La sua opinione per noi è importante
La ringraziamo anticipatamente per l'attenzione che vorrà dedicarci.
Considerazioni personali
1) È soddisfatto/a dei Suoi nuovi occhiali?
sì
no
2) Come giudica la visione rispetto alla precedente, naturale oppure con gli occhiali?
peggio
uguale
meglio
3) Come giudica la visione diurna con i Suoi nuovi occhiali?
scarsa
buona
ottima
4) Come giudica la visione notturna con i Suoi nuovi occhiali?
scarsa
buona
ottima
5) Come giudica la visione dinamica (in movimento) con i Suoi nuovi occhiali?
scarsa
buona
ottima
6) Come giudica la visione per lontano con i Suoi nuovi occhiali?
scarsa
buona
ottima
7) Come giudica la visione per vicino con i Suoi nuovi occhiali?
scarsa
buona
ottima
8) Come giudica la visione alle medie distanze con i Suoi nuovi occhiali?
scarsa
buona
ottima
sì
no
9) È soddisfatto/a della consulenza ricevuta?
Commenti:
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Considerazioni oggettive
Usava già occhiali o altre compensazioni ottiche?
sì
no
Progressivi
L. a C.
Tipo di compensazione usata
Monofocali
Più occhiali
Multifocali
Marca
Zeiss
Sola
G.V.
Rodenstock
Altra marca:
Essilor
Hoya
Galileo
Tipo:
Misura
Sf. D
Cil. D
Asse D
Add. D
Prisma D
Sf. S
Cil. S
Asse S
Add. S
Prisma S
Note:
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ALEX ottica srl Via Levis, 4/6 32040 San Nicolò di Comelico (BL)
T 0435 428077 negozio ■ F 0435 62891 ■ [email protected] ■ www.alexottica.it
Dati identificativi (facoltativi)
Codice Card:
Codice Busta
Nominativo:
Recapito:
Data:
Note:
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Commenti:
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A cura del centro ottico optometrico Alex
Ordine N.
Rif.
DDT
Tipo:
Del
Optima
i.Scription
Sf. D
Cil. D
Asse D
Add. D
Prisma D
Ax D
Sf. S
Cil. S
Asse S
Add. S
Prisma S
Ax S
DESTRO
Prisma D
Ax D
V 1°HS
V 2°HS
V Ax
SINISTRO
Prisma S
Ax S
V 1°HS
V 2°HS
V Ax
Valori di misurazione
L 1°HS
L 2°HS
L Ax
Valori di misurazione
L 1°HS
L 2°HS
L Ax
Note:
Cancella scelte
ALEX ottica srl Via Levis, 4/6 32040 San Nicolò di Comelico (BL)
T 0435 428077 negozio ■ F 0435 62891 ■ [email protected] ■ www.alexottica.it
