ROBERTO ALBERA - GIOVANNI ROSSI
OTORINOLARINGOIATRIA
IV EDIZIONE
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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2001
2005
2008
2010
2013
2017
I edizione - G. Rossi “Compendio di otorinolaringoiatria”
Ristampa
II edizione - R. Albera - G. Rossi “Otorinolaringoiatria”
Ristampa
III edizione - R. Albera - G. Rossi “Otorinolaringoiatria”
IV edizione - R. Albera - G. Rossi “Otorinolaringoiatria”
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633.
Le fotocopie effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale
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Editoriali, Corso di Porta Romana 108, 20122 MILANO, e-mail [email protected] e sito web www.clearedi.org
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ISBN: 978-88-7711-875-2
© 2017 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino
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microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.
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Prefazione
Il successo ottenuto dalle precedenti edizioni ha spinto l’Editore a propormi di redigere una nuova edizione del testo di Otorinolaringoiatria.
Questo volume si colloca nella linea delle due edizioni che lo hanno preceduto e che rappresentano un
continuum rispetto alle numerose edizioni curate dal Prof. Giovanni Rossi.
Come già per le precedenti edizioni la scelta editoriale è stata quella di fornire un testo adatto agli studenti
dei corsi di laurea in Medicina Chirurgia e di tutte le altre lauree sanitarie, mentre si rimanda a testi più
approfonditi l’aggiornamento per gli specialisti.
A questo proposito si è volutamente dato peso alle patologie anche in rapporto alla loro incidenza mentre
per la parte chirurgica si è preferito dare più spazio alle indicazioni ed ai risultati piuttosto che ad una minuziosa descrizione delle tecniche operatorie.
Questa edizione è dedicata al Prof. Ferdinando Rossi, che per primo mi chiese di continuare l’opera editoriale del papà Prof. Giovanni Rossi, e che ci ha prematuramente lasciati, privando non solo la famiglia di
un padre, marito e figlio esemplare ma anche l’Università di Torino di una delle figure più rappresentative
nell’ambito della ricerca, della didattica e della gestione della complessa struttura organizzativa dell’Ateneo.
Roberto Albera
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INDICE
1 MALATTIE DELL’ORECCHIO
E DISTURBI DELL’UDITO ...............................................................
1
ELEMENTI DI FISICA ACUSTICA ..............................
1
ANATOMO-FISIOLOGIA
DELL’ORECCHIO ..........................................................................
3
ANATOMIA DELL’ORECCHIO ..................................... 3
Orecchio esterno ............................................................... 3
Orecchio medio .................................................................. 4
Orecchio interno ................................................................ 8
Nervo acustico e vie uditive centrali ........... 10
FISIOLOGIA DELL’ORECCHIO ................................... 10
SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE ...... 17
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI ..................
Ipoacusia .....................................................................................
Acufeni ...........................................................................................
Otodinia ........................................................................................
Otalgia ............................................................................................
Otorrea ..........................................................................................
Prurito .............................................................................................
17
17
18
19
19
19
19
ESAME OBIETTIVO ................................................................ 19
DIAGNOSTICA STRUMENTALE ...............................
Prove di audiometria soggettiva ......................
Prove di audiometria oggettiva .........................
Diagnosi radiologica .......................................................
20
21
27
33
ANATOMIA DELL’apparato vestibolare .............................................................................. 91
FISIOLOGIA DELL’APPARATO
VESTIBOLARE ..............................................................................
Fisiologia delle cellule cigliate .............................
Fisiologia dei recettori ampollari
(canali semicircolari) .....................................................
Fisiologia dei recettori maculari
(utricolo e sacculo) .........................................................
Significato funzionale dell’apparato
vestibolare .................................................................................
SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE .....
94
94
95
96
96
98
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI .................. 100
Vertigine ....................................................................................... 100
Esame obiettivo ................................................................ 102
Prove strumentali ....................................................... 105
patologie dell’equilibrio ................................... 111
MALATTIE CAUSA DI VERTIGINE
OGGETTIVA .................................................................................... 111
Vertigine oggettiva a crisi singola .................... 111
Vertigine oggettiva a crisi ripetute .................. 114
3 MALATTIE DEL NASO
E DEI SENI PARANASALI .............................................................. 127
Anatomo-fisiologia del naso
e dei seni paranasali ................................................... 127
PATOLOGIE DELL’ORECCHIO E
DELL’UDITO ........................................................................................ 34
ANATOMIA DEL naso ...................................................... 127
IPOACUSIA TRASMISSIVA E MISTA .................... 34
Malattie dell’orecchio esterno ............................ 34
Malattie dell’orecchio medio ............................... 44
FISIOLOGIA DEL NASO E DEI SENI
PARANASALI .................................................................................. 131
IPOACUSIA NEUROSENSORIALE
(RECETTIVA) ................................................................................. 69
Ipoacusia neurosensoriale
nel bambino ............................................................................ 69
Ipoacusia neurosensoriale nell’adulto ....... 73
2 DISTURBI DELL’EQUILIBRIO ................................................
91
CENNI DI ANATOMO-FISIOLOGIA
DELL’APPARATO VESTIBOLARE ................................ 91
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ANATOMIA DEI SENI PARANASALI ..................... 130
Semeiotica clinica
e strumentale ......................................................................... 133
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI .................. 133
Ostruzione respiratoria nasale ............................ 133
Disturbi olfattivi .................................................................... 133
Alterazioni del timbro vocale ............................... 133
Rinorrea ........................................................................................ 133
Epistassi ........................................................................................ 134
Dolore ............................................................................................. 134
Starnuto ........................................................................................ 134
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VIII
INDICE
ESAME OBIETTIVO ................................................................ 134
DIAGNOSTICA STRUMENTALE ............................... 136
Rinomanometria ................................................................ 136
Patologia naso-sinusale .................................... 139
Patologie malformative .............................................. 139
Patologie traumatiche .................................................. 142
Corpi estranei ........................................................................ 146
Patologie emorragiche ................................................ 146
Patologie flogistiche ....................................................... 149
Complicanze delle sinusiti
(acute e croniche) ........................................................... 167
Patologie neoplastiche ................................................ 170
4 MALATTIE DELLA RINOFARINGE ............................... 179
Anatomo-fisiologia
della rinofaringe ........................................................... 179
semeiotica clinica
e strumentale ......................................................................... 180
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI .................. 180
ESAME OBIETTIVO ................................................................ 180
DIAGNOSTICA ............................................................................ 180
Diagnostica strumentale ........................................... 180
Diagnostica radiologica ............................................... 181
PATOLOGIE DELLA RINOFARINGE ........................ 181
Patologie flogistiche ....................................................... 181
Patologie neoplastiche ................................................ 184
5 MALATTIE DELLE
GHIANDOLE SALIVARI ...................................................................... 189
anatomo-fisiologia
delle ghiandole salivari .................................... 189
semeiotica clinica
e strumentale ......................................................................... 192
RACCOLTA DEI DATI
ANAMNESTICI ............................................................................. 192
ESAME OBIETTIVO ................................................................ 192
DIAGNOSTICA STRUMENTALE ............................... 192
Ecotomografia ....................................................................... 192
Diagnostica radiologica ............................................... 192
Agobiopsia ................................................................................. 192
patologie delle
ghiandole salivari ......................................................... 193
Patologie flogistiche ....................................................... 193
Patologie ostruttive .......................................................... 194
Patologie cistiche ............................................................... 195
Patologie neoplastiche ................................................ 196
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6 MALATTIE DEL CAVO ORALE
E DELL’OROFARINGE ............................................................................ 201
anatomia del cavo orale
e dell’orofaringe ............................................................. 201
semeiotica clinica
e strumentale ......................................................................... 205
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI .................. 205
Dolore ............................................................................................. 205
Disfagia ......................................................................................... 205
Disturbi della sensibilità ............................................. 205
Fetore dell’alito ..................................................................... 205
Trisma .............................................................................................. 205
Scialorrea .................................................................................... 206
Emorragia ................................................................................... 206
Disturbi della voce ........................................................... 206
Sintomi respiratori ostruttivi .................................. 206
ESAME OBIETTIVO ................................................................ 206
DIAGNOSTICA STRUMENTALE ............................... 208
patologie del cavo orale
e dell’orofaringe ............................................................. 208
PATOLOGIE MALFORMATIVE ..................................... 208
PATOLOGIE SU BASE
ANGIONEUROTICA ............................................................... 210
Disturbi della sensibilità
e della motilità ................................................................ 211
Corpi estranei ..................................................................... 212
Patologie traumatiche ......................................... 212
PATOLOGIE FLOGISTICHE ............................................ 212
Glossiti e stomatiti ............................................................ 212
Gengivo-stomatite erpetica ................................... 212
Stomatite aftosa .................................................................. 213
PATOLOGIE NEOPLASTICHE ...................................... 225
7 MALATTIE DELL’IPOFARINGE
E DELLA LARINGE ...................................................................................... 235
anatomo-fisiologia
dell’ipofaringe
e della laringe ..................................................................... 235
semeiotica clinica
e strumentale ......................................................................... 240
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI .................. 240
Dispnea ........................................................................................ 240
Disfonia ......................................................................................... 244
Disfagia ......................................................................................... 246
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INDICE
ESAME OBIETTIVO ................................................................ 247
DIAGNOSTICA STRUMENTALE ............................... 249
Diagnostica radiologica ............................................... 249
patologiE della laringe
e dell’ipofaringe ................................................................ 250
PATOLOGIE MALFORMATIVE
CONGENITE E ACQUISITE ........................................... 250
PATOLOGIE DA ABUSO/CATTIVO USO
DELLA VOCE ................................................................................. 253
Noduli vocali ........................................................................... 253
Polipi laringei .......................................................................... 253
PATOLOGIE LARINGEE
SU BASE TRAUMATICA .................................................... 254
ALTERAZIONI DELLA MOTILITà E DELLA
SENSIBILITà DELLA LARINGE .................................. 255
Paralisi laringee
(paralisi ricorrenziali) ..................................................... 255
Patologie flogistiche ............................................ 258
Laringiti acute ......................................................................... 258
Laringiti croniche ................................................................ 260
PATOLOGIE NEOPLASTICHE ...................................... 262
Tumori benigni ..................................................................... 263
Tumori maligni ...................................................................... 263
8 ALTRE PATOLOGIE CERVICALI .......................................... 275
9 DISTURBI DELLA VOCE, DELLA PAROLA
E DELLA COMUNICAZIONE .................................................... 299
DISTURBI DELLA VOCE ................................................... 300
Basi anatomo-funzionali
della produzione vocale ............................................ 300
SEMEIOTICA CLINICA
E STRUMENTALE ..................................................................... 305
Raccolta dei dati anamnestici ............................. 305
Esame obiettivo .................................................................. 305
Diagnostica strumentale ........................................... 306
PATOLOGIE DELLA
PRODUZIONE VOCALE .................................................... 308
Disfonia da sovraccarico vocale ....................... 308
Disfonia senza compromissioni
laringee ......................................................................................... 309
Malattia da reflusso
gastroesofageo ..................................................................... 310
Sordità e dislalia audiogena .................................. 313
10 DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE .............................. 319
fisioPATOLOGIA della
deglutizione .............................................................................. 319
Disfagia ......................................................................................... 322
anatomia della regione
cervicale .......................................................................................... 275
11 DISTURBI DELL’OLFATTO ............................................................ 327
MALATTIE DELL’ESOFAGO ............................................... 281
cenni di anatomo-fisiologia
del senso dell’olfatto ............................................ 327
SEMEIOTICA CLINICA
E STRUMENTALE ..................................................................... 281
Raccolta dei dati anamnestici ............................. 281
Esame obiettivo .................................................................. 282
PATOLOGIE DELL’ESOFAGO ........................................ 282
malattie della trachea ......................................... 289
SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE ..... 289
Raccolta dei dati anamnestici ............................. 289
Esame obiettivo .................................................................. 290
PATOLOGIE DELLA TRACHEA ................................... 290
malattie della TIROIDE ............................................. 291
semeiotica clinica
e strumentale ......................................................................... 330
RACCOLTA DEI DATI
ANAMNESTICI ............................................................................. 330
ESAME OBIETTIVO ................................................................ 331
DIAGNOSTICA STRUMENTALE ............................... 331
Olfattometria ........................................................................... 331
Diagnostica radiologica ............................................... 331
CLINICA DEI DISTURBI OLFATTIVI ....................... 331
TUMEFAZIONI DEL COLLO ............................................ 294
12 DISTURBI DEL GUSTO ....................................................................... 333
CISTI E FISTOLE MEDIANE
DEL COLLO ..................................................................................... 294
cenni di anatomo-fisiologia
del senso del gusto ................................................... 333
Cisti e fistole laterali
del collo .................................................................................... 294
ALTRE TUMEFAZIONI LATERALI
DEL COLLO .................................................................................... 295
Adenopatie linfonodali
cervicali ........................................................................................ 296
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IX
semeiotica clinica
e strumentale ......................................................................... 335
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI .................. 335
ESAME OBIETTIVO ................................................................ 335
DIAGNOSTICA STRUMENTALE ............................... 336
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X
INDICE
13 DISTURBI DEL SONNO .................................................................... 337
cefalee associate
ad altre patologie ....................................................... 344
fisiologia del sonno ................................................. 337
disturbi del sonno ...................................................... 338
disturbi del sonno nell’adulto ........... 338
disturbi del sonno nel bambino ...... 340
14 ALGIE CRANIO-FACCIALI ............................................................. 343
Cefalee .................................................................................................. 343
cefalee associate
a patologie faCCiali .................................................... 344
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15 PARALISI DEL NERVO FACIALE ....................................... 347
Anatomo-fisiologia del nervo
faciale ................................................................................................... 347
Paralisi del nervo faciale ................................ 348
bIBLIOGRAFIA ........................................................................................... 353
Indice analitico .............................................................................. 355
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1
MALATTIE DELL’ORECCHIO
E DISTURBI DELL’UDITO
INDICE
ELEMENTI DI FISICA
ACUSTICA ......................................... 1
ANATOMO-FISIOLOGIA
DELL’ORECCHIO ............................ 3
ANATOMIA DELL’ORECCHIO ....... 3
Orecchio esterno .......................... 3
Orecchio medio ............................ 4
Orecchio interno .......................... 8
Nervo acustico e vie uditive
centrali ........................................... 10
FISIOLOGIA
DELL’ORECCHIO ............................ 10
SEMEIOTICA CLINICA
E STRUMENTALE .......................... 17
RACCOLTA DEI DATI
ANAMNESTICI ................................ 17
Ipoacusia ....................................... 17
Acufeni ........................................... 18
Otodinia ......................................... 19
Otalgia ............................................ 19
Otorrea ........................................... 19
Prurito .............................................. 19
ESAME OBIETTIVO ....................... 19
DIAGNOSTICA .
STRUMENTALE ............................... 20
Prove di audiometria
soggettiva ...................................... 21
Prove di audiometria
oggettiva ........................................ 27
Diagnosi radiologica .................. 33
PATOLOGIE DELL’ORECCHIO
E DELL’UDITO ................................ 34
IPOACUSIA TRASMISSIVA.
E MISTA ............................................. 34
Malattie dell’orecchio .
esterno .............................................. 34
Malattie dell’orecchio .
medio ............................................. 44
IPOACUSIA
NEUROSENSORIALE
(RECETTIVA) ................................... 69
Ipoacusia neurosensoriale
nel bambino ................................ 69
Ipoacusia neurosensoriale
nell’adulto ..................................... 73
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ELEMENTI DI FISICA ACUSTICA
L’evento fisico alla base della sensazione acustica è una variazione
dello stato di riposo delle molecole del mezzo attraversato. Il periodico
concentrarsi e allontanarsi delle molecole determina una variazione
della pressione (Fig. 1.1B) che dà origine a un fenomeno che viene
percepito come vibrazione dal tatto (soprattutto se il mezzo è solido)
e come sensazione acustica dall’udito (soprattutto se il mezzo è aereo).
Il suono è prodotto da una sorgente che è in grado di perturbare
lo stato di riposo delle molecole (Fig. 1.1A). Esse iniziano a oscillare
in avanti e indietro trasferendo la loro energia alle particelle vicine,
determinando così la trasmissione del suono a distanza (Fig. 1.1C, D).
Le modificazioni di pressione del mezzo attraversato dall’onda acustica, rispetto al tempo, sono rappresentate graficamente da una linea
curva posta sopra e sotto una retta che identifica il teorico stato di
riposo del mezzo stesso (Fig. 1.1A). Nel caso più semplice, l’oscillazione delle particelle ha un andamento sinusoidale (tono puro) che è
caratterizzato da:
–– frequenza delle oscillazioni;
–– ampiezza delle oscillazioni.
A
B
C
D
σσ Fig. 1.1 – Rappresentazione grafica del trasferimento nell’aria dell’onda acustica
di un tono puro prodotto da un diapason. È rappresentata: A) la forma d’onda, nel
caso specifico di aspetto sinusoidale in quanto si tratta di un tono puro, nel tempo;
B) la concentrazione (in scuro) e la rarefazione (in chiaro) delle particelle aeree
lungo l’asse di propagazione del suono; C) il movimento delle molecole del mezzo
attraversato (aria); D) la direzione della propagazione del suono.
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2
OTORINOLARINGOIATRIA
σσ Fig. 1.2 – Rappresentazione grafica di due toni puri a differente frequenza; dall’alto in basso suono a bassa e alta frequenza.
σσ Fig. 1.3 – I suoni complessi (colonna di destra) possono
essere scomposti in suoni puri (colonna di sinistra) sommati
tra loro.
σσ Fig. 1.4 – Suono complesso periodico. In alto è rappresentata la forma d’onda, mentre nei tre diagrammi sottostanti
sono rappresentate la frequenza fondamentale (quella con la
minore frequenza) e la armoniche, la cui frequenza è multiplo
intero della fondamentale.
La frequenza di oscillazione di un tono puro viene misurata in Hertz (Hz), cioè in numero di cicli al
secondo (Fig. 1.2). Questo fenomeno determina la
sensazione acustica di tonalità (pitch). Si distinguono, in relazione alle capacità di percezione dell’orecchio umano:
–– tonalità gravi, fino a 500 Hz;
–– tonalità medie, tra 1000 e 3000 Hz;
–– tonalità acute, oltre 3000 Hz;
–– ultrasuoni, oltre i 15.000-20.000 Hz;
–– infrasuoni, sotto i 20-50 Hz.
Gli ultrasuoni e gli infrasuoni non sono percepiti
dall’uomo come sensazione acustica.
I segnali acustici che percepiamo normalmente
sono di tipo complesso, cioè costituiti da forme d’onda irregolari (non sinusoidali). Questi segnali possono essere ricondotti, mediante l’analisi di Fourier, a
un insieme di toni puri tra loro associati (Fig. 1.3).
I segnali acustici sono poi distinguibili in:
–– suoni periodici, costituiti da una frequenza fondamentale (la più grave) e da frequenze armoniche
che sono multipli interi della fondamentale (Fig.
1.4);
–– rumori, se il moto non presenta alcuna periodicità (Fig. 1.5).
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σσ Fig. 1.5 – Rumore con andamento non periodico della
forma d’onda.
Gli eventi acustici possono essere anche rappresentati nel dominio delle frequenze (spettro); in questo caso sull’asse delle ascisse è riportata la frequenza
e su quello delle ordinate l’intensità (Fig. 1.6).
L’intensità della sensazione acustica (loudness) è
viceversa determinata dall’ampiezza delle vibrazioni; tanto maggiore è l’ampiezza tanto maggiore è
la sensazione acustica di intensità. L’intensità può
essere misurata in termini di potenza o di pressione.
La potenza esprime l’effettiva capacità che ha una
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1. MALATTIE DELL’ORECCHIO E DISTURBI DELL’UDITO
3
te rilevata rispetto alla pressione di riferimento (P0),
definita per convenzione pari a 2∙10-5 Pascal (valore
identificato come minima intensità acustica percepibile da parte di un soggetto giovane e non affetto
da patologie uditive a 1000 Hz).
P
dB = 20 log 10P
σσ Fig. 1.6 – Rappresentazione grafica dell’analisi spettrale di
un suono complesso periodico. Sull’asse X sono riportate le
frequenze, mentre su quello Y l’intensità delle diverse componenti frequenziali.
determinata sorgente sonora (amplificatore Hi-Fi,
pressa, autoveicolo, ecc.) nel produrre rumore. L’uni­
tà di misura è il Watt (lavoro/tempo - W).
Molto più utile per definire la percezione che noi
abbiamo di un certo suono è la misura della pressione acustica, espressa in Pascal (Newton/m2), unità di
misura che valuta l’effettiva intensità del suono nel
punto in cui viene misurato e che è correlata con la
distanza esistente tra la sorgente sonora e il punto di
rilevamento.
Il Pascal è un’unità di misura fisica che rispecchia
le caratteristiche funzionali dell’orecchio umano il
quale, nell’analisi dell’intensità, segue una curva logaritmica e non lineare (legge di Weber e Fechner),
con un range molto ampio tra il minimo suono percepibile e quello la cui percezione provoca dolore
(almeno 106).
È stata quindi introdotta la misurazione dell’intensità acustica in decibel (dB), inteso come 20 volte
il logaritmo in base 10 della pressione effettivamen-
0
Il dB non deve essere quindi inteso come un’unità di misura assoluta, ma come un’unità di misura
relativa, correlata alle caratteristiche della sensibilità
del­l’orecchio umano, in cui lo 0 non corrisponde
all’assenza di suono (condizione presente solo nel
vuoto), ma al minimo suono che l’orecchio umano
può percepire. Inoltre, l’introduzione della misura
logaritmica consente di ridurre l’ampio range di intensità percepibile con una modalità di analisi simile
a quella svolta dall’orecchio stesso.
In termini di dB il range dell’udibile nell’uomo è
compreso tra circa 0 (minimo suono percepibile) e
100-120 dB (soglia di fastidio o di dolore).
Al fine di correlare il valore espresso in dB a una
sensazione acustica può essere utile ricordare che in
un ambiente giudicato silenzioso il livello di rumorosità è pari a circa 40 dB; la normale voce di conversazione si pone su valori di circa 60 dB mentre
un ambiente particolarmente rumoroso (fabbrica,
discoteca) può arrivare a valori di 85-110 dB. Rumori di tipo esplosivo (armi da fuoco) o prodotti
da motori molto potenti (aerei, razzi, ecc.) possono
superare i 120 dB.
ANATOMO-FISIOLOGIA DELL’ORECCHIO
σσANATOMIA DELL’ORECCHIO
L’organo dell’udito, sotto il profilo anatomofunzionale, è composto dal sistema di trasmissione
dell’energia meccanica vibratoria, dal sistema che
la trasforma in energia nervosa e dal sistema che
la trasferisce alla corteccia del lobo temporale, ove
viene trasformata in sensazione acustica (Fig. 1.7 e
Tab. 1-I).
Le parti anatomiche che partecipano alla funzione uditiva sono:
–– orecchio esterno;
–– orecchio medio;
–– orecchio interno;
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–– nervo acustico;
–– vie uditive centrali.
Orecchio esterno
È composto dal padiglione auricolare e dal condotto uditivo esterno.
Il padiglione auricolare è costituito da un lembo
di cartilagine a forma di conca e ricoperto da cute,
che si proietta ai lati del capo (Fig. 1.8). Al centro
del padiglione auricolare si apre l’orifizio del condotto uditivo esterno.
Il condotto uditivo esterno è un canale che si
estende in profondità per circa 24 mm e la cui struttura è fibro-cartilaginea nel terzo laterale e ossea nei
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4
OTORINOLARINGOIATRIA
Elice
Antelice
Meato
acustico
Antitrago
σσ Fig. 1.7 – Suddivisione schematica e funzionale dell’organo dell’udito: 1) condotto uditivo esterno; 2) cassa del timpano con sistema timpano-ossiculare; 3) canale cocleare; 4)
scala vestibolare; 5) scala timpanica; 6) finestra rotonda con
membrana secondaria del timpano o membrana di Scarpa; 7)
ramo cocleare del nervo acustico; 8) vestibolo e nervo vestibolare; 9) nervo faciale.
Trago
σσ Fig. 1.8 – Schema della faccia laterale del padiglione auricolare con le sue diverse componenti anatomiche.
due terzi mediali. Il punto di passaggio tra parte
ossea e cartilaginea è caratterizzato da un restringimento, detto istmo. Ha una forma ellittica e un
decorso non perfettamente rettilineo in quanto caratterizzato da una curvatura verso l’avanti e il basso
(Fig. 1.9).
In profondità il condotto uditivo esterno è chiuso
dalla membrana timpanica ed è rivestito in tutto il
suo decorso, compresa la superficie esterna del timpano, da cute.
Orecchio medio
L’orecchio medio è suddiviso in (Fig. 1.10):
–– tuba uditiva o di Eustachio;
–– cassa del timpano;
–– apparato mastoideo.
σσ Fig. 1.9 – Morfologia del condotto uditivo esterno e suo
calibro in millimetri.
Tabella 1-I – Suddivisione anatomo-funzionale dell’organo dell’udito.
Sistema di trasmissione dell’energia meccanica vibratoria
È formato da:
–– orecchio esterno (padiglione e meato acustico esterno);
–– orecchio medio (cassa del cavo del timpano con membrana timpanica e apparato di trasmissione della cassa, finestra rotonda, finestra
ovale);
–– liquidi labirintici (perilinfa, endolinfa) membrane dell’orecchio interno (membrana di Reissner, membrana tectoria, membrana basilare).
Sistema di trasduzione dell’energia meccanica vibratoria in energia nervosa
È costituito dalle cellule sensoriali dell’organo di Corti
Sistema di trasferimento dell’energia nervosa e di trasformazione in sensazione uditiva
È formato da:
–– fibre del ramo cocleare del nervo acustico, che costituiscono i prolungamenti periferici e centrali delle cellule che formano il ganglio
di Corti;
–– via acustica afferente e suoi nuclei (nucleo cocleare dorsale, nucleo cocleare ventrale, complesso olivare superiore, nucleo del
lemnisco laterale, corpo quadrigemino inferiore, corpo genicolato mediale, aree corticali acustiche e aree associative, vie nervose di
collegamento fra i vari nuclei della via acustica centrale).
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1. MALATTIE DELL’ORECCHIO E DISTURBI DELL’UDITO
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σσ Fig. 1.10 – Suddivisione dell’orecchio medio in tuba uditiva (in giallo), cavità dell’orecchio medio (in blu) e apparato
mastoideo (in rosso).
La tuba di Eustachio è un canale che pone in comunicazione la rinofaringe con la cassa del timpano. È costituita da un canale osseo, nel suo terzo più
vicino alla cavità dell’orecchio medio, e fibro-cartilagineo, nei suoi due terzi più vicini alla rinofaringe.
σσ Fig. 1.11 – Spaccato della cassa del timpano, in nero le
Sulla superficie esterna della parte fibro-carticavità, in chiaro la catena ossiculare con i legamenti: 1) canale semicircolare superiore; 2) canale semicircolare laterale; 3)
laginea della tuba uditiva si inseriscono i muscoli
canale semicircolare posteriore; 4) nervo faciale; 5) staffa; 6)
peristafilini (elevatore e tensore del palato). Questi
condotto cocleare; 7) promontorio; 8) ipotimpano; 9) memmuscoli trovano come altro punto di inserimento il
brana timpanica; 10) condotto uditivo esterno; 11) recesso
palato molle e sono innervati da rami motori della
della pars flaccida; 12) epitimpano; 13) legamento superiore
del martello.
terza branca del nervo trigemino.
La cassa del timpano (Fig. 1.11)
è una fessura appiattita a forma di
Tegmen timpani
lente biconcava; vi si distinguono
Canale del nervo faciale
Finestra ovale
due pareti, laterale e mediale, e una
Canale semicircolare laterale
Semicanale del muscolo tensore del timpano
circonferenza suddivisa in quattro
ANTERIORE
pareti: anteriore, posteriore, supe- POSTERIORE
riore, inferiore (Fig. 1.12).
La parete laterale è costituita
Aditus
ad antrum
quasi interamente dalla membrana
Orifizio
timpanica. Quest’ultima (Fig. 1.13)
Piramide
tubarico
è posta su un piano diretto in basso
Corda
timpani
e in avanti e ha forma ellittica, più
Finestra
Canale
rotonda
sviluppata in altezza (9-10 mm) che
carotideo
in larghezza (8-9 mm). È formata
da tre strati:
Promontorio
–– cutaneo, più esterno;
Nervo timpanico
–– fibroso, intermedio;
–– mucoso, più interno.
Nella membrana del timpano si
riconoscono due parti:
–– la pars tensa, più estesa, in cui è
presente lo strato fibroso;
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Golfo della
giugulare
σσ Fig. 1.12 – Rappresentazione della cassa timpanica con le strutture contenute
nelle sue pareti (Da: Gardner et al.).
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6
OTORINOLARINGOIATRIA
Epitimpano
P.S.
Atrio
A.S.
Protimpamo
Retrotimpano
P.I.
A.I.
Ipotimpamo
σσ Fig. 1.13 – Suddivisione della membrana timpanica (lato
destro) in quattro quadranti.
σσ Fig. 1.14 – Regioni dell’orecchio medio (orecchio sinistro)
(Da: Nadol et al.).
–– la pars flaccida, che costituisce la porzione superiore della membrana timpanica, caratterizzata
dalla mancanza dello strato fibroso.
La parete inferiore è in contiguità con il golfo della giugulare.
La cavità dell’orecchio medio può essere suddivisa in cinque regioni (Fig. 1.14):
–– ­atrio, rappresentato dalla parte di cassa timpanica
che può essere esaminata attraverso il condotto
uditivo esterno; l’atrio contiene il manico del
martello, parte del processo lungo dell’incudine
e il capitello della staffa;
–– ­epitimpano (o attico), localizzato dalla parte più
alta della cassa del timpano e delimitato lateralmente dal muro della loggetta, su cui si inserisce
la pars flaccida della membrana timpanica; l’epitimpano contiene la testa del martello e il corpo e
l’apofisi breve dell’incudine;
–– protimpano, cavità vuota posta anteriormente in
cui si apre la tuba di Eustachio;
–– ipotimpano, cavità vuota posta inferiormente;
–– retrotimpano, cavità dalla morfologia estremamente complessa posta nella parte più posteriore
della cassa del timpano e in cui si trovano le due
finestre, ovale e rotonda, e la staffa.
Nella parte superiore e centrale della pars tensa
si inserisce il manico del martello, che assume un
decorso diretto dall’alto in basso e leggermente
dall’avanti all’indietro.
La parete mediale della cassa del timpano (Fig.
1.12) presenta, nella sua parte centrale, un rilievo
rotondeggiante, detto promontorio, corrispondente
al giro basale della chiocciola. La sua superficie è solcata dal nervo timpanico, ramo del nervo glossofaringeo. Posteriormente e inferiormente al promontorio si trova la nicchia della finestra rotonda, che
comunica con l’estremità inferiore della scala timpanica della chiocciola e che è chiusa dalla membrana
secondaria del timpano. Superiormente alla finestra
rotonda si trova la nicchia della finestra ovale, orifizio di forma ellittica in cui si fissa, per mezzo del
legamento anulare, la platina della staffa. Superior­
mente e posteriormente rispetto alla finestra ovale
vi è una sporgenza arcuata costituita dal segmento
timpanico del canale osseo che riveste il nervo faciale (acquedotto di Falloppio).
La parete anteriore presenta nel suo terzo superiore l’ostio timpanico della tuba uditiva.
La parete posteriore è occupata superiormente
dal­l’aditus ad antrum, orifizio che conduce all’antro
timpanico.
La parete superiore è formata dal tegmen tympani,
lamina ossea che separa la cassa del timpano dalla
fossa cranica media.
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A eccezione dell’atrio, e talvolta di parte del retrotimpano, tutte le restanti regioni dell’orecchio medio
non possono essere visualizzate dall’ispezione attraverso il condotto uditivo esterno (otoscopia); per la
loro esplorazione è necessario ricorrere a indagini radiologiche o a particolari approcci chirurgici.
La catena degli ossicini (Figg. 1.11, 1.15) è composta da martello, incudine e staffa. Il martello
presenta nella superficie postero-mediale della testa
un’area ellittica che costituisce la superficie di arti-
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1. MALATTIE DELL’ORECCHIO E DISTURBI DELL’UDITO
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σσ Fig. 1.15 – Morfologia degli ossicini delle orecchie. Le
due immagini appaiate si riferiscono allo stesso ossicino visto
in due differenti proiezioni. Dall’alto in basso sono riprodotti
martello, incudine e staffa: 1) testa del martello; 2) collo del
martello; 3) inserimento del legamento anteriore del martello;
4) processo breve del martello; 5) manico del martello; 6)
superficie articolare della testa del martello con il corpo dell’incudine; 7) fossa articolare dell’incudine; 8) processo breve
dell’incudine; 9) processo lungo dell’incudine; 10) processo
lenticolare dell’incudine con la superficie articolare con il capitello della staffa; 11) capitello; 12) tendine dello stapedio; 13)
crura (anteriore e posteriore); 14) platina.
colazione con l’incudine. Alla te­sta fa seguito una
parte più ristretta, o collo, che si continua in basso
con il manico, adeso alla membrana timpanica. La
faccia anteriore del corpo dell’incudine si articola
con il martello; dalla faccia posteriore si stacca l’apofisi breve unita, a mezzo di un legamento, alla parete
posteriore della cassa del timpano. L’apofisi lunga è
diretta in basso; nella sua parte terminale presenta il
processo lenticolare, che si articola con il capitello
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7
σσ Fig. 1.16 – Anatomia
del­l’apparato mastoideo:
1) squama del temporale; 2) divisione tra celle mastoidee superficiali
e profonde; 3) incisura
digastrica; 4) apice della
mastoide: a) celle antrali superficiali; b) celle
sottoantrali superficiali;
c) celle della punta; d)
antro mastoideo; e) celle sottoantrali profonde
(intersinuso-faciali).
della staffa. Il capitello della staffa si continua con
due piccoli archi, crus anterior e crus posterior, che
si portano verso la platina. La platina della staffa,
che ha contorno ovalare, presenta una faccia laterale
rivolta verso la cassa timpanica e una faccia mediale
rivolta verso l’orecchio interno. La platina della staffa è contenuta nella finestra ovale. Fra platina della
staffa e finestra ovale è interposto un anello fibroso,
chiamato legamento anulare della staffa.
Gli ossicini sono sottoposti all’azione di due piccoli muscoli:
–– ­il tensore del timpano, che si inserisce medialmente al collo del martello;
–– ­lo stapedio, che si inserisce sulla crus posterior della staffa.
L’apparato mastoideo è costituito da un insieme
di cellule ossee che occupano il processo mastoideo.
La cellula più grossa è denominata antro e comunica
con la cassa del timpano attraverso l’aditus ad antrum. Tutto il restante apparato mastoideo è costituito da un insieme di piccole cellule ossee che fanno
capo all’antro e che occupano tutto il processo mastoideo, estendendosi fino alla radice dell’osso zigomatico e circoscrivendo il labirinto osseo (Fig. 1.16).
L’epitelio di rivestimento dell’orecchio medio è
costituito da una mucosa che, nella parte tubarica,
ha le stesse caratteristiche della mucosa respiratoria
nasale e rinofaringea, con cellule cilidriche e provviste di ciglia. Nell’orecchio medio l’epitelio è invece
formato da una mucosa costituita da uno strato di
cellule piatte.
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8
OTORINOLARINGOIATRIA
σσ Fig. 1.17 – Chiocciola ossea. Si evidenzia il canale osseo
in tutto il suo sviluppo, il corpo centrale (modiolo) e il lembo
spirale osseo che procede all’interno del canale cocleare.
Orecchio interno
un’estremità a fondo cieco. Al suo interno contiene
un liquido detto endolinfa.
Il canale cocleare suddivide la chiocciola ossea in
due settori definiti scala vestibolare e scala timpanica, nei quali è contenuta perilinfa. Le due scale
comunicano fra di loro in corrispondenza dell’apice della chiocciola per mezzo di un’apertura detta
elicotrema.
La scala vestibolare comunica con la cavità del
vestibolo e con la finestra ovale, mentre la scala timpanica assume rapporto con la finestra rotonda.
Il canale cocleare ha forma triangolare (Fig.
1.18). Il suo lato esterno, addossato alla parete della
chiocciola, è costituito dalla stria vascolare formata
da cellule epiteliali a contatto, in profondità, con
un ricco sistema di capillari. Il lato superiore (vestibolare) è costituito dalla sottile membrana di Reissner. Il lato inferiore (timpanico) è costituito dalla
membrana basilare, che si presenta come un prolungamento della lamina spirale ossea. La membrana basilare è caratterizzata da una notevole rigidità
nella parte più prossimale (più vicina alla finestra
ovale) e da una notevole elasticità nella sua parte
più distale.
Sulla membrana basilare si appoggia l’organo di
Corti. Questo è costituito da una serie di cellule di
sostegno che fanno da appoggio per le cellule cigliate interne ed esterne. Le cellule cigliate interne sono
disposte in fila singola e sono circa 3500. Le cellule
cigliate esterne sono disposte in triplice fila e sono
circa 12.000. Insieme, creano un tunnel all’interno
del quale circola perilinfa (cortilinfa).
L’orecchio interno è costituito da un labirinto
osseo e da un labirinto membranoso, tra i quali si
interpone lo spazio perilinfatico, nel quale è contenuto un liquido denominato perilinfa.
Il labirinto osseo è formato da una cavità centrale,
il vestibolo; da esso hanno origine posteriormente i
tre canali semicircolari ossei e anteriormente il canale spirale della chiocciola. Il labirinto osseo comunica lateralmente con la cassa del timpano attraverso
le finestre ovale e rotonda.
La chiocciola ossea è costituita da un blocchetto osseo di forma conoide, della lunghezza di 1 cm
circa, nel cui interno è scavato il canale spirale della
chiocciola. Questo canale si appoggia a un corpo
centrale detto modiolo e si sviluppa in tre giri, basale, intermedio e apicale. Dentro il canale osseo vi è
una sporgenza ossea, la lamina spirale ossea, sulla quale si inseriscono
le strutture membranose della coclea (Fig. 1.17).
Nella parte basale del canale spirale si apre l’acquedotto della coclea, canalicolo stretto e lungo la cui
estremità mediale è posta sul margine inferiore della rocca petrosa a
livello della fossa cranica posteriore.
L’acquedotto cocleare pone in comunicazione lo spazio perilinfatico
cocleare con gli spazi subaracnoidei, che contengono liquido cefalorachidiano.
Il labirinto membranoso cocleare
(canale cocleare), contenuto all’interno della chiocciola ossea, è lungo
circa 36 mm e termina in prossi- σσ Fig. 1.18 – Sezione del canale cocleare con le varie strutture che compongono
mità dell’apice della chiocciola con l’organo di Corti.
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1. MALATTIE DELL’ORECCHIO E DISTURBI DELL’UDITO
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A
B
C
σσ Fig. 1.19 – Struttura delle stereociglia viste dallo spazio endolinfatico: A) visione d’insieme; B) cellula cigliata esterna; C)
cellula cigliata interna.
Le cellule cigliate, sia interne che esterne, sono
caratterizzate della presenza di stereociglia, estroflessioni della membrana cellulare che protrudono
nello spazio endolinfatico. Le stereociglia sono circa 50 e disposte longitudinalmente per ogni cellula
cigliata interna, mentre sono circa 150 e disposte a
W con apice rivolto verso la stria vascolare per ogni
cellula cigliata esterna. Le stereociglia si presentano
ordinate per file parallele con progressivo aumento
di lunghezza (Fig. 1.19). Ogni stereociglia è connessa con la stereociglia adiacente, appartenente alla
fila successiva, mediante un sottile filamento proteico (tip-link) che è, a sua volta, collegato con la porta
di una proteina-canale, detta canale di trasduzione.
Le stereociglia delle cellule cigliate esterne prendono contatto con la superficie interna della membrana tectoria, membrana fibrosa che si diparte dal
lembo spirale per portarsi all’interno del canale cocleare, mentre le stereociglia delle cellule interne si
avvicinano alla membrana tectoria senza pren­dere
con essa contatto di­retto.
Nella parte apicale delle cellule cigliate esterne si
trovano delle proteine contrattili.
A livello del polo inferiore delle cellule cigliate
interne ha luogo la sinapsi con la terminazione del
neurone afferente. La maggior parte delle fibre afferenti assume rapporto sinaptico con le cellule cigliate interne. Esistono, inoltre, numerose fibre di
tipo efferente che assumono rapporto sinaptico con
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σσ Fig. 1.20 – Rappresentazione schematica delle cellule
acustiche esterne (CAE) e interne (CAI). Nelle cellule acustiche interne l’innervazione efferente (E) non stabilisce un
rapporto sinaptico con il corpo della cellula acustica, ma soltanto con la fibra nervosa afferente (A), mentre nelle cellule
acustiche esterne le fibre efferenti assumono rapporti diretti
con il corpo cellulare.
le cellule cigliate esterne o con la fibra nervosa afferente delle cellule cigliate interne (Fig. 1.20).
I liquidi labirintici in cui sono immerse le strutture membranose dell’orecchio interno sono la perilinfa e l’endolinfa.
La perilinfa comunica con gli spazi liquorali endocranici attraverso l’acquedotto cocleare e ha una
composizione che la rende simile ai liquidi extracellulari (ricca in Na e povera in K).
L’endolinfa viene prodotta dalla stria vascolare e
dalle cellule di sostegno dei recettori vestibolari (cellule scure) ed è riassorbita soprattutto a livello del
sacco endolinfatico. L’endolinfa si presenta molto
simile ai liquidi intracellulari, essendo ricca di K. Le
cellule cigliate dell’organo di Corti sono immerse in
un liquido, detto cortilinfa, liquido perilinfatico che
giunge a tale livello attraverso piccoli canali posti in
vicinanza del lembo spirale osseo.
L’orecchio interno è vascolarizzato da rami arteriosi provenienti dal circolo vertebro-basilare. L’arteria uditiva interna, ramo dell’arteria cerebellare
antero-inferiore (AICA), origina a livello del condotto uditivo interno e si dirige verso il labirinto
dividendosi in due rami principali: l’arteria cocleare, che vascolarizza la coclea, la macula del sacculo e l’ampolla del canale semicircolare posteriore,
e l’arteria vestibolare anteriore, che vascolarizza la
macula dell’utricolo e le ampolle dei canali semicircolari superiore e laterale. Il microcircolo arterioso
dell’orecchio interno è di tipo terminale, con poche
anastomosi.
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