La radiologia nella terapia neodiuvante

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
ASOU SAN GIOVANNI BATTISTA TORINO
ISTITUTO DI RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA
DIRETTORE: PROF. GIOVANNI GANDINI
La radiologia nella terapia
neodiuvante
G. Mariscotti, M. Durando, G. Gandini
Torino 8 Marzo 2011
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA)
Indicazioni
Tumori localmente avanzati T3 – T4
con o senza metastasi linfonodali
(recentemente estesa anche tumori operabili T2
con diametro maggiore di 2,5 – 3cm)
Obiettivi CTNA
• riduzione delle dimensioni del tumore
primitivo, tale da consentire una chirurgia
conservativa
• il controllo della malattia sistemica sia
attraverso l’eradicazione della diffusione
tumorale micrometastatica, sia attraverso
la prevenzione della recidiva;
• la diminuzione del rischio di selezione di
cloni farmaco resistenti.
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA)
RUOLO DELL’IMAGING
SENOLOGICO
• Accurato staging del tumore mammario (dimensioni,
coinvolgimento linfonodale) fondamentale nella decisione di
intraprendere il trattamento con CTNA
• Monitoraggio
terapia
della risposta al trattamento in corso di
• Valutazione della malattia residua al termine della CTNA per
un corretto planning chirurgico
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast
cancer treatment.
Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in
patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.
DIAGNOSTICA SENOLOGICA
ESAME CLINICO
Prati R et al. Cancer 2009. Accuracy of Clinical Evaluation of Locally
Advanced Breast Cancer in Patients Receiving Neoadjuvant chemotherapy
I°
L
I
V
E
L
L
O
MAMMOGRAFIA
TOMOSINTESI
Segel MC et al. Radiology 1988. Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at Mammography of Response to
Induction Chemotherapy’
ECOGRAFIA
ELASTOSONOGRAFIA
Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of EarlyStage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy
RM
II°° LIVELLO
Bhattacharyya M et al. British Journal of Cancer 2008. Using MRI to plan breastconserving surgery following neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer
MAMMOGRAFIA
• Elevata panoramicità
• Può valutare la riduzione della densità e delle
dimensioni della lesione
Ma…
• Valutazione delle microcalcificazioni
Concordanza con l’istologia definitiva: 26%
Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing
neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.
Accuratezza nella valutazione della Risposta Completa all’istologico: 89%
Schott AF et al.Breast Cancer Res Treat. 2005 Clinical and radiologic assessments to predict breast cancer pathologic
complete response to neoadjuvant chemotherapy.
Coeff. di correlazione con le dimensioni del tumore residuo
all’istologico definitivo: 0.42
Chagpar AB et al. Ann Surg. 2006 Accuracy of physical examination, ultrasonography, and mammography in predicting
residual pathologic tumor size in patients treated with neoadjuvant chemotherapy.
LA DENSITÀ MAMMARIA PUÒ OSTACOLARE LA
DETERMINAZIONE DELLE REALI DIMENSIONI DEL TUMORE.
Segel MC et al. Radiology 1988. Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at
Mammography of Response to Induction Chemotherapy’
MAMMOGRAFIA
TOMOSINTESI
imaging tridimensionale (3D)
Tecnica in fase sperimentale che permette la
visualizzazione della mammella per strati e non
come un unico insieme di strutture sovrapposte
(visualizza separatamente oggetti posti a
profondità diverse)
Vengono effettuate 15 acquisizioni da -7 a +7 gradi.
Vengono retroricostruite immagini assiali della mammella dello spessore di 1 mm
MX 2D PRE-CTNA
MX 3D PRE-CTNA
MX 2D PRE-CTNA
MX 3D PRE-CTNA
ECOGRAFIA
• Operatore dipendente
• Scarsa panoramicità
• Difficoltà di valutazione nei casi di patologia
multifocal/multicentrica o di frazionamento della
lesione
Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo
Neoadjuvant Chemotherapy
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer
treatment.
MX PRE-CTNA: in Q1-Q2-Q5 a destra opacità a
margini irregolari del diametro di 4 cm con distorsione
strutturale
US
PRE-CTNA:
formazione
ipoecogena disomogenea a margini
irregolari,
con
importante
vascolarizzazione al color Doppler.
US PRE-CTNA. Formazionie
ipoecogena
disomogenea
satellite
ECOGRAFIA
• Operatore dipendente
• Scarsa panoramicità
• Difficoltà di valutazione nei casi di patologia
multifocal/multicentrica o di frazionamento della
lesione
Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo
Neoadjuvant Chemotherapy
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer
treatment.
Ma…
Buona sensibilità (compresa tra il 72%–84%) e specificità
elevata (>97%) nella valutazione dei linfonodi del cavo ascellare
US CAVO ASCELLARE PRE-CTNA
“..In conclusione, nessuna delle metodiche tradizionali (esame
clinico, mammografia, ecografia) sono in grado di delineare
adeguatamente la reale estensione di malattia residua dopo
chemioterapia neoadiuvante…
Le nuove metodiche diagnostiche in associazione con
l’imaging tradizionale sono dunque necessarie…..”
Valutazione della Risposta a CTNA
31 pazienti, età media 45 anni (intervallo 31-65 anni)
Concordanza con l’istologia definitiva:
Esame clinico 19%
Mammografia 26%
Ecografia
35%
RM
71%
Superiore correlazione con
l’istologia definitiva (p<0.002)
... ma non perfetta
Sovrastima: 6%
Sottostima: 23%
Valutazione della Risposta a CTNA
Protocollo codificato, secondo indicazioni AIS 2007
− 1a RM Diagnostica (inizio terapia dopo non oltre 2 settimane)
− 2a RM Metà ciclo (entro 2 settimane dal termine)
− 3a RM Fine ciclo (entro 2 settimane dal termine)
Obiettivi:
Test di “chemiosensibilità in vivo”
Precoce individuazione dei NON Responders
Cambiamento dello schema del trattamento CTNA
Cambiamento del Piano Chirurgico Conservativa/Radicale
Periodo Libero da Malattia - Sopravvivenza globale
Valutazione della Risposta a CTNA
Parametri RM – Criteri RECIST
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Criteri di valutazione di risposta nei tumori solidi)
- risposta completa: non più aree visualizzabili;
- risposta parziale:
diminuzione di più del 30% del diam.
massimo iniziale;
- stabilità:
diminuzione di meno del 30%
o aumento di meno del 20% del diam.
massimo iniziale;
- progressione:
aumento di più del 20% del diametro
massimo iniziale
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J et al. New response evaluation criteria in solid tumours:
Revised RECIST guideline (version 1.1) EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 45 (2009) 228 –247
RM Funzionale
Imaging in Diffusione
Principio della libera diffusione delle
molecole dell’acqua nei tessuti sani
Nei tessuti patologici le molecole
dell’acqua sono meno libere di
diffondere: ipercellularità
Relativo “intrappolamento”
RM Funzionale
Imaging in Diffusione
Non richiede mdc paramagnetico
Sequenze opportunamente pesate
“in diffusione” misurano il segnale
dei protoni legati alle molecole
d’acqua nei tessuti
Creazione di “mappe di diffusione”
Possibilità di selezionare una o più
regioni di interesse (ROI)
Misurazione del coefficiente
apparente di diffusione (ADC)
ADC: 0,6-0,7
(10-3 mm/sec2)
RM Funzionale
Imaging in Diffusione
Valore medio di ADC più frequente considerato di riferimento come
cut-off per la diagnosi differenziale tra lesioni benigne- maligne :
1,3 (1.25) ±0.2 x 10-3 mm/sec2
lesioni maligne valori inferiori o uguali a 1,1 - 1,5
lesioni benigne valori maggiori di 1,8-2
accuratezza del 95% nella D/D tra lesioni maligne-benigne
Roka Namoto Matsubayashi, Teruhiko Fujii, Kotaro Yasumori et al. Apparent Diffusion Coefficient in Invasive Ductal
Breast Carcinoma: Correlation with Detailed Histologic Features and the Enhancement Ratio on Dynamic ContrastEnhanced MR Images. Journal of Oncology Volume 2010, Article ID 821048, 6 pages doi:10.1155/2010/821048
RM Funzionale
Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante
Effetti della
risposta alla
chemioterapia
neoadiuvante e
valori di ADC
Valutazione della Risposta a CTNA
Correlazione significativa con densità cellulare, stromale ed il
rapporto tra Enhancement precoce/tardivo (neoangiogenesi)
Tumori mass-like hanno ADC inferiori rispetto a non mass-like
Correlazione con le dimensioni del tumore non significativa
Valutazione della Risposta a CTNA
Pre CTNA
Post CTNA
Risposta completa: non più aree di enhancment visualizzabili
Valutazione della Risposta a CTNA
Pre CTNA
Risposta parziale: residuano alcune aree di enhancement
Ma… all’istologia definitiva: RISPOSTA COMPLETA
Focolai di adenosi sclerosante;
area nodulare di sclerosi di 2cm
Post CTNA
?
Valutazione della Risposta a CTNA
Pre CTNA
ADC: 1,2
Metà ciclo di CTNA
Stabilità:
NON RISPOSTA
- dimensioni
- enhancement
- rete vascolare tributaria
- ADC maggiore restrizione della diffusione di H2O
ADC: 1
RM Funzionale
Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante
Pazienti con bassi valori di ADC pretrattamento
tendono a rispondere meglio alla CTN
Il miglior valore di ADC per differenziare i responders dai
non responders è stato di 1.17 x 10-3 mm/sec2
Sensibilità: 94% - specificità: 71% (95% CI: 81%-99%)
Valutazione della Risposta a CTNA
Pre CTNA
Metà ciclo CTNA
Stabilità: dimensioni ridotte < 30% del diametro iniziale
Enhancement minore
ADC lievemente aumentato
microistologico: non evidenza di fenomeni regressivi
ADC: 0,8
ADC: 1,1
CONCLUSIONI
Problematiche complesse, collaborazione interdisciplinare...
Ma l’ultima parola...
Radiologo
Oncologo
Chirurgo
Patologo
Grazie per l’attenzione!