la cosa pubblica
L’arresto cardiaco negli impianti sportivi nel 2015:
possibili implicazioni epidemiologiche
dell’applicazione della “Legge Balduzzi”
Alessandro Zorzi, Angela Susana, Veronica Spadotto, Luisa Cacciavillani, Domenico Corrado
Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università degli Studi, Padova
Under the Italian Law “Legge Balduzzi”, which was issued after the sudden cardiac death of professional
athletes Pier Mario Morosini and Vigor Bovolenta in 2012, the presence of an automated external defibrillator (AED) and personnel trained to perform cardiopulmonary resuscitation must be available in every
Italian sports facility from 2016. In 2015 the national and local press reported 123 cases of sudden cardiac
arrests (SCA) occurring in Italian sport facilities, corresponding to an estimated ≈0.2-0.4% of all SCA and
to ≈0.6-1.2% of SCA in public places. The majority of SCA victims were males (93%) and >35 years old
(88%, median age 50 years). On the basis of the report of the event on the press, the rate of return of
spontaneous circulation was 62% when an AED was used before emergency medical system arrival versus
9% when no bystander cardiopulmonary resuscitation or AED use by lay rescuers was mentioned. These
data demonstrated that the Law has the potential to increase the survival to SCA in athletes; however,
limiting the obligation of the presence of an AED only to sports facilities is not enough to decrease significantly the incidence of SCA in the general population.
Key words. Athletes; Automated external defibrillator; Cardiopulmonary resuscitation; Sudden cardiac
arrest; Sudden cardiac death.
G Ital Cardiol 2016
INTRODUZIONE
L’arresto cardiaco durante sport è spesso causato dall’improvvisa insorgenza di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso (FV/TV)1. La prevenzione della morte improvvisa dell’atleta si basa sull’identificazione in fase pre-sintomatica
delle patologie ad elevato rischio aritmico attraverso visite medico-sportive periodiche, obbligatorie in Italia dal 19822. A
vent’anni dall’introduzione dello screening, l’incidenza di morte improvvisa dell’atleta tra 12 e 35 anni nella Regione Veneto è
calata del 90% (dal 3.6 allo 0.4/100 000/anno) particolarmente
grazie alla diagnosi precoce delle cardiomiopatie ipertrofica e
aritmogena, che rappresentano i principali substrati di arresto
cardiaco in questa fascia di età3,4. Alcune patologie possono
però sfuggire allo screening: tra queste la più importante è l’aterosclerosi coronarica, che rappresenta la causa più rilevante di
morte improvvisa sopra i 35 anni5. La sopravvivenza all’arresto
cardiaco aritmico dipende criticamente dalla velocità dei primi
soccorsi: è stato stimato che ogni minuto di ritardo nell’inizio
delle manovre rianimatorie determini un calo della sopravvivenza del 10% a causa della progressiva degenerazione della
FV/TV in asistolia6. La rianimazione cardiopolmonare con l’uso
© 2016 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 26.04.2016; accettato 13.06.2016.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Alessandro Zorzi Dipartimento di Scienze Cardiologiche,
Toraciche e Vascolari, Università degli Studi, Via Giustiniani 2,
35121 Padova
e-mail: [email protected]
di un defibrillatore semiautomatico (basic life support and defibrillator, BLS-D) da parte di personale laico nei minuti critici
che precedono l’arrivo del Servizio Urgenza Emergenza Medica
(SUEM)-118 ha le potenzialità di aumentare nettamente le probabilità di ripristino della circolazione spontanea e di migliorare
l’outcome neurologico7.
La morte improvvisa in campo degli atleti Pier Mario Morosini e Vigor Bovolenta nel 2012 ha portato all’emanazione
della cosiddetta “Legge Balduzzi” (D.M. 24/03/2013), che da
una parte ha reso obbligatoria l’effettuazione di un elettrocardiogramma periodico anche per gli sportivi “non agonisti” e
dall’altra ha imposto alle società sportive di dotarsi di un defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) e di garantire la presenza di personale addestrato durante lo svolgimento degli
allenamenti e delle competizioni per garantire una “seconda
linea di difesa” contro la morte improvvisa. Lo scopo del nostro studio è stato quello di verificare le possibili implicazioni
epidemiologiche dell’applicazione della “Legge Balduzzi”.
MATERIALI E METODI
Durante l’anno 2015 abbiamo raccolto prospetticamente
tutti i casi di arresto cardiaco improvviso di probabile origine
cardiovascolare pubblicati su web dalla stampa nazionale e locale e che si sono verificati in impianti sportivi (compresi quelli
all’aperto, purché chiaramente delimitati e presidiati come le
piste da sci e da motociclismo), nel corso di manifestazioni
sportive organizzate (es. corse podistiche o ciclistiche) o nelle
palestre scolastiche. Sono stati esclusi invece i casi di arresto
cardiaco durante attività sportiva svolta autonomamente al
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di fuori degli impianti sportivi presidiati o di origine traumatica. La ricerca è stata effettuata quotidianamente grazie alla
funzione alert del motore di ricerca Google, usando le parole
chiave “arresto cardiaco”, “defibrillatore”, “infarto”, “malore”, “massaggio cardiaco”, “morte improvvisa”, “rianimazione”, “tragedia”. Tutti gli articoli sono stati letti accuratamente per accertare le circostanze dell’evento e, qualora questo
fosse avvenuto durante attività sportiva organizzata o in impianti sportivi, sono stati ricercati articoli di riviste differenti
che descrivessero lo stesso evento per acquisire eventuali informazioni aggiuntive. Le informazioni di interesse sono state:
sesso, età, tipo di sport e tipo di partecipazione (praticante,
allenatore/dirigente, arbitro o spettatore). Sono stati inoltre
identificati tre gruppi in base alle modalità di rianimazione
descritte dall’articolo: 1) non menzione di rianimazione cardiopolmonare o uso del DAE prima dell’arrivo del SUEM-118;
2) rianimazione cardiopolmonare da parte di astanti ma non
menzione di uso del DAE prima dell’arrivo del SUEM-118;
3) uso del DAE presente nella struttura o soccorsi portati da
un’equipe sanitaria che prestava assistenza alla manifestazione sportiva prima dell’arrivo del SUEM-118.
RISULTATI
Dal 1° gennaio al 31 dicembre 2015 sono stati riportati nella stampa 123 casi di arresto cardiaco che soddisfacevano i
criteri di selezione. In 115 (93%) casi la vittima era di sesso
maschile e in 99 (80%) aveva un’età >35 anni. L’età mediana
era di 50 anni (range 9-82). In 106 (86%) casi la vittima era
uno sportivo praticante, in 4 (3%) un arbitro o un dirigente e
in 13 (11%) uno spettatore. L’evento sportivo durante il quale
si è verificato l’evento era un allenamento in 77 (63%) casi,
una competizione amatoriale in 30 (24%) e una competizione ufficiale in 16 (13%). La distribuzione degli sport praticati
o a cui assistevano le vittime di arresto cardiaco improvviso è
mostrata in Figura 1.
In 47 (38%) casi l’articolo riportava che la vittima era stata
soccorsa con l’utilizzo di un defibrillatore presente nella struttura o che i primi soccorsi erano stati portati da un’equipe
Figura 1 che prestava assistenza alla
sanitaria munita di defibrillatore
manifestazione sportiva (gruppo DAE); in 32 (26%) riportava
che un testimone aveva praticato il massaggio cardiaco senza
far cenno all’uso di un DAE prima dell’arrivo del SUEM-118
(gruppo bystander CPR) mentre in 44 (36%) non si faceva
menzione a manovre rianimatorie o uso di un DAE prima
dell’arrivo del SUEM-118 (gruppo 118). L’articolo riportava
che la rianimazione era stata efficace con trasporto del paziente in ospedale dopo il ripristino della circolazione spontanea in 47 (38%) casi, con differenze statisticamente significative tra i tre gruppi (gruppo DAE 62%, gruppo bystander CPR
44%, gruppo 118 9%, p=0.001) (Figura 2).
DISCUSSIONE
I principali risultati dello studio sono i seguenti: 1) i casi di
arresto cardiaco avvenuti in impianti sportivi e riportati nella
stampa nel 2015 sono stati 123, 2) la maggior parte degli
eventi ha colpito maschi di età >35 anni (età mediana 50
anni) durante allenamenti o competizioni amatoriali mentre
raramente le vittime erano giovani sotto i 35 anni o impegnati in competizioni ufficiali; 3) sulla base di quanto riportato
negli articoli, la percentuale di rianimazione efficace è stata
superiore al 50% quando la rianimazione con l’uso del DAE è
stata effettuata prima dell’arrivo del SUEM-118 ed intorno al
10% quando la rianimazione è stata iniziata solo dopo l’arrivo
del SUEM-118.
L’arresto cardiaco “improvviso” e “inatteso” (cioè che si
verifica in soggetti non affetti da patologie croniche in fase
terminale) ha un’incidenza di circa 0.5-1/1000/anno. Il 7080% degli eventi avviene nelle abitazioni private mentre il
restante 20-30% avviene in luoghi pubblici tra cui gli impianti
sportivi. Le vittime sono prevalentemente di sesso maschile
e la maggior incidenza si osserva tra la sesta e la settima decade di vita, mentre sono molto rari i casi di arresto cardiaco
improvviso in età giovanile e pediatrica. In una percentuale
compresa tra il 30% e il 50% dei soggetti, il ritmo cardiaco
rilevato dai primi soccorritori è cosiddetto “defibrillabile” (FV/
TV senza polso), mentre nei rimanenti casi viene riscontrata
un’asistolia o attività elettrica senza polso. Tale percentuale è
variabile a seconda dell’età del paziente (nei più giovani l’arresto cardiaco “aritmico” è più prevalente) e del ritardo tra
l’evento e la registrazione dell’elettrocardiogramma, perché
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Figura 1. Distribuzione degli sport praticati, arbitrati o a cui assistevano come spettatori
le vittime di arresto cardiaco improvviso.
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Figura 2
L’arresto cardiaco negli impianti sportivi
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
118
Bystander CPR
DAE
Figura 2. Tipo di manovre rianimatorie praticate dagli astanti (grigio scuro) e relativa percentuale di efficacia delle manovre rianimatorie nel ripristinare la circolazione spontanea (grigio chiaro) secondo quanto riportato dalla stampa. Gruppo
118: l’articolo non riporta l’esecuzione di manovre rianimatorie o l’uso di un
defibrillatore semiautomatico prima dell’arrivo del SUEM-118; gruppo bystander
CPR: l’articolo riporta l’esecuzione di manovre rianimatorie ma non l’uso di un
defibrillatore semiautomatico prima dell’arrivo del SUEM-118; gruppo DAE: l’articolo riporta l’utilizzo di un defibrillatore semiautomatico presente nell’impianto
sportivo (da parte di personale laico e di un’equipe sanitaria che praticava assistenza alla manifestazione sportiva) prima dell’arrivo del SUEM-118.
la FV/TV tende col tempo a degenerare in asistolia. Mentre la
sopravvivenza all’arresto cardiaco non defibrillabile è bassa indipendentemente dalle manovre rianimatorie, le possibilità di
ripristinare la circolazione nei ritmi defibrillabili è criticamente
dipendente dalla velocità dei primi soccorsi. Vari studi hanno
dimostrato che l’effettuazione del massaggio cardiaco da parte di un astante (cosiddetta bystander cardiopulmonary resuscitation, CPR) e l’uso precoce di un DAE sono entrambi fattori prognostici favorevoli indipendenti in grado di moltiplicare
da 2 a 3 volte la sopravvivenza libera da danni neurologici7. In
uno studio danese, per esempio, la sopravvivenza alla dimissione senza danni neurologici di soggetti con FV/TV soccorsi
con un DAE prima dell’arrivo del servizio di emergenza sanitaria è stata del 69%8. Nella città di Piacenza, dove è attivo dal
1999 un programma di pubblico accesso alla defibrillazione
precoce (“Progetto Vita”), la sopravvivenza alla dimissione è
stata del 41.4% tra gli arresti cardiaci trattati col DAE prima
dell’arrivo del SUEM-118 contro il 5.9% tra quelli soccorsi
solamente dopo l’arrivo del SUEM-1189. In considerazione
di ciò, le attuali linee guida internazionali raccomandano di
implementare programmi di accesso pubblico alla defibrillazione precoce e la formazione del personale in luoghi ad alta
frequentazione tra cui gli impianti sportivi10.
Anche in ambito sportivo bystander CPR e utilizzo di un
DAE sono in grado di incidere favorevolmente sulla prognosi
delle vittime di arresto cardiaco11-14. Nel 2013 è stata emanata una Legge (c.d. Balduzzi) che ha imposto alle società
sportive di dotarsi di un DAE e di garantire la presenza di
personale addestrato al suo utilizzo durante lo svolgimento degli allenamenti e delle competizioni. Sebbene la Legge
sia nata sulla spinta dello choc emotivo derivato dalla morte
improvvisa a breve distanza di tempo di due giovani atleti
professionisti (il calciatore Pier Mario Morosini e il pallavolista
Vigor Bovolenta), i dati del presente studio e di una prece-
dente indagine pubblicata da Castelli e Gnerre Musto (relativa alle caratteristiche delle vittime italiane di arresto cardiaco
durante attività sportiva nel periodo 2006-2012)15 sono concordi nel rilevare che la maggior parte dei possibili beneficiari
della Legge Balduzzi sono amatori di 40-60 anni. In linea con
la letteratura internazionale, il nostro studio conferma che
l’uso di un DAE aumenta significativamente la sopravvivenza
delle vittime di arresto cardiaco negli impianti sportivi, ma
suggerisce che gli effetti epidemiologici della Legge Balduzzi saranno piuttosto modesti vista la bassa incidenza dell’evento. Infatti, considerando un’incidenza globale dell’arresto
cardiaco improvviso pari allo 0.5-1/1000/anno e che il 30%
degli arresti cardiaci accadono in luogo pubblico7, è possibile
stimare che soltanto lo 0.2-0.4% sul totale degli arresti cardiaci improvvisi e lo 0.6-1.2% sugli arresti cardiaci in luogo
pubblico nel 2015 siano avvenuti in un impianto sportivo. In
linea con questi dati, l’incidenza di arresto cardiaco durante
attività sportiva (sia all’interno che all’esterno degli impianti
sportivi) riportata da due studi differenti svolti rispettivamente a Londra e in 60 distretti amministrativi francesi è stata di
0.5-0.6/100 000/anno, pari a circa l’1-2% del totale degli
arresti cardiaci16,17. Nonostante abbia le potenzialità di ridurre ulteriormente l’incidenza di morte improvvisa durante
sport, la Legge Balduzzi non ha previsto l’obbligo della presenza di un DAE in altri luoghi a rischio come i grandi centri
commerciali, le stazioni ferroviarie, o le piazze creando una
disparità tra gli “sportivi”, doppiamente protetti dalla visita
medico-sportiva obbligatoria e dalla presenza obbligatoria di
un DAE e di personale formato all’utilizzo negli impianti sportivi, e il resto della popolazione.
In Italia l’uso del DAE, in precedenza presidio di esclusivo
utilizzo medico, è concesso anche al personale sanitario non
medico e non sanitario dal 2001 previo superamento di un
apposito corso di formazione (Legge 3 aprile 2001 n. 120). La
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Legge è stata attuata grazie all’emanazione di apposite linee
guida dalla “Conferenza Stato-Regioni” il 27 febbraio 2003
(poi integrate dal D.M. 18/03/2011). Le linee guida spiegano
quale sia la “filosofia” del corso di autorizzazione all’utilizzo
del DAE: “la formazione ha l’obiettivo di permettere il funzionamento, in tutta sicurezza, del DAE per assicurare l’intervento sulle persone vittime di un arresto cardiocircolatorio.
L’operatore che somministra lo shock elettrico con il DAE è
responsabile non della corretta indicazione di somministrazione dello shock che è determinata dall’apparecchio, ma
dell’esecuzione di questa manovra in condizioni di sicurezza
per lo stesso e per tutte le persone presenti intorno al paziente”. In altri termini, lo scopo ultimo del corso è di assicurare
che chi usa il DAE faccia allontanare tutti prima di erogare la
scarica elettrica per evitare il rischio di folgorazione. In realtà, sebbene siano stati riportati occasionali casi di contatto
accidentale dell’operatore o di un astante con un paziente
durante la defibrillazione, in nessuno si è verificato un danno significativo18,19. Numerosi studi hanno dimostrato che
un’alta percentuale di soggetti non addestrati è in grado di
utilizzare un DAE in maniera sicura seguendo le indicazioni
vocali ed eventualmente le istruzioni impartite dall’operatore
del sistema di emergenza20-23. In un’ottica di rischio/beneficio,
appare esserci una solida base scientifica per modificare la
Legge e rendere esplicita la possibilità che i DAE possano venire utilizzati da chiunque sia testimone di un arresto cardiaco
anche se non in possesso del cosiddetto “patentino”, come
avviene per esempio in Francia o in Canada. A nostro parere,
non vi è contraddizione tra l’auspicabile estensione dell’obbligo di conseguire una formazione specifica sulla rianimazione
con l’uso del DAE (BLS-D) a varie categorie di persone (per es.
insegnanti, assistenti di volo, pubblici ufficiali di vario tipo,
ecc.) oltre ai dirigenti sportivi e allenatori, e la possibilità che
in caso di bisogno qualsiasi testimone di un arresto cardiaco
possa usare un DAE guidato telefonicamente dal SUEM-118.
In conclusione, pur con le limitazioni derivanti dalla metodologia utilizzata, il nostro studio dimostra che l’applicazione
della Legge Balduzzi ha le potenzialità di aumentare netta-
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ad alta frequentazione, che dovrebbe essere capillare almeno
quanto quella degli estintori, e una revisione normativa che
permetta esplicitamente l’uso del dispositivo a qualsiasi cittadino, potrebbero incidere ulteriormente nell’abbattere il numero
di morti improvvise che nella grande maggioranza dei casi si
verificano al di fuori degli impianti sportivi. A questo andrebbero affiancate massicce campagne informative per la diffusione della “cultura della rianimazione”, dal momento che più
di due terzi degli arresti cardiaci improvvisi avvengono in casa.
RIASSUNTO
La cosiddetta “Legge Balduzzi”, emanata in seguito alla morte
improvvisa degli sportivi professionisti Pier Mario Morosini e Vigor
Bovolenta nel 2012, ha reso obbligatoria la presenza di un defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) e di personale addestrato al suo utilizzo in tutti gli impianti sportivi durante allenamenti e
competizioni. Nel corso del 2015 sono stati riportati dalla stampa
nazionale o locale 123 arresti cardiaci improvvisi (ACI) avvenuti
negli impianti sportivi, corrispondente a circa lo 0.2-0.4% di tutti
gli arresti cardiaci improvvisi e lo 0.6-1.2% degli arresti cardiaci
in luogo pubblico che si stima avvengano in Italia ogni anno. La
maggior parte degli eventi ha colpito atleti amatoriali di sesso
maschile (93%) e di età >35 anni (88%, età mediana 50 anni).
Sulla base di quanto riportato dalla stampa, la rianimazione è
stata efficace nel 62% dei casi quando è stato utilizzato un DAE
prima dell’arrivo del Servizio Urgenza Emergenza Medica (SUEM)118 e nel 9% quando i primi soccorsi sono stati iniziati dopo l’arrivo del SUEM-118. Questi dati suggeriscono che l’applicazione
della Legge Balduzzi ha le potenzialità di aumentare la sopravvivenza all’arresto cardiaco nell’atleta, ma che limitare l’obbligo
della presenza dei DAE ai soli impianti sportivi non porterà ad una
diminuzione significativa dell’incidenza di morte improvvisa nella
popolazione generale.
Parole chiave. Arresto cardiaco; Atleti; Defibrillatore semiautomatico esterno; Massaggio cardiaco; Morte improvvisa cardiaca;
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