Esame clinico e diagnostica

OCCHIO SECCO
QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE?
FOCAL POINT
Esame Clinico e Diagnostica
VINCENZO ORFEO
Napoli 30 Settembre 2016
Vincenzo Orfeo
Direttore Unità Operativa di Oculistica
Clinica Mediterranea Napoli
Professore a contratto Scuola Specializzazione Oftalmologia
Università di Trieste
NO FINANCIAL INTEREST
DISORDINI DELLA SUPERFICIE OCULARE
Per formulare una diagnosi di Sindrome da DRY EYE
è necessario fare una valutazione complessiva dello
stato della superficie oculare e di eventuali fattori
esterni che possono interagire con essa.
IL SISTEMA DELLA SUPERFICIE OCULARE
• Film lacrimale
• Epitelio corneale
• Epitelio limbare
• Epitelio congiuntivale
• Goblet cells congiuntivali
• Giunzioni muco-epidermiche
• Ghiandole lacrimali
• Vie di deflusso lacrimale
• Palpebre
in costante interazione con: lacrime, ormoni locali e sistemici, sangue, nervi …
I meccanismi patogenetici responsabili della
Sindrome da Dry Eye sono fondamentalmente 4:
1. Instabilità del film lacrimale
2. Iperosmolarità
3. Danno epiteliale
4. Infiammazione
A questi meccanismi patogenetici vanno aggiunti altri due
aspetti: le alterazioni delle palpebre e le alterazioni del
funzionamento nervoso
Ocular Surface Disease
Dry eye
disease
Aqueous
deficient
dry eye
Non-dry
eye disease
Evaporative
dry eye
Eyelidrelated
disease
Meibomian
gland
dysfunction
1. Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204.
Other ocular
surface
disease
Blepharitis
Conjunctivitis and keratitis
(e.g., allergic conjunctivitis,
infectious or non-infectious
keratitis and conjunctivitis)
…IL PERCORSO DIAGNOSTICO…
•Storia clinica / questionario sui sintomi, uso di farmaci, ambiente ecc.
•Valutazione di cute del viso, palpebre e congiuntive a luce ambiente
•Valutazione del menisco lacrimale e ricerca delle strie interferenziali
•BUT e staining con Fluoresceina, Rosa Bengala, Verde Lissamina
•Esame della congiuntiva tarsale superiore ed inferiore
•Morfologia delle palpebre e della ghiandole di Meibomio
•Shirmer test senza o con anestetico, Osmolarità lacrimale
•Ferning Test, Esame Citologico ( ad impressione, con scraping ) ecc.
il percorso diagnostico deve rispettare la sequenza
degli esami...per non inquinare le prove
SINTOMI DEL DRY EYE
Modif da Kanski e Bowling. Clinical Ophtalmology. 7th ed . Elsevier 2011
SECCHEZZA
SENSAZIONE DI
GRANULOSITA’
SENSAZIONE
PUNTORIA
BRUCIORE
SENSAZIONE
DI CORPO
ESTRANEO
Esacerbati da
Condizioni che aumentano
l’evaporazione delle
lacrime:
• Aria condizionata
• Vento
Prolungata lettura, uso del
computer, Televisione…
Anche comuni
Lacrimazione
abbondante
Offuscamento
visivo
Rossore
Margini
palpebrali
irritabili
Epifora
PATTERN DI DISTURBO DIURNO
QUESTIONARI COMUNEMENTE UTILIZZATI
N°
domande
anno
Mc Monnies
12
1986
Schein
6
1997
Canadian Dry Eye Epidemiology Study (CANADEES)
13
1997
Ocular Surface Disease Index
12
2000
International Sjogren’s Classification
3
2002
Women’s Health Study (WHS)
3
2003
Dry Eye Questionnaire (DEQ)
21
2003
Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL)
(3 moduli 6 scale)
57
2005
Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED)1
12
2005
Questionario
OSDI è quello più comunemente utilizzato e ne esiste anche una versione Italiana
1: Korb et al. Optom Vis Sci 2005: 82;594-601
ESAME OBIETTIVO DEL
PAZIENTE
Ispezione a luce ambiente di cute e occhi del paziente
• Valutare la cute del viso ( acne rosacea, eczemi ecc...)
• Valutare l’ammiccamento spontaneo ( frequenza, escursione)
• Iperemia congiuntiva esposta
• Iperemia congiuntiva bulbare inferiore
• Iperemia congiuntiva bulbare superiore sollevando la palpebra super.
12
VALUTAZIONE DEL MENISCO
LACRIMALE
SENZA COLORAZIONE CON FLUORESCEINA
Menisco lacrimale
MENISCO
LACRIMALE Cornea
NORMALE
Menisco
CORNE
Cornea
A
Palpebra
lacrimale
scarso
PALPEBRA
Palpebra
MENISCO
LACRIMALE
SOTTILE
(SCARSO)
13
•
Ricerca di strie
interferenziali
•
Valutazione del
bordo palpebrale
•
Esame del B.U.T.
Colorazione con Fluoresceina
14
VALUTAZIONE DEL MENISCO LACRIMALE
CON FLUORESCEINA
BUT con la Fluoresceina
Tear Film Break-Up
COLORAZIONE CON FLUORESCEINA
COLORAZIONE CON ROSA BENGALA IN K.C.S.
Esame Congiuntiva Tarsale
Esame della superficie
tarsale inferiore, superiore
e della congiuntiva bulbare
Da non eseguire prima di
aver fatto il B.U.T.
22
ANALISI DELLA SUPERFICIE
PALPEBRALE
ALTERAZIONE DELLA SECREZIONE
DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO
Valutazione della MGD: palpebre, margini, orifizi
Margine Palpebrale
• Assottigliamento
• Vascolarizzazione
• Teleangectasie
• Profilo
Orifizi
• Controllo di 10 ghiandole centrali
• Numero di ghiandole libere
• Numero di ghiandole ostruite
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Test di Schirmer
• Determinante per identificare deficit dello
strato acquoso
• Da effettuare senza anestetico ad occhi
chiusi per 5 minuti1
• Un valore ≤ 7mm è indicativo di acqueus-deficient dry eye disease (DED)2
• L’inserimento del filtro di carta induce un
danno della superficie epiteliale che mostra
1.
staining al verde di Lissamina1
Bron et alCornea 2003;
1.
International Dry-
22:640-50
Eye workshop.
Lemp et al
Ocul Surfac
dry eye iposecretivo a differenza dei pazienti
Corneal
2007;5:108
con deficit lipidici che hanno secrezione
2012;31:472-478 2.
Bron et al. Ocul
• Risultati positivi sono fortemente correlati a
2.
acquosa nella norma
Surf 2009;7:78-92
TURN-OVER LACRIMALE
Importante valutare la capacità di ricambio delle lacrima in quanto il ricambio
delle lacrime costituisce una modalità per la riduzione dello stato infiammatorio
indotto dal dry-eye
Norn MS Acta Ophthalmol (Copenh) 1965; 43(4):557-66.
DIAGNOSI DI DISFUNZIONE LACRIMALE
SCHIRMER
TEST
VOLUME
LACRIMALE
TEAR
CLEARANCE
BUT
Ni-BUT
ROSA
BENGALA
VERDE DI
LISSAMINA
DINAMICA
LACRIMALE
STABILITA’
DEL FILM
LACRIMALE
DANNO
SUPERF.
OCULARE
Importante valutare anche la sensibilità della cornea e della superficie dell’occhio
con l’Estesiometro di Cochet - Bonnet oppure con l’Estesiometro ad aria
Test dell’Osmolarità Lacrimale
• L’iperosmolarità del film lacrimale è considerata la
causa principale di danno nel dry-eye-disease1
• Il Tear Lab
• Preleva circa 50 nL di fluido lacrimale dal fornice
con minima invasività
• Produce un’ accurato profilo dell’osmolarità in meno
di 2 min2
• Variabilità delle misurazioni; importante considerare
il valore più alto
1. International Dry Eye Workshop Ocul Surfac 2007;5:75-92
2. Lemp et al. Am J Ophtalmol 2011;151:792-8
Osmolarità del film lacrimale (mOsm/l)
VALORI DELL’OSMOLARITÀ LACRIMALE NELLE
CONGIUNTIVITI ACUTE, NEI NORMALI E NELLA
CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA
Congiuntivite
Normale
CCS
Media : 298 mOsm/l
304 mOsm/l
343 mOsm/l
450
440
430
420
410
400
390
380
370
360
350
340
330
320
310
300
290
Gilbard JP et al. Arch Ophthalmol 1978; 96(4):677-81.
EFFETTI DELL’ IPEROSMOLARITÀ CONGIUNTIVALE NEI
SOGGETTI NORMALI E NEI SOGGETTI ALLERGICI
•
Lo stimolo iperosmolare è in grado di produrre una
risposta infiammatoria immediata evidenziata
dagli infiltrati cellulari infiammatori e
dall’espressione di CD54 sull’epitelio congiuntivale
sia nei soggetti allergici, sia nei volontari sani
L’iperosmolarità induce un danno infiammatorio sulla
superficie oculare
Ciprandi G, Buscaglia S, Lotti R & Rolando M
Int Arch Allergy Immunol 1994,104:92-96
CITOLOGIA AD IMPRESSIONE
•
Questa tecnica consente di acquisire
numerose informazioni tra cui la presenza
del CD14 che dimostra la trasformazione
delle cellule epiteliali in APC (Cellule
Presentanti Antigene) con dimostrazione
che si è generata una risposta immunitaria
•
Esiste una importante correlazione tra il
grado di staining del verde di Lissamina e
l’espressione dell’antigene CD14 sulle
cellule congiuntivali
Barabino S. Montaldo E, Solignani F. Valente C, Mingari MC Rolando M. Immune response in the conjunctival epithelium of
patients with dry eye. Experimental Eye Resarch 91 (2010) 524-529
Missione A.I.R.O.
GHANA 2007
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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