Principi di controllo delle infezioni e sicurezza

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DENTAL TRIBUNE
TeknoScienza
Anno III n. 11 - Ottobre 2007
Italian Edition
Principi di controllo delle infezioni e sicurezza
Molti stati occidentali rispettano standard accettabili in materia di controllo sulle infezioni
dentali e sulla sicurezza, imposti
da severi protocolli operativi.
Questi ultimi sono fissati dalle
agenzie normative nei rispettivi
paesi o regioni con lo scopo di
migliorare il livello di cura dei
pazienti e la sicurezza persona-
Raghunath Puttaiah
le1, 2, 3.
Negli anni Sessanta e Settanta, in America molti pazienti
hanno contratto il virus dell’epatite B. Ciononostante, non è stata data maggiore importanza ai
controlli sulle infezioni, proba-
bilmente a seguito dell’avvento
di vaccini che combattono il virus dell’epatite B. Sebbene il fenomeno del controllo delle infezioni in odontoiatria si sia sviluppato negli anni Sessanta (a
causa delle infezioni virali di
Tabella 1 - Malattie infettive comunemente riscontrate in odontoiatria
HABITAT
VIA DI TRASMISSIONE
2. Gengivostomatite erpetica grave
Cavità orale, faringe, area ano-genitale,
cute, visceri, occhi
Cavità orale, gengive, faringe
3. Patereccio erpetico
4. Infezione da gonococco
Dita, mani, saliva, sangue
Cavità orale, faringe, genitali
5. Infezioni da Clamidia
Genitali, occhi, orofaringe
6. Infezione da Tricomonas
7. Condiloma acuto
8. Sifilide
Genitali, orofaringe, cavità orale,
gastrointestinale
Cute ano-genitale, cavità orale, mucose
Genitali, cute, mucosa orale, orofaringe
9. Mononucleosi infettiva
Cute, mucosa orale, genitali, parotidi, saliva
10.Virus Epatite B
Fegato, sangue, liquidi organici
11.Virus Epatite D
Fegato, sangue
12.Virus Epatite C
Fegato, sangue
13.Virus HIV
Sangue, mucosa orale, pelle
Contatto con l’essudato di lesioni,
saliva, contatto sessuale, sangue
Contatto con l’essudato di lesioni,
saliva, sangue
Contatto con l’essudato di lesioni
Contatto con l’essudato di lesioni, saliva,
sangue, secrezioni nasofaringee
Contatto con l’essudato di lesioni,
secrezioni genitali, secrezioni dagli occhi
Contatto con l’essudato di lesioni,
mucosa, saliva, sangue, liquidi organici
Contatto con lesioni, mucosa, sangue
Contatto con lesioni, mucosa, saliva,
sangue, liquidi organici
Contatto con la mucosa, saliva,
essudato di lesioni
Contatto con il sangue, saliva,
liquidi organici
Contatto con il sangue, saliva,
liquidi organici
Contatto con il sangue, saliva,
liquidi organici
Contatto con il sangue, sperma,
cute non integra
CONDIZIONI
Malattie sessualmente trasmesse
1. Infezioni da herpes
Malattie Respiratorie
1. Raffreddore comune
2. Sinusiti
3. Faringiti
4. Polmoniti
5. Tubercolosi
6. SARS
7. Influenza aviaria (H5N1 Flu)
Malattie dell’Infanzia
1. Varicella
2. Herpangina
3. Malattia mano-piede-bocca
4. Morbillo e Rosolia
5. Parotite
6. Infezione da Citomegalovirus
Altre Condizioni Comuni
1. Virus Epatite A
2. Virus Epatite E
Alte vie respiratorie
Alte vie respiratorie
Alte vie respiratorie
Vie respiratorie
Vie respiratorie
Vie respiratorie
Vie respiratorie, tratto gastrointestinale
Via aerea, contatto
Via aerea, gocciolato
Via aerea, gocciolato
Via aerea, gocciolato
Via aerea, gocciolato
Via aerea, gocciolato, contatto intimo
Via aerea, gocciolato, contatto intimo
Cavità orale, cute
Cavità orale, orofaringe
Cavità orale, mani, piedi
Vie respiratorie, cavità orale, sangue, essudato
Parotidi, pancreas, testicoli, CNS
Ghiandole salivarie, sangue
Gocciolato, contatto
Gocciolato, contatto
Gocciolato, contatto, saliva, ingestione
Gocciolato, contatto, saliva
Gocciolato, contatto, saliva
Gocciolato, contatto, saliva
Fegato, tratto gastrointestinale
Fegato, tratto gastrointestinale
Ingestione, raramente sangue
Ingestione, raramente sangue
Le condizioni riportate in tabella si verificano frequentemente nei pazienti che si sottopongono a cure odontoiatriche
e quindi vanno tenute in considerazione nella protezione dei pazienti e degli operatori. In odontoiatria, le vie di
trasmissione sono generalmente il contatto diretto con le lesioni, la saliva, la mucosa orale e gocce o aria che
contengono agenti infettivi.
Fig. 1 - Esempi di strumenti appartenenti alla “Categoria
critica” che devono essere sterilizzati tra un paziente e l’altro
o essere dispositivi sterili monouso.
epatite B)4, 5, questo aspetto è diventato prioritario solo dopo che
le infezioni da virus dell’HIV
hanno raggiunto proporzioni
epidemiche.
Il controllo delle infezioni
negli Stati Uniti è stato ulteriormente approfondito dopo che alcuni pazienti curati da un dentista sieropositivo sono risultati
poi a loro volta positivi al virus,6
e anche in seguito alla scoperta
che alcuni operatori sanitari
erano stati infettati dopo aver
curato alcuni pazienti.7
Mentre questa patologia sta
mietendo vittime nel continente
africano dalla fine degli anni
Ottanta, e oggi particolarmente
in Asia e Sud Africa, negli Stati
Uniti e in Europa occidentale è
invece sotto controllo. Qui i dentisti, volontariamente o meno,
hanno migliorato le tecniche per
il controllo delle infezioni.
Il numero delle persone infette dal virus dell’HIV e che contraggono poi malattie gravi (quali l’AIDS) è in continuo aumento
in tutto il mondo. Si registra un
aumento annuo con un alto livello di morbosità all’interno
delle popolazioni, ma con variazioni drammatiche da regione a
regione.8 Mentre il numero delle persone assistite nelle
Americhe e in Europa è in aumento, lo stesso non può dirsi
per l’Asia,9 dove l’India registra
circa 5,7 milioni di casi e la Cina
650.000 casi di infezioni da HIV.10
Oltre ad HIV e AIDS, negli studi dentistici si corre il rischio di
contrarre una serie molto ampia
di malattie trasmesse per via
sanguigna e molte altre patologie comuni (consultare la Tabella 1 per una lista di condizioni/
agenti patogeni, habitat e vie di
trasmissione redatta utilizzando
informazioni da diverse fonti)11,
12, 13, 14
. Sulla base di prove, informazioni e leggi locali, sia nazionali che regionali, lo staff odontoiatrico deve seguire standard
elevati per il controllo delle infezioni dentali e per la sicurezza
occupazionale, così da garantire la sicurezza dei pazienti e del
personale sanitario.
La trasmissione della malattia al medico odontoiatra e al suo
staff durante il trattamento viene definita “esposizione occupazionale” a un dato agente patogeno, mentre la trasmissione di
una malattia da un paziente a
un altro all’interno dello studio
dentistico è definita “infezione
crociata.” Quindi, ogni speciali-
sta che fornisce cure dentistiche
deve essere a conoscenza delle
malattie che si possono comunemente contrarre durante un
trattamento odontoiatrico e deve
curare i pazienti in modo responsabile, senza contrarre infezioni o infettare a sua volta i pazienti.
Principi fondamentali
In base ai principi fondamentali è necessario tenere sotto controllo le infezioni iatrogene e
nosocomiali, nonché la potenziale esposizione occupazionale degli operatori sanitari a malattie che causano microbi. I termini “controllo delle malattie”
e “controllo delle infezioni” non
prevedono la totale prevenzione
da infezioni iatrogene, nosocomiali o le esposizioni occupazionali a sangue e altre sostanze
potenzialmente infette. Sebbene
il loro obiettivo sia la prevenzione di ogni malattia, la riduzione
dei rischi potenziali per la diffusione di queste può essere raggiunto solo con la pratica.
Vie di trasmissione
della malattia
Le vie di trasmissione possono essere specifiche a seconda
delle diverse branche dell’attività sanitaria. In odontoiatria, le
malattie possono essere trasmesse da paziente a paziente,
da dentista a paziente e da paziente a dentista ogniqualvolta
non sono state prese le precauzioni necessarie.15 Gli operatori
nel settore odontoiatrico e i pazienti possono poi trasmettere le
malattie contratte anche ai loro
famigliari e amici.
Le modalità di trasmissione
più comuni16, 17 in ordine di gravità sono:
• Percutaneo (rischio elevato): inoculazione di microbi da
sangue e saliva trasmessi attraverso strumenti affilati o taglienti.
• Contatto (rischio elevato):
toccando o esponendo pelle non
intatta a lesioni orali infette, tessuti superficiali o fluidi infetti,
schizzi e spruzzi di fluidi infetti.
• Inalazione di aerosol o gocce contenenti agenti patogeni
(rischio moderato): respirare
bioaerosol sospesi nell’aria all’interno dello studio e carichi di
sostanze infette mentre si utilizzano manipoli e ablatori, oppure a seguito di colpi di tosse.
• Contatto indiretto attraverso fomiti (rischio basso): toccare superfici inanimate contaminate nella sala operatoria o dove
à
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Fig. 2 a, b - Esempi di strumenti appartenenti alla “Categoria semi-critica” che devono essere sterilizzati tra un paziente e
l’altro o essere dispositivi sterili monouso, accessori di pulizia inclusi.
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Tabella 2 - Adattamento della Classificazione di Spaulding
CONTENUTO/LIVELLO
Critico
RISCHIO DI MALATTIA
Alto
Semicritico
Alto
Non critico
Da moderato a basso
Ambientale
Basso
METODI DI CONTROLLO
Sterilizzazione con:
- Autoclave
- Chemiclave
- Calore secco
- Immersione in Glutaraldeide ad alta concentrazione
(8 ore per la sterilizzazione e risciacquo con acqua
sterile)
oppure
- strumenti sterili monouso
Sterilizzazione con:
- Autoclave
- Chemiclave
- Calore secco
- Immersione in concentrazione 100% di Glutaraldeide
(8 ore per la sterilizzazione e risciacquo con acqua
sterile)
oppure
- strumenti sterili monouso
- materiali monouso puliti ma non sterili
Disinfezione della superficie con disinfettanti
ospedalieri di livello medio:
- Fenoli
- Iodofori
- Composti di ammonio quaternario (QAC)
oppure:
- Protezioni monouso
Disinfezione della superficie con disinfettanti
di livello medio/basso:
- Fenoli
- Iodofori
- Composti di ammonio quaternario (QAC)
Igienizzazione:
- Strofinare con acqua e sapone
Fig. 3a, 3b - Esempi della “Categoria non–critica” di dispositivi in aree molto contaminate (ma che
non entrano nella bocca del paziente) che necessitano di disinfezione o che devono essere coperti da
una barriera impermeabile protettiva per i pazienti. Queste protezioni possono consistere in rivestimenti
preformati in plastica monouso, coperture in plastica adesiva, fogli di alluminio.
ß
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avviene il trattamento odontoiatrico.
I rischi legati alla trasmissione delle malattie possono variare
a seconda della suscettibilità dell’ospite, della virulenza e infettività dell’organismo, dalla dose o
numero degli organismi, dal periodo di esposizione e dalla modalità di trasmissione. Controllare la virulenza di tutti gli organismi patogeni o tentare di ridurre la suscettibilità del paziente
è praticamente impossibile.
Uno degli approcci pratici da
seguire consiste nel comprendere i processi della malattia, le
vie di trasmissione e i metodi per
controllarla, eseguire adeguati
controlli sulle infezioni e adottare le misure di sicurezza durante i trattamenti per interrompere così la catena dell’infezione. L’immunizzazione contro le
malattie, l’utilizzo di tecniche
barriera pratiche, l’uso di attrez-
zature protettive personali, i controlli sulle tecniche adottate, la
disinfezione delle superfici/attrezzature contaminate, la sterilizzazione di strumenti critici o
semi-critici e l’uso di protocolli
asettici durante il trattamento,
sono tutte azioni che rientrano
ampiamente nel settore del controllo delle infezioni odontoiatriche.
Decontaminazione
e classificazione di Spaulding
Il primo livello di decontaminazione è chiamato igienizzazione; si tratta di un processo di
pulizia fisica che riduce la quantità di microbi e bioburden (di
solito si utilizza una soluzione
che contenga del detergente).
L’igienizzazione o pulizia accurata si esegue prima della disinfezione o sterilizzazione, che
avviene pulendo accuratamente le superfici con acqua e sapone oppure, inizialmente, con disinfettanti che contengano del
MATERIALI/STRUMENTI
Strumenti usati in chirurgia che penetrano nei tessuti
molli e duri - lame di bisturi, frese, forcipi per
estrazione, elevatori, aghi, file, pinze ossivore,
strumenti paradontali usati nella profilassi, drenaggi
chirurgici per ascessi e qualsiasi altro strumento
usato in chirurgia, esploratori dentali, sonde
paradontali, pinza per biopsia, drenaggi chirurgici,
file e alesatori endodontici e impianti.
Strumenti che non penetrano necessariamente nei
tessuti molli e duri ma che superano il bordo
vermiglio (labbra) e penetrano nella cavità orale specchietti per la bocca, manipoli, siringhe per
anestesia, siringhe aria, condensatori per
amalgama, porta-impronte, punte di siringhe
aria/acqua, punte di aspiratori ad alto volume.
Strumenti usati in odontoiatria che non superano il
bordo vermiglio o che non penetrano nei tessuti molli
- maniglie della lampada, bacinelle degli strumenti,
superfici di lavoro molto contaminate, piani di
appoggio, regolatori delle poltrone, siringhe
aria/acqua, tubi e poltrone.
Pavimenti, pareti e maniglie delle porte che non sono
considerati superfici molto contaminate. A queste
superfici si applicano i normali criteri di pulizia.
Fig. 4 - Esempi della “Categoria Superfici
Ambientali” sono: pavimenti, pareti e altre
superfici che non sono generalmente toccate
durante la cura del paziente e che possono essere
pulite o disinfettate con un disinfettante a basso
livello quando si effettuano le pulizie di routine.
detergente.
La disinfezione rappresenta
il secondo livello di decontaminazione. Si tratta di un processo
che elimina tutti i microrganismi
vegetativi, funghi e alcuni virus,
ma non necessariamente le
endospore batteriche, utilizzando germicidi chimichi, radiazioni, raggi ultravioletti o calore.
Il terzo livello di decontaminazione prevede la sterilizzazione, un processo che elimina tutti i batteri, funghi, virus ed
endospore batteriche, mediante
metodi chimici quali liquidi e
gas, in concomitanza con calore
e pressione, nonché metodi fisici come il calore secco, il vapore
sotto pressione o le radiazioni.
Prima di adottare qualsiasi
forma di controllo delle infezioni, è necessario conoscere il
grado critico delle superfici. Nel
1968 Earle H. Spaulding ha suddiviso gli strumenti medici in
categorie a seconda del rischio
di trasmissione delle malattie e
dei loro metodi di trattamento
prima di essere utilizzati per la
cura dei pazienti. Gli stessi principi sono stati modificati da
Favero & Bond18, aggiungendo
quattro categorie (tra cui le superfici ambientali come categoria a sé). La Tabella 2 illustra la
classificazione modificata, applicata all’odontoiatria.
Gli strumenti e le superfici
operatorie possono essere classificate come critiche, semi-critiche e non critiche; le superfici
ambientali sulla base della loro
potenziale trasmissione di malattie. Tutti i materiali utilizzati
devono ottenere l’approvazione
nei rispettivi paesi in cui vengono usati prima di essere impiegati per il trattamento di pazienti. Tutti gli articoli considerati
monouso devono essere eliminati dopo il primo utilizzo. Nella
Tabella 2 sono indicate le specifiche della Classificazione di
Spaulding come viene adottata
in odontoiatria.
Precauzioni universali
e precauzioni standard
in odontoiatria
Alcune malattie infettive presentano sintomi e segnali che
sono prontamente riscontrabili
in una situazione clinica, mentre altre non sono clinicamente
identificabili prima di ulteriori
esami di laboratorio. I Centri per
il controllo e la prevenzione di
malattie consigliano quindi di
considerare tutti i pazienti come
potenzialmente infetti. Non bisogna mai fare delle discriminazioni sulla base dell’aspetto dei
pazienti, sulla loro storia medica o su altri possibili segnali che
potrebbero rilevare un’eventuale malattia. Il rispetto di livelli
adeguati di controllo delle infezioni, come l’utilizzo di attrezzature protettive personali oppure
altre forme di controllo, devono
essere uguali per tutti i pazienti.
Lo specialista, per esempio,
non deve indossare due paia di
guanti solo per quei pazienti di
cui è a conoscenza dello stato
delle malattie infettive, poiché
solo il 20-30% dei pazienti
sieropositivi ne è a conoscenza
o lo dichiara. Se è necessario indossare due paia di guanti, allora questa prassi va applicata per
tutti i pazienti e non solo per
quelli che si sa essere affetti da
malattie infettive. Il livello di
controllo delle infezioni deve
basarsi sulle procedure cliniche
previste e non sulla conoscenza
dello stato delle malattie infettive dei pazienti.
Per concludere, è necessario
stanziare un budget specifico
per il controllo delle infezioni
sulla base della quantità e del
livello dei protocolli adottati dallo studio. Gli specialisti devono
seguire le norme locali e innalzare il livello dei controlli per le
esposizioni occupazionali e le
infezioni crociate. Le amministrazioni regionali, nazionali e
locali e le agenzie devono emettere raccomandazioni sul controllo delle infezioni, oppure seguire quelle già esistenti e implementate in altri paesi.
L’industria odontoiatrica
deve facilitare la disponibilità di
materiali e apparecchiature necessarie per il controllo delle infezioni e la sicurezza. È necessario coinvolgere anche le organizzazioni scolastiche per poter
sviluppare un curriculum di base
che includa un’istruzione sia didattica che pratica per i futuri
operatori in campo odontoiatrico. I dentisti in attività dovrebbero essere istruiti sui protocolli più avanzati per garantire una
salute dentale sicura.
L’elenco completo
della bibliografia è disponibile
presso l’editore.
L’Autore
Raghunath (Raghu) Puttaiah
BDS, MPH è Associate Professor
di ruolo in Scienze Diagnostiche
e Direttore del Controllo Infezioni presso il Baylor College of
Dentistry, TAMUS HSC, Dallas,
Texas. È stato il primo ad ottenere la carica di JJMI Postdoctoral
Fellowship in controllo delle infezioni dentali. È un attivo ricercatore e consulente; ha tenuto
numerose conferenze durante
congressi nazionali e internazionali sul Controllo delle Infezioni
Dentali & Sicurezza.
Il suo indirizzo e-mail è:
[email protected]