ASSOCIAZIONE ITALIANA MALATI DI ALCAPTONURIA
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Nome………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cognome……………………………………………………………………………………………………………………………
Luogo di nascita………………………………………………………………………………………………………………….
Data di nascita………………………………………………Codice Fiscale……………………………………………….
Indirizzo: via/piazza……………………………………………………………………………………………..n°……………
Città………………………………………………………………………………………………….. CAP………………………….
Codice Fiscale ……………………………………………………………………………………………………………………….
Recapiti telefonici………………………………………………………………………………………………………………….
Indirizzo di posta elettronica………………………………………………………………………………………………….
Autorizza aimAKU a condividere con gli altri soci il proprio indirizzo email
Paziente
Medico/ operatore sanitario
Simpatizzante
Chiede di aderire all’Associazione Italiana Malati di Alcaptonuria – aimAKU e dichiara di conoscere e di accettare il
vigente Statuto
Data……………………………………………………
Firma……………………………………………………………………
Si impegna a versare la quota associativa di 20€ e rinnovarla entro il 28 febbraio di ogni anno esclusivamente sul c/c
intestato ad aimAKU -Associazione Italiana Malati di AlcaptonuriaIBAN: IT59X0103014299000000551678 Codice BIC: PASCITM1SI4
Eventuali aggiunte in danaro alla quota associativa, quali donazioni, devono essere segnalate indicando in causale
“quota” e/o “..….€ quale erogazione liberale a ONLUS”
Accetta, altresì, ai sensi del D.Lgs 196/03, che i propri dati personali siano utilizzati in relazione alle attività dell’Associazione e
che sarà sua facoltà di inviare in qualsiasi momento aggiornamenti o richiedere l’eventuale cancellazione tramite comunicazione
scritta.
Data……………………………………………………
Firma……………………………………………………………………
AGEVOLAZIONI FISCALI. aimAKU è una ONLUS di fatto, in seguito all’iscrizione al registro regionale delle organizzazioni del
volontariato toscano (L.R.15.04.1996 n° 29) nella raccolta n°13 del 24/04/2012 dell’Amministrazione Provinciale di Siena.
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