corso farmacia versione discenti

Rischi connessi alla
somministrazione
25 gennaio 2012
Cristina Petozzi
Patrizia D’Amico
Trasporto
Preparazione
Somministrazione
Smaltimento dei
rifiuti
Stravaso
Spandimento
accidentale di farmaci
TRASPORTO
Il trasporto dei farmaci antiblastici dal locale di
preparazione al locale di somministrazione deve avvenire
in totale sicurezza per impedire la contaminazione
dell’operatore e dell’ambiente.
Il trasporto avviene in contenitori:
-di materiale plastico rigido,
-dotati di chiusura ermetica,
-possibilmente trasparenti per una immediata visibilità di
eventuali versamenti o rotture accidentali.
-etichettati ad uso esclusivo di questo tipo di trasporto.
SOMMINISTRAZIONE
La somministrazione della chemioterapia può avvenire :
per via endovenosa;
per via orale;
Per uso topico;
Nella fase di somministrazione bisogna tutelare la
sicurezza dell’operatore e la sicurezza e la salute
dell’utente .
Altre vie di somministrazione meno utilizzate
• Via intratecale o via intrarachidea: iniezione di
farmaci chemioterapici nello spazio rachideo, tra
la terza e la quarta vertebra lombare;
•Via endovescicale: è un trattamento che prevede
la somministrazione all'interno della vescica di un
farmaco antiblastico. Si usa nei tumori della
vescica.
• Via intraperitoneale (HIPEC: chemioterapia
ipertermica intraperitoneale);
• Via intramuscolare;
La somministrazione per via topica
Consiste nell’applicazione di creme o pomate a base di
chemioterapici sulla cute.
L’operatore che si occupa della somministrazione deve:
•indossare il camice in tnt a scarsa permeabilità,rinforzato
anteriormente e sulle maniche;
•indossare un doppio paio di guanti in lattice avendo cura di
sovrastare i polsini del camice;
•Indossare la maschera facciale filtrante ffp2;
•Indossare il visor
•Applicare il medicamento sulla parte da trattare e coprire
con bendaggio occlusivo;
•Lavare le mani.
La via orale
L’operatore deve essere munito di idonei guanti monouso,
poiché, anche se le operazioni sono eseguite correttamente,
vi è sempre la possibilità di venire a contatto con il farmaco.
Generalmente le compresse sono contenute o in flaconi o
confezionate in “blister”.
Nel caso siano nei flaconi occorre far scivolare il farmaco
nel coperchio della confezione, e da questo in un bicchierino
monouso.
Nel caso, invece, il farmaco sia confezionato in blister
occorre soltanto rompere la plastica protettiva sopra il
bicchierino monouso, con il quale, il paziente, poi, potrà
assumere la compressa senza toccarla con le mani.
ATTENZIONE:
Questa terapia viene assunta solitamente al domicilio.
Istruire l’utente sulla necessità di conservare i
farmaci in un luogo non accessibile ai minori ed
avvertire i conviventi del rischio legato all’assunzione
accidentale.
La via endovenosa
E’ la via comunemente utilizzata per somministrazione della
C.T.A.
La somministrazione dei farmaci può avvenire per gravità
attraverso un circuito chiuso o un sistema di rubinetti;
Attraverso l’uso di pompe per infusione:- pompe volumetriche
- pompe elastomeriche
Somministrazione in bolo
Sistemi di infusione a circuito chiuso
Sono sistemi di somministrazione cui sono presenti tanti
innesti con valvole unidirezionali poste sulla via principale.
Se non vengono utilizzati i sistemi a circuito chiuso
le flebo contenenti i chemioterapici, dotate già di
deflussori posizionati sotto cappa e riempiti di
soluzione fisiologica,vengono collegate al deflussore
principale tramite un sistema di rubinetti
Pompe infusionali volumetriche
Vengono utilizzate quando è necessario infondere un
farmaco ad una determinata velocità. L’infusione
viene controllata per mezzo di un microprocessore.
Sono munite di allarmi e consentono l’infusione
continua anche ad elevate velocità.
Talvolta per regolare il tempo d’infusione vengono
usati semplicemente dei regolatori di flusso manuali.
Sono meno precisi delle pompe volumetriche, ma
consentono di regolare ugualmente il tempo
d’infusione.
Velocità max. consentita è di 250 cc/h
La pompa elastomerica
La pompa elastomerica è un dispositivo monouso per
l'infusione continua di farmaci in soluzione, a velocità
costante pre impostata. È costituita da un palloncinoserbatoio in materiale elastico (elastomero) che
esercita, sul fluido in esso contenuto, una pressione
costante; tale fluido viene spinto lungo una linea
d’infusione direttamente in vena, sottocute, intorno ad
un plesso, in un'articolazione o in peridurale.
L’infusione di chemioterapia attraverso una
pompa elastomerica deve avvenire solo
attraverso un c.v.c mai da vena periferica.
Attenzione:
La velocità del flusso può essere influenzata dalla
temperatura (cutanea o ambientale), dalla viscosità
della soluzione e dalla differenza di altezza tra la
pompa e l’accesso venoso.
Segnalare anomalie nella
somministrazione
tramite elastomero e
rinviare la scheda ed il
dispositivo all’UMACA in
caso di problemi.
Le somministrazioni a bolo
Iniezione di farmaci direttamente nel circolo
sanguigno venoso, quando se ne voglia ottenere
l‘assorbimento immediato. Viene praticata dal medico.
Nella somministrazione dei chemioterapici si
utilizzano siringhe con raccordi luer-lock, più sicuri.
semplice meccanismo di blocco a
vite che trattiene saldamente l'ago in
posizione
L’accesso venoso
Se è presente l’accesso venoso centrale deve costituire
sempre la prima scelta;
In assenza di accesso venoso centrale bisogna incannulare
una vena dell’arto superiore ritenuta più idonea ai fini del
minor danno in caso di stravaso;
Posizionare ago cannula, ricordando che aghi di piccolo
calibro provocano aumento della resistenza e diminuzione
del flusso del farmaco;
Posizionare l’ago cannula in punti facilmente osservabili e
soprattutto che non consentano la disserzione in caso di
movimenti bruschi dell’utente;
Evitare di coprire il punto d’inserzione con un cerotto,
preferire la medicazione in poliuretano trasparente;
Utilizzare la via neutra per lavare la vena , prima dopo
ed eventualmente durante l’infusione del chemioterapico
Con questa manovra si inquina la
fisiologica di lavaggio con il
chemioterapico poiché per
riempire la camera di
gocciolamento si rimanda del
chemioterapico nella soluzione
pulita
Quale vena usare?
- Preferire le vene mediane
dell’avambraccio (cefalica e basilica)
- Se non fosse possibile usare quelle
dorsali della mano
Quali vene non usare?
•evitare le vene della piega antecubitale,
•evitare vene fragili e tortuose, sclerotiche o infiammate,
•evitare quelle di zone con circolo linfatico o venoso
compromesso,non usare le vene dell’arto sottoposto a
svuotamento ascellare nelle donne mastectomizzate;
•evitare le zone sottoposte a precedente radioterapia o
chemioterapia vescicante,
•Le giunture e le pieghe vanno evitate perché
rappresentano spazi anatomici ricchi di nervi e tendini,
•Non utilizzare lo stesso sito d’infusione di altre terapie o
aghi cannula posizionati da più di 12 ore.
L’infermiere già al
primo contatto con
l’utente valuta il
patrimonio venoso,
comunicando al medico
se deficitario.
Eventualmente prima di
iniziare la terapia si
prenderà in
considerazione
l’applicazione di un
accesso venoso centrale
LA SOMMINISTRAZIONE
Verificare la prescrizione medica di conferma terapia ed
eventuali altre prescrizioni riportate in cartella clinica;
Terapia
antiblastica
Terapia di
supporto
Leggere attentamente la scheda di somministrazione
della c.t.a.
Nella prima parte è indicata la “terapia di supporto” o
“ancillare”
Firma dell’infermiere che
effettua la somministrazione
Di ogni chemioterapico sono indicate le particolarità
del farmaco e le precauzioni da attuare in corso
d’infusione
Preparare la linea infusionale utilizzando il sistema a
circuito chiuso più idoneo (oscurato in caso di farmaci
fotosensibili) Prevedere l’utilizzo di prolunga senza PVC nei
farmaci che non ne consentono l’uso;
Preparare la terapia di supporto da infondere;
Lavare le mani, indossare i DPI;
Recarsi dall’utente: dovrà essere fatto accomodare,nel
letto o nella poltrona, in modo da consentire all’infermiere di
lavorare in sicurezza;
Reperire l’accesso venoso più idoneo avendo cura di
posizionare sotto il braccio dell’utente un telino assorbente
nella parte superiore ed impermeabile in quella inferiore.
Collegare la prolunga all’accesso venoso (sistema luerlock) ed iniziare l’infusione della terapia di supporto.
L’infusione dell’antiemetico o del protettore gastrico
diluiti in fisiologica fungono da “test d’integrità della
parete venosa” (infusione a goccia veloce di 50-100 cc di
fisiologica) consentendo di evidenziare precocemente
irregolarità nell’accesso venoso;
In presenza di c.v.c. tipo Port a Cath procedere
all’innesto di ago gripper dopo disinfezione della cute e
successivo raccordo dello stesso alla prolunga. Utilizzare
tecnica sterile. Posizionare un telino sotto la sede di
raccordo.
In presenza di c.v.c Groshong o Hohn procedere al
raccordo della prolunga con i sistemi, operando in sterilità.
Posizionare un telino sotto la sede di raccordo.
Informazioni da dare all’utente per la sorveglianza
L’utente va informato :
dei possibili rischi dovuti allo stravaso,
della necessità di mantenere l’immobilità dell’arto
durante l’infusione dell’antiblastico, e di limitare i
movimenti per evitare la dislocazione dell’accesso
venoso,
Di chiamare tempestivamente il personale in caso di
comparsa di: bruciore, fastidio, dolore, formicolio,
gonfiore, rossore, sensazione di calore in sede
d’infusione o reflusso di sangue nella linea d’infusione
Adattare la comunicazione evitando di creare ansia ed
agitazione
L’infusione dell’antiblastico
Prima della somministrazione, effettuare un ulteriore
controllo della corrispondenza tra la soluzione preparata
e la prescrizione, nel momento del ricevimento della
flebo.
Vidimare la corrispondenza tra quantità prescritta e
quantità preparata
PORRE SEMPRE MOLTA ATTENZIONE
L’ELIMINAZIONE DELL’ERRORE UMANO E’
IMPOSSIBILE
Per l’infusione della chemioterapia attenersi
rigorosamente alle indicazioni dello schema
terapeutico, rispettando rigorosamente tempi e modi
di somministrazione.
Negli schemi terapeutici in caso di somministrazione
sequenziale vengono infusi prima i farmaci
necrotizzanti e vescicanti.
In presenza di più farmaci necrotizzanti e vescicanti
vengono infusi prima quelli maggiormente concentrati.
Firmare ogni somministrazione sull’apposita scheda
Sorvegliare e rivalutare costantemente l’accesso
venoso durante tutto il tempo d’infusione della
chemioterapia
Al termine dell’infusione:
Rimuovere l’accesso venoso e utilizzando il telino
posto sotto il braccio dell’utente , riporre nello stesso
tutta la linea infusionale. Procedere allo smaltimento
dei rifiuti. Tutte le operazioni prevedono l’utilizzo dei
DPI.
Tutto quanto utilizzato, considerato materiale
contaminato, viene raccolto in contenitori a chiusura
ermetica, etichettati e smaltiti come rifiuti speciali
ospedalieri.
Per gli utenti sottoposti a chemioterapia che rientrano al
domicilio si consiglia di utilizzare ipoclorito di sodio nelle 24 ore
successive alla somministrazione per la pulizia delle superfici che
vengono a contatto con liquidi biologici
Gli operatori che somministrano chemioterapici devono
firmare quotidianamente il foglio che andrà mensilmente
inserito nel REGISTRO DEGLI OPERATORI ESPOSTI AL
RISCHIO CITOSTATICI
La registrazione consente di identificare i soggetti
professionalmente esposti e per ciascuno valutare il
livello di esposizione individuale.
I dati così raccolti sono utilizzati dal medico
competente per la definizione della periodicità dei
controlli;
hanno valenza medico legale ai fini della istituzione della
pratica di riconoscimento delle eventuali malattie
correlate alla esposizione professionale;
rappresentano una fonte informativa per gli studi
epidemiologici.
Gli stravasi
Si definisce stravaso la fuoriuscita accidentale dal
vaso nello spazio sottocutaneo di un farmaco
antiblastico durante l’infusione.
Questo evento viene considerato un’urgenza oncologica.
Spesso questo fenomeno viene sottostimato perché non
riconosciuto, quindi non trattato ne segnalato. Le
percentuali di prevalenza del fenomeno sono infatti molto
basse, variano dall’1% al 6,5%.
Il primo caso di stravaso da c.t.a. documentato risale al
1967.
Segni e sintomi in caso di stravaso
Rallentamento o interruzione del flusso venoso
Aumento della resistenza durante l’infusione
Gonfiore o eritema
Sintomatologia riferita dall’utente come bruciore o
dolore pungente
Fare diagnosi differenziale con flebiti (infiammazione
della vena) possibili durante l’infusione di antracicline a
causa del loro ph o della dacarbazina che provoca dolore
durante l’infusione. In questi casi diminuire la velocità
d’infusione.
Il danno tessutale può variare da un
semplice eritema localizzato a una
necrosi estesa che può determinare
la perdita della funzione di un arto o
compromettere il proseguimento
della terapia stessa.
Caratteristiche fisicochimiche del farmaco
Caratteristiche
dell’utente
ENTITA’ del DANNO
Errore associato alla
tecnica di
somministrazione
Errore associato ai
dispositivi di
somministrazione
Caratteristiche fisico-chimiche del farmaco
L’aumento del danno tissutale da stravaso è influenzato da:
Capacità del farmaco di legare direttamente il DNA,
responsabile del danno tissutale;
Capacità di causare vasodilatazione o vasocostrizione;
pH fuori dal range 5,5-8,5
Gli eccipienti dei vari farmaci (es. eccipiente oleoso
dell’etoposide sembra essere il responsabile del danno);
La concentrazione del farmaco infuso;
Il volume del farmaco infuso, maggiore è il volume da
infondere più lungo il tempo d’infusione e quindi maggiore
rischio di dislocamento dell’ago;
Degradazione alla luce (es. dacarbazina)
Classificazione dei farmaci chemioterapici
antiblastici in base alla tossicità tissutale
NECROTIZZANTI : producono un danno immediato e,
legandosi al DNA rimangono a lungo nei tessuti provocando
un danno progressivo con ulcerazioni, spesso richiedono un
intervento chirurgico, determinano sintomatologia dolorosa
e possono causare deficit funzionali;
VESCICANTI : vengono rapidamente metabolizzati e
provocano un danno immediato seguito dalla riparazione dei
tessuti;
IRRITANTI: causano soltanto infiammazione e
irritazione, l’azione lesiva dipende solo dal volume
stravasato;
NEUTRALI: non provocano reazioni locali.
Fattori di rischio associati alle caratteristiche dell’utente
Abbiamo già precedentemente visto come alcune patologie
possano modificare la scelta del sito in cui posizionare
l’accesso venoso ed incidere negativamente sulla corretta
somministrazione. Vengono considerati fattori di rischio:
• parametri patologici quali: linfedema nella patologia
mammaria, malattie di base come il diabete, patologie della
circolazione periferica (sindrome di Raynaud);
•utenti sottoposti a precedenti trattamenti radioterapici o
chemioterapici, fenomeno del “recall-injury” cioè
l’indurimento della vena per sclerosi venosa;
•bambini ed anziani per la fragilità cutanea e venosa e la
difficoltà ad avvisare tempestivamente in sospetto
stravaso;
•la capacità di collaborazione dell’utente.
Fattori di rischio associati alla scelta dei dispositivi
Il fattore di rischio è rappresentato esclusivamente dalla
scelta dell’accesso venoso più idoneo.
Fattori di rischio associati alla tecnica di somministrazione
L’operatore addetto alla somministrazione deve:
- conoscere le caratteristiche ed il meccanismo d’azione, i
tempi e le modalità di somministrazione dei farmaci
antiblastici;
- conoscere il tipo di tossicità locale;
- saper gestire i diversi accessi venosi centrali e periferici;
- saper utilizzare i diversi presidi d’infusione;
- riconoscere precocemente i segni di stravaso e mettere in
atto le misure idonee d’intervento.
Cosa fare in caso di stravaso?
Agire tempestivamente: il trattamento dello stravaso va
effettuato entro 10 minuti dall’evento, solo in questo caso
è curativo.
Verificare tempestivamente il tipo di farmaco
stravasato.
Il trattamento viene effettuato solo per i farmaci
necrotizzanti e vescicanti, nei farmaci irritanti si applica
sulla zona lesionata una crema antinfiammatoria (es.
voltaren crema), nei farmaci neutrali non viene adottato
alcun trattamento se non a scopo placebo.
Trattamento
Non rimuovere l’ago, aspirare più sangue e farmaco
possibile;
Avvisare il medico;
Disegnare l’area stravasata per definirne i margini (utile
per il confronto durante il trattamento curativo ed il
follow-up);
Se possibile fotografare l’area stravasata;
Rimuovere l’ago;
Applicare antidoto relativo al farmaco;
Applicare caldo o ghiaccio sulla zona in relazione al
farmaco;
Documentare l’evento nelle apposite schede di rilevazione
Somministrare farmaci per via sistemica, su
prescrizione medica (antidolorifici, antistaminici);
Monitorare l’utente per tutto il follow-up: controllare
l’evoluzione della lesione per almeno 1-2 settimane. In caso
di ulcerazione effettuare la medicazione a giorni alterni,
eventualmente richiedere l’intervento del chirurgo in caso
di necessità.
In caso di necrosi contattare immediatamente il
chirurgo, più indicato il chirurgo plastico per trattamenti
specifici.
Documentare inoltre in cartella clinica ed
infermieristica.
Attenzione
Lo stravaso può avvenire anche da c.v.c.
Sono un eventi rari legati al mal funzionamento del
catetere.
Si verificano sia nei cateteri venosi centrali tipo
Groshong ed Hohn che nei Port a cath.
Anche in questo caso l’utente lamenterà dolore o bruciore.
Sospendere l’infusione ed avvisare il medico.
Solitamente l’effettuazione di un esame radiologico
consente di verificare se sussistono problemi nel catetere
Gli antidoti
In ogni reparto in cui si somministrano chemioterapici
deve essere presente un kit contenente gli antidoti da
utilizzare in caso di stravaso. I principali antidoti
sono:
DESTRAZOXANE (SAVENE)
DIMETILSULFOSSIDO
IALURONIDASI (DMSO)
UTILIZZO D’ IMPACCHI CALDI O FREDDI
Impacchi caldi =
Vengono applicati sulla zona nelle prime 24 ore dall’evento.
Hanno un duplice scopo:
- disattivano le sostanze termolabili (alcaloidi della vinca, etoposide)
-producono vasodilatazione periferica favorendo la dispersione delle
sostanze veicolate da solventi oleosi (etoposide, docetaxel, platitaxel)
Impacchi freddi =
Vengono applicati per 30 minuti ogni 3/8 ore. Si utilizzano nelle
prime 24 ore.
Il freddo previene l’ulcerazione con un meccanismo di diminuito
assorbimento cellulare del farmaco.(cisplatino, mitoxantrone,mitomicina c)
Esistono altri antidoti attualmente meno utilizzati:sodio
tiosolfato, sodio bicarbonato.
Studi recenti hanno messo in discussione l’utilizzo di
cortisonici per via locale, sembra che non portino
beneficio ma che siano responsabili di ulteriori danni.
E’ importante tenersi aggiornati, in questo campo molti
sono gli studi e repentini i cambiamenti.
Procedura utilizzata presso il Dipartimento Medicine Specialistiche di
Ferrara. 30/09/2008
Lo spandimento accidentale
Le aree in cui i farmaci chemioterapici vengono
immagazzinati, preparati e somministrati devono
essere dotati di un kit di emergenza e di una
procedura operativa da seguire, da parte del personale
autorizzato, in caso di spandimento accidentale del
farmaco.
Il kit deve essere facilmente accessibile e tutto il
personale deve sapere dove reperirlo.
Tutto il materiale utilizzato è monouso.
Dopo l’utilizzo deve essere avvisata l’UMACA che
provvederà a rifornire di un nuovo kit l’unità operativa.
I controlli periodici sono a carico della struttura che in
caso di scadenza informerà l’UMACA per provvedere alla
sostituzione del kit
Le superfici contaminate e quelle potenzialmente
contaminate vanno trattate con l’utilizzo di ipoclorito di
sodio (candeggina).
Attenzione
Versare la candeggina sull’area da trattare senza
spruzzare per non sollevare eventuali aerosol.
Il Documento di Linee Guida per la Sicurezza e la Salute dei lavoratori esposti a
chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario (Provvedimento del 5 agosto 1999,
pubblicato sulla G.U. del 7/10/99) ha gettato le basi per il raggiungimento degli obiettivi volti
alla tutela degli operatori addetti alla manipolazione di tali farmaci.
Il Documento di Linee Guida risulta articolato nei seguenti punti:
I. valutazione dell’esposizione
II. sorveglianza sanitaria
III. attuazione di misure di prevenzione mediante:
individuazione delle sorgenti di esposizione;
centralizzazione delle strutture e delle attività;
esame delle caratteristiche dei locali;
adozione di sistemi di prevenzione ambientale e dispositivi di protezione individuale (DPI);
ottimizzazione delle tecniche di lavoro;
effettuazione di un corretto smaltimento dei materiali residui della manipolazione di
antiblastici che devono essere considerati rifiuti speciali ospedalieri
IV. informazione e formazione del personale
Il manuale “Il rischio chimico da manipolazione di chemioterapici”, realizzato dal Dipartimento di Igiene del
Lavoro dell'ISPESL, è rivolto, pertanto, a tutti gli operatori del settore sanitario al fine di ottimizzare le
procedure lavorative mediante una rapida e semplice consultazione delle schede in esso contenute,
ottemperando così ai disposti del Documento relativi all’informazione ed alla formazione del personale
professionalmente esposto.
Bibliografia
• Ivana Carpanelli, Fabio Mazzuffero,Sabrina Pellachin; L’infermiere in
oncologia, Carrocci Faber, novembre 2009;
• Marcucci F., Buffarini C., Cola V., Gestione degli stravasi dei farmaci
antiblastici, A.I.I.O; http://www.aiio.it;
• Mazzufero F., La gestione degli stravasi da antiblstici. Congresso
A.I.O.M 2003 ;
• Jackson G., Butter J.,Cavenagh J.,Consensus opinion on the use of
dextrazoxane (savene) in the treatment of antracyclines
extravasation,Consensus Meeting Report 2006;
• Wengstrom R., Margulies A.,European Oncology Nursing Society
extravasation guidelines. European Journal of Oncology Nursing 12,
357-61, 2008;
• Dal Molin A., Carpanelli I., Catania G.,Rasero L.,Prevenzione e
trattamento dello stravaso in oncologia: revisione della
letteratura;L’Infermiere 4/2009;
•http://www.savene.com/multimedia/SaveneSPC28July2006v2.pdf;
•http://www.aiio.it;
•http://www.cancerworld.org;
•http://www.wales.nhs.uk/sites3/Documents/371/Dexrazoxane%20FAR%20%2
0website.pdf
•http://www.ispesl.it/chemioterapici/chemioterapici.pdf
•