domanda-selezione-alunni-editabile

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ISTITUTO D’ISTRUZIONE SUPERIORE
Sede: Via D’Annunzio n. 25
“MARCO POLLIONE VITRUVIO”
80053 Castellammare di Stabia (NA)
C.F. 90044710631- E-MAIL:[email protected]
Casella P.E.C. [email protected]
80053 CASTELLAMMARE DI STABIA (NA)
Fax 081/872.51.05
CENTRALINO Tel. e Fax 081/871.46.42 ■ 081/871.47.33
SITO: www.istitutovitruvio.it
DIRIGENTE SCOLASTICO: ANGELA CIOFFI
CODICE MECC
ISTITUTO SUPERIORE
NAIS00900G
DISTRETTO SCOLASTICO 038
“La tua Campania cresce in Europa
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALUNNI
Progetto
“SCUOLA VIVA” “VIVA VITRUVIO”
Al Dirigente Scolastico
dell’I.I.S.S. Marco Pollione Vitruvio
Castellammare di Stabia - Napoli
Il/La
sottoscritt_
______________________nat_
a
____________________________
prov.______il___________________domiciliat_ __a__________________________________
alla
Via____________________________________________________________________
tel. __________________ cellulare ____________
e-mail _______________________Cod. fiscale ______________________________________
e-mail _________________________________________________@ ___________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione per la frequenza del seguente modulo previsto dal progetto ”Scuola
Viva- Viva Vitruvio” (indicare da 1 a 4 l’ordine di preferenza dei moduli richiesti):
Pagina 1 di 2
Titolo modulo
N. ore
Ascolto Psicologico
Rilievo e rappresentazione 3D
Un mare di emozioni
Build your English
Musicando
AutoCAD e stampanti 3D
APParole tue
75
30
60
80
60
63
32
Indicare dal n.1 al 4 (in ordine di preferenza) i
moduli prescelti
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del bando e di accettarne il contenuto consapevole
che le attività formative che si terranno in orario extracurriculare.
Ai sensi dell’art. 13 del D. L.vo 196/03, il sottoscritto autorizza l’istituto all’utilizzo ed al
trattamento dei dati personali quali dichiarati per le finalità istituzionali, la pubblicizzazione del
corso e la pubblicazione sul sito web.
Il sottoscritto _______________________padre/madre di _____________________________
autorizza il proprio/a figlio/a a partecipare alle attività previste dal Progetto “Scuola Viva ”, ad
essere ripreso/a, nell’ambito delle attività suddette, con telecamere, macchine fotografiche o
altro.
In caso di partecipazione il sottoscritto si impegna a far frequentare il/la proprio/a figlio/a con
costanza ed impegno, consapevole che per l’amministrazione il progetto ha un impatto notevole
sia in termini di costi che di gestione.
Autorizzo, inoltre, l’ I.I.S.S Marco Pollione Vitruvio di Castellammare di Stabia alla pubblicazione
delle immagini, delle riprese video e di eventuali prodotti elaborati durante le attività formative,
sul sito internet e/o comunque alla loro diffusion nell’ambito della realizzazione di azioni
programmate dall’Istituto stesso. Tutto il materiale prodotto sarà conservato agli atti dell’istituto.
Si precisa che I.I.S.S Marco Pollione Vitruvio di Castellammare di Stabia, depositario dei dati
personali, potrà, a richiesta, fornire all’autorità competente del MIUR le informazioni necessarie
per le attività di monitoraggio e valutazione del processo formativo a cui è ammesso l'allievo/a. I
sottoscritti avendo ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali loro e del/della
proprio/a figlio/a autorizzano codesto Istituto al loro trattamento solo per le finalità connesse con
la partecipazione alle attività formativa previste dal progetto.
Napoli, ____________________________
Firme dei genitori _____________________________________
L’allievo
__________________________
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