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Il morbillo per immagini:
ci ricordiamo di questa
“antica malattia” e delle sue
complicanze?
Le nazioni che hanno eliminato il morbillo, come la Finlandia e gli USA,
hanno evidenziato le difficoltà della diagnosi clinica di questa malattia,
in situazioni di bassa incidenza. Per i medici più giovani, infatti, vi sono
poche occasioni di osservare pazienti con morbillo. Inoltre, al diminuire
di frequenza di una malattia, il valore predittivo positivo della diagnosi
clinica diminuisce 1. Per questo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) raccomanda alle nazioni che si avvicinano all’eliminazione di
effettuare appropriate indagini di laboratorio per tutti i casi sospetti,
in modo da confermare o escludere la diagnosi 2. Si tratta di un tema
attuale per l’Italia, dove l’incidenza del morbillo è drasticamente diminuita ma si continuano a verificare focolai epidemici 3-6. A rendere
ancora più complesso l’argomento contribuisce la mutata epidemiologia dell’infezione, che interessa sempre meno i bambini, le cui coperture vaccinali sono nettamente migliorate, e sempre più fasce di
popolazione con basse coperture vaccinali, tra cui gli adolescenti e i
giovani adulti.
Come esempio possiamo citare il focolaio del 2006 in provincia di
Grosseto, dove il primo caso è stata una ragazza tornata da poco da
un viaggio in India, in cui la febbre era stata trattata con antibiotici ed
il rash inizialmente attribuito ad una reazione ai farmaci 3.
I primi sintomi del morbillo (febbre, rinite, tosse, congiuntivite) precedono di circa tre giorni l’esordio dell’esantema maculopapulare 7. L’esantema, che è illustrato nelle Figure 1A e B, progredisce in senso cranio
caudale, risparmiando mani e piedi, ed inizia a risolversi dopo 3-4 giorni. Analogamente a quanto accade durante la sua comparsa, anche
la risoluzione dell’esantema segue una progressione cranio-caudale,
e può essere accompagnata da una lieve desquamazione.
Esantemi maculopapulari simili a quello del morbillo possono essere dovuti ad altre infezioni virali, come la mononucleosi (Fig. 2), o a
condizioni non infettive, quali le allergie a farmaci (Fig. 3) 8. L’unico
modo per essere certi della diagnosi è quindi effettuare le indagini
di laboratorio, che includono la ricerca delle immunoglobuline (IgM)
specifiche, l’isolamento virale e la PCR. In Italia, il laboratorio di riferimento per l’isolamento e la tipizzazione virale è presso l’Istituto Superiore di Sanità 9, che effettua anche la ricerca delle IgM su saliva.
I tempi di prelievo dei campioni biologici sono molto importanti per
l’attendibilità dei risultati. Infatti, le IgM compaiono nel sangue 4 giorni circa dopo l’esantema per persistere per circa un mese, mentre il
virus si può isolare dalle urine nella prima settimana dalla comparsa
del rash. La soluzione ideale è quindi effettuare contemporaneamente sia il prelievo di sangue/saliva sia il prelievo di urine tra il 4° ed il 7°
giorno dall’esordio dell’esantema.
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Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 03/2008 • 22-25
Marta Ciofi degli Atti
Antonietta Filia*
Massimiliano Raponi
Silvia Montella**
Francesca Santamaria**
Direzione Sanitaria,
Ospedale Pediatrico
Bambino Gesù, Roma;
*
Reparto Epidemiologia
delle Malattie Infettive,
CNESPS, Istituto
Superiore di Sanità,
Roma; **Dipartimento di
Pediatria, Università di
Napoli “Federico II”
[email protected]
Esantema da morbillo, a livelli progressivamente
maggiori di dettaglio.
FIG. 2.
Esantema maculopapulare in paziente con mononucleosi. Da: http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/skin1.htm.
A
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FIG. 1 A e B.
B
FIG. 3.
Esantema maculopapulare in paziente con allergia da
farmaci. Da: http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/skin1.htm.
1A
Da: http://www.bact.wisc.edu/themicrobialworld/Measles.jpg
1B
Da: http://www.paracletesystems.co.uk/inj/images/measles.jpg.
Complicanze si verificano nel 20% circa dei
casi, con patologie che possono essere severe, soprattutto respiratorie e neurologiche. Il
morbillo può esitare in decesso, con una letalità stimata del 0,1-0,01‰. In Italia sono noti 4
decessi documentati da morbillo nel 2002 ed
1 nel 2007. La Figura 4 mostra il quadro radiologico polmonare di una ragazza di 17 anni
Il morbillo per immagini: ci ricordiamo di questa “antica malattia” e delle sue complicanze?
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FIG. 4.
Radiografia standard del torace (A) e tomografia computerizzata ad alta risoluzione del polmone (B)
di una ragazza di 17 anni affetta da bronchiettasie diffuse ed infezioni ricorrenti delle vie aeree inferiori
sviluppate a seguito di polmonite secondaria a morbillo, sottoposta a trapianto di polmone.
che in seguito ad una polmonite secondaria
a morbillo ha sviluppato bronchiettasie diffuse, infezioni ricorrenti delle vie aeree inferiori
ed una insufficienza respiratoria progressiva
che ha richiesto il trapianto di polmone. La
ragazza non aveva patologie di base quali
fibrosi cistica, discinesia ciliare primitiva, o deficit immunitari.
La prevenzione del morbillo è basata sulla
vaccinazione con i vaccini anti-morbillo-parotite-rosolia (MPR). In Italia, la strategia di
vaccinazione è delineata dal Piano naziona-
FIG. 5.
Focolai di morbillo in Europa, 2006-2007. Da: http://www.euro.who.int/images/VPI/fig2_e.gif.
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Il morbillo per immagini: ci ricordiamo di questa “antica malattia” e delle sue complicanze?
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8
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9
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Congenita: Istituzione di un Sistema di Sorveglianza Speciale per Morbillo. Lettera circolare DGPREV.V/10606/P/I.4.c.a.9 del 20
aprile 2007. http://www.ministerosalute.it/
imgs/C_17_normativa_1455_allegato.pdf
10
Conferenza Stato Regioni. Accordo sul Piano
Nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2003-2007. Repertorio
Atti n. 1857 del 13 novembre 2003. http://
www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_730_allegato.pdf.
1
Il morbillo per immagini: ci ricordiamo di questa “antica malattia” e delle sue complicanze?
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le di eliminazione del morbillo e della rosolia
congenita (PNEM) 10.
Gli obiettivi intermedi del PNEM prevedevano
di raggiungere, sia a livello nazionale sia in
ogni regione, una copertura vaccinale entro i due anni di età del 90% entro il 2005, e
del 95% entro il 2006. I dati mostrano che la
copertura vaccinale media nel 2005 è stata
dell’87% e nel 2006 dell’88% (Fonte: Ministero
della Salute). Nel 2006, vi sono state sette regioni con coperture superiori al 90%, ma nessuna ha raggiunto l’obiettivo del 95%. Ulteriori
dodici Regioni riportano valori compresi tra
l’82 ed il 90%, mentre in una provincia autonoma (Bolzano) la stima è stata del 66%.
Nel 2004-2005, l’incidenza dell’infezione da
morbillo in Italia ha raggiunto i minimi storici.
Come nel resto d’Europa, tuttavia, dal 2006
in poi si sono verificati numerosi focolai (Fig.
5), che hanno colpito gruppi di popolazione
vaccinati in modo inadeguato, tra cui Rom/
Sinti, adolescenti e adulti 3-6.
Nonostante il notevole miglioramento della
copertura vaccinale negli ultimi anni, infatti, i livelli attualmente raggiunti sono ancora
insufficienti per garantire l’interruzione della
circolazione del virus.
Per questo è importante analizzare le difficoltà che ancora possono costituire un ostacolo al miglioramento delle coperture vaccinali,
come la falsa percezione che il morbillo sia
una malattia scarsamente pericolosa o il timore di reazioni avverse. Una continua e capillare informazione sulle evidenze disponibili
a riguardo costituisce il principale strumento
per superare queste difficoltà. Contemporaneamente, ogni sforzo dovrebbe essere compiuto per raggiungere gruppi di popolazione
socialmente svantaggiati, il cui ricorso ai servizi sanitari, e quindi alle vaccinazioni, è inadeguato. Infine, è importante la vaccinazione
degli adolescenti non adeguatamente protetti (< 2 dosi) e degli adulti ancora suscettibili, soprattutto se appartengono a categorie
professionali ad elevato rischio di trasmissione come gli operatori sanitari.
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