Il Biofeedback nel trattamento della stipsi rettale e dell’incontinenza
fecale: una luce alla fine del tunnel?
L’incontinenza fecale è un sintomo invalidante, ad eziologia
multifattoriale, che può comportare una invalidità fisica e psicologica il cui
risultato è il progressivo isolamento dalla vita sociale e relazionale del
paziente che ne è affetto. Tale condizione comporta un grave impatto
sociale; negli USA circa 3 milioni di persone sono affette da incontinenza
fecale con un costo sociale di circa 400.000.000 di dollari. L’incidenza
dell’incontinenza fecale nella popolazione varia tra lo 0.5% ed il 5%,
percentuali che salgono al 18 % nella popolazione al di sopra dei 18 anni,
al 32% nella popolazione geriatrica ed al 56% nei pazienti anziani con
turbe neuro-psichiatriche. Esiste una variabilità nella popolazione adulta
legata al sesso; infatti nelle donne comprese nella fascia di età di 45 anni
l’incidenza dell’incontinenza fecale è nove volte maggiore rispetto agli
uomini della stessa età; ciò è probabilmente correlato a traumi ostetrici ;
infatti il 3% delle donne presentano una incontinenza fecale temporanea o
permanente dopo un parto vaginale. In tutti i Paesi esiste una reale
difficoltà a determinare l’esatta rilevanza del problema e l’incontinenza
fecale resta un sintomo sottostimato in primo luogo perché vi è
l’imbarazzo e la riluttanza del paziente a svelare il sintomo ed inoltre vi è
la scarsa considerazione del medico verso la rilevazione di esso. Il
riconoscimento di questo sintomo ha indotto lo sviluppo degli studi sulla
fisiopatologia della continenza che a sua volta ha condotto al
riconoscimento ed alla classificazione delle cause, all’inquadramento
clinico, all’affinamento delle indagini cliniche e strumentali, ai trattamenti
medici e chirurgici, nonché all’aspetto preventivo dell’incontinenza stessa.
La stipsi è un disturbo della defecazione consistente nella difficoltà
di svuotare in tutto o in parte l'intestino espellendone le feci. Sarebbe stato
definito dagli stessi pazienti, secondo criteri soggettivi, in termini di ridotta
frequenza dell’alvo e disturbi addominali imputati ad una difficoltosa ed
insufficiente evacuazione. In realtà esistono due forme di stipsi: la stipsi
da propulsione, comunemente definita "stitichezza", legata effettivamente
al rallentato transito, ed una stipsi da espulsione, tecnicamente definita da
"out-flow". In questo secondo caso la difficoltà del paziente consiste nella
incapacità parziale o totale alla evacuazione. Si calcola che il 10% circa
della popolazione dei paesi industrializzati soffra cronicamente di questo
disturbo e molto elevato risulta il costo sociale in termini di giornate
lavorative perse e sanitario in termini di consumo di lassativi e purganti.
Nel panorama terapeutico di queste due patologie sempre piu’ spesso si fa
ricorso alla riabilitazione perineale perche’ mini-invasiva, efficace,
ripetibile ed eseguibile anche a domicilio.
La riabilitazione perineale infatti costituisce da parecchi anni un
riconosciuto approccio a molteplici patologie disfunzionali del pavimento
pelvico: essa si avvale di alcune tecniche tra le quali un ruolo molto
importante è rappresentato dal Biofeedback (BFB) o “retroazione
biologica” che è una metodica di apprendimento derivata da alcune teorie
proposte in campo psicologico e l’elettrostimolazione.
Caratteristica fondamentale dei meccanismi a feedback è la
possibilità di acquisire il controllo volontario di certi eventi fisiologici
mediante l’informazione istantanea di ritorno, resa cosciente e monitorata
grazie ad apposite apparecchiature che trasformano gli eventi biologici in
segnali uditivi o visivi. Il bio-feedback e’ quindi un sistema che consente
di apprendere come influenzare in modo significativo le risposte
fisiologiche solitamente al di fuori del controllo volontario o che siano
sfuggite alla regolazione volontaria in seguito ad una malattia o un evento
traumatico.
Il biofeedback e' una tecnica riabilitativa del pavimento pelvico che
punta ad una rieducazione completa del paziente attraverso una serie di
esercizi, una sorta di ginnastica dello sfintere anale, volti ad allenare
determinati muscoli a contrarsi e determinati altri a rilasciarsi. Il BFB e’
indicato specialmente nei i pazienti con incontinenza fecale primitiva o
secondaria (es. dopo intervento chirurgico) e nei i pazienti con stipsi da
patologie della muscolatura del pavimento pelvico (dissinergia pelvica,
contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale).
L’esame consiste nell’introduzione nel canale anale e parte
dell’ampolla rettale di una piccola sonda che registra le pressioni esercitate
sulle proprie pareti. La sonda e’ connessa ad un computer che elabora i
dati ricevuti e li trasforma in impulsi e in barre di colore differente a
seconda che si tratti di contrazione o rilasciamento. Il paziente sara’ quindi
invitato ad eseguire come detto degli esercizi ed a verificarne la corretta
esecuzione attraverso i dati espressi sul monitor. Ogni sessione dura circa
15 minuti e non richiede alcuna preparazione intestinale
Al biofeedback, si associa molto spesso l'elettroterapia, ginnastica
passiva, che consiste in una stimolazione delle fibre muscolari con
corrente elettrica di bassa ampiezza. Anche in questo caso si tratta di un
piccolo elettrodo inserito nel canale anale a paziente e' sdraiato sul lettino
ed ogni sessione dura circa 10 minuti.
Di solito, le due procedure vengono effettuate nella stessa seduta, una
dopo l’altra. In alcuni casi è indicata la prosecuzione a casa della
riabilitazione mediante apparecchio portatile domiciliare, così da ottenere
un rinforzo nel tempo dei risultati ottenuti.
Modalità di trattamento
La rilevazione del segnale nel BFB perineale è effettuata tramite
sonda a pressione posta nel canale anale, che misura l’attività sfinterica.
Il BFB monometrico si esegue inserendo nell’ampolla rettale una
sonda in lattice munita di palloncino all’estremità, che viene gonfiato con
volumi progressivamente crescenti di aria. Si rileva quindi il volume che
evocala sensazione iniziale, il bisogno di defecare, l’urgenza e il volume
massimo tollerabile.
Il programma di BFB manometrico prevede innanzitutto il
riconoscimento da parte del paziente della soglia di sensibilità rettale e del
bisogno di evacuare: il paziente viene istruito a contrarre lo sfintere in
risposta alla distensione rettale in modo che la sequenza stimolo
contrazione divenga un meccanismo riflesso acquisito.
L’entità della contrazione viene rivelata da appositi segnali acustici o
dall’accensione di un numero crescente di LEDS luminosi.
Appresa la risposta ad un primo livello, si incoraggia il paziente a
riconoscere volumi inferiori ai quali rispondere con una contrazione
sfinterica di intensità e durata crescenti.
Al paziente viene spiegato che maggiore è il segnale di feedback che
riceve maggiore è la contrazione del muscolo monitorato.
Questa tecnica è definita di ”Modellaggio-Up”dove cioè si punta al
raggiungimento di una determinata soglia per poi superarla e raggiungerne
una via via più alta.
Lo scopo iniziale è quello di educare il paziente a coordinare
l’attività dello sfintere interno e di quello esterno in risposta ad una
distensione rettale ottenuta gonfiando la sonda a palloncino posta
nell’ampolla.
Le sedute riabilitative successive prevedono oltre al training volto a
migliorare la coordinazione sfinterica, quello basato sulla percezione degli
stimoli: si utilizza quindi come stimolo il più piccolo volume di aria in
grado di essere percepito dal paziente.
L’esercizio viene ripetuto più volte nell’arco della stessa seduta
prestando particolare attenzione affinché il paziente non utilizzi, durante la
contrazione, i muscoli addominali e/o i glutei.
I benefici effetti del BFB sono quindi da attribuire sia all’incremento
del trofismo e dell’efficienza contrattile dell’apparato muscolare, sia al
miglioramento della capacità di percezione e di risposta agli stimoli anorettali.
L’ aumento di forza ottenibile con l’esercizio è spiegabile nelle prime
settimane con un aumento del drive neurale dovuto alla modifica delle
terminazioni neuronali e alla eccitabilità dell’arborizzazione terminale, che
determina la riorganizzazione delle sinapsi e il potenziamento della
trasmissione sinaptica. A ciò si aggiungerebbe un “ apprendimento” a
livello più alto con un miglioramento del reclutamento delle unità motorie.
Solo successivamente interverrebbero i fattori muscolari della forza.
Proprio questo miglioramento della performance a livello neurale,
potrebbe spiegare i casi in cui si ottiene soggettivamente un miglioramento
dell’incontinenza anche in assenza di grosse variazioni all’esame
manometrico.
L’esercizio pertanto, rende il muscolo, ma soprattutto il SNC, capace
di svolgere con sempre maggiore abilità un determinato compito.
Alcuni protocolli di riabilitazione perineale, prevedono l’impiego in
associazione al BFB di sedute di elettrostimolazione, metodica che
consiste nell’applicazione di stimoli elettrici a strutture muscolari e
nervose allo scopo di indurre un movimento funzionalmente efficace.
Essa potrebbe agire mediante un effetto di facilitazione su strutture
nervose che non hanno più attività funzionali (sinapsi parabiotiche) o sulla
permeabilità sinaptica di sistemi collaterali ancora normali.
L’utilizzo di una stimolazione non fisiologica come
l’elettrostimolazione grazie all’impiego di frequenze basse come quelle
comunemente utilizzate (20-25 Hz) provoca la trasformazione delle fibre
muscolari di tipo II (fast-twitch) rapide e a facile faticabilità in fibre di tipo
I (Slow-twitch), a contrazione lenta, ma resistenti alla fatica; tale effetto
può essere sfruttato nella terapia dell’incontinenza fecale per ottenere un
muscolo sfinterico capace di una contrazione più intensa e resistente alla
fatica. Questa trasformazione tuttavia, è reversibile dopo la sospensione
del trattamento.
L’elettrostimolazione è ritenuta utile nel migliorare i tempi della
presa di coscienza della regione perineale poco rappresentata a livello
corticale e poco percepita dai pazienti per motivi educazionali, culturali e
religiosi.
Essendo inoltre una metodica che richiede scarsa collaborazione da
parte dei pazienti risulta particolarmente utile nei casi in cui
l’apprendimento degli esercizi isometrici sia difficoltoso o quando la
motivazione sia scarsa.
Gli apparecchi di ultima generazione sono costituiti da sistemi di
elettroterapia e BFB computerizzati provvisti di software in grado di
selezionare tra centinaia di moduli terapeutici di contrazione e
stimolazione precostituiti o di personalizzare i protocolli di trattamento
variando l’intensità di corrente e/o il tipo di curva di BFB più idonea al
singolo caso.
Il BFB nell’incontinenza fecale
Le finalità del trattamento e’ rivolta a migliorare l’attività dello sfintere
anale sterno e la sensibilità rettale mantenendo la contrazione per almeno
20 sec.
Le percentuali di successo oscillano tra il 50 e il 92% giustificando un
evidente entusiasmo nei confronti di questa modalità di trattamento,
trattandosi di una terapia mini- invasiva, conservativa e ripetibile. Sono
previste da un minimo di 3 sedute settimanali per 4 settimane fino a due
sedute al giorno, della durata di 30 minuti per 12 settimane.
Il BFB nella stipsi rettale
La stipsi da difficoltosa evacuazione di tipo funzionale può essere
determinata fondamentalmente da due condizioni talora associate tra di
loro:
1) aumento della compliance rettale, responsabile di tre fenomeni:
perdita della sensazione del riempimento rettale (il soggetto non avverte il
bisogno di evacuare, non si accorge del riempimento rettale e non effettua
le manovre necessarie allo svuotamento), diminuzione dell’efficacia delle
manovre che aumentano la pressione addominale durante gli sforzi defeca
tori e comparsa dell’attività contrattile del retto solo per volumi molto
elevati;
2) assenza del rilasciamento dei muscoli del perineo e dello sfintere
striato durante il ponzamento; ciò determina una mancata apertura
dell’angolo anorettale e una elevata pressione nel canale anale,
rendendo difficoltosa l’evacuazione.
La prima parte dell’approccio terapeutico a questo tipo di stipsi, consiste
nello spiegare in modo semplice alcuni elementi di fisiologia
dell’evacuazione e di dietologia (almeno 30 g di fibre al giorno con un
buon supporto idroponico al fine di ottenere feci di consistenza pastosa),
illustrando come l’evacuazione non debba essere obbligatoriamente
quotidiana, come l’intestino debba essere educato a svuotarsi alla stessa
ora evitando il procrastinare questa necessità e dedicando a questa
fisiologica funzione il tempo e il comfort necessari
L’approccio terapeutico mediante terapia riabilitativa alle stipsi da
difficoltosa evacuazione è di solito giudicato con qualche scetticismo
anche se in realta’ i risultati sono molto confortanti purchè applicato ad
una selezionata categoria di pazienti.
Infatti non tutte queste forme di stipsi possono trarre giovamento dalla
riabilitazione mediante biofeedback ma solo quelle dove sia chiaramente
dimostrata una condizione di anismo (contrazione paradossa del m.
puborettale) o una iporeflessia ampollare: in caso di ipertono sfinterale o
anismo, si mira ad ottenere un normale coordinamento funzionale retto
sfinteriale con rilasciamento dell’apparato sfinterico e contrazione del
torchio addominale durante il ponzamento.
La prima sessione di esercizi ha lo scopo di dimostrare al paziente
l’inappropriata funzione della scolatura volontaria del pavimento pelvico
durante il ponzamento, le sedute successive sono dedicate al controllo
dell’attività del meccanismo sfinteriale durante il ponzamento.
La presa di coscienza del proprio piano perineale (scarsamente
rappresentata a livello corticale anche per fattori di ordine culturale)
attraverso il BFB, può risultare particolarmente utile in caso di sinergie
agoniste o antagoniste perché insegna al paziente a rilassare e/o contrarre
elettivamente i muscoli perineali senza attivare contemporaneamente i
muscoli agonisti (adduttori e glutei) e antagonisti del perineo (diaframma e
addominali).
I caso di iporeflessia ampollare il paziente sarà educato a riconoscere
stimoli volumetrici ripetuti decrescenti al fine di ottenere il miglioramento
della sensibilità relativa al riflesso di imminente defecazione: per questo
tipo di rieducazione si utilizza un palloncino introdotto nel retto e munito
di trasduttori di pressione; si registrano quindi le pressioni anali ad
ampolla vuota mostrandole al paziente e spiegandogli come dovrebbe
essere un tracciato normale; il paziente impara ad apprezzare la sensazione
di ripienezza rettale con ripetute distensioni del palloncino riempito di aria,
si rileva quale manovra induce il calo pressorio e a quel punto si chiede al
paziente di osservare l’effetto di una contrazione.
Durante le successive distensioni rettali, il paziente deve mantenere le
pressioni anali a livello di riposo e, una volta ottenuto ciò, con la corretta
manovra deve rilassare il canale anale per incrementare il calo pressorio.
I pazienti stitici che partecipano al programma di BFB dovrebbero
rispondere a precisi requisiti in quanto la loro partecipazione attiva e
motivata è la chiave del successo di questa terapia.
Alla visita proctologica, dovrebbe seguire una valutazione psicologica del
paziente; molto spesso infatti il paziente stitico presenta livelli di ansia
accompagnati da componenti di tipo depressivo che possono inficiare il
programma riabilitativo. In questi casi diventa indispensabile iniziare
ciascuna seduta riabilitativa con delle tecniche di rilassamento e talora
affiancarle con una terapia di sostegno psicologico.
Elemento fondamentale è rappresentato da una buona intesa con il
terapista, che deve dedicare attenzione e impegno al paziente, producendo
inevitabilmente un effetto positivo di rinforzo tanto migliore quanto più il
paziente collabora e crede nel tipo di terapia e in chi l’ha prescritta.
Nel protocollo le sedute di BFB monometrico sono precedute da 5 sedute
di elettrostimolazione ritenuta efficace nei casi di iporeflessia e deficit di
rilasciamento.
Per informazioni:
Prof. G. Navarra
Tel. 090.2212600 – e-mail: [email protected]
Dott. Tiziana De Jesi
Tel. 090.2212600 – e-mail: [email protected]
Dott. Francesco Arcana’
Tel. 090.
– e-mail: [email protected]
