La sua opinione per noi è importante
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La sua opinione per noi è importante La ringraziamo anticipatamente per l'attenzione che vorrà dedicarci. Considerazioni personali 1) È soddisfatto/a dei Suoi nuovi occhiali? sì no 2) Come giudica la visione rispetto alla precedente, naturale oppure con gli occhiali? peggio uguale meglio 3) Come giudica la visione diurna con i Suoi nuovi occhiali? scarsa buona ottima 4) Come giudica la visione notturna con i Suoi nuovi occhiali? scarsa buona ottima 5) Come giudica la visione dinamica (in movimento) con i Suoi nuovi occhiali? scarsa buona ottima 6) Come giudica la visione per lontano con i Suoi nuovi occhiali? scarsa buona ottima 7) Come giudica la visione per vicino con i Suoi nuovi occhiali? scarsa buona ottima 8) Come giudica la visione alle medie distanze con i Suoi nuovi occhiali? scarsa buona ottima sì no 9) È soddisfatto/a della consulenza ricevuta? Commenti: Cancella scelte Considerazioni oggettive Usava già occhiali o altre compensazioni ottiche? sì no Progressivi L. a C. Tipo di compensazione usata Monofocali Più occhiali Multifocali Marca Zeiss Sola G.V. Rodenstock Altra marca: Essilor Hoya Galileo Tipo: Misura Sf. D Cil. D Asse D Add. D Prisma D Sf. S Cil. S Asse S Add. S Prisma S Note: Cancella scelte ALEX ottica srl Via Levis, 4/6 32040 San Nicolò di Comelico (BL) T 0435 428077 negozio ■ F 0435 62891 ■ [email protected] ■ www.alexottica.it Dati identificativi (facoltativi) Codice Card: Codice Busta Nominativo: Recapito: Data: Note: Cancella scelte Commenti: Cancella scelte A cura del centro ottico optometrico Alex Ordine N. Rif. DDT Tipo: Del Optima i.Scription Sf. D Cil. D Asse D Add. D Prisma D Ax D Sf. S Cil. S Asse S Add. S Prisma S Ax S DESTRO Prisma D Ax D V 1°HS V 2°HS V Ax SINISTRO Prisma S Ax S V 1°HS V 2°HS V Ax Valori di misurazione L 1°HS L 2°HS L Ax Valori di misurazione L 1°HS L 2°HS L Ax Note: Cancella scelte ALEX ottica srl Via Levis, 4/6 32040 San Nicolò di Comelico (BL) T 0435 428077 negozio ■ F 0435 62891 ■ [email protected] ■ www.alexottica.it
