da database amministrativi • Imprecisione dei numeri, validità dei trend • Piccoli studi epidemiologici locali • E’ possibile uno studio epidemiologico Italiano in collaborazione con l’ISS? Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: la terapia farmacologica IN-CHF Registry: Prescription of beta-blockers by year and age (17553 pazienti) 70 60 50 40 <70 70-84 >84 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Del Sindaco et al. Ital Heart J 2002 Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” INCHF Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Bring-up 2: β-blockers in elderly pts β-BLOCKER IMPLEMENTATION Baseline 1518 elderly patients 1013 not treated 40% for contraindication 60% without contraindication BRING UP 2 464/607 (76%) started carvedilol Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Age: 35 USA: 80.1 30 Can 79.7 32,2 32,3 25 20 P<0.001 15 10 USA NHFP 8,9 Canada EFFECT 10,7 5 0 30-dd 1-year Ko et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2486-2492 Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: il Disease Management • Il progresso delle conoscenze sulla terapia farmacologica si è rallentato • Intervento solo in parte adeguato (farmaci, devices), ma indicatori di performance insoddisfacenti • La medicina “hi-tech” è affascinante ma di impatto relativo per la globalità degli scompensati • La maggioranza dei pazienti è anziana e non inserita in un percorso diagnostico-terapeutico chiaro e condiviso • La cronicità richiede la presa in carico del paziente per la globalità dei suoi bisogni (hi-touch) Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” La Rete della continuità ospedale – territorio AMBUL. Amb – H L’integrazione di attività complesse verso la presa in carico globale della persona AMB. ADI Amb.INTER. Ospedale Distretto OSPEDALE Medicina Generale Medicina Specialistica Nurse/team non professionali Paziente/Famiglia H– ADI/Cure Intermedie S.INTER Integrazione Socio-Sanitaria Habitat Volontariato © Fondazione «E. Zancan», modif. ADI S.INTER. . H ADI. INTERM . S. INTERMEDIA Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: le Istituzioni Sanitarie • Superare un sistema basato sulla volontà dei singoli • Regia Istituzionale (Ministero→Regioni/ARS→ASL) • Inserire la gestione dello SC all’interno del tema della assistenza alla cronicità • Identificare strumenti di coordinamento della rete • Monitoraggio rigoroso delle performance (indicatori) • Ridistribuzione delle risorse esistenti Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: gli attori GPs Nurses Coordinamento Dieticians Protocolli condivisi Cardiologist Lavoro in team Comunicazione Social Workers Internists Physiotherapist Psychologist Other Specialists Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: l’organizzazione della Rete Cosa serve? • Una struttura che organizza l’assistenza, ottimizza le prestazioni, evita ridondanze • Lavoro in team multidisciplinari e multiprofessionali con ruoli chiari e disponibilità al supporto reciproco • Condivisione del piano di lavoro, con obiettivi semplici, misurabili, sostenibili, realizzabili, temporalizzabili • Stretto coordinamento, comunicazione e continuità tra i professionisti e tra ospedale e territorio Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: i professionisti Quali obiettivi? • Dal coinvolgimento dei singoli alla massa • Dalla gestione individualistica al lavoro in team • Superare l’intervento sul singolo problema, per arrivare ad una visione di sistema • Dalla delega all’assunzione di responsabilità • Combattere l’inerzia sindacale, professionale, delle consuetudini • Ridurre eterogeneità culturali e professionali Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: l’Ambulatorio Dedicato Dalla presa in carico di pochi a riferimento per molti • • • • Riferimento gestionale e culturale Gestione multidisciplinare in continuità assistenziale Presa in carico di (pochi) pazienti complessi Supporto per i (tanti) casi a gestione internistica e/o extraospedaliera • Collaborazione con gli internisti/altri specialisti nei casi con severe patologie associate • L’infermiere ha ruolo fondamentale di tipo organizzativo, clinico, educazionale con diverso grado di autonomia Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Struttura di III livello Centro TC Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Paziente Medico di Famiglia Cardiologo ExO Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” ADI Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: il territorio MALATO Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: il paziente • Ha un percorso chiaro e condiviso; è “sorvegliato” costantemente per la globalità dei suoi “bisogni”; • il programma di ricovero e di dimissione si inserisce nel percorso di cura • Il paziente assume un ruolo attivo nella gestione della sua malattia • L’educazione può essere fornita anche da associazioni non professionali, di volontariato, ecc • La comunicazione utilizza materiale informativo, visite di gruppo, follow-up telefonici e telematici • Il paziente sviluppa fiducia e sicurezza nel sistema sanitario Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: il territorio Ospedale Territorio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Dicembre Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre ricovero ric ricovero ricovero ricovero N.A. 73 aa, maschio, cpt isch. post-IMA, NYHA 4, FEVS 14%, ICD Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: il territorio e le cure primarie • Il MMG è il responsabile del PDT, conosce il paziente ed i suoi bisogni, la famiglia, l’ambiente socio-culturale • Garantisce facile accesso (capillarità territoriale) • Chiede l’intervento ed è supportato dagli specialisti a livello ambulatoriale, domiciliare, di cure intermedie • Sviluppa competenza specifica • Il Distretto diventa non solo il centro dell’assistenza socio-sanitaria ma luogo di incontro per gli operatori Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA il Distretto OSPEDALE & CENTRO Spec. II care. Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” Le sfide: flessibilità e gradualità • Organizzazione e strutture sanitarie nazionali estremamente variegate • Percorsi intraospedalieri ed extraospedalieri assenti, incoordinati o inefficienti • Formazione professionale e culturale estremamente eterogenea • Necessaria flessibilità nell’applicazione di principi unitari a realtà profondamente diverse • Il trasferimento della gestione dello SC al territorio va attuata con gradualità e con il supporto specialistico • Implementazione di un sistema informativo capillare Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Di Lenarda A. “Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro” La Consensus: un nuovo Modello di Cura per lo Scompenso Cardiaco • Il modello di cura della cronicità è un esempio della inadeguatezza della medicina “hi-tech” rispetto all’ assistenza socio-sanitaria “hi-touch” • Una efficace assistenza specialistica non può prescindere da una buona assistenza territoriale • Necessario un corretto equilibrio tra specializzazione ed integrazione dei servizi, autonomia professionale e clinical governance, competenza e responsabilità Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco”