CITTÀ DI VOGHERA MODULO VERIFICA CONFORMITA' AL PIANO GENERALE DEGLI IMPIANTI Indirizzo(1) Tariffa civ. (2) (3) Categoria Tipologia Utilizzo (D-E-F) Zona PGI(5) Esterna Diretta N. elementi(9 Base Altezza Tipo strada (4) (6) (7) (8) Soggetto richiedente(10) Dimensioni impianto(11) L. elemento(13) H. marg. inf. Base Altezza N. spazi Profondità Dimensione spazio(15) (12) Orientamento (16) Parallelo Ortogonale Illuminazione (17) Non luminoso Luminoso Illuminato Si No Larghezza Prima Dopo Prima Dopo Segnali di indicazione(25) Prima Dopo Semafori(26) Prima Dopo Prima Dopo Fs Prima Temp. Dopo curva Svincolo Cavalcavia Parapetto Isola spartitraffico < 4,00 m Messaggio (18) pubblicitario (19) Ambito vincolato Marciapiede (20) Limite carreggiata Edifici recinzioni Intersezioni (21) (22) (23) Segnali pericolo/prescr(24) Gallerie, ponti di (27) Altri impianti pubblicitari (28) Impianti in presenza di (29) Data Firma(30) (14) CITTÀ DI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 VOGHERA Riportare esattamente gli estremi del toponimo sul quale insisterà l’impianto di cui si richiede autorizzazione Es. Via San Rocco, 5 oppure Via XX Settembre Specificare il civico più vicino nel caso in cui l’impianto sia posto sul lato opposto al civico indicare fronte dopo fa numerazione (es: frontale al civ. 22 diventerà 22 fr.) Riportare zona tariffaria indicata dal Regolamento per applicazione dell'imposta di pubblicità e dei diritti sulle pubbliche affissioni. Barrare il tipo di strada in base alla classificazione viaria definita dal Piano Urbano del Traffico. Indicare la zona di Piano generale degli Impianti (Zona 1, Zona 2, Zona 3, Zona 4, esterna al centro abitato. Tali zone sono desumibili dalla cartografia allegata al Piano Riportare la definizione desumibile da Norme Tecniche del Piano Riportare la definizione di impianto desumibile dal Piano. Riportare l'utilizzo desumibile da NT del Piano: Esterna (pubblicità permanente) Diretta (affissione). Riportare il numero di oggetti presenti nella posizione richiesta (di norma 1; per impianti come transenne possono essere più di uno indicare il quantitativo esatto) Riportare il soggetto richiedente dell'autorizzazione Riportare gli ingombri del manufatto base e altezza in caso di installazioni multiple la base sarà l'intero ingombro. Profondità o spessore del manufatto (solo per impianti multipli) indicare la lunghezza dell'ingombro del singolo impianto Indicare la misura tra l'intradosso dell'impianto e il piano di calpestio. Riportare la dimensione ed il quantitativo degli spazio pubblicitari per singolo impianto (bifacciale 2) Riportare l'orientamento degli spazi pubblicitari rispetto all'asse stradale Indicare se l'impianto è dotato di sistema di illuminazione Riportare il messaggio pubblicitario Riportare per esteso i riferimenti di eventuali vincoli presenti. Indicare l'esistenza del marciapiede e la relativa larghezza Riportare la misura minima del manufatto dal margine della carreggiata Indicare la distanza dell'impianto da edifici o recinzioni ad esso retrostanti; se l'impianto è su marciapiede è lo spazio utile per il passaggio pedonale (può essere la distanza tra l'impianto ed un cordolo). Indicare la distanza dell'impianto dalla più immediata intersezione le misure devono essere espresse in metri in base al senso di marcia dei veicoli (se l'impianto è posto prima es. dell'intersezione indicare la distanza nella casella "prima" viceversa nella casella "dopo") Indicare la distanza dell'impianto dal più immediato segnale di pericolo o prescrizione (se l'impianto è posto prima es. del segnale indicare la distanza nella casella "prima" viceversa nella casella "dopo") Indicare la distanza dell'impianto dal più immediato segnale di indicazione (se l'impianto è posto prima es. del segnale indicare la distanza nella casella "prima" viceversa nella casella "dopo") Indicare la distanza dell'impianto dal più immediato semaforo (se l'impianto è posto prima es. del segnale indicare la distanza nella casella "prima" viceversa nella casella "dopo") Indicare la distanza dell'impianto dalla più immediata galleria, ponte o sottoponte se sono ferroviari vidimare la casella fs Indicare la distanza dal più immediato impianto pubblicitario, se quest'ultimo è temporaneo barrare la relativa casella Barrare in caso di impianto in posto in: curva, svincolo, cavalcavia, parapetto isola spartitraffico ai sensi del DPR 495/92 Firma del richiedente l’autorizzazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 DPR 445/2000 con la consapevolezza che nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi si incorre nelle pene stabilite dal Codice Penale e dalle leggi in materia secondo quanto prescritto dall’art. 76 del suddetto DPR.