Tiroide

Malattie della tiroide
Cimolais
Mercoledì 15 maggio 2015
Dott. Ernesto Rorai
Endocrinologo
Cartilagine tiroidea e cricoide
Tiroide
Trachea
Fisiologia
Desiodasi
Tiroxina
(T4)
è inattiva
Triiodotironina
(T3)
è attiva!
Ipofisi e
tiroide
L’ormone tiroideo regola la
respirazione cellulare e molti altri
aspetti essenziali per la vita.
- La tiroide è a sua volta regolata
dall’ipofisi e l’ipofisi dal cervello.
come insorge una malattia
Predisposizione
genetica
Ambiente
Malattia
come insorge una malattia
Predisposizione
genetica
Ambiente 1
Modifiche epigenetiche
Ambiente 2
Malattia
Che cos’è il
gozzo ?
per gozzo si intende
qualsiasi processo che porti
a ingrandimento della
tiroide.
La forma più comune di
gozzo è il gozzo nodulare
Dimensione del problema
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La prevalenza dei noduli alla palpazione è di circa 4% nelle
popolazioni con normale apporto di iodio (o solo lieve carenza),
La prevalenza dei noduli rilevata all'ecografia nella popolazione
europea va dal 27,3 al 34,7 %, nelle donne la prevalenza
all'ecografia può arrivare al 58,5%
Negli studi autoptici la prevalenza va dall'8 al 64,6%, valori molto
simili a quelli rilevati all'ecografia (Dean SD & Gharib H, 2008, Best Pract Clin
Endocr Metab, 22 (6): 901)
Incidenza del cancro della tiroide: da 3/100000 nel 1973 a
7/100000 nel 2001 (Mazzaferri, 2010, Clin Oncol)
Iodio: elemento indispensabile alla salute o inquinante?
0
1000
100 mcg/die
Carenza
Gozzo semplice
Gozzo multinodulare
Noduli tiroidei
Carcinoma della tiroide
Ipotiroidismo
Cretinismo
Quantità
necessaria
e salutare
Eccesso
Malattie autoimmuni
- Ipertiroidismo
(Graves/Basedow)
- Hashimoto
- Ipotiroidismo,mixedema
Malattia di Plummer
Gozzo multinodulare tossico
Campagna di Informazione
sulla Carenza di Iodio in Età Pediatrica
Promossa da SIEDP/ISPED
Società Italiana di Endocrinologia
e Diabetologia Pediatrica
Con il patrocinio e la collaborazione
di CAPE Comitato delle Associazioni
dei Pazienti Endocrini
Progetto Italiano Contro Carenza Iodio in Pediatria
(PICCIP)
Roma, 5 Dicembre 2014
Progetto Italiano Contro Carenza Iodio
in Pediatria
Obiettivi
• Promuovere il consumo di alimenti arricchiti con iodio, in
particolare nell’alimentazione dei neonati, dei bambini e
degli adolescenti.
• Ottemperare agli scopi Istituzionali della SIEDP
promuovendo e realizzando programmi di salute pubblica
collegate all’Endocrinologia e alla Diabetologia
Pediatrica.
• Organizzare una Campagna di Sensibilizzazione sulla
carenza di iodio nei neonati, nei bambini e negli
adolescenti.
Tireopatie autoimmuni
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Malattia di Hashimoto
Ipertiroidismo autoimmune
Mixedema dell'adulto
moda o effettivo rapido aumento di
incidenza ?
Malattia di Basedow o di Graves
3 malattie nello stesso
soggetto:
Ipertiroidismo autoimmune
esoftalmo
vitiligine
Tiroidite cronica autoimmune
(malattia di Hashimoto)
•
E’ la malattia autoimmune più frequente e costituisce
paradigma per molte altre malattie autoimmuni.
•
La causa (le cause) della malattia non è nota
•
l’organo viene progressivamente distrutto dal proprio
sistema immunitario e con l’andare del tempo
(abitualmente anni) la produzione di ormoni (T4 e T3)
viene compromessa e deve essere compensata.
Malattie che frequentemente
accompagnano la tiroidite autoimmune
•
Gastrite cronica autoimmune
•
malattia celiaca
•
artrite sieronegativa
•
sindrome fibromialgica
•
Sindrome di Sjoegren
Perchè si formano i noduli e i
tumori della tiroide ?
●
Tenteremo una risposta seguendo il seguente
schema:
−
−
Ipotesi più accreditate sulla patogenesi della malattia
nodulare (dal 1982 al 2011)
Uno sguardo agli studi epidemiologici e di coorte su
prevalenza e incidenza della malattia nodulare e carcinoma
della tiroide in relazione alle possibili cause e fattori di
rischio.
Radiazioni ionizzanti
Carenza di Iodio
H2O2 – radicali liberi
Mutageni chimici
Mutagenesi
Fattori genetici
Fumo
Stile di vita
Altri inquinanti
TSH
Estrogeni
Insulina
Autoimmunità
Nodulo
Maligno
Benigno
Funzionante
(autonomo)
Non
funzionante
Da Ralf Paschke
2011, Ann Endocrin
Epidemia di malattie della tiroide
Stiamo esagerando?
Stiamo esagerando?
questo aumento del numero delle diagnosi, corrisponde
ad un aumento reale di malattia?
Ecografia ad alta risoluzione
L’aumento di incidenza del cancro della tiroide
corrisponde all’introduzione delle tecniche ecografiche!
Cancer statistics, 2014
CA: A Cancer Journal for Clinicians
Volume 64, Issue 1, pages 9-29, 7 JAN 2014 DOI: 10.3322/caac.21208
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21208/full#caac21208-fig-0001
Terapia del carcinoma della tiroide
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Togliere la tiroide. Tutta ! (tiroidectomia totale)
Dove? Reparto di ORL (otorinolaringoiatria),
oppure Chirurgia Endocrina (all'interno di alcune
Chirurgie Generali)
A volte vengono tolti alcuni linfonodi (nodi linfatici
ai lati del collo che drenano la linfa proveniente
dalla tiroide).
La terapia chirurgica rappresenta il primo e più
importante passo della terapia.
Rischi della chirurgia sulla tiroide
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Danno al nervo “ricorrente”: è il nervo che va alle corde
vocali, se danneggiato, la voce potrebbe non ritornare più
come prima.
Danno alle “paratiroidi”: sono 4 piccole ghiandole che si
trovano dietro alla tiroide. Servono per regolare il
contenuto del calcio “ionizzato” nel sangue. Se
danneggiate il calcio ionizzato scende, si possono avere
parestesie (“formicolii”) e crampi spontanei ai muscoli.
Questi danni sono frequenti: 1% degli interventi anche in
mani molto esperte.
Quali esami per sapere se ci sono
state queste complicanze ?
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●
Visita ORL (otorinolaringoiatrica), meglio se con
laringoscopio: si vede se una delle corde vocali si
muove male o non si muove più = danno al nervo
ricorrente
Calcio totale e calcio ionizzato; dosaggio del
paratormone (PTH)
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,
New York, NY, USA
In tutto il mondo vi è ora la tendenza a far “marcia
indietro” rispetto all’aggressività degli anni ’90 e 2000.
Vi è la preoccupazione che l’”eccesso di zelo” dei
decenni appena trascorsi abbia prodotto più malattia di
quanta ne abbia fatta risparmiare.
Il mito delle
cure “naturali”
✤
I veleni più potenti al mondo sono
di origine “naturale”: curaro,
digossina, tossina tetanica e tossina
botulinica…
✤
sono sufficienti quantità dell’ordine
del millesimo di grammo per
uccidere un uomo giovane e forte,
✤
Diffidate di chi vi vuol far credere
che i rimedi di origine
“naturale” (tisane, estratti di piante
e di animali…) siano meno
pericolosi dei farmaci “ufficiali”.
Tiroide e gravidanza
(possibili problemi)
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Per la donna
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Ridotta fertilità di
coppia,
Abortività aumentata,
Aumento della
patologia nodulare
Aumento delle
tireopatie autoimmuni
(in post-partum)
●
Per il bambino
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●
●
Cretinismo (carenza di iodio)
Ritardo mentale, disturbo
dell'attenzione/iperattività
Aumento di malformazioni
ipotiroidismo/gozzo
neonatale
T4-T3
Ormoni tiroidei e sviluppo
neurologico
●
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●
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L'argomento è terribilmente complesso, ma ha importanti ricadute
per la nostra salute.
T4 è l'ormone della metamorfosi degli anfibi
T4 è fondamentale nella fase dello sviluppo del SNC che va dalle
prime settimane di gravidanza all'epoca neonatale.
Fino al 3° mese di gravidanza (12 settimane) la principale fonte di
T4 per il feto è la madre, un fenomeno che rimane ancora poco
chiarito poiché l'ormone non sembra in grado di attraversare la
barriera placentare. I dati epidemiologici dimostrano che la
carenza di T4 nella madre durante i primi mesi di gestazione ha
profondi effetti sul futuro sviluppo intellettivo del bambino.
Rapporti tra ormoni tiroidei e sviluppo di specifiche funzioni neuropsicologiche
Abilità motorie complessive
Abilità visive/spaziali
Funzione motoria
Abilità motorie fini
Abilità verbali
Elaborazione visiva
Attenzione visiva
1
2
linguaggio
memoria
3
4
5
6
7
Epoca gestazionale (mesi)
8
9
Epoca neonatale
parto
Dal bambino
Dalla madre
Fonte degli ormoni tiroidei durante la vita intrauterina
Inquinanti ambientali attivi sulla tiroide
●
POP : inquinanti organici persistenti
●
PCB: Policlorobifenili,
−
●
Diossine,
−
●
Impiego: per rendere ignifughi oggetti, contenitori di plastica, attrezzi
elettronici, arredi...
Ftalati
−
●
Prodotte dalla combustione di rifiuti (particolarmente plastiche e gomma)
Ritardanti di fiamma bromurati (PBDE: eteri bifenili
polibromurati, HBCDD: esaclorociclodecani,
TBBA:tetrabromobisfenolo, PBB: Bifenili polibromurati)
−
●
Impiego: isolanti termici ed elettrici, vernici, pesticidi, fluidi nei trasformatori
Impiego: nelle plastiche per renderle più morbide (PVC, contenitori di
plastica, tubi flessibili di plastica)
Esaclorobenzene
−
Impiego: fungicida e preservante per il legno
Nuovi nati da 482 madri hanno mostrato a 4
anni di distanza una relazione tra parametri
intellettivi (attenzione, apprendimento) ed
esposizione a ritardanti di fiammma (PBDE
=polibromodifeniletere) durante la vita
intrauterina e neonatale.
Lavoratori delle radiologie e radioterapie esposti a
radiazioni ionizzanti e che sviluppano noduli
tiroidei,
hanno maggiore incidenza di alterazioni acquisite
dei loro cromosomi
Chi abita in prossimità di un complesso
petrolchimico
ha maggiori probabilità di sviluppare
autoanticorpi anti tiroide
e malattie autoimmuni della tiroide.
High prevalence of thyroid and metabolic disorders has been repeatedly observed in the
population living in the area of eastern Slovakia highly polluted by a mixture of PCBs, DDE
and HCB since about 50 years ago. Among thyroid disorders, increase of thyroid
Si è osservata elevata incidenza di malattie tiroidee
volume as measured by ultrasound volumetry may be suggested as one of notable
e malattie
in un area
dellaandSlovacchia
findings which
appeared metaboliche
possibly related to increased
OCs levels
to autoimmunity
signs (e.g. positive thyroperoxidase antibodies
in blood and/or hypoechogenicity image
dell'est
obtained by ultrasound), while some participation of individual susceptibility and also of
pesantemente
inquinata
anni
fa replete
da organoclorurati
immunogenic
effect of OCs
and iodine 50
in this
iodine
country cannot be
excluded. Another
notable finding
has been the increase of(dal
blood
FT4Esaclorobenzene)
and TT3 positively
(Policlorobifenili,
Diclorodifenildicloroetilene
DDT),
related to high PCBs level. Such increased FT4 level has been found associated with TSH
level in hyperthyroid range in about 2% of examined population from polluted area. High
prevalence of thyroid autoimmune disorders strongly supported the assumption on
impaired immune system and thus also on presumably increased prevalence of other
autoimmune disorders in highly exposed population. In addition, markedly increased
prevalence of prediabetes and diabetes significantly related to major OCs (PCBs, DDE
and HCB) levels and accompanied by increasing level of cholesterol and triglycerides has
been observed. The observations also suggested a role of prenatal exposure to OCs
Nelle
giovani
generazioni
di
nati
da
madri
esposte
all'inquinamento
in the development of several adverse health signs (e.g. increased prevalence of
vi era aumentata
prevalenza
anticorpi
anti
tiroide,
thyroid antibodies,
impaired fasting
glucose di
level,
increased
thyroid
volume,
aumento
del volume
tiroideo,
iperglicemia
a digiuno,
decreased
thymus volume,
decreased
neurobehavioral
performance,
increased
hearing
and dentalvolume
disorders)del
in young
to highly
exposed mothers
diminuito
timo,generation
ridotte born
abilità
comportamentali,
in polluted area.
aumento di disturbi dell'udito e disturbi dentari.
Pavel Langer, Frontiers in Neuroendocrinology, 2010
Chiara Frazzioli et al,
Altri determinanti ambientali attivi
sulla tiroide
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Radiazioni ionizzanti
Isotopi radioattivi dello iodio
Mercurio, piombo e altri metalli pesanti
Iodio alimentare (carenza o eccesso)
Tiocianati, perclorati
Nitrati
Inquinanti “non monotonici”
●
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●
●
Lo iodio fa parte di un gruppo di elementi e
sostanze presenti nell'ambiente e negli alimenti,
che possono diventare fonte di malattie diverse a
seconda della loro quantità.
Si tratta del caso più semplice: malattie dovute
alla carenza e malattie dovute all'eccesso.
In realtà per dosi molto alte (farmaci contenenti
iodio e sostanze iodate), compaiono ulteriori
gruppi di malattie.
Anche la variazione della quantità di iodio
provoca malattia
Bambini in età scolare:
Prima della iodoprofilassi 1994:
Ioduria = 87 mcg/L
Gozzo 6,21 %
4,7% all'ecografia
Dopo iodoprofilassi, 2004:
Ioduria 110 mcg/L
Gozzo 2%
3.46% all'ecografia
Domenico Meringolo et al.
Radiazioni ionizzanti
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Armi nucleari
Centrali termonucleari
Utilizzo per scopi medici
• Scintigrafie diagnostiche
• Radioterapia esterna (es.: linfomi)
• Terapia con radioisotopi (Iodio 131)
Edmund Lengfelder 2006
European Enviroment
Agency
2002
(De Cort et al 1998)
QUANTI PREGIUDIZI!
idee sbagliate e depistaggi
L’IPOTIROIDISMO
FA INGRASSARE
Non calo di peso perché la
tiroide non funziona.
Il mio metabolismo è ridotto per
colpa della tiroide e perciò
anche se mangio poco continuerò
ad ingrassare
Tra le migliaia di lavori scientifici seri sulle cause
dell'obesità, non ce n'è uno che dimostri una relazione con
le malattie della tiroide.
TSH
fT4
Mentre è vero il contrario: è
l'obesità che può provocare un
lieve aumento del TSH,
condizione che ritorna alla
normalità con la perdita di peso.
TUTTA COLPA
DI
CHERNOBYL
Non c’è alcuna correlazione
tra l’incidente nucleare di
Chernobyl e il cancro della
tiroide in Italia, nessuna
relazione con le tiroiditi
autoimmuni.
il mare fa bene: si respira iodio
L’unico modo per assumere iodio è attraverso l’alimentazione
(sale iodato, pesce, uova, latte). Respirare aria di mare fa
bene allo spirito, ma non alla tiroide!
Grazie per l’attenzione!