Fegato e vie biliari

EPATOPATIE
ALCOOLICHE
Le patologie del fegato provocate dallʼalcool (epatopatie alcooliche) sono fra le più
frequenti cause di malattia e di morte in molti paesi sviluppati.
Degli oltre 50 tipi di malattie e danni associati allʼassunzione di bevande alcooliche,
quelli del fegato sono i più frequenti.
Dati epidemiologici italiani indicano unʼincidenza variabile per le diverse malattie
provocate dallʼalcool, comunque elevata:
• Steatosi: 10-91%
• Epatite alcoolica: 6-30%
• Cirrosi alcoolica: 12-58%
(Lʼampio intervallo di variabilità della frequenza è da attribuirsi allʼinfluenza che hanno
sullʼanalisi la selezione della casistica ed i metodi di diagnosi. Diverso è, ad esempio,
valutare lʼincidenza delle epatopatie alcooliche in una popolazione nella quale i bevitori
sono il 20, il 50 od il 70%).
La prognosi di una severa epatopatia da alcool è severa: la mortalità di pazienti con
epatite e/o cirrosi da alcool è pari al 60% a 4 anni.
Sebbene lʼalcool sia considerato una potente e diretta epatotossina, solo il 10-20%
degli alcoolisti sviluppa unʼepatite: la spiegazione di questo apparente paradosso
non è chiara, ma sicuramente coinvolge altri fattori -facilitanti o di comorbidità- quali
sesso, etnia, ereditarietà ed immunità, stato nutrizionale (lʼalcool è causa di
malnutrizione, in quanto fornisce calorie prive di costituenti alimentari essenziali,
riduce lʼappetito e determina un malassorbimento attraverso unʼazione tossica sul
tratto gastroenterico e sul pancreas).
Tra i fattori che influenzano il rischio di sviluppare patologie epatiche cʼè il tipo di
bevanda che si assume (il vino rosso, ad esempio, esporrebbe a rischi minori). Se
la quantità totale di alcool consumato nella vita del soggetto è direttamente
correlata alla frequenza di malattie epatiche da alcool, sembra anche che il bere a
digiuno piuttosto che ai pasti o lʼassumere vari tipi di bevande alcooliche, invece
che un solo tipo, aumentino i rischi.
Un altro ben noto fattore che aumenta il rischio di sviluppare patologie epatiche da
alcool e di determinare una loro rapida evoluzione verso cirrosi e cancro del fegato
è la coesistenza di unʼinfezione da virus C (HCV). Lo stesso vale per
lʼemosiderosi*, il sesso femminile (nella mucosa gastrica delle donne cʼè una
minor quantità di alcool-deidrogenasi e quindi un metabolismo ridotto) e lʼetnia.
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* Emosiderosi: accumulo nei tessuti -dove può persistere a lungo-, in quantità abnorme, di
emosiderina, pigmento contenente ferro derivato dallʼemoglobina dei globuli rossi.
Nellʼuomo, 40-80 grammi di etanolo al giorno causano steatosi epatica; 160
g/dì per 10-20 anni causa epatite o cirrosi.
Nella donna, il danno epatico si manifesta già al di sopra dei 20 grammi di
etanolo al giorno.
Eʼ utile, per calcolare il consumo di alcool, rammentare che 1 birra= 120 ml di
vino= 30 ml di superalcoolici contengono approssimativamente 12 g. di alcool.
La soglia per causare serio danno epatico è di più di 60-80 g/die/10 anni
nellʼuomo e di 20-40 g/die nella donna.
Lʼalcool viene assorbito rapidamente dallʼintestino e più del 90% viene
metabolizzato dal fegato attraverso dei meccanismi ossidativi che
coinvolgono soprattutto lʼalcool-deidrogenasi ed alcuni altri enzimi presenti
nella cellula. Lʼalcool non può essere immagazzinato e deve perciò essere
metabolizzato.
Tutto questo innesca una fitta rete di reazioni metaboliche, che hanno come
risultato il malfunzionamento prima ed il danno cellulare poi.
Per solo citare alcuni esempi: lʼossigeno normalmente utilizzato dal fegato per la
scomposizione degli acidi grassi viene ʻdeviatoʼ verso lʼossidazione dellʼalcool ecc.
Steatosi epatica
Il fegato dispone di un repertorio limitato di difese. La deposizione di grasso
rappresenta la risposta iniziale e più comune agli stimoli tossici (eccesso di alcool
compreso).
Lʼalcool-deidrogenasi -lʼenzima più importante nel metabolismo dellʼalcool- si trova
allʼinterno delle cellule epatiche, in particolare degli epatociti perivenulari (vedi pag.
3 di questo capitolo).
Lʼaccumulo di grasso coincide con la localizzazione dellʼalcool-deidrogenasi, per
poi estendersi allʼintero lobulo epatico, se lʼapporto di alcool continua (salvo
ripristinarsi la normale architettura se lʼassunzione dellʼalcool si interrompe).steatosi
epatica.
Le manifestazioni cliniche della steatosi epatica sono modeste e
caratteristicamente scoperte in maniera occasionale, in corso di visite per altri
motivi:
• Epatomegalia: è spesso il solo reperto obbiettivo, con un fegato che -nel 33% dei casi- si
presenta ingrandito, liscio ed a volte dolorabile.
• Aumento delle GGT: frequente riscontro in un contesto di esami peraltro normali.
• Aumento del Volume Corpuscolare Medio (MCV) dei globuli rossi: può rappresentare un
utile indicatore dellʼabuso di alcool, perchè ritorna lentamente alla norma dopo la
sospensione dellʼassunzione dʼalcool.
Epatite Alcoolica
Eʼ spesso considerata come la tappa intermedia tra la steatosi e la cirrosi epatica.
La transizione tra fegato grasso ed epatite alcoolica è confusa.
Ciò che caratterizza lʼepatite è il danno dellʼepatocita: vi sono segni di
necrosi, infiltrati infiammatori, deposizione di tessuto connettivo (fibrosi) a
livello dei sinusoidi ed intorno agli epatociti.
Come la steatosi, è comunque potenzialmente reversibile con la cessazione
del bere.
Le manifestazioni cliniche dellʼepatite alcoolica includono unʼampia gamma di
segni e sintomi, completamente assenti e -allʼestremo opposto- sia locali che
sistemici, quali:
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Febbre
ʻSpider neviʼ
Ittero
Dolori addominali violenti: a simulare addirittura un addome acuto.
Aumento di transaminasi, bilirubina e fosfatasi alcalina.
Aumento dei globuli bianchi: in concomitanza con gli infiltrati infiammatori.
La diagnosi di certezza si basa comunque solo sulla biopsia epatica.
Cirrosi alcoolica
Rappresenta la malattia allo stadio terminale e colpisce il 10-20% dei forti bevitori
cronici.
La cirrosi micronodulare è evidente, anche se questa può avere per un lungo
periodo le caratteristiche della steatosi e dellʼepatite alcoolica.
La rigenerazione cellulare si verifica a partire dalle cellule epatiche
sopravvissute.
Il fegato, evolvendo la cirrosi, diventa piccolo e raggrinzito.
Anche la cirrosi può essere relativamente asintomatica, può assumere le
caratteristiche di unʼepatite alcoolica o può essere dominata dalle
complicanze:
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Ipertensione portale.
Splenomegalia
Ascite
Sindrome epato-renale
Encefalopatia epatica
Carcinoma epato-cellulare
Per una trattazione più esaustiva del tema “Cirrosi epatica” si rimanda al capitolo
successivo.
CIRROSI
EPATICA
Malattia del fegato caratterizzata da un grave ed irreversibile sovvertimento
delle cellule epatiche, legato a fenomeni ampiamente diffusi di fibrosi e
formazione di noduli.
I noduli sono porzioni di parenchima* delimitate da tessuto connettivo, e sono
formati dallʼattività rigenerativa delle cellule epatiche: essi variano di volume, in
relazione alla causa, da micronoduli (meno di 3 mm) a macronoduli (più di 3 mm).
La cirrosi è causata da un danno cronico ed irreversibile degli epatociti con
necrosi diffusa, deposizione di tessuto connettivo, distorsione del letto
vascolare e rigenerazione del restante parenchima epatico.
La cirrosi è il risultato finale di molti tipi di danno epatico.
Il quadro clinico dipende dalle alterazioni anatomo-patologiche e dalla gravità
del danno.
Per cause ancora in parte ignote, il tessuto connettivo si accresce, finendo per “strangolare” i lobuli epatici.
In questo modo il tessuto funzionante del fegato diminuirà e diventerà sempre più disorganizzato,
compromettendo in modo anche grave le funzioni dellʼorgano.
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* Parenchima: termine generico con cui si indica il tessuto proprio e funzionalmente differenziato
di un organo, in contrapposizione al tessuto di sostegno (o stroma), che costituisce invece la
trama di supporto dellʼorgano.
Esistono molti tipi di cirrosi:
• alcoolica (la più comune nei paesi industrializzati).
• virale: è una complicazione dellʼinfezione cronica da virus dellʼepatite B, C e
D.
• biliare: è il risultato di una prolungata ostruzione delle vie biliari intraepatiche
(cirrosi biliare primitiva) od extraepatiche (come nella colangite stenosante,
nelle stenosi post-operatorie del coledoco, nella atresia delle vie biliari).
• cardiaca: è causata da grave scompenso cardiaco congestizio; la stasi
circolatoria a livello epatico porta a necrosi e fibrosi.
• metabolica: può essere dovuta a diverse patologie, come lʼ emocromatosi, il
morbo di Wilson, il deficit di alfa-1-antitripsoina, la galattosemia, le malattie
da accumulo di glicogeno ed altre malattie ereditarie.
• da farmaci: può essere causata dagli stessi farmaci che causano epatite,
come metildopa, isoniazide, metotrexate.
• autoimmune.
• da causa sconosciuta (o criptogenetiche): ammontano a circa il 10%.
La cirrosi è il risultato cicatriziale della normale reazione del fegato a una lesione,
indipendentemente dalle cause.
Le cicatrici fibrose ed i noduli di rigenerazione comprimono le venule epatiche, con
conseguente ostacolo allʼafflusso sanguigno e aumento di pressione nella vena
porta (ipertensione portale).
Molte complicazioni della cirrosi dipendono dallʼipertensione portale, dato che
essa comporta lo sviluppo di circoli collaterali, che hanno lo scopo di compensare il
blocco della della circolazione e che collegano il sangue portale con quello della
circolazione generale.
Se lʼostruzione è insita a livello epatico, di conseguenza, parte delle sostanze
tossiche normalmente inattivate dallʼorgano (sia endogene che esogene, come i
farmaci) “saltano” il passaggio epatico e si ritrovano inalterate in circolo.
Inoltre, si hanno fenomeni di sofferenza dei vasi in cui viene veicolato un maggior
afflusso di sangue a causa dellʼostruzione, con comparsa di varici esofagee,
emorroidi, dilatazione e ricanalizzazione delle vene ombelicali (caput medusae) ed
ingrossamento della milza (splenomegalia).
Si possono poi avere fenomeni di sofferenza cerebrale (encefalopatia epatica) e
renale (sindrome epato-renale).
Nella figura ben si vede come il fegato malato comporti un aumento di resistenze al circolo
della vena porta, resistenze che si scaricano sui circoli collaterali. La vena porta è il grosso
tronco venoso che raccoglie il sangue proveniente dalla milza e dalla porzione sottodiaframmatica del tubo digerente, per portarlo al fegato.
La vena porta ha un diametro di circa un centimetro e viene attraversato da 1 litro di
sangue al minuto. Una volta raggiunto lʼilo epatico, la vena porta si divide in rami che,
ulteriormente suddividendosi, arrivano ad abbracciare ogni singolo lobulo epatico.
La cirrosi causa alterazioni in tutte le funzioni dellʼorgano. In genere, il danno
epatico si instaura progressivamente attraverso diversi stadi di malattia ed in tempi
molto variabili nei diversi soggetti: la variabilità dipende, oltre che dalla reattività
individuale, dallʼeventuale sovrapposizione di fattori aggravanti, quali ripetute
infezioni virali o sostanze tossiche.
Quando viene raggiunto lo stadio della cirrosi, il paziente può, per periodi anche
lunghi, non avvertire ancora particolari disturbi, proprio per lʼandamento subdolo
della malattia; solo controlli medici e lʼesecuzione degli accertamenti specifici
permettono di evidenziarla.
Dal punto di vista clinico, la cirrosi epatica può essere divisa in due stadi:
1. Cirrosi compensata.
2. Cirrosi scompensata: sia per la normale evoluzione della malattia, sia per
lʼintervento di fattori aggravanti.
Le principali complicazioni della cirrosi scompensata sono:
• Ritenzione idrica: la raccolta di liquidi si localizza generalmente nel peritoneo
(ascite) e negli arti inferiori (edemi), con conseguente aumento di peso corporeo.
La caratteristica impronta alla pressione con un dito che
denuncia la presenza di edemi.
Immagine tipica di un addome con ascite.
• Ittero: determinato dallʼincapacità di eliminare la bilirubina da parte del fegato.
• Ipertensione portale: vedi pagine precedenti.
• Encefalopatia porto-sistemica: un fegato reso inefficiente dalla cirrosi non è in grado di
rendere atossici i prodotti provenienti dalla digestione intestinale attraverso la vena
porta. Le sostanze tossiche (in particolare lʼammoniaca) possono così raggiungere
inalterate il circolo sistemico ed il cervello, alterando la funzionalità dei neuroni,
causando un danno cellulare diretto o agendo da falsi neurotrasmettitori (la tiramina e
lʼoctpamina si sostituirebbero ad adrenalina e noradrenalina, senza averne lʼattività
biologica). Il quadro clinico combina, in vario modo, sintomi neurologici e disturbi della
coscienza: caratteristico e frequente è il tremore egli arti superiori (con il tipico aspetto ʻa
battito dʼalaʼ che gli vale il nome di “flapping tremor”); si può osservare una certa rigidità
e crisi epilettiche. I disturbi della coscienza vanno dalla confusione al coma. Aumento
dellʼammonio nel sangue (iperammoniemia), alterazioni dellʼElettroencefalogramma ed
alcalosi respiratoria (tipico lʼodore dellʼalito, il c.d. foetor haepaticus). Frequentemente si
riconosce un fattore scatenante dellʼencefalopatia: emorragia digestiva, squilibri
elettrolitici (ipopotassiemia), assunzione di alcool, barbiturici, morfina, diuretici e Valium.
ʻFlapping tremorʼ (sopra).
Esempio di tracciato EEG con le tipiche
onde trifasiche del coma epatico.
• Epatocarcinoma
• Disturbi della coagulazione: il fegato produce la maggior parte dei fattori della
coagulazione del sangue ed è fondamentale per il metabolismo della Vitamina K. La
cirrosi, perciò, determina una diminuita coagulabilità del sangue, con tendenza alle
emorragie.
• Malnutrizione: è spesso presente nellʼalcoolista, con disfunzioni del sistema nervoso
periferico (formicolii, intorpidimento, dolore urente, disturbi della sensibilitò, specie agli
arti inferiori), perdita di peso e di libido.
• Altri sintomi: diminuzione delle masse muscolari, eritema palmare (vedi immagini
ad inizio capitolo), spider nevi (idem), ginecomastia, perdita di peli, atrofia dei
testicoli.
Nessuno, qualcuno o tutti i test biochimici consueti relativi alla funzione del
fegato possono risultare alterati, compresi bilirubina, transaminasi, GGT e
fosfatasi alcalina: tuttavia il prolungamento del tempo di Quick, lʼaumento
delle globuline gamma allʼelettroforesi e la riduzione dellʼalbumina sono indici
di una condizione di cirrosi.
Lʼanemia è comune ed è dovuta allʼipersplenismo*, alla perdita di sangue ed
alla carenza di acido folico.
Per la diagnosi, sono utili il quadro clinico, lʼecografia, la scintigrafia, ma
fondamentale resta la biopsia.
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* Ipersplenismo: aumento della attività distruttiva dei globuli rossi da parte della milza, non
necessariamente aumentata di volume. Dal punto di vista clinico, accanto ai globuli rossi sono interessati
solitamente anche i bianchi e le piastrine (pancitopenia).
Terapia e dieta
La terapia si basa sullʼastensione di fattori dannosi per il fegato (alcool e
farmaci), sul riposo, sulla somministrazione di polivitaminici (soprattutto la vit.
K).
I pazienti affetti da cirrosi compensata devono seguire un regime di vita
regolare e non essere considerati invalidi (possono svolgere una normale
attività lavorativa, con rapporti famigliari ed una vita di relazione
completamente nella norma.
Quelli, invece, affetti da cirrosi scompensata sono rigidamente soggetti ad
una serie di limitazioni del loro regime di vita: il riposo è essenziale, mentre la
dieta si deve attenere strettamente alle norme fissate dallo specialista:
inoltre, nel caso che le condizioni del paziente non permettano il trattamento
a domicilio, è necessario il ricovero in ospedale.
Nelle malattie di fegato acute e croniche, la dieta è importante per il
benessere generale del paziente: la cosiddetta “dieta in bianco”, oltre che
poco appetibile (e quindi difficile da seguire per lungo tempo) è anche
dannosa, perchè priva il fegato delle materie prime (proteine e grassi)
indispensabili al suo equilibrio biochimico ed a quello di tutto lʼorganismo.
Gli ammalati cronici di fegato in fase compenso necessitano di una dieta equilibrata
quantitativamente (2-3000 calorie al giorno) e qualitativamente, cioè con un giusto
apporto di grassi, zuccheri e proteine: fra i grassi, va data preferenza a quelli
vegetali (olio di oliva e di semi); i fritti possono essere consumati in modesta
quantità; anche le uova non sono vietate, nè cotte in umido nè fritte.
Il malato di fegato può tollerare male alcuni cibi che causano meteorismo: legumi,
broccoli, verze, rape, frutta secca, castagne, cocco ecc.; gli aromi possono essere
usati liberamente, così come il pomodoro ed il formaggio grana.
Fondamentale è lʼastensione dallʼalcool.
Nei casi di cirrosi scompensata, la dieta diventa il cardine della terapia: nella cirrosi
con ritenzione idrica (ascite, edemi) deve essere povera di sale ed escludere quindi
dadi per brodo, alimenti conservati sotto sale, essiccati ed affumicati, fromaggi,
burro e margarina.