Principi di controllo delle infezioni e sicurezza
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6 DENTAL TRIBUNE TeknoScienza Anno III n. 11 - Ottobre 2007 Italian Edition Principi di controllo delle infezioni e sicurezza Molti stati occidentali rispettano standard accettabili in materia di controllo sulle infezioni dentali e sulla sicurezza, imposti da severi protocolli operativi. Questi ultimi sono fissati dalle agenzie normative nei rispettivi paesi o regioni con lo scopo di migliorare il livello di cura dei pazienti e la sicurezza persona- Raghunath Puttaiah le1, 2, 3. Negli anni Sessanta e Settanta, in America molti pazienti hanno contratto il virus dell’epatite B. Ciononostante, non è stata data maggiore importanza ai controlli sulle infezioni, proba- bilmente a seguito dell’avvento di vaccini che combattono il virus dell’epatite B. Sebbene il fenomeno del controllo delle infezioni in odontoiatria si sia sviluppato negli anni Sessanta (a causa delle infezioni virali di Tabella 1 - Malattie infettive comunemente riscontrate in odontoiatria HABITAT VIA DI TRASMISSIONE 2. Gengivostomatite erpetica grave Cavità orale, faringe, area ano-genitale, cute, visceri, occhi Cavità orale, gengive, faringe 3. Patereccio erpetico 4. Infezione da gonococco Dita, mani, saliva, sangue Cavità orale, faringe, genitali 5. Infezioni da Clamidia Genitali, occhi, orofaringe 6. Infezione da Tricomonas 7. Condiloma acuto 8. Sifilide Genitali, orofaringe, cavità orale, gastrointestinale Cute ano-genitale, cavità orale, mucose Genitali, cute, mucosa orale, orofaringe 9. Mononucleosi infettiva Cute, mucosa orale, genitali, parotidi, saliva 10.Virus Epatite B Fegato, sangue, liquidi organici 11.Virus Epatite D Fegato, sangue 12.Virus Epatite C Fegato, sangue 13.Virus HIV Sangue, mucosa orale, pelle Contatto con l’essudato di lesioni, saliva, contatto sessuale, sangue Contatto con l’essudato di lesioni, saliva, sangue Contatto con l’essudato di lesioni Contatto con l’essudato di lesioni, saliva, sangue, secrezioni nasofaringee Contatto con l’essudato di lesioni, secrezioni genitali, secrezioni dagli occhi Contatto con l’essudato di lesioni, mucosa, saliva, sangue, liquidi organici Contatto con lesioni, mucosa, sangue Contatto con lesioni, mucosa, saliva, sangue, liquidi organici Contatto con la mucosa, saliva, essudato di lesioni Contatto con il sangue, saliva, liquidi organici Contatto con il sangue, saliva, liquidi organici Contatto con il sangue, saliva, liquidi organici Contatto con il sangue, sperma, cute non integra CONDIZIONI Malattie sessualmente trasmesse 1. Infezioni da herpes Malattie Respiratorie 1. Raffreddore comune 2. Sinusiti 3. Faringiti 4. Polmoniti 5. Tubercolosi 6. SARS 7. Influenza aviaria (H5N1 Flu) Malattie dell’Infanzia 1. Varicella 2. Herpangina 3. Malattia mano-piede-bocca 4. Morbillo e Rosolia 5. Parotite 6. Infezione da Citomegalovirus Altre Condizioni Comuni 1. Virus Epatite A 2. Virus Epatite E Alte vie respiratorie Alte vie respiratorie Alte vie respiratorie Vie respiratorie Vie respiratorie Vie respiratorie Vie respiratorie, tratto gastrointestinale Via aerea, contatto Via aerea, gocciolato Via aerea, gocciolato Via aerea, gocciolato Via aerea, gocciolato Via aerea, gocciolato, contatto intimo Via aerea, gocciolato, contatto intimo Cavità orale, cute Cavità orale, orofaringe Cavità orale, mani, piedi Vie respiratorie, cavità orale, sangue, essudato Parotidi, pancreas, testicoli, CNS Ghiandole salivarie, sangue Gocciolato, contatto Gocciolato, contatto Gocciolato, contatto, saliva, ingestione Gocciolato, contatto, saliva Gocciolato, contatto, saliva Gocciolato, contatto, saliva Fegato, tratto gastrointestinale Fegato, tratto gastrointestinale Ingestione, raramente sangue Ingestione, raramente sangue Le condizioni riportate in tabella si verificano frequentemente nei pazienti che si sottopongono a cure odontoiatriche e quindi vanno tenute in considerazione nella protezione dei pazienti e degli operatori. In odontoiatria, le vie di trasmissione sono generalmente il contatto diretto con le lesioni, la saliva, la mucosa orale e gocce o aria che contengono agenti infettivi. Fig. 1 - Esempi di strumenti appartenenti alla “Categoria critica” che devono essere sterilizzati tra un paziente e l’altro o essere dispositivi sterili monouso. epatite B)4, 5, questo aspetto è diventato prioritario solo dopo che le infezioni da virus dell’HIV hanno raggiunto proporzioni epidemiche. Il controllo delle infezioni negli Stati Uniti è stato ulteriormente approfondito dopo che alcuni pazienti curati da un dentista sieropositivo sono risultati poi a loro volta positivi al virus,6 e anche in seguito alla scoperta che alcuni operatori sanitari erano stati infettati dopo aver curato alcuni pazienti.7 Mentre questa patologia sta mietendo vittime nel continente africano dalla fine degli anni Ottanta, e oggi particolarmente in Asia e Sud Africa, negli Stati Uniti e in Europa occidentale è invece sotto controllo. Qui i dentisti, volontariamente o meno, hanno migliorato le tecniche per il controllo delle infezioni. Il numero delle persone infette dal virus dell’HIV e che contraggono poi malattie gravi (quali l’AIDS) è in continuo aumento in tutto il mondo. Si registra un aumento annuo con un alto livello di morbosità all’interno delle popolazioni, ma con variazioni drammatiche da regione a regione.8 Mentre il numero delle persone assistite nelle Americhe e in Europa è in aumento, lo stesso non può dirsi per l’Asia,9 dove l’India registra circa 5,7 milioni di casi e la Cina 650.000 casi di infezioni da HIV.10 Oltre ad HIV e AIDS, negli studi dentistici si corre il rischio di contrarre una serie molto ampia di malattie trasmesse per via sanguigna e molte altre patologie comuni (consultare la Tabella 1 per una lista di condizioni/ agenti patogeni, habitat e vie di trasmissione redatta utilizzando informazioni da diverse fonti)11, 12, 13, 14 . Sulla base di prove, informazioni e leggi locali, sia nazionali che regionali, lo staff odontoiatrico deve seguire standard elevati per il controllo delle infezioni dentali e per la sicurezza occupazionale, così da garantire la sicurezza dei pazienti e del personale sanitario. La trasmissione della malattia al medico odontoiatra e al suo staff durante il trattamento viene definita “esposizione occupazionale” a un dato agente patogeno, mentre la trasmissione di una malattia da un paziente a un altro all’interno dello studio dentistico è definita “infezione crociata.” Quindi, ogni speciali- sta che fornisce cure dentistiche deve essere a conoscenza delle malattie che si possono comunemente contrarre durante un trattamento odontoiatrico e deve curare i pazienti in modo responsabile, senza contrarre infezioni o infettare a sua volta i pazienti. Principi fondamentali In base ai principi fondamentali è necessario tenere sotto controllo le infezioni iatrogene e nosocomiali, nonché la potenziale esposizione occupazionale degli operatori sanitari a malattie che causano microbi. I termini “controllo delle malattie” e “controllo delle infezioni” non prevedono la totale prevenzione da infezioni iatrogene, nosocomiali o le esposizioni occupazionali a sangue e altre sostanze potenzialmente infette. Sebbene il loro obiettivo sia la prevenzione di ogni malattia, la riduzione dei rischi potenziali per la diffusione di queste può essere raggiunto solo con la pratica. Vie di trasmissione della malattia Le vie di trasmissione possono essere specifiche a seconda delle diverse branche dell’attività sanitaria. In odontoiatria, le malattie possono essere trasmesse da paziente a paziente, da dentista a paziente e da paziente a dentista ogniqualvolta non sono state prese le precauzioni necessarie.15 Gli operatori nel settore odontoiatrico e i pazienti possono poi trasmettere le malattie contratte anche ai loro famigliari e amici. Le modalità di trasmissione più comuni16, 17 in ordine di gravità sono: • Percutaneo (rischio elevato): inoculazione di microbi da sangue e saliva trasmessi attraverso strumenti affilati o taglienti. • Contatto (rischio elevato): toccando o esponendo pelle non intatta a lesioni orali infette, tessuti superficiali o fluidi infetti, schizzi e spruzzi di fluidi infetti. • Inalazione di aerosol o gocce contenenti agenti patogeni (rischio moderato): respirare bioaerosol sospesi nell’aria all’interno dello studio e carichi di sostanze infette mentre si utilizzano manipoli e ablatori, oppure a seguito di colpi di tosse. • Contatto indiretto attraverso fomiti (rischio basso): toccare superfici inanimate contaminate nella sala operatoria o dove à pagina 8 Fig. 2 a, b - Esempi di strumenti appartenenti alla “Categoria semi-critica” che devono essere sterilizzati tra un paziente e l’altro o essere dispositivi sterili monouso, accessori di pulizia inclusi. 8 DENTAL TRIBUNE TeknoScienza Anno III n. 11 - Ottobre 2007 Italian Edition Tabella 2 - Adattamento della Classificazione di Spaulding CONTENUTO/LIVELLO Critico RISCHIO DI MALATTIA Alto Semicritico Alto Non critico Da moderato a basso Ambientale Basso METODI DI CONTROLLO Sterilizzazione con: - Autoclave - Chemiclave - Calore secco - Immersione in Glutaraldeide ad alta concentrazione (8 ore per la sterilizzazione e risciacquo con acqua sterile) oppure - strumenti sterili monouso Sterilizzazione con: - Autoclave - Chemiclave - Calore secco - Immersione in concentrazione 100% di Glutaraldeide (8 ore per la sterilizzazione e risciacquo con acqua sterile) oppure - strumenti sterili monouso - materiali monouso puliti ma non sterili Disinfezione della superficie con disinfettanti ospedalieri di livello medio: - Fenoli - Iodofori - Composti di ammonio quaternario (QAC) oppure: - Protezioni monouso Disinfezione della superficie con disinfettanti di livello medio/basso: - Fenoli - Iodofori - Composti di ammonio quaternario (QAC) Igienizzazione: - Strofinare con acqua e sapone Fig. 3a, 3b - Esempi della “Categoria non–critica” di dispositivi in aree molto contaminate (ma che non entrano nella bocca del paziente) che necessitano di disinfezione o che devono essere coperti da una barriera impermeabile protettiva per i pazienti. Queste protezioni possono consistere in rivestimenti preformati in plastica monouso, coperture in plastica adesiva, fogli di alluminio. ß pagina 6 avviene il trattamento odontoiatrico. I rischi legati alla trasmissione delle malattie possono variare a seconda della suscettibilità dell’ospite, della virulenza e infettività dell’organismo, dalla dose o numero degli organismi, dal periodo di esposizione e dalla modalità di trasmissione. Controllare la virulenza di tutti gli organismi patogeni o tentare di ridurre la suscettibilità del paziente è praticamente impossibile. Uno degli approcci pratici da seguire consiste nel comprendere i processi della malattia, le vie di trasmissione e i metodi per controllarla, eseguire adeguati controlli sulle infezioni e adottare le misure di sicurezza durante i trattamenti per interrompere così la catena dell’infezione. L’immunizzazione contro le malattie, l’utilizzo di tecniche barriera pratiche, l’uso di attrez- zature protettive personali, i controlli sulle tecniche adottate, la disinfezione delle superfici/attrezzature contaminate, la sterilizzazione di strumenti critici o semi-critici e l’uso di protocolli asettici durante il trattamento, sono tutte azioni che rientrano ampiamente nel settore del controllo delle infezioni odontoiatriche. Decontaminazione e classificazione di Spaulding Il primo livello di decontaminazione è chiamato igienizzazione; si tratta di un processo di pulizia fisica che riduce la quantità di microbi e bioburden (di solito si utilizza una soluzione che contenga del detergente). L’igienizzazione o pulizia accurata si esegue prima della disinfezione o sterilizzazione, che avviene pulendo accuratamente le superfici con acqua e sapone oppure, inizialmente, con disinfettanti che contengano del MATERIALI/STRUMENTI Strumenti usati in chirurgia che penetrano nei tessuti molli e duri - lame di bisturi, frese, forcipi per estrazione, elevatori, aghi, file, pinze ossivore, strumenti paradontali usati nella profilassi, drenaggi chirurgici per ascessi e qualsiasi altro strumento usato in chirurgia, esploratori dentali, sonde paradontali, pinza per biopsia, drenaggi chirurgici, file e alesatori endodontici e impianti. Strumenti che non penetrano necessariamente nei tessuti molli e duri ma che superano il bordo vermiglio (labbra) e penetrano nella cavità orale specchietti per la bocca, manipoli, siringhe per anestesia, siringhe aria, condensatori per amalgama, porta-impronte, punte di siringhe aria/acqua, punte di aspiratori ad alto volume. Strumenti usati in odontoiatria che non superano il bordo vermiglio o che non penetrano nei tessuti molli - maniglie della lampada, bacinelle degli strumenti, superfici di lavoro molto contaminate, piani di appoggio, regolatori delle poltrone, siringhe aria/acqua, tubi e poltrone. Pavimenti, pareti e maniglie delle porte che non sono considerati superfici molto contaminate. A queste superfici si applicano i normali criteri di pulizia. Fig. 4 - Esempi della “Categoria Superfici Ambientali” sono: pavimenti, pareti e altre superfici che non sono generalmente toccate durante la cura del paziente e che possono essere pulite o disinfettate con un disinfettante a basso livello quando si effettuano le pulizie di routine. detergente. La disinfezione rappresenta il secondo livello di decontaminazione. Si tratta di un processo che elimina tutti i microrganismi vegetativi, funghi e alcuni virus, ma non necessariamente le endospore batteriche, utilizzando germicidi chimichi, radiazioni, raggi ultravioletti o calore. Il terzo livello di decontaminazione prevede la sterilizzazione, un processo che elimina tutti i batteri, funghi, virus ed endospore batteriche, mediante metodi chimici quali liquidi e gas, in concomitanza con calore e pressione, nonché metodi fisici come il calore secco, il vapore sotto pressione o le radiazioni. Prima di adottare qualsiasi forma di controllo delle infezioni, è necessario conoscere il grado critico delle superfici. Nel 1968 Earle H. Spaulding ha suddiviso gli strumenti medici in categorie a seconda del rischio di trasmissione delle malattie e dei loro metodi di trattamento prima di essere utilizzati per la cura dei pazienti. Gli stessi principi sono stati modificati da Favero & Bond18, aggiungendo quattro categorie (tra cui le superfici ambientali come categoria a sé). La Tabella 2 illustra la classificazione modificata, applicata all’odontoiatria. Gli strumenti e le superfici operatorie possono essere classificate come critiche, semi-critiche e non critiche; le superfici ambientali sulla base della loro potenziale trasmissione di malattie. Tutti i materiali utilizzati devono ottenere l’approvazione nei rispettivi paesi in cui vengono usati prima di essere impiegati per il trattamento di pazienti. Tutti gli articoli considerati monouso devono essere eliminati dopo il primo utilizzo. Nella Tabella 2 sono indicate le specifiche della Classificazione di Spaulding come viene adottata in odontoiatria. Precauzioni universali e precauzioni standard in odontoiatria Alcune malattie infettive presentano sintomi e segnali che sono prontamente riscontrabili in una situazione clinica, mentre altre non sono clinicamente identificabili prima di ulteriori esami di laboratorio. I Centri per il controllo e la prevenzione di malattie consigliano quindi di considerare tutti i pazienti come potenzialmente infetti. Non bisogna mai fare delle discriminazioni sulla base dell’aspetto dei pazienti, sulla loro storia medica o su altri possibili segnali che potrebbero rilevare un’eventuale malattia. Il rispetto di livelli adeguati di controllo delle infezioni, come l’utilizzo di attrezzature protettive personali oppure altre forme di controllo, devono essere uguali per tutti i pazienti. Lo specialista, per esempio, non deve indossare due paia di guanti solo per quei pazienti di cui è a conoscenza dello stato delle malattie infettive, poiché solo il 20-30% dei pazienti sieropositivi ne è a conoscenza o lo dichiara. Se è necessario indossare due paia di guanti, allora questa prassi va applicata per tutti i pazienti e non solo per quelli che si sa essere affetti da malattie infettive. Il livello di controllo delle infezioni deve basarsi sulle procedure cliniche previste e non sulla conoscenza dello stato delle malattie infettive dei pazienti. Per concludere, è necessario stanziare un budget specifico per il controllo delle infezioni sulla base della quantità e del livello dei protocolli adottati dallo studio. Gli specialisti devono seguire le norme locali e innalzare il livello dei controlli per le esposizioni occupazionali e le infezioni crociate. Le amministrazioni regionali, nazionali e locali e le agenzie devono emettere raccomandazioni sul controllo delle infezioni, oppure seguire quelle già esistenti e implementate in altri paesi. L’industria odontoiatrica deve facilitare la disponibilità di materiali e apparecchiature necessarie per il controllo delle infezioni e la sicurezza. È necessario coinvolgere anche le organizzazioni scolastiche per poter sviluppare un curriculum di base che includa un’istruzione sia didattica che pratica per i futuri operatori in campo odontoiatrico. I dentisti in attività dovrebbero essere istruiti sui protocolli più avanzati per garantire una salute dentale sicura. L’elenco completo della bibliografia è disponibile presso l’editore. L’Autore Raghunath (Raghu) Puttaiah BDS, MPH è Associate Professor di ruolo in Scienze Diagnostiche e Direttore del Controllo Infezioni presso il Baylor College of Dentistry, TAMUS HSC, Dallas, Texas. È stato il primo ad ottenere la carica di JJMI Postdoctoral Fellowship in controllo delle infezioni dentali. È un attivo ricercatore e consulente; ha tenuto numerose conferenze durante congressi nazionali e internazionali sul Controllo delle Infezioni Dentali & Sicurezza. Il suo indirizzo e-mail è: [email protected]
