ELENA FAIETTTI urgenze pancreatico biliari

Imaging RM nelle urgenze
pancreatico- biliari
Cremona, 28 febbraio 2017
E. Faietti
Urgenze pancreatico-biliari
 Pancreatite acuta
 Colica biliare
 Colecistite acuta
 Trauma pancreatico
 Leak biliare
Pancreatite acuta
 I primi 2 dei seguenti 3 criteri (criteri di Atlanta):
 Lipasi elevate in tre dosaggi consecutivi
 Caratteristico dolore addominale
 Imaging radiologico (TAC prima scelta, RM in casi
selezionati)
* Se lipasi elevate < 3 volte, è necessario l’imaging radiologico
Classificazione clinica
 Fase precoce (durata massima di 1 settimana), non
c’è correlazione diretta fra gravità clinica e
caratteristiche radiologiche:
 forma lieve (no insufficienza d’organo)
 forma moderata (insufficienza d’organo transitoria <48h)
 forma grave (insufficienza d’organo >48h)
 Fase tardiva (dopo la 1˚settimana), comprende solo
nelle forme moderate e gravi, le caratteristiche
radiologiche sono in stretta relazione con la clinica
Classificazione radiologica
 Imaging radiologico solo per forme di pancreatite
acuta grave o nel sospetto di complicanze (la prima
TAC dopo circa 72h dall’insorgenza dei sintomi)
 2 Categorie radiologiche:
 Pancreatite edematosa interstiziale
 Pancreatite necrotizzante
Pancreatite edematosa interstiziale (IEP)
 Diffuso o locale ingrandimento della ghiandola con
enhancement omogeneo±disomogeneità del
tessuto adiposo peripancreatico
Pancreatite edematosa interstiziale
T2-pesata
TC post mdc, fase venosa
T2-pesata FS
Pancreatite necrotizzante
 3 sottotipi: solo necrosi parenchimale, solo necrosi
peripancreatica (soprattutto retroperitoneo e piccolo
omento), una combinazione delle due (75-80%);
 Se enhancement disomogeneo e necrosi dubbia
ripetere l’imaging dopo 5-7gg
Necrosi parenchimale
Aree di non enhancement nel
contesto del parenchima
pancreatico (tessuto
pancreatico che tende a
liquefarsi)
TC post mdc, fase venosa
Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3
Pancreatite necrotico-emorragica
T2 FS
Pre-contrast T1 FS
Post-contrast T1 FS
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Necrosi peripancreatica
Aree di non
enhancement
che contengono
componenti
solide, non
liquefatte
(retroperitoneo
e piccolo
omento)
TC post mdc, fase venosa
Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3
Raccolte intra e peripancreatiche
 Pancreatite edematosa interstiziale:
 Raccolta fluida peripancreatica acuta (APFC)
 Pseudocisti
 Pancreatite necrotizzante:
 Raccolta necrotica acuta (ANC)
 Necrosi walled-off (WON)
 Qualunque raccolta fluida intrapancreatica si considera
necrosi
 Tutti e quattro i tipi di raccolte: sterili o infette
Raccolte intra e peripancreatiche
 Raccolta fluida peripancreatica acuta (APFC):
 < 4 settimane
 Raccolta completamente fluida
 No parete
 Pseudocisti:
 > 4 settimane
 Raccolta completamente fluida
 Parete ben definita
 Può esserci comunicazione con il dotto pancreatico
(possibile drenaggio transpapillare)
Raccolta fluida peripancreatica acuta (APFC)
TC con mdc, fase venosa
Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3
Raccolta fluida peripancreatica acuta (APFC)
Sequenza T2-pesata
Sequenza T2-pesata FS
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Pseudocisti
T2-pesata assiale
colangio-RM 2D
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Raccolte intra e peripancreatiche
 Raccolta necrotica acuta (ANC):
 < 4 settimane
 Variabili quantità di componenti solide
 Necrosi walled-off (WON):
 > 4 settimane
 Componenti solide nella raccolta
 Parete ben definita
NB: Difficile distinguere in TAC entro la prima settimana APFC/ANC
(componenti solide nel contesto delle raccolte peripancreatiche)
Raccolta necrotica acuta (ANC)
Nella prima settimana la TAC non
permette di distinguere tra raccolte
completamente fluide e raccolte con
componenti solide (materiale
necrotico/emorragico), la RM può dare
qualche indicazione aggiuntiva con poche
sequenze pre-contrastografiche
TC post mdc, fase venosa
T2-pesata FS
T1-pesata FS pre mdc
Dopo circa 4 settimane…necrosi walled-off (WON)
TC post mdc, fase venosa
TC post mdc, fase venosa
Esempio di necrosi walled-off (WON) con
sovrainfezione
Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3
Necrosi walled-off (WON)
Coronal T2
Axial T2
Post- contrast FS T1
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Raccolte intra e peripancreatiche
Pancreatite edematosa interstiziale
Pancreatite necrotizzante
APFC (raccolta fluida peripancreatica):
ANC (raccolta necrotica acuta):
 <4 settimane
Non distinguibile parete
No componenti solide
 <4 settimane
 componenti solide
 Qualunque raccolta fluida nel contesto
del parenchima pancreatico
Pseudocisti pancreatica:
WON (necrosi walled-off):
>4 settimane
Parete ben definita
No componenti solide
>4 settimane
Componenti solide
Qualunque raccolta fluida nel contesto
del parenchima pancreatico
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Trattamento
 APFC
risoluzione spontanea
 Pseudocisti
risoluzione spontanea (drenaggio
se effetto massa o sovra-infezione)
 WON
dèbridement mediante catetere di
drenaggio percutaneo o rimozione chirurgica
Altre complicanze:
 Trombosi venose (vena porta, vena splenica..)
 Pseudoaneurismi ed emorragie per erosione delle
arterie (arteria gastrica sinistra, splenica, mesenterica
superiore e epatica)
Pseudoaneurisma
Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume 262, number 3
Quando è preferibile la risonanza magnetica?
 Controindicazione all’uso del mezzo di contrasto iodato (es.
allergia al mdc iodato)
 Ricerca materiale litiasico nella via biliare
 Eventuali varianti anatomiche che predispongono alle
pancreatiti (es. pancreas divisum, pancreas anulare)
 Migliore caratterizzazione delle raccolte intra ed
extrapancreatiche che contengono materiale solido, non
liquefatto (emorragico/necrotico)
 Sospetto di lesione del dotto pancreatico maggiore con
potenziale sviluppo di fistole
Sindrome del dotto interrotto
 Raccolta fluida intrapancreatica lungo il decorso del
dotto pancreatico
 Stravaso di contenuto intraduttale (CPRE o colangioRM con secretina)
pericolo di ulteriore
aggravamento dello stato di infiammazione
parenchimale (valutazione rischio/beneficio)
 Colangio-RM è un’alternativa meno invasiva rispetto
alla CPRE (gold standard) ma tende a sovrastimare
le lesioni del dotto pancreatico maggiore
Sindrome del dotto interrotto
Colangio-RM T2-pesate
Colangio-RM post secretina
Sandrasegaran et al; Radiographics 2007; 27: 1389-1400
Colica biliare
Cause di ostruzione biliare identificabili con colangioRM:
 Coledocolitiasi
 Stenosi iatrogene del coledoco (trapianto di fegato,
resezione epatica o colecistectomia)
 Stenosi maligne (non insorgenza acuta)
 Alternativa valida alla CPRE diagnostica (procedura
invasiva, rischio di pancreatite)
 Fornisce informazioni utili per il trattamento (es varianti
anatomiche delle vie biliari)
Coledocolitiasi
 Signal voids nel lume dei dotti biliari nelle sequenze
colangio-RM T2-pesate
 I calcoli di colesterolo
segnale ipointenso
nelle sequenze T1 e T2- pesate
 I calcoli pigmentati
segnale T1 variabile,
che può essere iperintenso
 I calcoli pigmentati sono suscettibili di
frammentazione mediante litotrissia endoscopica,
quelli di colesterolo no
Colangio-RM
CPRE
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Sindrome di Mirizzi
Compressione ab estrinseco sul dotto epatico comune a causa
di un calcolo nel dotto cistico con conseguente
retrodilatazione a monte delle vie biliari intraepatiche
T2-pesata coronale
Colangio-RM MIP 3D
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
“ Signal voids ” falsi positivi (dd. calcoli)
 Impronta dell’arteria epatica destra (decorso arteria)
 Aerobilia (difetti di riempimento antideclivi)
 flusso di bile nelle vie biliari (difetto di riempimento
centrale nel lume duttale, non riproducibile nelle
immagini successive)
 Artefatti metallici prodotti da clips chirurgiche o stent
Impronta dell’arteria epatica destra
Colangio-RM 2D
T2-pesata
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Varianti anatomiche delle vie biliari
Dotto epatico posteriore
destro nel dotto epatico
sinistro
Triplice confluenza (dotto
epatico sin, dotti epatici
posteriore e anteriore
destro)
Dotto epatico posteriore
destro laterale rispetto al dotto
epatico anteriore destro
Mortelè and Ros; AJR (August 2001): 177
Varianti anatomiche delle vie biliari
Inserzione bassa e mediale del
dotto cistico
Decorso parallelo del
dotto cistico e del dotto
epatico comune
Mortelè and Ros; AJR (August 2001): 177
Inserzione alta del
dotto cistico
Colecistite acuta
 Criteri di diagnosi radiologica (spt US):
 colelitiasi
 colecisti distesa (diametro trasverso >40mm, o
lunghezza >10cm),
 spessore di parete>3mm,
 fluido pericolecistico, fluido periepatico
 hyperenhancement del parenchima epatico
adiacente (in MDCT e RM)
Colecistite acuta
A: T2-pesata assiale
B: T2-pesata coronale
C: partizioni
D: T1-pesata post mdc
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Indicazioni alla risonanza magnetica
 Escludere calcoli nel collo della colecisti o nel dotto
cistico
 Descrivere eventuali varianti anatomiche delle vie
biliari (es inserzione mediale del dotto cistico sul
dotto epatico comune)
 Per le forme complicate (Colecistite enfisematosa,
empiema della colecisti e perforazione l’esame di
prima scelta è la tomografia computerizzata)
Trauma pancreatico
 Incidenza bassa (dal 2 al 12%), ma mortalità elevata
(30-50%)
 Fattori prognostici negativi includono un ritardo nei
tempi di diagnosi, elevata estensione del danno e
distruzione del dotto pancreatico maggiore
 Elevati livelli di amilasi sieriche ma presentazione
clinica aspecifica
 Soprattutto corpo pancreatico, a causa dell’ impatto
contro la colonna vertebrale
Trauma pancreatico
 Trauma addominale chiuso
MDCT (1 scelta)
 Lacerazioni pancreatiche possono essere superficiali
(<50% dello spessore parenchimale) o profonde
(>50% dello spessore parenchimale)
 Una lacerazione pancreatica profonda è considerata
segno indiretto di lesione del dotto pancreatico
maggiore
CPRE o colangio-RM (alternativa
meno invasiva, minor rischio di pancreatite)
Contusione pancreatica
T2-pesata assiale
T2-pesata FS assiale
colangio-RM 2D
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Leak biliare
 Lesione iatrogena o traumatica
 Quadro clinico aspecifico: discomfort addominale,
letargia e anoressia
 Eventuale progressione a bilomi, peritonite biliare,
sepsi
Leak biliare
 Scintigrafia epatobiliare (bassa risoluzione spaziale)
 Colangio-RM: raccolte fluide in adiacenza alle vie biliari
 Uso off-label dei mezzi di contrasto epatospecifici (50%
escrezione biliare, 50% escrezione renale, EOB): nella fase
tardiva epatospecifica (20 minuti dall’iniezione di mdc)
accumulo extraluminale di contrasto nel parenchima
epatico, intorno al fegato o in cavità peritoneale
 Uso off-label dei mezzi di contrasto epatospecifici vs
colangio-RM nell’identificazione dei leak biliari (Kantarci M.
et al; Eur Radiol 2013; 23: 2713-22)
 Segni secondari: fluido periepatico e pericolecistico, ascite
Lacerazione post-traumatica del dotto epatico
T1 pre contarst
T1 FS post contrast (20 min)
colangio-RM 3D
David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N Am; 24(2016): 433-448
Bibliografia
 David D.B. Bates at al; Magn Reson Imaging Clin N





Am; 24(2016): 433-448
Ruedi F. Thoeni; Radiology (March 2012): volume
262, number 3
O’ Connor et al. AJR (August 2011): 197
Sandrasegaran et al; Radiographics 2007; 27:
1389-1400
Mortelè and Ros; AJR (August 2001): 177
Kantarci M. et al; Eur Radiol 2013; 23: 2713-22)
Grazie a tutti!