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NUOVAVISTA INFORMATA ASSOCIAZIONE DI PROMOZIONE SOCIALE
Introduzione
L’occhio secco è una patologia troppo spesso sottovalutata sia dagli
addetti ai lavori che dai pazienti. In realtà è un problema molto
diffuso, che può avere svariate cause e - se non trattato adeguatamente
- può avere conseguenze importanti a livello corneale come infezioni,
congiuntiviti od ulcere.
Questo manuale ha come obiettivo quello di essere uno strumento
di conoscenza e di sensibilizzazione su un problema poco conosciuto.
Solo il medico oculista ha gli strumenti e le conoscenze per poter
effettuare una diagnosi corretta e prescrivere un’eventuale adeguata
terapia.
Alcuni fattori possono alterare il film lacrimale a livello qualitativo
e quantitativo:
> Cure farmacologiche come: antidepressivi, ansiolitici e ormoni.
> Uso di lenti a contatto (LAC). L’uso di lenti a contatto può
ridurre l’ossigenazione della cornea, inducendo irritazioni
croniche con alterazioni del film lacrimale. È importante sapere
se il materiale di cui sono fatte le LAC è ad alta permeabilità
all’ossigeno.
> Uso del personal computer. La concentrazione che si compie
durante le attività al PC fa diminuire il numero di ammiccamenti e
quindi anche la distribuzione del film lacrimale sulla cornea.
> Anche il frequentare ambienti fumosi, secchi, con aria condizionata
malsana (con filtri sporchi o canalizzazioni mal tenute) può in qualche
modo favorire la secchezza dell’occhio.
In presenza di tale patologia si evince dunque che non solo una
corretta terapia è fondamentale, ma anche un corretto
comportamento del paziente diventa rilevante.
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Lacrime
Parti anatomico funzionali
del sistema lacrimale
Il liquido lacrimale è un complesso di elementi con una architettura
Il sistema lacrimale è costituito da: ghiandola lacrimale, congiuntiva
ben definita che per certi versi ricorda più il sangue che non l’acqua.
con cellule mucipare, cornea, puntini lacrimali, canalini lacrimali,
La lacrima ha una funzione molto importante: mantenere bagnata
sacco lacrimale, meato nasale di uscita del sacco lacrimale munito
e nutrire la superficie dell’occhio.
di valvola.
Le sostanze in essa contenute aiutano l’occhio a difendersi da infezioni
Il bulbo oculare e la parte interna delle palpebre sono rivestiti da
e irritazioni.
mucosa. Le mucose sono dei tessuti di rivestimento la cui principale
Il film lacrimale è composto da lipidi, acqua e muco con sostanze
caratteristica è di poter sopravvivere solo in ambiente bagnato. La
antibiotiche come il lisozima, sali minerali e albumine che
mucosa oculare è nota come congiuntiva.
conferiscono un PH neutro ed una osmolarità fisiologica al liquido
Le mucose presentano numerose cellule deputate alla produzione
lacrimale.
di mucine e sostanze ricche di acqua adatte a mantenere un ambiente
Il movimento di ammiccamento delle palpebre distribuisce il liquido
idoneo per la sopravvivenza della mucosa stessa.
lacrimale sulla superficie oculare creando un film ben organizzato
Le mucose sono molto diffuse nel nostro organismo: basti pensare
con uno strato oleoso esterno, uno strato acquoso intermedio ed uno
alle mucose intestinali, agli organi genitali e alla bocca.
mucoso interno.
Per fornire liquidi in continuazione alle mucose esistono anche delle
ghiandole apposite, nei vari distretti, che provvedono alla produzione
di questi liquidi.
ghiandola lacrimale
cellula mucipare
ghiandola lacrimale principale
canalino lacrimale superiore
dotto comune
sacco lacrimale
muco
acqua
dotto naso-lacrimale
lipidi
film lacrimale
ghiandola meibomio
pori lacrimali
(superiore ed inferiore)
canalino lacrimale inferiore
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Condizioni che favoriscono
la secchezza oculare
Per gli occhi provvedono le ghiandole lacrimali e ad esempio per la
La funzionalità del film lacrimale, anche in presenza di una secrezione
bocca le ghiandole salivari. Concorrono alla produzione delle lacrime
normale, dipende dall’ammiccamento cioè dall’apertura e chiusura
sia una ghiandola lacrimale principale situata sopra il bulbo oculare
periodica delle palpebre che avviene 10-15 volte al minuto.
nella palpebra superiore al lato esterno, che una più piccola detta
L’ammiccamento è il meccanismo essenziale per garantire una
accessoria che a volte risulta visibile alzando la palpebra.
adeguata distribuzione delle lacrime su tutta la superficie oculare e
L’angolo esterno superiore del bulbo oculare viene bagnato per primo
quindi formare un film lacrimale stabile che rende la cornea lucida
e l’eccedenza di liquido migra per gravità verso l’angolo nasale e qui
e specchiante.
trova i puntini lacrimali che raccolgono il liquido con un effetto
Il controllo dell’ammiccamento è svolto dalla branca motoria del
pompa e lo drenano nei canalini, nel sacco e nelle logge nasali
nervo facciale, mediato da complessi riflessi locali dipendenti dalla
posteriori fino a farlo defluire in gola e poi nell’esofago.
sensibilità corneale, collegata al trigemino.
La parte acquosa della lacrima viene prodotta dalla ghiandola
La sensibilità al contatto dell’intera superficie oculare è differente:
lacrimale; la componente mucosa viene prodotta dalle ghiandole
la cornea è più sensibile, seguita dal margine palpebrale e dalla
mucipare o ghiandole caliciformi distribuite nella congiuntiva.
congiuntiva.
Sul margine palpebrale superiore ed inferiore sboccano delle
Se la cornea diventa poco sensibile si avrà una riduzione
ghiandole tubulari (ghiandole del Meibomio) che producono la
dell’ammiccamento con una secchezza secondaria da evaporazione
componente lipidica (oleosa) del film lacrimale.
del film lacrimale non rinnovato dal passaggio della palpebra.
In caso di lesioni del trigemino la sensibilità corneale risulta ridotta.
La sensibilità corneale si misura con uno strumento apposito detto
estesiometro a filo. L’estesiometro è costituito da una custodia rigida
tipo stilografica da cui viene fatto uscire un filo flessibile precalibrato,
appoggiandolo sulla cornea questo esercita una pressione sulla
cornea tanto da piegarsi a secondo della lunghezza del filo stesso
fino a che non viene rilevata dal paziente una sensazione di
sfioramento, che è definita soglia di sensibilità. Il filo è regolabile
in lunghezza secondo una scala di riferimento, più il filo è corto e
maggiore è la pressione esercitata, possiamo graduare la sensibilità
ghiandole del
meibomio
canalini per drenare
le lacrime
film lacrimale
> Ilcorneale
riflette
perfettamente
la lampada che
illumina l’occhio.
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della cornea in base alla lunghezza del filo.
questo motivo si preferiscono i colliri monodose senza conservanti.
La produzione di lacrime e il movimento delle palpebre sono
Le ghiandole lacrimali situate a fianco del bulbo oculare sull’esterno
comandati dal nervo facciale pertanto un danno al facciale può
sono più facilmente vittima degli sbilanciamenti ormonali femminili
portare a secchezza oculare per due ragioni: ridotta produzione e
e delle degenerazioni legate all’età, comunque più frequenti nelle
scarso ammiccamento.
donne.
L’iposensibilità corneale temporanea è frequente dopo interventi
Una malattia che colpisce tutte le ghiandole esocrine provocandone
laser per la riduzione dei difetti visivi. Per questo motivo è molto
la fibrosi e quindi la perdita delle loro funzioni è la Sindrome di
importante tenere umidificato l’occhio nei mesi successivi
Sjögren, in questo caso si hanno sintomatologie multiple come
all’intervento.
secchezza oculare associata a secchezza della bocca e scarsa
La chirurgia palpebrale estetica, se eccessiva, può determinare una
sudorazione.
incompleta chiusura delle palpebre o una ridotta funzionalità
dell’ammiccamento determinando eccessiva evaporazione delle
lacrime e conseguente secchezza.
Questionario per autodiagnosi
Cause dell’occhio secco
Le ghiandole deputate alla produzione dei componenti base delle
lacrime possono degenerare per svariate cause e non umettare a
sufficienza le mucose.
Avvertite: sensazione di sabbia o di corpi estranei?
bruciori improvvisi seguiti da lacrimazione?
senso di fatica/peso oculare?
Le cause principali sono divisibili in ormonali, ambientali,
associate a malattie reumatiche, collagenopatie e più raramente
fotofobia? (fastidio alla luce)
associate a traumi diretti delle ghiandole stesse o a trattamenti
radianti per tumori.
Le piccole ghiandole dette cellule caliciformi, che producono mucina
direttamente dalla superficie della congiuntiva sono danneggiate
prevalentemente dagli inquinanti e dai prodotti chimici usati
solitamente come conservanti nelle lenti a contatto e nei colliri: per
visione torbida/appannata?
dolore puntorio?
desiderio di stare ad occhi chiusi?
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Test ed esami per la valutazione
della lacrimazione
L’esame più importante avviene al biomicroscopio o lampada a
formazione di piccole aree asciutte (che appariranno più scure) sulla
fessura e permette di esaminare a forte ingrandimento la superficie
superficie corneale. Valori normali: tempo di rottura maggiore di 15
oculare rilevando l’eventuale tendenza alla formazione di aree secche
secondi.
sulla cornea.
Nell’80% dei casi la secchezza è dovuta a ridotta produzione della
Test di Schirmer
componente acquosa, mentre in altri casi vi è un’eccessiva
Il test più utilizzato si chiama test di Schirmer del quale esistono
evaporazione da sbilanciamento della componente lipidica e mucosa.
alcune varianti che prendono il nome da altri autori e che si basano
Durante l’esame con l’aggiunta indolore di coloranti appositi come
comunque su di un principio comune che è l’impregnazione per
la fluoresceina è possibile stabilire se alcune aree della cornea o della
capillarità di piccole strisce di carta assorbente inserite tra la palpebra
congiuntiva sono già sofferenti poiché il colorante aderisce sulle aree
inferiore ed il bulbo oculare.
sofferenti rendendole fluorescenti.
In base a dei criteri di normalità prestabiliti si può misurare il tratto
di cartina che risulti impregnato dalla lacrima in un tempo prestabilito
Esame in
lampada a
fessura ad alto
ingrandimento
della superficie
oculare
>
che di solito va da 3 a 5 minuti, per determinare se la quantità di
lacrima è scarsa o normale. Oggi si è d’accordo nel definire
iposecrezione lacrimale una impregnazione inferiore a 5 mm in 5’
e comunque già clinicamente rilevante a 6-10 mm in 5’.
Questo test è semplice, ma soggetto ad errori legati alla leggera
irritazione dovuta alla cartina che può far risultare un test normale
Test oggettivi della lacrimazione
anche se non lo è, poiché viene stimolata una lacrimazione reattiva
Tempo di rottura del film lacrimale
Si chiama lacrimazione basale quella produzione continua di lacrime
Il tempo di rottura del film lacrimale viene considerato un indicatore
della stabilità del film lacrimale stesso che può alterarsi per svariati
motivi. Il test consiste nell’osservazione della superficie del film alla
lampada a fessura utilizzando il filtro blu cobalto dopo aver instillato
una goccia di fluoresceina.
che maschera la scarsa lacrimazione basale.
che sebbene non avvertita dalla persona tiene costantemente umida
la superficie oculare, si definisce lacrimazione riflessa quella lacrima
scatenata dalle emozioni o da agenti lacrimogeni come le cipolle.
Solo in rari casi di completa atrofia delle ghiandole è rilevabile
assenza di lacrimazione riflessa.
Durante il test bisogna mantenere gli occhi aperti senza ammiccare
guardando dritto davanti a sé.
Si misura il tempo che intercorre tra l’ultimo ammiccamento e la
> Test di Schirmer
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Quando il test della lacrimazione risulta normale, ma sono comunque
normalmente sono presenti nelle lacrime e che ne determinano il
rilevabili segni e sintomi da occhio secco, si effettua il medesimo
PH, l’osmolarità e così via. Per certi versi è meglio l’acqua di mare
test dopo aver instillato una goccia di collirio anestetico. In tal modo
diluita rispetto all’acqua dolce.
si evita una lacrimazione basale riflessa dovuta allo stimolo meccanico
della cartina che deve assorbire la lacrima.
Lacrime artificiali
Per produrre dei sostituti lacrimali con proprietà analoghe alle
Test della felcizzazione
lacrime, sono state fatte molteplici ricerche che hanno portato ad
Il test si basa su una caratteristica comune a tutte le secrezioni
un grande miglioramento negli ultimi anni. Attualmente con la
mucose, che è la loro capacità di cristallizzare in forma di felci,
formulazione di nuovi polisaccaridi naturali siamo riusciti ad
quando essiccate, a causa dell’evaporazione.
avvicinarci ad alcune delle principali caratteristiche del film lacrimale.
La componente mucinica riveste le molecole di sale condizionando
Per integrare la parte acquosa sono state realizzate soluzioni saline
la forma delle felci; in assenza di proteine o in presenza di una
complesse che tuttavia si limitavano all’apporto di acqua e sali in
quantità eccessiva di sali (es. negli occhi con iperevaporazione) nuove
proporzioni più naturali possibili.
molecole di sale si depositano intorno al nucleo centrale delle felci,
Per rendere i sostituti lacrimali più efficaci ed anche per poter
impedendone la ramificazione. Il test serve per valutare la buona
consentire una minor frequenza di istillazioni giornaliere sono state
efficienza del muco contenuto nelle lacrime.
aggiunte sostanze viscose come l’acido ialuronico e l’alcool polivinilico.
Per imitare le mucine (caratteristica delle lacrime) e far si che vi sia
maggior protezione dell’epitelio corneale sono stati formulati
Provvedimenti terapeutici
per l’occhio secco
Sostituti lacrimali
La prima considerazione, più ovvia, che viene in mente è usare
l’acqua per bagnarsi gli occhi secchi.
L’acqua del rubinetto non è un liquido adatto, anche se bagnarsi gli
polisaccaridi con struttura ramificata simile a quella mucinica. Questi
polisaccaridi (tipo di lacrima artificiale) hanno il vantaggio di
ricomporre un film lacrimale fisiologico. Il Tamarind Seed
Polysaccharide è un polisaccaride ricavato dal seme del tamarindo
che presenta queste proprietà.
Il sostituto lacrimale non deve essere usato saltuariamente in caso
di una diagnosi di secchezza oculare evidente poiché la mucosa
oculare deve essere costantemente umida mentre l’azione drenante
occhi durante la doccia o nuotando è un’evenienza comune che non
crea disturbi particolari se non un senso di bruciore temporaneo ed
un arrossamento. Nell’acqua dolce mancano le sostanze che
> Le lacrime artificiaci vengono
instillate come collirio numerose
volte nell’arco della giornata.
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dei canali lacrimali elimina rapidamente la goccia instillata. In caso
ce ne sono due per occhio. Per fare un esempio pratico possiamo
di canalini lacrimali tappati si consiglia un numero minimo di 3
paragonare i due canalini allo scarico e al troppo pieno del lavabo
instillazioni giornaliere mentre nei casi con canalini aperti il numero
che si riempirà di acqua chiudendo lo scarico.
può superare le 10 instillazioni giornaliere.
I tappini non solubili si differenziano anche per come si collocano
nei canalini: alcuni sono conici o cilindrici e restano all’interno del
canale, altri sono muniti di una flangia circolare o collaretto che
Riduzione del drenaggio
delle lacrime nel naso
rimane esterno come un tappo di spumante.
Sono stati recentemente introdotti dei tappini in materiale acrilico
termosensibile che si presentano come dei cilindretti molto lunghi
Gli accorgimenti terapeutici per ridurre il deflusso lacrimale
e stretti che entrano agevolmente nel canale lacrimale che a contatto
dall’occhio al naso sono in uso da molto tempo e, a seconda delle
col calore del corpo assumono una forma prestabilita creando un
epoche, sono state utilizzate le tecniche più disparate per bloccare
grumo morbido che tappa agevolmente il canalino.
il deflusso delle lacrime.
Le tecniche chirurgiche si sono avvalse di suture e causticazioni dei
canalini al fine di occluderli in modo permanente.
0,5 mm
Le tecniche più recenti sono invece orientate ad una conservazione
delle strutture anatomiche. Gli interventi più cruenti risultanti in
danni permanenti sono stati pertanto abbandonati.
0,4 mm
Attualmente si riduce il deflusso lacrimale usando svariati tipi di
0,3 mm
‘tappini’ per canalini lacrimali.
tappini solubili
di sezione variabile
La differenza saliente è che i tappini, in quanto tali, possono essere
rimossi. Per provare a vedere se la chiusura di un canale lacrimale
risulta vantaggiosa o determina fastidiosi rigurgiti di liquido lacrimale,
esistono dei tappini solubili che durano da poche ore ad alcune
settimane. Solitamente si inizia a tappare uno dei canalini visto che
Il tappino lacrimale occlude
il canale inferiore come il tappo
del lavabo, i tappini solubili
sono dei cilindretti da inserire
nella prima parte del canalino.
tappo in silicone
per via lacrimale
“punctum plug”
>
tappino termosensibile
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