Angelo Farinola
CORSO DI ALTA FORMAZIONE
“SICUREZZA DEL PAZIENTE:
GOVERNO CLINICO, QUALITA’ E RISCHIO CLINICO
NELLE AZIENDE SANITARIE”
IL RUOLO DEL BROKER – LA GESTIONE DEL CONTENZIOSO
IL RUOLO DEL BROKER
CHI È IL BROKER?
Il broker assicurativo è un consulente
manageriale il cui compito è quello di mediare tra
le compagnie di assicurazioni e i propri clienti e ha
generalmente lo scopo di reperire sul mercato le
soluzioni assicurative rispondenti alle esigenze di
coloro che si affidano al suo servizio.
Offre una consulenza puntuale, complessa ed al
passo con le esigenze sociali ed istituzionali della
clientela, in linea con il contesto giuridico e non
tralasciando le peculiarità del mercato
assicurativo.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER?
Il servizio fornito dal broker prevede un'analisi
preliminare del rischio da assicurare, allo scopo di
fornire una copertura su misura e la conseguente
ricerca delle condizioni più idonee per il cliente,
ricerca basata prevalentemente sulla conoscenza
del mercato assicurativo (italiano ed estero) e la
capacità di mantenere buoni rapporti con le
compagnie.
Il Broker persegue la completezza della
tutela assicurativa e l’economicità dei
relativi costi.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER?
Altro obiettivo prioritario del Broker è
creare VALORE attraverso l’innovazione.
L’apporto in un processo di continua
evoluzione giustifica e qualifica l’attività di
intermediazione professionale svolta dal
Broker .
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
E’ impegnato nella definizione di obiettivi
per la riduzione del rischio, nello
sviluppo della progettualità per l’analisi e
la definizione del rischio e,
conseguentemente, anche per la gestione
del programma assicurativo sanitario.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
OBIETTIVI DI GESTIONE DEL RISCHIO
• Fornire strumenti per il miglioramento delle
Azioni di prevenzione dei danni finalizzate ad
eliminare o ridurre i fattori di rischio
• Garantire forme alternative di finanziamento
dei rischi per ridurre la dipendenza dal
Mercato assicurativo
• Arrestare il trend di aumento dei costi
assicurativi
• Agevolare la formazione attraverso il Know
How acquisito
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
OBIETTIVI INNOVATIVI
• Creare la struttura dei programmi
assicurativi finalizzandola al finanziamento
dei rischi e non all’acquisto delle polizze;
• Approcciare alle politiche assicurative e di
gestione del rischio in linea con quanto
previsto dalle norme vigenti per ambire ad
un’azione di squadra adottando criteri
meritocratici rivolti a premiare i risultati
dell’azione di Risk Management e gli
andamenti tecnici delle polizze.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
Attività di analisi dei sinistri subiti
Elaborazione dettagliata della “Statistica Sinistri” notificati
precedentemente e durante la durata dell’incarico utile
all’individuazione dei principali fenomeni da cui scaturiscono le
richieste.
Attività di finanziamento dei rischi
Per l’individuazione e la valutazione di ulteriori misure volte a limitare
le conseguenze economico-finanziarie prodotte dal verificarsi di eventi
dannosi in funzione dell’autoassicurazione programmata e del
trasferimento al mercato assicurativo dell’eccedenza
Attività di piazzamento
programma assicurativo
del
Verrà fornita assistenza qualificata in tutte le fasi delle procedure
attivate dall’Ente per le gare di appalto per l’aggiudicazione di servizi
assicurativi, in ottemperanza alla normativa comunitaria e nazionale
(D.lgs. n. 163/2006)
Assistenza nella gestione
programma assicurativo
del
Verrà fornita assistenza per la corretta e tempestiva amministrazione
ordinaria e straordinaria dei contratti assicurativi oltre a fornire una
serie di attività correlate ai rischi puri dell’Azienda.
Assistenza nella
contenzioso
del
Nella gestione del programma assicurativo rientra la gestione dei
sinistri attivi (es. Incendio, Furto, evento naturale, evento sociopolitico,
rimborso delle spese legali) e dei sinistri passivi (RCT-O, RC Auto, RC
Inquinamento).
gestione
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
L’ATTIVITA’ DI ANALISI DEI SINISTRI SUBITI
Il Broker:
•
Acquisisce le informazioni sullo storico dei
sinistri, produce specifiche elaborazioni
contenenti proiezioni simulate su basi
storiche ed attualizzate secondo i trend
evolutivi della sinistrosità.
•
Acquisisce le informazioni sull’attività
sanitaria degli ultimi anni, oltre che delle
eventuali modifiche previste, attraverso la
compilazione di questionari mirati (es.
apertura/ soppressione
/ridimensionamento di Plessi e U.O.).
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
L’ANALISI DEI SINISTRI SUBITI
Per ciascuna richiesta di risarcimento pregressa è opportuno conoscere:
•Data di evento;
•Data di prima notifica della denuncia;
•Tipologia di evento: Medical Malpractice, Conduzione e proprietà, Randagismo, altro;
•Tipologia di errore commesso per gli eventi da Medical Malpractice
•Luogo di accadimento;
•In carico su polizza assicurativa o meno;
•Stato del sinistro: Riservato, Liquidato, Respinto o Senza seguito
Gli elaborati finali, in particolare sugli eventi da MedMal, avranno la duplice finalità di fornire
all’Azienda:
•un Quadro Qualitativo, identificando i punti critici (UO coinvolta, processo di lavoro
coinvolto, tipologia di errore compiuto)
•un Quadro Quantitativo, analizzando l’ammontare delle riserve e dei sinistri pagati,
elementi fondamentali per programmare il corretto finanziamento dei rischi.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ATTIVITA’ DI FINANZIAMENTO DEI RISCHI
Determinare la parte di rischio che si intende trasferire, individuare le somme da assicurare
e le soluzioni assicurative più adeguate.
Il Broker imposta, quindi, differenti livelli di autoassicurazione attraverso analisi di tecnica
attuariale per determinare l’ammontare minimo dell’accantonamento necessario a garantire
la copertura totale delle perdite annue derivanti dai sinistri.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ATTIVITA’ DI FINANZIAMENTO DEI RISCHI
La tecnica di simulazione As If è certamente il principale metodo di valutazione del grado di
auto ritenzione del rischio in linea con le prerogative aziendali e con l’effettiva applicazione
della Self Insurance Retention (SIR)- livello autoassicurazione gestita autonomamente
dall’Azienda.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ATTIVITA’ DI PIAZZAMENTO DEL PROGRAMMA ASSICURATIVO
Il Broker interviene sulla redazione dei capitolati tecnici assicurativi e propone le basi d’asta
per le procedure di gara.
I capitolati tecnici devono risultare coerenti con le normative di legge nazionali e regionali
vigenti oltre che complementari con le eventuali coperture assicurative individuali del
personale.
Particolare attenzione deve essere dedicata agli aspetti operativi e gestionali del contratto
assicurativo al fine di tutelare l’Azienda da qualsiasi ipotesi di scopertura.
La rispondenza a tutti questi requisiti viene verificata attraverso l’uso di apposite Check List.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ATTIVITA’ DI PIAZZAMENTO DEL PROGRAMMA ASSICURATIVO
Il Broker assiste l’Azienda nella Procedura per l’affidamento dei servizi assicurativi:
- Supporta l’Azienda nell’individuare la procedura di gara ed il criterio di aggiudicazione più
idoneo;
- Propone i criteri selettivi di accesso alla gara per gli Assicuratori sia di capacità economica e
finanziaria che di capacità tecnica e professionale, in linea con i dettati del Codice degli
Appalti;
- Durante la fase di pubblicazione, supporta il Responsabile del Procedimento, anche in
ordine ad eventuali richieste di chiarimenti che le società assicuratrici interessate dovessero
avanzare.
- Durante la fase di aggiudicazione affianca l’Azienda nella valutazione delle offerte tecniche
ed economiche e, laddove la procedura non si concluda favorevolmente, presta la propria
opera per garantire la continuità delle garanzie.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL PROGRAMMA ASSICURATIVO
Il Broker ambisce ad assicurare una continua, corretta e tempestiva amministrazione
ordinaria e straordinaria di ciascun contratto assicurativo, sia esso scaduto o vigente.
Questo include tutte le ordinarie procedure tecniche ed amministrative:
• Conformità della contrattualistica;
• Pagamento e monitoraggio dei premi assicurativi dall’Azienda e pagamento degli stessi agli
Assicuratori;
• Verifica degli elementi variabili utilizzati per la determinazione del premio;
• Revisione ed aggiornamento dei contratti in base a nuove disposizioni di legge o per nuove
esigenze aziendali;
• Supporto alle aree aziendali nella determinazione delle stime dei costi assicurativi,
soprattutto nel merito della quantificazione del fondo aziendale costituito per far fronte
all’autoassicurazione;
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL PROGRAMMA ASSICURATIVO
Il Broker mira:
• alla formazione/aggiornamento professionale del personale dell’Azienda con programmi
mirati per l’area di interesse;
• consulenza nella redazione di clausole di salvaguardia per l’Azienda in sede di redazione dei
capitolati tecnici riguardanti gli appalti di lavori, servizi e forniture;
• consulenza nella verifica della correttezza delle garanzie fideiussorie fornite dalle ditte
aggiudicatarie degli appalti.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL CONTENZIOSO
La gestione dei sinistri è un’attività molto importante e delicata, soprattutto
considerato che da una corretta impostazione dell’istruttoria dipende l’equa
definizione del sinistro in tempi brevi e la prevenzione delle eventuali eccezioni di
mancata copertura.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL CONTENZIOSO
Il Broker partecipa all’intero processo di gestione del sinistro:
a. dalla fase di denuncia;
b. alle fasi intermedie di dialogo e trattativa con Periti, Liquidatori, Assicuratori,
Riassicuratori, Consulenti Legali, Medici – nei modi e nei termini consentiti
dalla Legge e- con ogni altro soggetto sia coinvolto nella corretta definizione
della pratica;
c. alla fase finale di liquidazione dello stesso.
• Controlla le prestazioni accessorie di polizza a carico delle compagnie con particolare
attenzione ai tempi di celere chiusura dei danni occorsi.
• Elabora appropriate statistiche e rapporti periodici, atti a valutare ed evidenziare
l’andamento tecnico delle polizze.
• Completa, su richiesta del cliente, la definizione delle pratiche aperte in vigenza di incarico,
anche successivamente all’eventuale cessazione dello stesso.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL CONTENZIOSO
Il Broker propone l’uso di una procedura di gestione dei sinistri che si contraddistingue per:
•la totale trasparenza nella gestione delle singole posizioni con corretta quantificazione dei
danni ed una celere liquidazione degli stessi, al fine di razionalizzare la programmazione
finanziaria;
•il controllo e la conoscenza profonda dei propri rischi attraverso l’immediata fruibilità di
tutti i dati relativi ad ogni singolo sinistro;
• il controllo e la conoscenza profonda per effettuare elaborazioni statistiche finalizzate alla
programmazione delle attività di intervento opportune per contenere, ridurre od eliminare
determinate aree di rischio;
•la disponibilità di un sistema informatico protetto attraverso l’utilizzo di sofisticati strumenti
attualmente in uso.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA GESTIONE SINISTRI PRINCIPALMENTE IN RESPONSABILITA’ CIVILE
Notifica del sinistro
Il Broker riceve dall’Azienda la richiesta di risarcimento per un evento
dannoso
Analisi preliminare del sinistro
Il Broker verifica il contenuto della richiesta al fine di comprendere se
l’Azienda il soggetto su cui legittimamente ricade la responsabilità
dell’evento dannoso
Allocazione del sinistro sulla
polizza attivabile o, in alternativa,
attivazione
della
procedura
prevista per i sinistri in SIR
Il Broker, compiuta l’attività di analisi preliminare, ivi compresa la
verifica del “petitum” provvede a trasmettere la denuncia
all’assicuratore competente o, nel caso di danno presumibilmente
rientrante in SIR, cataloga il sinistro nell’archivio informatico dedicato
Assistenza
sinistro
Gestisce il sinistro in virtù della tipologia della polizza attivata e
soprattutto all’importo del petitum
nella
gestione
Definizione del sinistro
del
A seconda di come si concluderà l’attività di gestione del sinistro, il
Broker affiancherà l’Azienda monitorando il processo di liquidazione,
sia diretto che per il tramite dell’Assicuratore
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
LA GESTIONE DEI SINISTRI
LA NOTIFICA DEL SINISTRO
Il Broker riceve dall’Azienda la Richiesta di Risarcimento
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
LA GESTIONE DEI SINISTRI
L’ANALISI PRELIMINARE DEL SINISTRO
Il Broker verifica il contenuto della richiesta al fine di ritenere se l’Azienda è il soggetto su cui
legittimamente ricade la responsabilità dell’evento dannoso reclamato.
DATA DI ACCADIMENTO DELL’EVENTO: Essenziale per individuare eventuali prescrizioni e per
individuare il contratto assicurativo di pertinenza,
DATA DI NOTIFICA DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO: Essenziale per l’individuazione del
contratto;
LUOGO DI ACCADIMENTO DELL’EVENTO: Di rilievo per le attività di Loss Prevention Aziendali
SOGGETTI DESTINATARI DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO: La Struttura Sanitaria e/o il
personale dipendente della stessa;
DESCRIZIONE DEL DANNO LAMENTATO: Funzionale alla reportistica aziendale di Loss
Prevention, nonché per la prima stima di riserva
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
LA GESTIONE DEI SINISTRI
GESTIONE CONTRATTUALE O ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA PER LA GESTIONE IN SIR
Il Broker dopo la preliminare analisi della Richiesta risarcitoria:
- Coinvolgerà l’Assicuratore: Per gli eventi il cui importo è o si presume possa essere
superiore alla soglia di Autoassicurazione;
- Coinvolgerà solo l’Azienda: Per gli eventi il cui importo è o si presume possa essere inferiore
o pari alla soglia di Autoassicurazione;
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
LA GESTIONE DEI SINISTRI
L’ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL SINISTRO
In materia di Responsabilità Civile, le Strutture Sanitarie sono tenute a dotarsi di sistemi e
strumenti per a gestione del rischio, costituite da professionalità specifiche ed adeguate
secondo gli atti di indirizzo regionali in materia.
Per individuare modalità di gestione e di ricomposizione dei conflitti, le Aziende ricercano
mediazioni stragiudiziali e potenziano la trattazione del contenzioso, anche mediante
l’Istituzione di appositi Comitati di Valutazione Aziendali.
Il BROKER gestisce il Sinistro ottemperando alla Procedura prevista dalla Polizza attivata.
Il Broker gestisce il contenzioso con il Comitato di valutazione Sinistri Aziendale
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
LA GESTIONE DEI SINISTRI
L’ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL SINISTRO
Il Broker e la partecipazione al COMITATO DI VALUTAZIONE DEI SINISTRI AZIENDALE
La composizione ideale dell’organismo aziendale (Comitato Valutazione Sinistri) impegnato
nell’analisi, gestione e decisione dei singoli sinistri deve essere la seguente:
Risk Manager aziendale
Responsabile dell’Ufficio Affari Legali ed i componenti dell’Ufficio Legale;
Componenti dell’ Ufficio Gestione del Rischio Clinico (Medici Legali aziendali e/o
Amministrativi)
Broker;
Loss Adjuster;
e/o Assicuratore.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
LA GESTIONE DEI SINISTRI
L’ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL SINISTRO
Il COMITATO DI VALUTAZIONE DEI SINISTRI AZIENDALE
Le attività del Comitato di Valutazione Sinistri possono essere così elencate:
Analisi della sinistrosità aziendale anche al fine di migliorare le iniziative di Loss Prevention;
Valutazione dell’AN e Quantum delle singole pratiche oggetto del CVS;
Valutazione sia degli sviluppi delle singole pratiche di sinistro che dell’esito delle stesse;
Verifica e controllo sulle eventuali criticità che dovessero emergere.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
LA GESTIONE DEI SINISTRI
L’ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL SINISTRO
LE SINERGIE DEL BROKER CON IL COMITATO DI VALUTAZIONE SINISTRI
Il Broker in concomitanza alle attività delegate al Comitato di Valutazione Sinistri:
Compie un’attività formativa al personale dell’Azienda coinvolto in materia di Risk
Management e gestione del rischio;
Supporta l’Azienda nell’individuazione dei c.d. “Sinistri border line” che potrebbero essere di
competenza del Loss Adjuster, allorquando i contratti assicurativi siano con una gestione di
franchigia in SIR;
Assiste e supporta nel riesame periodico sulla correttezza delle riserve apposte con
proiezioni sulla possibile esposizione finanziaria;
Assiste e supporta negli incontri periodici con il Loss Adjuster e l’assicuratore per
l’ottimizzazione del processo dei sinistri di competenza del CVS;
Assiste e supporta nella predisposizione dell’istruttoria e documentazione relativa ai sinistri
liquidati da inviare alla Corte dei Conti;
Produce report periodici con standardizzazione del formato dei report dei sinistri per
agevolare l’analisi aggregata dei dati fra sinistri gestiti direttamente e quelli gestiti dal Loss
Adjuster e dalla compagnia.
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
LA GESTIONE DEI SINISTRI
LA DEFINIZIONE DEL SINISTRO
Il Broker monitora il processo di gestione del sinistro fino alla sua chiusura.
Il Sinistro può definirsi:
Giudizialmente: a chiusura di un procedimento giudiziario.
Stragiudizialmente: a seguito di una procedura di mediazione e/o di un’attività di ordinaria
transazione e laddove previsto con il necessario benestare della Struttura Sanitaria
IL RUOLO DEL BROKER
COSA FA IL BROKER DI UNA STRUTTURA SANITARIA?
VALORIZZARE le RISORSE UMANE AZIENDALI
accrescendo il livello di consapevolezza e
conoscenza delle dinamiche economiche ed
assicurative, in cui il ruolo di ciascuno può e deve
fare la differenza.
IL RUOLO DEL BROKER
