Fisiopatologia della compromissione cardiovascolare nel bambino
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Università degli studi di Roma “ La Sapienza” MASTER DI II LIVELLO “Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica” AA 2010-­‐2011 Dir. Prof.ssa Patrizia Colarizi e Prof. Corrado Moretti Fisiopatologia della compromissione cardiovascolare nel bambino in stato di shock Masterizzanda: Do/.ssa Stefania Formicola Shock is a life-threatening state that occurs when oxygen and nutrient delivery are insufficient to meet tissue metabolic demands. Pediatr. Rev. 2010;31;311-319 Lo SHOCK è uno stato clinico a prognosi a volte infausta che si verifica quando la cessione periferica di Ossigeno e Nutrienti è insufficiente a soddisfare le necessità metaboliche dei principali organi e tessuti. Pediatr. Rev. 2010;31;311-319 Caso Clinico : Daniele ,3 anni Esame obieCvo all’ingresso: Anamnesi personale: Secondogenito di genitori non consanguinei Nato a termine da parto spontaneo e gravidanza normocondo/a EvenH perinatali nella norma Febbre da qualche giorno tra/ata con anHpireHci. Dispnea ingravescente, febbre, presincope • • • • • • Condizioni generali scadenH Colorito grigiastro Tachipnea Polsi iposfigmici Fegato a 3 cm dall’arco costale di consistenza normale Cosciente ma iporeaRvo FC 170b/m, TC 38.5, SaO2 85%, FR 42 a/m, Refill 4”, PA 75/35 Accesso venoso,ossigeno, esami di rouLne, EAB, PCR, Rx torace ODDIO UNA SEPSI!! 350 NS in bolo1+1+..1 + Ce1riaxone 1 gr ev Peggioramento Caso Clinico : Daniele ,3 anni Emocromo: GB 25000 ( Neu 18000) per il resto nelle norma Glicemia, eleGroliH : nei limiH AST 210 UI/L, Crea 1.1 mg/dl, BUN 45 mg/dl, per il resto nella norma PCR : posiHva EGA arterioso: pH 7.30, pCO2 40, pO2 45, HCO3 18 RX torace: cardiomegalia (!!!) RIDUCO I LIQUIDI!! E’ ODDIO UNO SHOCK CARDIOGENO !! SCESO IL RIANIMATORE?? ECG E ECO!!! CHIAMO IL CARDIOLOGO!! ECOCARDIO: Dilatazione camere cardiache ( LVID 42 mm). Globale riduzione della cinesi ventricolare (SF 24%). Insufficienza mitralica di grado lieve-moderato. Dobutamina 10 ɣ/kg/min + Dopamina 10 ɣ/kg/min Furosemide 2 mg/kg in bolo CPKMB 62 IU/L TROPONINA 15 ng/mL • Sedazione • Intubazione • Stabilizzazione Trasferimento presso Cardiologia Monaldi Apparato cardiovascolare Crocevia nella fisiopatologia dello shock Apparato cardiovascolare Crocevia nella fisiopatologia dello shock Alterazione dei determinanH cardiaci emergenza emodinamica determinanti della gittata cardiaca DO2 CaO2 O2 1. vie aeree 2. ventilazione 3. FiO2 CO Hb HR SV Precarico = riempimento del cuore Contrattilità = capacità di accorciamento dei cardiomiociti Postcarico = tono delle resistenze periferiche DO2=rilascio di O2; CO=Gi/ata Cardiaca; HR=Frequenza Cardiaca; SV=Volume Sistole; sepsi emorragia diarrea miocardite HLHS Stato di SHOCK anafilassi iponchia altro… vomito trauma sepsi emorragia diarrea miocardite HLHS anafilassi iponchia altro… vomito trauma sepsi emorragia diarrea miocardite HLHS anafilassi iponchia altro… vomito trauma altro… sepsi miocardite anafilassi diarrea vomito HLHS emorragia trauma iponchia Vari meccanismi contraRlità miocardio Alterata distribuzione circolo Ipovolemia contraRlità miocardio Alterata distribuzione circolo Ipovolemia determinanti della Gittata Cardiaca nelle varie forme di Shock Tipi di Shock Ipovolemico Precarico Ipovolemia Cardiogeno ContraRlità contraRlità miocardio DistribuHvo Postcarico (distre/uale) Alterata distribuzione circolo SeCco Altro Precarico OstruRvo: ostruzione dire/a e significaHva della funzione cardiaca sinistra o destra. ContraRlità Postcarico Cause -­‐ Diarrea -­‐ Vomito -­‐ Emorragia -­‐ UsHoni -­‐ Nefrosi -­‐ MiocardiH -­‐ CardiomiopaHe -­‐ CHD -­‐ Aritmie -­‐ Anafilassi -­‐ Neurogeno (lesioni spinali o SNC) -­‐ Farmaci -­‐ Ba/erico -­‐ Virale -­‐ Funghi -­‐ Coartazione criHca dell’aorta -­‐ Tamponament Come il precarico (distensione delle cellule cardiache) e le variazioni di contrattilità influenzano la Gittata Cardiaca (CO) ContraRlità Gi/ata Cardiaca (L/min) ARvità massimale ARvità basale ContraRlità Dimensioni del ventricolo in fine diastole Uno scarso riempimento del cuore (basso precarico) determina una ridotta Gittata Cardiaca ARvità massimale Gi/ata Cardiaca (L/min) o S c h kvl p o I e m c i ARvità basale Dimensioni del ventricolo in fine diastole Lo shock ipovolemico è causato da un basso precarico L’infusione di cristalloidi migliora la gittata cardiaca Reidratazione parenterale (categoria di evidenza III) 28 a) La terapia reidratante parenterale prevede 3 fasi (4 se anche anH-­‐shock) 29 30 (categoria di evidenza III) b) La soluzione ed i volumi somministraH sono il risultato della somma di queste tre fasi; c) Nel bambino con diarrea non è mai giusHficato praHcare un infusione di solo mantenimento. 1. AnH-­‐shock (se necessaria) ! volume e tempi = 30 ml/Kg entro 1-­‐1.5 h (eventualmente ripeHbile) volume e tempi = 30 ml/Kg entro 1-­‐1.5 h (eventualmente ripeHbile) ! soluzione = fisiologica 22 ml /Kg soluzione = fisiologica 22 ml /Kg gluc 5% 7 ml/Kg NaHCO3 1 mEq/Kg (= 1 ml/Kg di soluzione 8.4%) 2. Mantenimento ! tempo = 24 h tempo = 24 h ! volumi = <10 Kg 100 ml/Kg volumi = <10 Kg 100 ml/Kg 10-­‐20 Kg 1000 ml + 5 ml per ogni Kg oltre 10 >20 Kg 1500 ml + 2 ml per ogni Kg oltre 20 ! soluzioni = <10 Kg Soluzione ele/roliHca equilibrata pediatrica (gluc 5%, Na 23, K 20 mEq/L) soluzioni = <10 Kg Soluzione ele/roliHca equilibrata pediatrica (gluc 5%, Na 23, K 20 mEq/L) >10 Kg !Soluzione ele/roliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5%, Na 40, K 13 mEq/L) Soluzione ele/roliHca bilanciata di mantenimento (gluc 5%, Na 40, K 13 mEq/L) 3. Riparazione deficit sHmato (soGrarre quanto eventualmente infuso con anH-­‐shock) ! volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate volume = 100 ml per ogni 100 g di perdite sHmate ! tempi e soluzioni (gluc 5% + ele/roliH, in mEq/L, come segue) tempi e soluzioni (gluc 5% + ele/roliH, in mEq/L, come segue) Disidratazione tempi (h) Na K isonatremica 4-­‐6 60 20 ipernatremica 24-­‐48 (*) 60-­‐70 15 iponatremica 12-­‐24 (*) 80-­‐100 15 (*) non indurre variazioni Na sierico più veloci di 0.5 mEq/L/h 4. Riparazione perdite subentranH ! volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-­‐12 h oppure 5-­‐10 ml/Kg per ogni scarica liquida o vomito volume = calo ponderale valutato per frazioni di 6-­‐12 h oppure 5-­‐10 ml/Kg per ogni scarica liquida o vomito ! soluzione = gluc 5%, Na 60, K 20 mEq/L soluzione = gluc 5%, Na 60, K 20 mEq/L ! tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h tempi = aggiungere il volume sHmato al volume previsto per la riparazione deficit che era programmata per le 6 h successive 5. Terapia dell’acidosi metabolica Una riduzione della Contrattilità causa bassa Gittata Cardiaca a parità di Precarico Gi/ata Cardiaca (L/min) o S c h k e o S c ti ARvità massimale ARvità basale ContraRlità Dimensioni del ventricolo in fine diastole Lo shock settico è caratterizzato da basso precarico e scarsa contrattilità del miocardio ContraRlità con catecolamine ARvità massimale Gi/ata Cardiaca (L/min) o S c h k e o S c ti Nello shock settico la riduzione della Contrattilità causa bassa Gittata Cardiaca a parità di Precarico ARvità basale Dimensioni del ventricolo in fine diastole Nello shock settico il paziente non migliora se non si agisce sulla contrattilità oltre sul precarico La velocità di intervento condiziona la prognosi Una ridotta contrattilità del cuore causa dilatazione ventricolare (elevato precarico) e bassa Gittata Cardiaca ARvità massimale Gi/ata Cardiaca (L/min) o S c h kri a C g o n e d ARvità basale Dimensioni del ventricolo in fine diastole TraGamento dello shock cardiogeno Scopo = migliorare la perfusione periferica aumentando la giGata cardiaca GiGata cardiaca = Frequenza cardiaca x Volume sistole CVP Central venous pressure PWCP Pulmonary capillary wedge pressure CO cardiac output BP blood pressure DeterminanH della giGata sistolica PRECARICO CONTRATTILITÀ POSTCARICO CVP, PCWP CO, BP, ecocardio CO, BP, SVRI, perfusione periferica Manifestazioni fisiologiche anomale Variazione CVP o PCWP Aumento CVP o PCWP Diminuita CO Diminuita BP TraGamento per aumentare la giGata cardiaca Espansione del volume (se CVP ↓) DiureHci ( se CVP ↑) Catecolammine: dopamina e/o dobutamina Parametri misuraH CVP ↑, PCWP ↑, SVRI ↑ CO ↓ BP = o ↑ Vasodilatatori: Nitroprussiato, (ACE inibitori) Catecolamine β1 Inotropo α1 SVR β2 Vasodilatazione Dopamina ++++ ++ / +++ ++ Adrenalina ++++ +++ ++ Noradrenalina ++ ++++ + Dobutamina ++++ + +++ Cons O2 Dopamina … il più trasformista dei farmaci! L’azione terapeutica varia con il dosaggio! 3-­‐5 mcg/kg/min vasodilatatore, prev. vasi splancnici 5-­‐10 mcg/kg/min inotropo posiHvo (dose + frequente in età pediatrica) 10-­‐20 mcg/kg/min vasocostri/ore Conclusioni • Per quanto complessa,la fisiopatologia della compromissione cardiaca nello shock si riassume nell’alterazione di uno o più dei determinanti della gittata cardiaca • La conoscenza di come la nostra azione terapeutica riesca ad influire su precarico, contrattilità e postcarico è indispensabile per una corretta gestione dello SHOCK • L’intervento tempestivo e la correzione delle alterazioni dei determinanti della gittata cardiaca sono fondamentali, soprattutto nello shock settico, per una prognosi favorevole
