OCCHIO SECCO QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE? FOCAL POINT Esame Clinico e Diagnostica VINCENZO ORFEO Napoli 30 Settembre 2016 Vincenzo Orfeo Direttore Unità Operativa di Oculistica Clinica Mediterranea Napoli Professore a contratto Scuola Specializzazione Oftalmologia Università di Trieste NO FINANCIAL INTEREST DISORDINI DELLA SUPERFICIE OCULARE Per formulare una diagnosi di Sindrome da DRY EYE è necessario fare una valutazione complessiva dello stato della superficie oculare e di eventuali fattori esterni che possono interagire con essa. IL SISTEMA DELLA SUPERFICIE OCULARE • Film lacrimale • Epitelio corneale • Epitelio limbare • Epitelio congiuntivale • Goblet cells congiuntivali • Giunzioni muco-epidermiche • Ghiandole lacrimali • Vie di deflusso lacrimale • Palpebre in costante interazione con: lacrime, ormoni locali e sistemici, sangue, nervi … I meccanismi patogenetici responsabili della Sindrome da Dry Eye sono fondamentalmente 4: 1. Instabilità del film lacrimale 2. Iperosmolarità 3. Danno epiteliale 4. Infiammazione A questi meccanismi patogenetici vanno aggiunti altri due aspetti: le alterazioni delle palpebre e le alterazioni del funzionamento nervoso Ocular Surface Disease Dry eye disease Aqueous deficient dry eye Non-dry eye disease Evaporative dry eye Eyelidrelated disease Meibomian gland dysfunction 1. Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204. Other ocular surface disease Blepharitis Conjunctivitis and keratitis (e.g., allergic conjunctivitis, infectious or non-infectious keratitis and conjunctivitis) …IL PERCORSO DIAGNOSTICO… •Storia clinica / questionario sui sintomi, uso di farmaci, ambiente ecc. •Valutazione di cute del viso, palpebre e congiuntive a luce ambiente •Valutazione del menisco lacrimale e ricerca delle strie interferenziali •BUT e staining con Fluoresceina, Rosa Bengala, Verde Lissamina •Esame della congiuntiva tarsale superiore ed inferiore •Morfologia delle palpebre e della ghiandole di Meibomio •Shirmer test senza o con anestetico, Osmolarità lacrimale •Ferning Test, Esame Citologico ( ad impressione, con scraping ) ecc. il percorso diagnostico deve rispettare la sequenza degli esami...per non inquinare le prove SINTOMI DEL DRY EYE Modif da Kanski e Bowling. Clinical Ophtalmology. 7th ed . Elsevier 2011 SECCHEZZA SENSAZIONE DI GRANULOSITA’ SENSAZIONE PUNTORIA BRUCIORE SENSAZIONE DI CORPO ESTRANEO Esacerbati da Condizioni che aumentano l’evaporazione delle lacrime: • Aria condizionata • Vento Prolungata lettura, uso del computer, Televisione… Anche comuni Lacrimazione abbondante Offuscamento visivo Rossore Margini palpebrali irritabili Epifora PATTERN DI DISTURBO DIURNO QUESTIONARI COMUNEMENTE UTILIZZATI N° domande anno Mc Monnies 12 1986 Schein 6 1997 Canadian Dry Eye Epidemiology Study (CANADEES) 13 1997 Ocular Surface Disease Index 12 2000 International Sjogren’s Classification 3 2002 Women’s Health Study (WHS) 3 2003 Dry Eye Questionnaire (DEQ) 21 2003 Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL) (3 moduli 6 scale) 57 2005 Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED)1 12 2005 Questionario OSDI è quello più comunemente utilizzato e ne esiste anche una versione Italiana 1: Korb et al. Optom Vis Sci 2005: 82;594-601 ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE Ispezione a luce ambiente di cute e occhi del paziente • Valutare la cute del viso ( acne rosacea, eczemi ecc...) • Valutare l’ammiccamento spontaneo ( frequenza, escursione) • Iperemia congiuntiva esposta • Iperemia congiuntiva bulbare inferiore • Iperemia congiuntiva bulbare superiore sollevando la palpebra super. 12 VALUTAZIONE DEL MENISCO LACRIMALE SENZA COLORAZIONE CON FLUORESCEINA Menisco lacrimale MENISCO LACRIMALE Cornea NORMALE Menisco CORNE Cornea A Palpebra lacrimale scarso PALPEBRA Palpebra MENISCO LACRIMALE SOTTILE (SCARSO) 13 • Ricerca di strie interferenziali • Valutazione del bordo palpebrale • Esame del B.U.T. Colorazione con Fluoresceina 14 VALUTAZIONE DEL MENISCO LACRIMALE CON FLUORESCEINA BUT con la Fluoresceina Tear Film Break-Up COLORAZIONE CON FLUORESCEINA COLORAZIONE CON ROSA BENGALA IN K.C.S. Esame Congiuntiva Tarsale Esame della superficie tarsale inferiore, superiore e della congiuntiva bulbare Da non eseguire prima di aver fatto il B.U.T. 22 ANALISI DELLA SUPERFICIE PALPEBRALE ALTERAZIONE DELLA SECREZIONE DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO Valutazione della MGD: palpebre, margini, orifizi Margine Palpebrale • Assottigliamento • Vascolarizzazione • Teleangectasie • Profilo Orifizi • Controllo di 10 ghiandole centrali • Numero di ghiandole libere • Numero di ghiandole ostruite 25 Test di Schirmer • Determinante per identificare deficit dello strato acquoso • Da effettuare senza anestetico ad occhi chiusi per 5 minuti1 • Un valore ≤ 7mm è indicativo di acqueus-deficient dry eye disease (DED)2 • L’inserimento del filtro di carta induce un danno della superficie epiteliale che mostra 1. staining al verde di Lissamina1 Bron et alCornea 2003; 1. International Dry- 22:640-50 Eye workshop. Lemp et al Ocul Surfac dry eye iposecretivo a differenza dei pazienti Corneal 2007;5:108 con deficit lipidici che hanno secrezione 2012;31:472-478 2. Bron et al. Ocul • Risultati positivi sono fortemente correlati a 2. acquosa nella norma Surf 2009;7:78-92 TURN-OVER LACRIMALE Importante valutare la capacità di ricambio delle lacrima in quanto il ricambio delle lacrime costituisce una modalità per la riduzione dello stato infiammatorio indotto dal dry-eye Norn MS Acta Ophthalmol (Copenh) 1965; 43(4):557-66. DIAGNOSI DI DISFUNZIONE LACRIMALE SCHIRMER TEST VOLUME LACRIMALE TEAR CLEARANCE BUT Ni-BUT ROSA BENGALA VERDE DI LISSAMINA DINAMICA LACRIMALE STABILITA’ DEL FILM LACRIMALE DANNO SUPERF. OCULARE Importante valutare anche la sensibilità della cornea e della superficie dell’occhio con l’Estesiometro di Cochet - Bonnet oppure con l’Estesiometro ad aria Test dell’Osmolarità Lacrimale • L’iperosmolarità del film lacrimale è considerata la causa principale di danno nel dry-eye-disease1 • Il Tear Lab • Preleva circa 50 nL di fluido lacrimale dal fornice con minima invasività • Produce un’ accurato profilo dell’osmolarità in meno di 2 min2 • Variabilità delle misurazioni; importante considerare il valore più alto 1. International Dry Eye Workshop Ocul Surfac 2007;5:75-92 2. Lemp et al. Am J Ophtalmol 2011;151:792-8 Osmolarità del film lacrimale (mOsm/l) VALORI DELL’OSMOLARITÀ LACRIMALE NELLE CONGIUNTIVITI ACUTE, NEI NORMALI E NELLA CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA Congiuntivite Normale CCS Media : 298 mOsm/l 304 mOsm/l 343 mOsm/l 450 440 430 420 410 400 390 380 370 360 350 340 330 320 310 300 290 Gilbard JP et al. Arch Ophthalmol 1978; 96(4):677-81. EFFETTI DELL’ IPEROSMOLARITÀ CONGIUNTIVALE NEI SOGGETTI NORMALI E NEI SOGGETTI ALLERGICI • Lo stimolo iperosmolare è in grado di produrre una risposta infiammatoria immediata evidenziata dagli infiltrati cellulari infiammatori e dall’espressione di CD54 sull’epitelio congiuntivale sia nei soggetti allergici, sia nei volontari sani L’iperosmolarità induce un danno infiammatorio sulla superficie oculare Ciprandi G, Buscaglia S, Lotti R & Rolando M Int Arch Allergy Immunol 1994,104:92-96 CITOLOGIA AD IMPRESSIONE • Questa tecnica consente di acquisire numerose informazioni tra cui la presenza del CD14 che dimostra la trasformazione delle cellule epiteliali in APC (Cellule Presentanti Antigene) con dimostrazione che si è generata una risposta immunitaria • Esiste una importante correlazione tra il grado di staining del verde di Lissamina e l’espressione dell’antigene CD14 sulle cellule congiuntivali Barabino S. Montaldo E, Solignani F. Valente C, Mingari MC Rolando M. Immune response in the conjunctival epithelium of patients with dry eye. Experimental Eye Resarch 91 (2010) 524-529 Missione A.I.R.O. GHANA 2007 GRAZIE PER L’ATTENZIONE 33