MODULO DI ISCRIZIONE - La Fabbrica del Cuore
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1 Domanda d’ Iscrizione corso per TECNICI COMPORTAMENTALI CERTIFICATI – RBTDocente: Dott.ssa Floriana Canniello, Psicologa Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale Analista del Comportamento BCBA [Compilare entrambe le pagine e inviare alla mail [email protected]) SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO E IN MODO CHIARO E LEGGIBILE I PROPRI DATI Cognome e nome............................................................................................................................................... Nato/a a………........................................................ Il......................................................................................... Residente a …………….......................................... CAP…………......... Provincia di.................................... Indirizzo.............................................................................................................................................................. Telefono………………………..……..………………Cell……………………………………………………………… C.F. /DOCUMENTO............................................................................................................................................. Titolo di Studio…………………………………………………………………………………………………………........ Professione…………………………………………………………………………………………………………………… Indirizzo email…………………………………….................................................................................................. è venuto(a) a conoscenza del corso................................................................................................................ Richiede l’iscrizione al corso per TECNICI COMPORTAMENTALI CERTIFICATI – RBTNelle date 4-5-18-19 febbraio e 4-5 marzo 2017. Roma, …………………….…………. Firma…………………………………….. MODALITA’ D’ISCRIZIONE L’ ISCRIZIONE AL CORSO AVVIENE MEDIANTE L’INVIO DELLA SCHEDA D’ISCRIZIONE DEBITAMENTE COMPILATA E DELLA RICEVUTA DEL PAGAMENTO: EURO 450.00 ENTRO E NON OLTRE IL 23 GENNAIO 2017 TRAMITE BONIFICO BANCARIO PRESSO: BANCA POPOLARE DI SONDRIO - LA FABBRICA DEL CUORE AMICI PER L’AUTISMO ONLUS – IBAN IT02S 05696 03225 000003725X84 CUSALE: "CORSO RBT NOME+COGNOME FEBBRAIO 2017" LA RICHIESTA DI ISCRIZIONE+RICEVUTA DOVRA’ PERVENIRE ENTRO E NON OLTRE IL 23 GENNAIO 2017 AL SEGUENTE INDIRIZZO MAIL: [email protected] L’attivazione del corso è vincolata all’adesione di minimo di 20 partecipanti. Allegare anche Copia del documento di identita' e del Codice fiscale e Copia o autocertificazione del titolo di studio. In caso di rinuncia, comunicata all'Associazione La Fabbrica del Cuore - Amici per l'Autismo - Onlus, via e-mail almeno 15 giorni prima della data di inizio del corso la quota verra' restituita con una decurtazione del 20%. Nel caso in cui la disdetta avvenisse successivamente, non verra' restituita la quota versata. La mancata frequenza non comporta la restituzione della quota gia' versata. Nel caso in cui l'Associazione non raggiungesse il numero necessario all'attivazione del corso, minimo 20 partecipanti, verranno restituite nel totale le quote d'iscrizione versate. 2 CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI D.LGS 196/2003 In relazione all’informativa che mi è stata fornita ai sensi dell’art. 13 D.LGS 196/2003 autorizzo il trattamento dei miei dati personali, necessari all’iscrizione ai corsi e all’’associazione, ancorché “sensibili” da me forniti, all’associazione incaricata al fine di eseguire il mandato da me conferito, acconsento altresì la comunicazione a soggetti terzi che svolgono attività strettamente funzionale alla gestione dei rapporti associazione/cliente. Firma………………………………………………………………. Sono consapevole che in mancanza del mio consenso l’associazione incaricata potrebbe trovarsi nell’impossibilità di dar corso ai servizi da me non autorizzati Roma, ………………………………….. Firma …………………………………………………. ________________________________________________________________________________________________________________________ Associazione La Fabbrica del Cuore - Amici per l’Autismo – Onlus Sede Legale: Via Motta Visconti 55 00135 Roma C.F. 97708800582 – P.I. 12146791004
