Prevenzione della trasmissione nosocomiale della TBC

Presidio Ospedaliero
Comitato Infezioni Ospedaliere
Prevenzione della trasmissione nosocomiale
della tubercolosi
INDICE
Principi di lotta alla tubercolosi
2
Classificazione dei gruppi a rischio
3
Assistenza ospedaliera per i casi di Tbc
5
Stanze di isolamento idonee a prevenire la trasmissione nosocomiale della Tbc
9
Dispositivi di protezione respiratoria per la prevenzione della trasmissione della Tbc
9
Categorie di pazienti da trattare
Schema terapeutico
Casi di tubercolosi polmonare cronica.
Isolamento
Scelta dei dispositivi idonei
Indicazioni per un uso appropriato dei DPI
6
7
8
9
9
10
Prevenzione della Tbc nelle procedure che inducono la tosse o generano aerosol
11
Ricambi aria/ora e tempo in minuti richiesto per rimuovere contaminanti aerei
12
Sorveglianza e profilassi individuale della Tbc nelle strutture di assistenza
13
Interventi in caso di esposizione a un paziente con Tbc contagiosa
17
Screening iniziale o pre-assunzione per tbc del personale sanitario
18
test di mantoux per lo Screening della tbc
19
Periodicità dei controlli:
Interpretazione del test
Box. Valutazione dell’entità del rischio e periodicità dei controlli
13
14
16
Identificazione di possibili focolai di trasmissione nosocomiale della Tbc
20
Vaccinazioni obbligatorie: antitubercolare
21
Allegato 1. Paesi ad alta endemia tubercolare
22
Allegato 2. Diagrammi di flusso per le diverse categorie a rischio
23
Allegato 3. Intradermoreazione secondo Mantoux.
28
Allegato 4. Segnaletica di rischio
30
Allegato 5. Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica: Tubercolosi
31
Dicembre 2000
Principi di lotta alla tubercolosi
Gli interventi di prevenzione della trasmissione nosocomiale della Tbc devono basarsi
contemporaneamente su:
prevenzione della formazione e della diffusione di droplet infetti tramite la diagnosi precoce
(specie nei soggetti HIV +), l'
isolamento del paziente e il trattamento appropriato dei
soggetti con infezione tubercolare e con tubercolosi attiva:
riduzione della contaminazione microbica dell'
aria, mediante una appropriata ventilazione o
con tecniche di filtrazione o decontaminazione con raggi ultravioletti dell'
aria negli spazi
confinati;
protezione dei potenziali esposti con dispositivi individuali e l'
attuazione di interventi di
sorveglianza e profilassi.
Un efficace programma di controllo e prevenzione del contagio tubercolare intranosocomiale
richiede la precoce identificazione, l'
isolamento e il trattamento delle persone con tubercolosi attiva.
Il piano per il controllo dell'
infezione tubercolare negli ospedali dell’AUSL 9 di Macerata si pone i
seguenti tre obiettivi:
a.
adozione di provvedimenti atti a ridurre il rischio di esposizione a persone con
tubercolosi attiva (definizione di protocolli per la tempestiva identificazione,
l'
isolamento, la diagnosi e il trattamento dei soggetti con probabile tubercolosi;
programmi di educazione, informazione e addestramento del personale sanitario;
sorveglianza sanitaria periodica degli operatori);
b.
interventi di tipo strutturale per prevenire la dispersione e ridurre la concentrazione dei
droplet nuclei;
c.
uso di protezioni respiratorie individuali nelle aree dove persista il rischio di esposizione
al Mycobacterium tuberculosis.
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2
Classificazione dei gruppi a rischio
Tratto da “Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art.
115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112”
Tra gli interventi di prevenzione il più efficace è rappresentato dalla diagnosi tempestiva, dal
trattamento efficace e dalla ricerca dei contatti dei casi. Ciò assume particolare importanza
considerando che l'
adesione alla chemioterapia preventiva dei soggetti infetti è probabilmente non
elevata. Per questo motivo è opportuno utilizzare come test di screening iniziale sia la Mantoux
(Allegato 3) che l'
Rx del torace. […]
Al fine di individuare precocemente i casi di Tbc è opportuno utilizzare tutte le occasioni di
contatto con le strutture sanitarie, quali ad esempio accesso alle strutture ambulatoriali, ricovero
ospedaliero, rilascio di certificazioni sanitarie, altro. Si considerano positivi i soggetti con infiltrato
> 10 mm. La chemioterapia preventiva va limitata di norma ai soggetti di età inferiore a 35 anni.
[…]
Allo stato attuale, tenuto conto delle conoscenze epidemiologiche relative al nostro Paese, è
utile differenziare in quattro i gruppi di soggetti a rischio nei quali lo screening e l'
eventuale terapia
preventiva può costituire un beneficio per la Sanità Pubblica.
Gruppo 1:
a) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia (Allegato 1);
b) Soggetti esposti a rischio professionale.
Gruppo 2:
a) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati;
b) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;
c) Tossicodipendenti.
Gruppo 3:
a) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente;
b) Soggetti con patologie o condizioni favorenti: diabete mellito scompensato, silicosi, terapia
immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alcoolismo e altro.
Gruppo 4:
a) soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza
Si vedano i diagrammi di flusso all’Allegato 2
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3
Immigrati da Paesi ad alta endemia
Gli immigrati possono essere classificati:
1. soggetti ad alto rischio:
a.
di regola, tutti coloro che provengono da Paesi ad alta endemia (Allegato 1) nei primi
due anni di soggiorno in Italia;
b.
coloro che, successivamente ai primi due anni, permangono per condizioni di vita e
socio-economiche ad alto rischio per la tubercolosi.
2. soggetti con un livello di rischio comparabile a quello della popolazione residente:
a.
a coloro che provengono da Paesi a bassa prevalenza di tubercolosi;
b.
coloro che provengono da Paesi ad alta prevalenza di tubercolosi, trascorsi i primi due
anni di soggiorno in Italia.
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4
Assistenza ospedaliera per i casi di Tbc
Tratto da “Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art.
115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112”
Il malato di tubercolosi viene spesso trattato in regime di ricovero in modo immotivato e per periodi
più lunghi di quanto strettamente necessario.
L'
ospedalizzazione è indicata in caso di:
-
malattia estesa, miliare o meningite tubercolare;
-
condizioni cliniche molto compromesse;
-
paziente immunocompromesso;
-
positività batteriologica dell'
espettorato quando non sia possibile un sicuro isolamento
domiciliare;
-
presenza o sospetto di poliresistenze.
I soggetti che non rientrano nelle categorie sopra indicate in genere non necessitano di ricovero
ospedaliero ma di un trattamento ambulatoriale con isolamento domiciliare. Deve essere altresì
valutato il rischio di trasmissione ricorrendo ai seguenti parametri: contagiosità del caso, ambiente,
caratteristiche delle persone esposte, condizioni che consentono adeguato isolamento e corretto
trattamento farmacologico.
Per il ricovero ospedaliero debbono essere considerati prioritariamente i reparti di Pneumologia e di
Malattie Infettive. Per i pazienti con infezione da HIV le strutture di riferimento sono quelle di
Malattie Infettive.
Nel caso in cui una persona sia affetta da una forma di tubercolosi contagiosa, non intenda
sottoporsi alle terapie necessarie e rappresenti un pericolo per la Salute Pubblica, una volta espletate
tutte le possibilità alternative, compresa la somministrazione di farmaci sotto osservazione diretta,
se ne può disporre il ricovero ai sensi del T.U.LL.SS..
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Terapia e gestione degli ammalati con tubercolosi attiva
Tratto da “Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1, lettera b), del
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112”
La diagnosi tempestiva e il trattamento efficace di tutti i casi, con particolare riguardo alle
forme polmonari con esame dell'
espettorato positivo per micobatteri tubercolari, sono i cardini
fondamentali su cui si basa il controllo della tubercolosi.
Il trattamento ha, infatti, un duplice scopo:
a) perseguire la guarigione del soggetto ammalato;
b) ridurre il numero delle fonti di infezione presenti nella collettività, rendendo il paziente non
contagioso nel più breve tempo possibile. Il trattamento mal condotto, oltre ad avere
conseguenze negative nel singolo individuo, infatti, favorisce la persistenza di fonti di
contagio e l'
acquisizione di farmacoresistenza.
Per un trattamento efficace sono indispensabili:
- la prescrizione d’uno schema terapeutico corretto, con l'
impiego obbligatorio di più farmaci in
associazione, per un periodo di tempo sufficientemente lungo e alla posologia corretta.
- l'
assunzione regolare dei farmaci da parte del paziente per tutta la durata della terapia
ricorrendo anche al trattamento direttamente osservato.
Fanno parte integrante del corretto trattamento l'
educazione alla terapia del paziente e la
continua supervisione del trattamento stesso da parte di personale sanitario qualificato.
Categorie di pazienti da trattare
Negli ultimi anni l'
Organizzazione Mondiale della Sanità, i Centers for Diseases Control di
Atlanta e diverse società scientifiche nazionali e internazionali hanno predisposto linee guida per il
trattamento antitubercolare, che vengono continuamente aggiornate, con lo scopo di standardizzare i
regimi chemioterapici cosiddetti brevi di provata efficacia.
Sulla base di tali indicazioni si distinguono tre categorie di pazienti da trattare:
Casi di primo accertamento
In popolazioni a bassa probabilità di resistenza all'
isoniazide (INH) il trattamento iniziale è
costituito da tre farmaci: isoniazide (INH), rifampicina (RMP), pirazinamide (PZN) per due mesi
(2HRZ).
Gli schemi terapeutici in caso di sospetta resistenza iniziale all’INH prevedono una fase iniziale
di 2 mesi con isoniazide (INH), rifampicina (RMP), pirazinamide (PZN), etambutolo (EMB) o
streptomicina (SM) (2HRZE o 2 HRZS). In caso di persistenza di positività dell’escreato per
micobatteri, la fase iniziale viene estesa per ulteriori quattro settimane.
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6
Dopo la prima fase e ottenuta la negativizzazione dell'
escreato, segue la fase di continuazione:
essa viene solitamente condotta per quattro mesi con INH e RMP (4HR).
In pazienti con meningite tubercolare, malattia spinale con complicanze neurologiche e
tubercolosi disseminata questa seconda fase prevede sei mesi con INH e RMP (6HR).
Casi di recidiva e di fallimento di terapia
In questi pazienti vi è il sospetto di resistenza ai farmaci. Pertanto, all'
inizio del trattamento va
sempre eseguito un test di sensibilità farmacologica.
Inoltre, al fine di ottimizzare la decisione relativa allo schema terapeutico da impiegare in
attesa del risultato dell'
antibiogramma, vanno raccolte informazioni su:
- test di sensibilità effettuati su eventuali precedenti isolamenti;
- schema, dosi, compliance, modalità di somministrazione (DOT / autosomministrazione) di un
eventuale precedente trattamento;
- eventuale malassorbimento.
Schema terapeutico
La terapia dovrebbe essere iniziata preferibilmente in regime di ricovero.
La scelta del regime iniziale di trattamento deve comprendere non meno di 5 farmaci (RMP,
INH, PZN, EMB, SM) e, in caso di elevato rischio di multiresistenza o in caso di eventi epidemici
da ceppi multifarmacoresistenti, possono essere somministrati sino a 7 farmaci (aggiungendo un
fluorochinolonico e/o cicloserina o PAS).
Lo schema terapeutico va quindi reimpostato non appena disponibili i risultati
dell'
antibiogramma.
Se il test di sensibilità farmacologica effettuato all'
inizio del trattamento ha escluso resistenza ai
farmaci antitubercolari maggiori, lo schema globale di terapia può essere il seguente:
- fase iniziale: 5 farmaci (RMP, INH, PZN, EMB, SM) per 2 mesi seguito da 4 farmaci (RMP,
INH, PZN, EMB) per 1 mese.
- fase di continuazione INH - RMP - EMB per 5 mesi (5HRE).
se il test di sensibilità farmacologica all'
inizio del trattamento ha evidenziato resistenza a RMP o
INH, lo schema di terapia deve essere individualizzato ricorrendo al parere di un esperto di gestione
della tubercolosi multiresistente. […] La terapia deve essere effettuata sotto stretta osservazione,
preferibilmente in ambiente ospedaliero (almeno nella fase iniziale).
In caso di fallimento terapeutico, ogni variazione di terapia deve comprendere non meno di due
farmaci nuovi nello schema di ri-trattamento ed in ogni caso il trattamento deve essere
individualizzato ricorrendo al parere di un esperto di gestione della tubercolosi multiresistente. La
durata totale della terapia per i casi di accertata multiresistenza non deve essere comunque inferiore
a 12 mesi dopo la negativizzazione dell'
espettorato. In casi selezionati va considerato l'
approccio
chirurgico. In queste categorie sono compresi anche le recidive ed i fallimenti terapeutici in pazienti
escreato negativi.
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Casi di tubercolosi polmonare cronica.
La probabilità di guarigione della malattia è bassa, anche con trattamento ottimale. Dal
momento che tali forme verosimilmente sono causate da ceppi multiresistenti, si consiglia di
eseguire un test di sensibilità farmacologica e tentare un ri-trattamento, anche con l'
impiego di
farmaci di seconda scelta. Può essere inoltre consigliabile consultare centri clinici con elevata
esperienza nel trattamento di queste forme.
Nota bene: è attivo nella regione Marche un sistema di monitoraggio della terapia
antitubercolare.
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Stanze di isolamento idonee a prevenire la trasmissione nosocomiale
della Tbc
Isolamento
•
Il paziente con tubercolosi certa o sospetta va ricoverato nelle stanze di isolamento apposite
collocate presso l’UUOO di Pneumologia e Malattie infettive. La presenza di un paziente in
isolamento respiratorio va segnalata all’esterno (Allegato 4).
Nota bene: Tali stanze sono dotate di un sistema di ventilazione che garantisce un numero elevato di
ricambi d'
aria (almeno 6 ricambi d'
aria per ora) e quindi una efficace riduzione della concentrazione di
droplet nuclei. Anche con tale ventilazione il rischio di contagio per le persone che entrano nella stanza in
cui è ricoverato un paziente con tubercolosi non può ritenersi nullo. Inoltre viene garantita una pressione
lievemente più bassa rispetto ai locali adiacenti (stanze a pressione negativa) in modo tale che la direzione
di eventuali flussi d'
aria sia sempre dal corridoio alla stanza e non viceversa.
Dispositivi di protezione respiratoria per la prevenzione della
trasmissione della Tbc
•
L’utilizzo dei DPI è raccomandato per gli operatori sanitari o altre persone che entrino in
stanze di isolamento dove sono ricoverati pazienti con tubercolosi attiva e riveste particolare
importanza in situazioni a più elevato rischio di contagio ad esempio:
1.
quando non è disponibile un adeguato sistema di ventilazione ed il paziente è
altamente contagioso;
2.
nei locali dove vengono eseguite procedure che possono indurre la tosse o la
produzione di aerosol di secrezioni respiratorie (ad es.: induzione dell'
espettorato,
broncolavaggio, somministrazione di pentamidina per aerosol).
Scelta dei dispositivi idonei
•
Non esistono DPI per i quali sia stata dimostrata l'
efficacia nella protezione dal contagio
tubercolare.
•
Un livello minimo accettabile di protezione potrebbe essere ottenuto con l'
utilizzo di facciali
filtranti per particelle di classe FFP2S (UNI EN 149).
•
Dispositivi della classe FFP3SL potrebbero essere utilizzati dal personale che esegue
broncoscopie o induzione dell'
espettorato, tuttavia, appare necessario valutare nella pratica
l'
accettabilità per gli operatori sanitari dell'
uso di DPI di classe più elevata.
•
Un facciale filtrante può essere riutilizzato più volte, almeno per tutto un turno lavorativo, a
meno che non sia chiaramente contaminato da materiali biologici o visibilmente
danneggiato.
•
Il personale deve essere adeguatamente addestrato all'
uso corretto di esso, in particolare ad
indossare il DPI in modo tale da ridurre al minimo la perdita dal bordo di tenuta.
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Indicazioni per un uso appropriato dei DPI
•
Utilizzare un DPI di misura adatta al fine di evitare la penetrazione di aria contaminata dalla
guarnizione facciale. La pulizia, il controllo, la riparazione e la modalità di conservazione del DPI
devono basarsi sulle indicazioni fornite dal costruttore.
•
I DPI monouso dovrebbero essere utilizzati da una sola persona e gettati qualora siano sporchi o
danneggiati.
•
I DPI dovrebbero essere etichettati con il nome di ciascun operatore e riposte in modo tale da non
essere danneggiati. I DPI possono essere appesi fuori dalla camera di isolamento ma la
guarnizione facciale potrebbe deformarsi e i tiranti perdere di elasticità se il DPI viene lasciato
appeso troppo a lungo.
•
Non è indicato custodire i DPI in contenitori di plastica: infatti il DPI può essere umido dopo l’uso
e la tenuta del contenitore previene l’essiccamento favorendo la crescita microbica: se si utilizza
un contenitore di plastica il DPI dovrebbe essere lasciato asciugare prima di esservi riposto.
•
•
Barba e baffi interferiscono con l’aderenza del DPI al volto.
•
Per procedure su paziente con Tbc accertata o sospetta dovrebbero essere utilizzati DPI non dotati
di valvola di espirazione (la presenza della valvola consente all’aria espirata di uscire dalla
maschera senza attraversare il filtro) che consentono di mantenere il campo sterile.
•
Nel caso in cui nell’ambito della propria attività il DPI si spostasse bisogna riposizionarlo il più
rapidamente possibile e comunicare l’avvenuto al fine di valutare l’opportunità di definire che tipo
di controlli effettuare.
Nei casi di allergia al lattice è necessario utilizzare dei DPI con componenti al silicone o senza
guarnizione facciale.
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Prevenzione della Tbc nelle procedure che inducono la tosse o
generano aerosol
•
I locali del nostro Presidio Ospedaliero, dedicati a tali attività, hanno un sistema di
ventilazione che assicura una pressione negativa rispetto agli ambienti con 12 di
ricambi d'
aria l’ora.
•
Procedure quali la somministrazione di farmaci per aerosol, l'
induzione
dell'
espettorato o la broncoscopia possono facilitare l'
emissione nell'
ambiente di
particelle infettanti da parte di pazienti con tubercolosi dell'
apparato respiratorio e
non vanno effettuate su pazienti con tubercolosi attiva accertata o sospetta a meno
che ciò non sia strettamente necessario.
•
Precauzioni per tutti i pazienti per i quali non sia stata esclusa la presenza di una
tubercolosi dell'
apparato respiratorio:
•
1.
il paziente non dovrebbe abbandonare il locale dove viene eseguita la procedura prima
che abbia smesso di tossire;
2.
se è richiesta la presenza dell'
operatore durante l'
esecuzione della procedura, devono
essere indossate protezioni respiratorie adeguate;
3.
se la procedura può essere eseguita senza la presenza dell'
operatore, l'
operatore stesso
non deve entrare nel locale prima che sia trascorso un tempo sufficiente alla rimozione
delle particelle contaminanti.
Dovrebbe essere lasciato trascorrere un tempo sufficiente per la decontaminazione
dell'
aria prima dell'
ingresso del paziente successivo nel locale (si veda la tabella
seguente).
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 11
Ricambi aria/ora e tempo in minuti richiesto per rimuovere
contaminanti aerei
Ricambi
aria/ora
Minuti richiesti per ottenere un livello di eliminazione del:
90%
99%
99,9%
1
138
276
414
2
69
138
207
3
46
921
138
4
35
69
104
5
28
55
83
6
23
46
69
7
20
39
59
8
17
35
56
9
15
31
52
10
14
28
46
11
13
25
41
12
12
23
38
13
11
21
32
14
10
20
30
15
9
18
28
16
9
17
26
17
8
16
24
18
8
15
23
19
7
15
22
20
7
14
21
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 12
Sorveglianza e profilassi individuale della Tbc nelle strutture di
assistenza
•
Nei reparti che assistono pazienti con infezione da HIV, così come in tutti i reparti nei quali
vengono abitualmente ricoverati pazienti con tubercolosi, va predisposto un programma di
sorveglianza del contagio tubercolare per gli operatori sanitari.
•
Tali interventi, in linea generale, si basano su:
1. screening tubercolinico,
2. vaccinazione con BCG.
Screening tubercolinico
•
Tutti gli operatori vanno sottoposti ad una intradermoreazione con PPD (Purified Protein
Derivative) possibilmente al momento in cui prendono servizio, a meno che non abbiano
una cutipositività documentata nel passato, o una storia documentata di malattia tubercolare
adeguatamente trattata.
•
Tale esame va eseguito con tecnica di Mantoux (Allegato 3) impiegando la dose standard di
5 UT di PPD, mentre non sono da considerarsi sufficientemente attendibili i test eseguiti con
dispositivi per multipuntura.
•
Sulla base del risultato del test:
1.
negativo: può essere indicata la ripetizione dopo 1-3 settimane, in particolare se il
soggetto è di età superiore ai 35 anni. Ciò al fine di evitare che una cuticonversione
osservata, ad esempio, in occasione della ripetizione dell'
intradermoreazione dopo un
anno, e dovuta ad "effetto booster", venga erroneamente interpretata come dovuta ad
una nuova infezione. Per coloro che risultano negativi alla valutazione iniziale va
programmata la ripetizione periodica della intradermoreazione.
2.
positivo: vanno eseguite le necessarie indagini cliniche volte a svelare l'
eventuale
presenza di tubercolosi attiva e vanno presi gli opportuni provvedimenti terapeutici o
profilattici.
Periodicità dei controlli:
•
La periodicità con la quale ripetere questo test dipende dal rischio di contagio nosocomiale
per ogni specifico reparto; quest'
ultimo a sua volta può essere stimato in base al numero di
pazienti con tubercolosi in forma contagiosa ricoverati, ad esempio, nel corso di un anno. In
ogni caso, per i reparti che assistono pazienti con infezione da HIV appare attualmente
indicata la ripetizione dell'
intradermoreazione almeno ogni anno.
•
Indagini tubercoliniche ad hoc andranno inoltre realizzate quando vi siano elementi che
dimostrino, o facciano sospettare, la presenza di focolai nosocomiali di contagio
tubercolare.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 13
Sulla base dei dati relativi ai casi notificati, ai dati di laboratorio rispetto agli isolamenti di bacilli
alcool acido resistenti ed ai casi trattati sulla base della valutazione delle SDO, si ritiene di attuare il
seguente protocollo di sorveglianza:
Operatori UO Pneumologia*:
semestrale
Operatori altre UUOO:
post esposizione
Personale ad alto rischio (personale che pratica autopsie, esami anatomopatologici annuale
e patologici, broncoscopie, prove di laboratorio che hanno rapporto con
micobatteri ed manovre che possono indurre tosse)
* tutto il personale, compresi gli ausiliari, il personale addetto alle pulizie.
Tabella. Notifiche di tubercolosi polmonare – Anno 1999.
Unità operativa
Tbc polmonari
BRONCOPNEUMOLOGIA
10
MALATTIE INFETTIVE
2
Tabella. Isolamenti di bacilli alcool acido resistenti per U.O. – Anno 1999.
Unità operativa
Espettorato
Broncoaspirato
BRONCOPNEUMOLOGIA
3
5*
MALATTIE INFETTIVE
3
-
* un caso relativo a soggetto non ricoverato
Tabella. Ricoveri con almeno uno dei campi di diagnosi indicate “tubercolosi” nelle UUOO
aziendali – Anno 1999.
Unità operativa
N.ro
BRONCOPNEUMOLOGIA
33
MALATTIE INFETTIVE
8
PEDIATRIA
5
MEDICINA-GENERALE
4
LUNGODEGENTI
3
OTORINOLARINGOIATRIA
2
RIANIMAZIONE-TERAPIA INTENSIVA
1
OSTETRICIA-GINECOLOGIA
1
NEFROLOGIA
1
CHIRURGIA-GENERALE
1
Interpretazione del test
•
Per quanto riguarda l'
interpretazione dell'
intradermoreazione tubercolinica nell'
ambito della
sorveglianza degli operatori sanitari (nei reparti che assistono pazienti con infezione da HIV
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 14
o comunque ricoverino pazienti con tubercolosi contagiosa) appare appropriato definire
positiva una reazione caratterizzata da un infiltrato >6 mm al primo screening, 10 mm al
vaccinato
•
Inoltre un aumento di oltre 10 mm del diametro massimo della reazione cutanea in un
periodo di due anni appare un criterio appropriato per definire la cuticonversione.
Nota bene: Anche gli operatori sanitari vaccinati con BCG vanno inseriti nei programmi di
controllo utilizzando il protocollo sopra delineato. In generale, ai fini della sorveglianza del
contagio in ambito nosocomiale, possono essere impiegati gli stessi criteri per la definizione della
positività alla tubercolina e della cuticonversione sia per i soggetti vaccinati che non vaccinati.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 15
Box. Valutazione dell’entità del rischio e periodicità dei controlli
Rischio legato alla struttura assistenziale
Elevato*
Basso#
Elevato1
ogni 6 mesi
ogni anno
Medio2
ogni anno
post-esposizione
Basso3
post-esposizione
post-esposizione
Rischio derivante dall’attività
Rischio legato alla struttura assistenziale
* Elevato:
a) > 6 persone con Tbc ricoverate ogni anno;
oppure
b) una o più persone con Tbc e un rapporto sanitari/casi di Tbc < 100.
#
Basso:
a) < 6 persone con Tbc ricoverate ogni anno;
Rischio derivante dall’attività
1.
Le attività a rischio elevato comprendono le attività del personale che pratica autopsie, esami anatomopatologici e patologici,
broncoscopie, prove di laboratorio che hanno rapporto con micobatteri ed manovre che possono indurre tosse.
2.
Le attività a rischio medio comprendono le attività del personale che ha contatti diretti con pazienti e che lavora in Unità dove sono
ricoverati pazienti con Tbc attiva (tutto il personale, compresi gli ausiliari, il personale addetto alle pulizie ed il personale tecnico).
3.
Le attività a basso rischio comprendono le attività del personale che ha contatti molto limitati con i pazienti (amministrativi, addetti
all’archivio), o che ha raramente contatti con pazienti affetti da Tbc (personale che lavora nei reparti di ostetricia, ginecologia, unità
di cura intensiva neonatale).
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Interventi in caso di esposizione a un paziente con Tbc contagiosa
• Non è necessario intervenire sui contatti se sono state adottate sul paziente, sin dal ricovero, le
opportune misure di isolamento ed un idoneo trattamento terapeutico.
• Non esistono criteri specifici per determinare l’ampiezza dell’esposizione in ragione della
variabilità dei fattori coinvolti nella trasmissione della Tbc.
• I contatti di pazienti con striscio negativo ma coltura positiva devono essere identificati e, per
quanto il rischio di trasmissione risulti basso, seguiti secondo il seguente protocollo.
Contatti con precedente risultato negativo o non noto al Test di Mantoux (Allegato 3) oppure che
non hanno effettuato il Test precedentemente o che non siano mai stati curati per Tbc attiva o
non attiva.
Intervento
• Test di Mantoux post-esposizione il più presto possibile;
• se il primo test post-esposizione è negativo, è necessario ripeterlo dopo 3 mesi.
Contatti con positività ad un precedente Test di Mantoux o che sono stati già trattati per una Tbc
attiva o non attiva.
Intervento
• Non è indicato effettuare un Test di Mantoux;
• effettuare un esame clinico al fine di evidenziare la presenza di sintomi di Tbc;
• informarli sui sintomi ed i segni della Tbc;
• effettuare una radiografia polmonare all’insorgenza di sintomi di Tbc.
Intervento
• Effettuare rapidamente una valutazione clinica e radiologica per ricercare segni di Tbc attiva;
• offrire un trattamento profilattico ai soggetti con cuticonversione e con negatività di segni di
Tbc attiva. Non è necessario allontanare queste persone dal lavoro;
• trattare adeguatamente i soggetti con segni di Tbc attiva e allontanarle dal lavoro.
Nota:
Circolare del Ministero della sanità n.4 del 13/3/1998: sorveglianza sanitaria dei contatti stretti. Esecuzione del
test alla tubercolina con successiva radiografia del torace dei casi positivi e, in caso di negatività, ripetizione del
test a distanza di 2-3 mesi dal momento della cessazione dell’esposizione. Chemioprofilassi nei contatti stretti
cutipositivi; questa è, altresì, indicata per i contatti cutinegativi ad alto rischio di sviluppare la malattia.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 17
SCREENING INIZIALE O PRE-ASSUNZIONE PER TBC DEL
PERSONALE SANITARIO
- esame clinico e Rx del torace se indicato;
- verificare il trattamento ricevuto;
- offrire un trattamento profilattico agli operatori sanitari con
test positivo ma non trattati (vedi dopo, Caso B);
- procedere ad una valutazione post esposizione
Sì
Se il test è positivo non ripeterlo e vedi dopo Caso A.
Test di Mantoux
precedente positivo
(test casuale)
Se il test è negativo, utilizzare il risultato precedente come
tappa 1 del test in 2 tempi.
Test positivo precedente documentato
Precedente trattamento per Tbc attiva
Precedente trattamento profilattico
Sì
No
Test in due tempi
negativo documentato
No
Effettuare un Test di Mantoux
Nessun test
precedente
Test di Mantoux in 2 tempi
Nessun test negativo
nei 2 anni precedenti
Test di Mantoux in 2 tempi
Test negativo nei 2
anni precedenti
Utilizzare il risultato precedente
come tappa 1 del test in 2 tempi.
NB: Soggetti vaccinati con BCG ma che non possono esibire documentazione di un test di Mantoux positivo
dovrebbero ripetere il test.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 18
TEST DI MANTOUX PER LO SCREENING DELLA TBC
Si veda l’Allegato 3.
Effettuare il Test di Mantoux
Negativo
Positivo
Caso A
1. Esposizione recente alla Tbc:
- se immunodepresso o età < 5 anni: vedi Caso A
- in tutti gli altri casi, ritestare dopo 3 mesi
Controllo dei sintomi, radiografia polmonare,
striscio e coltura dell’espettorato
2. Nessuna esposizione recente alla Tbc:
- valutare l’esistenza di fattori di rischio per falsa
negatività;
- in tutti gli altri casi, ritestare secondo le scadenze del
programma di sorveglianza
Assenza di Tbc attiva diagnosticata attraverso un
esame radiografico o clinico
Tbc attiva diagnosticata attraverso un esame
radiografico o clinico
Caso B
Raccomandato trattamento profilattico se:
Trattamento appropriato
- < 35 anni;
- positivizzazione nei successivi 2 anni;
- cicatrice polmonare inveterata in radiografia;
- corticosteroidoterapia;
- sieropositivo per HIV o immunodepresso.
Chemioprofilassi
Rifiuta
Raccomandare un esame clinico ed una
radiografia polmonare secondo le direttive del
Servizio di Igiene e Sanità Pubblica
Accetta
se positivo
Isoniazide per 6-12 mesi
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 19
Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Identificazione di possibili focolai di trasmissione nosocomiale della
Tbc
I dati raccolti nell'
ambito di un programma di sorveglianza degli operatori possono essere un
elemento di grande importanza nello svelare l'
esistenza di focolai di contagio nosocomiale, a tal
fine:
•
i controlli tubercolinici andrebbero scaglionati nel tempo e non eseguiti nello stesso momento su
tutti gli operatori, per poter ottenere, in tempi rapidi, informazioni su eventuali casi di contagio;
•
il rilievo di cuticonversioni, ed in particolare di più cuticonversioni tra il personale dello stesso
reparto, deve sempre indurre ad ulteriori indagini volte a verificare la possibile origine
nosocomiale del contagio.
L’attivazione di un programma di sorveglianza dei casi di malattia tubercolare diagnosticati tra
i pazienti ricoverati consente di valutare:
•
un improvviso aumento del numero di casi tra i pazienti assistiti in uno stesso day hospital, o
precedentemente ricoverati nello stesso reparto;
•
un incremento dei casi di Tbc farmaco-resistente nei quali i ceppi isolati mostrino un identico
profilo di suscettibilità.
Quando si sospetta l'
esistenza di episodi di contagio nosocomiale vanno eseguite indagini
tubercoliniche ad hoc sul personale e su altri possibili contatti (ad esempio altri pazienti, volontari).
Si dovrà poi tentare di identificare le possibili cause del contagio; in particolare andrà verificata
l'
applicazione del protocollo di isolamento respiratorio e l'
efficienza dei sistemi di
ventilazione/decontaminazione dell'
aria, ove esistenti.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 20
Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Vaccinazioni obbligatorie: antitubercolare
Fonti legislative
Miglioramento delle prestazioni economiche a favore dei cittadini colpiti da tubercolosi - L. 14
dicembre 1970, n. 1088 (G.U. 9 gennaio 1971, n. 6);
Regolamento per l'
applicazione dell'
art. 10 della legge 14 dicembre 1970, n. 1088, sulla
vaccinazione obbligatoria contro la tubercolosi - D.P.R. 23 gennaio 1975, n. 447 (G.U. 10 settembre
1975, n. 241);
Determinazione del vaccino di scelta per la vaccinazione antitubercolare e delle modalità di
inoculazione - D.M.S. 25 giugno 1976 (G.U. 10 luglio 1976, n. 180);
Linee guida per la prevenzione del contagio tubercolare nell'
assistenza a pazienti con infezioni da
HIV - Commissione nazionale per la lotta contro l'
AIDS - Ministero della Sanità (Giornale italiano
delle infezioni ospedaliere 1995, Vol 2, n. 3).
Popolazione target (L. 14/12/1970 n. 1088)
•
Soggetti cutinegativi addetti agli ospedali, cliniche ed ospedali psichiatrici;
•
studenti in medicina, cutinegativi, all’atto della loro iscrizione all’università;
•
figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali sanatoriali.
Misure indicate
Le norme regolamentari per l'
applicazione dell’art 10 della L. 14/12/1970 n. 1088, contenute nel D.P.R.
del 23 gennaio 1975 n. 447, stabiliscono le modalità di esecuzione della prova tubercolinica e le
controindicazioni.
La prova tubercolinica va effettuata mediante multipuntura o per intradermoreazione secondo Mantoux
eseguita con 5 UT; la lettura della risposta reazionale viene eseguita a distanza di 3-5 giorni; sono
considerate positive le reazioni caratterizzate da un indurimento dermico, palpatoriamente rilevabile, di
almeno 2 mm di diametro in corrispondenza di almeno 2 punture nel caso sia stata effettuata la
multipuntura, o di almeno 6 mm nel caso di intradermoreazione. L'
esecuzione della vaccinazione è
subordinata alla verifica della risposta negativa al saggio cutaneo tubercolinico effettuato da non oltre 30
giorni. La vaccinazione deve essere inoltre eseguita a distanza di almeno 30 giorni da ogni altra
vaccinazione.
Le controindicazioni permanenti alla vaccinazione antitubercolare sono: le nefriti croniche, le cardiopatie
scompensate, le epatiti croniche ed ogni altra malattia cronica grave. Le controindicazioni temporanee
sono: le malattie acute durante il loro decorso e per almeno trenta giorni successivi e le affezioni cutanee
diffuse.
I risultati della vaccinazione devono essere controllati dopo 3 mesi mediante prova tubercolinica. La
rivaccinazione dei soggetti risultati cutinegativi ai controlli saranno effettuate con lo stesso metodo
adottato per la prima inoculazione.
Il D.M.S. 25 giugno 1976 ha stabilito il vaccino di scelta e le modalità di somministrazione. Il vaccino da
impiegare nei confronti dei soggetti cutinegativi è il vaccino di Calmette Guerin. Il B.C.G. viene
inoculato per via intradermica mediante una unica iniezione in modo che alla dose di 0,10 ml corrisponda
la formazione di una papula non inferiore a 6 mm di diametro; si può utilizzare anche il metodo della
multipuntura. La vaccinazione antitubercolare viene praticata sulla superficie esterna del braccio e
propriamente in corrispondenza dell'
unione del terzo superiore con il terzo medio.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 21
Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Allegato 1. Paesi ad alta endemia tubercolare
Tratto da “Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art.
115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112”
Secondo l'
OMS i Paesi ad alta endemia tubercolare (incidenza di tubercolosi stimata > 100
casi/100.000) sono quelli situati nelle aree geografiche indicate nella tabella seguente:
Africa
Angola
Benin
Botswana
Burkina Faso
Burundi
Camerun
Ciad
Congo
Costa d'
Avorio
Etiopia
Gabon
Gambia
Ghana
Guinea
Guinea Bissau
Kenya
Liberia
Madagascar
Malawi
Mali
Marocco
Mauritiana
Monrovia
Mozambico
Namibia
Niger
America Centrale e Latina
Bolivia
Haiti
Ecuador
Honduras
El Salvador
Nicaragua
Nigeria
Rep. Centrafricana
Ruanda
Senegal
Sierra Leone
Somalia
Sud Africa
Sudan
Tanzania
Togo
Uganda
Zaire
Zambia
Paraguay
Perù
Rep. Dominicana
Asia
Afghanistan
Bangladesh
Bhutan
Cambogia
Cina
Corea
India
Laos
Mongolia
Myanimar
Nepal
Pakistan
Tailandia
Vietnam
Europa
Macedonia
Georgia
Romania
Melanesia
Micronesia
Polinesia francese
Medio Oriente
Iraq
Oceania
Filippine
Indonesia
Data l'
inaffidabilità delle notifiche in molti Paesi in via di sviluppo, è necessario basarsi sulle
stime dell'
OMS sopra riportate, che sono state fatte solo per valori di incidenza superiori a 100
casi/100.000. In Europa (ove i sistemi ai notifica sono più affidabili), i seguenti Paesi riportano
(nel 1996) un’incidenza superiore a 50 casi/100.000: Azerbaijan, Belarus, Bosnia-Erzegovina,
Federazione Russa, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Moldova, Portogallo,
Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 22
Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Allegato 2. Diagrammi di flusso per le diverse categorie a rischio
Tratti da “Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art.
115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112”
Immigrati da paesi ad alta endemia
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Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Soggetti senza fissa dimora, rifugiati, baraccati
Soggetti reclusi in istituti di correzione e pena
Tossicodipendenti
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Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Soggetti con esiti fibrotici di TB non trattata farmacologicamente
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Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Soggetti con patologie o condizioni favorenti
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Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Anziani istituzionalizzati
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Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Allegato 3. Intradermoreazione secondo Mantoux.
Tratto da “Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art.
115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112”
Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina. La dose utilizzata è di 5
UI di PPD-S oppure 1-2 di PPD-RT23.
Metodo di esecuzione della Mantoux
Scegliere un’area cutanea tra il terzo medio e il terzo superiore dell’avambraccio sulla faccia
dorsale (secondo l’OMS) o volare. Se si sceglie sempre il braccio sinistro, i evita di leggere il
risultato sul braccio sbagliato.
Pulire la cute con alcool e lasciare asciugare prima di procedere alla esecuzione del test. Non
utilizzare etere.
Utilizzare una siringa tubercolinica (graduata in centesimi di millilitro) e un ago n.26
intradermico lungo 10 mm.
Inserire l’ago parallelamente all’asse maggiore dell’avambraccio.
Controllando il livello di partenza del pistone, iniettare esattamente 0,1 ml di soluzione
corrispondente a 5 UI di PPD nel derma.
Se l’esecuzione è corretta si ottiene un pomfo rilevato, piano, con un diametro di 5-6 mm con
aspetto a “buccia d’arancia”. Se non si osserva il pomfo il test deve essere ripetuto (sull’altro
braccio).
Gettare via qualsiasi soluzione tubercolinica non utilizzata in giornata.
Lettura e interpretazione del test
La lettura deve essere effettuata dopo 48-72 ore. se vi è stata reazione si osserverà un’area di
eritema (arrossamento difficile da apprezzare sulla pelle scura) e un’area di induramento della cute.
La presenza di eritema non indica la positività della reazione. L’induramento non è visibile ma
è riconoscibile al tatto come un’area cutanea è più dura.
La lettura si effettua misurando il diametro trasverso dell’induramento espresso in millimetri
utilizzando un righello trasparente premuto sulla cute. La lettura in gradi di positività (da + a +++)
non permette di adottare una soglia precisa di positività e di valutare le variazioni in test seriati e
deve pertanto essere abbandonata.
La lettura deve essere registrata in millimetri anche quando l’esame è negativo (ad esempio
riportare “3 mm” e non “negativo”)
E’ importante che una copia del risultato del test venga consegnata al soggetto che dovrà
conservarla da mostrare per successivi eventuali screening.
Effetto “booster”
L’effetto “booster” è un aumento del diametro dell’infiltrato rilevabile alla ripetizione di un test
tubercolinico a distanza di una settimana – 1 anno dal primo test: è dovuto alla stimolazione della
memoria immunologica cellulo-mediata. E’ più frequente nei soggetto anziani o vaccinati.
Il possibile effetto booster deve essere considerato nell’arruolamento in programmi di
screening periodico: alla ripetizione del test un aumento del diametro dell’infiltrato verrebbe,
infatti, erroneamente interpretato come una sieroconversione. I questi casi, all’arruolamento
(screening iniziale) bisogna programmare per tutti i soggetti cutinegaivi la ripetizione del test a
distanza di almeno una settimana dal primo. se il secondo test a distanza di una settimana risulta
positivo, il soggetto deve essere considerato cutipositivo (deve comunque essere registrato il
risultato del secondo test)
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 28
Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Soggetti immunodepressi
Nei soggetti con infezione da HIV immunodepressi (o sospetti di esserlo), se la Mantoux è
negativa, deve essere eseguito un altro test di reattività cutanea (ad esempio Multitest) per la
valutazione del grado di anergia.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 29
Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Allegato 4. Segnaletica di rischio
ATTENZIONE:
Stanza di isolamento respiratorio
Vietato l’accesso al personale non autorizzato
L’accesso alla stanza è limitato al personale e alle persone autorizzate dal
Dirigente dell’Unità Operativa.
Zona di rischio biologico - livello 3
L’ingresso nella stanza richiede l’adozione di particolari precauzioni in
particolare di idonei dispositivi di protezione respiratoria.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 30
Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
Allegato 5. Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica: Tubercolosi
TUBERCOLOSI
Classe di notifica: III
ICD-9 010.-/018.-
Periodo di incubazione
Periodo di contagiosità
Provvedimenti nei confronti del malato
Provvedimenti nei confronti di conviventi e di
contatti
Circa 4-12 settimane dall’infezione alla comparsa di una
lesione primaria dimostrabile o
della positività del test alla
tubercolina.
L’infezione può persistere allo
stato latente per tutta la vita; il
rischio di evoluzione verso la
tubercolosi
polmonare
e/o
extrapolmonare è massimo nei
primi due anni dopo la prima
infezione.
Fintanto che bacilli
tubercolari
sono
presenti nell’escreato
e in altri fluidi
biologici.
La terapia antimicrobica con farmaci
efficaci de-termina la
cessazione della contagiosità entro 4-8
settimane.
Isolamento respiratorio in stanze separate
e dotate di sistemi di ventilazione a
pressione negativa per i soggetti affetti da
tubercolosi
polmonare,
fino
a
negativizzazione dell’escreato;
precauzioni per secrezioni/drenaggi nelle
forme extrapolmonari;
sorveglianza sanitaria per almeno 6 mesi.
In caso di scarsa compliance alla terapia,
di sospetta farmacoresistenza, o di
condizioni di vita che possono
determinare l’infezione di altre persone, in
caso di recidiva è indicato il controllo
diretto dell’assunzione della terapia antitubercolare.
Sorveglianza sanitaria di conviventi e
contatti stretti per la ricerca di altri casi di
infezione o malattia.
Esecuzione di test alla tubercolina con
successiva radiografia del torace dei casi
positivi e, in caso di negatività, ripetizione
del test a distanza di 2-3 mesi dal
momento
della
cessazione
dell’esposizione.
Chemioprofilassi nei contatti stretti
cutipositivi; questa è, altresì, indicata per i
contatti cutinegativi ad alto rischio di
sviluppare la malattia.
Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea a breve distanza sono richiesti una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia
possono essere ospitati nella stessa stanza) e l’uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. In caso di pazienti affetti da tubercolosi in fase
contagiosa, è richiesto anche un sistema di ventilazione a pressione negativa e l’uso di maschere dotate di respiratori per tutte le persone che entrano nella stanza.
Precauzioni per secrezioni/drenaggi: uso di guanti per la manipolazione o il contatto con materiali contaminati, e di camici in caso di possibile insudiciamento, per
prevenire la trasmissione di infezioni per contatto diretto o indiretto con materiale purulento o di drenaggio da un sito di infezione.
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 31
Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi
A cura di
Dott. Gianni Genga; Direttore, Direzione Medica del Presidio - AUSL 9
Dott.. Remo Appignanesi; Direzione Medica del Presidio - AUSL 9
Dott.ssa Lucia Marinelli; Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva - Università
degli Studi di Ancona
AFD Bianca Gentilozzi; Servizio infermieristico - AUSL 9
Revisione:
Dott. Silvio Natali, Medico competente – AUSL 9
Ing. Mario Stizza, Servizio Prevezione e Protezione Aziendale – AUSL 9
AFD Lorella Rastelli, Caposala UO Pneumologia – AUSL 9
AFD Giuseppina Menghi, Caposala UO Malattie Infettive – AUSL 9
Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre 2000 - 32