PREFAZIONE
Questo vademecum nasce con l’intento di fornire pratiche e semplici
informazioni a quanti sono in attesa di trapianto, a chi inizia una nuova
vita dopo l’intervento ed ai familiari, perché possano partecipare
consapevolmente a questo percorso.
L’A.T.O. Associazione Trapianti Organi, ringrazia i medici
dell’ Ospedale Niguarda Cà Granda di Milano, che hanno messo
a disposizione la loro esperienza professionale maturata nel campo della
trapiantologia e la Direzione sanitaria, per aver aderito all’iniziativa.
Un ringraziamento particolare alla Novartis, che ha condiviso lo spirito
di questo progetto, consentendone la realizzazione.
Un pensiero speciale va ai donatori ed ai loro cari, che con nobile
e sublime gesto hanno reso possibile questo miracolo.
IL PRESIDENTE
Antonio Limongi
0
Nuovo Ospedale Niguarda Cà Granda
1
CENTRO A. DE GASPERIS
PROGRAMMA TRAPIANTO CARDIACO
E INSUFFICIENZA CARDIACA
IL TRAPIANTO CARDIACO
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE
1-PERIODO PRE-OPERATORIO
Il periodo pre-operatorio è il periodo di tempo in cui il paziente, candidato al trapianto
cardiaco, è inserito in una lista d’attesa; questa lista d’attesa contiene l’indirizzo
ed i recapiti d’urgenza dei pazienti, da utilizzare al momento della chiamata per il
trapianto; sono inoltre riportati dati che consentono di attribuire ad ogni singolo
paziente il cuore del donatore più adatto.
La lista d’attesa per trapianto di cuore non è una lista d’attesa tradizionale
(il primo della lista è il primo ad essere operato): ogni volta che si rende disponibile
un donatore, viene selezionato dalla lista il paziente in attesa le cui caratteristiche
sono più simili a quelle del donatore; per questo motivo il tempo di attesa prima
del trapianto è del tutto imprevedibile e dipende solo dalla disponibilità di un
donatore idoneo.
L’unico criterio di urgenza nella lista d’attesa per trapianto è l’essere ricoverati
con necessità di farmaci per via infusionale.
Le principali caratteristiche di cui si tiene conto sono:
gruppo sanguigno: il gruppo sanguigno (A, B, AB, O) di donatore
e ricevente deve essere lo stesso; la compatibilità Rh non ha invece
importanza nel trapianto di organi solidi;
corporatura: il peso di donatore e ricevente deve essere simile;
ipertensione polmonare: se le pressioni nel circolo polmonare di colui
che riceve il cuore sono elevate, è necessario reperire un cuore
da donatore di peso maggiore;
incompatibilità immunologiche: in alcuni casi si sviluppano incompatibilità
acquisite nei confronti di antigeni che possono essere presenti in alcuni
donatori: in questi casi l’attesa può essere più lunga perché occorre trovare
un donatore pienamente compatibile.
2
Il periodo di attesa è molto variabile e questa variabilità NON è prevedibile:
può durare da settimane a mesi.
Durante tale periodo ogni paziente deve essere sempre rintracciabile:
ogni spostamento, ricovero in altra struttura, cambiamento anche temporaneo
di residenza deve essere segnalato insieme al nuovo recapito telefonico.
La immissione nella lista d’attesa comporta infatti la possibilità di essere
chiamati per l’intervento in qualunque momento del giorno e della notte:
pertanto è assolutamente necessario essere sempre reperibili e in grado
di raggiungere l’ospedale nel tempo più breve, comunque sempre inferiore
alle 4 ore dal momento della chiamata.
Per questo motivo il paziente in attesa di trapianto dovrà lasciare al personale
dell’Ambulatorio uno o più numeri di telefono dove sia possibile essere
rintracciati.
A questo scopo è utile dotarsi sempre di un telefono cellulare, per poter
essere reperiti immediatamente, anche quando si è lontani da casa.
Dalla data di ammissione in lista d’attesa ogni paziente deve essere
sottoposto a controlli periodici, generalmente a cadenza mensile, presso
il nostro Ambulatorio Trapianto Cardiaco e Insufficienza Cardiaca.
- La comparsa di infezioni ( es. alle vie respiratorie, vie urinarie, ecc…)
con importante rialzo della temperatura o altre malattie ricorrenti;
- il ricovero in altri Ospedali;
- l’esecuzione di interventi chirurgici;
devono essere prontamente segnalati alle infermiere del nostro
Ambulatorio.
Queste situazioni infatti modificano la posizione del paziente in attesa:
ad esempio, un’infezione controindica temporaneamente l’esecuzione
del trapianto, fino alla sua risoluzione ( un trapianto eseguito durante
un’infezione è un intervento ad elevatissimo rischio), mentre un ricovero
per scompenso pone il paziente in una categoria di urgenza; inoltre,
se il paziente non risulta rapidamente reperibile perché trasferito o degente
in ospedale senza che il nostro Centro ne sia a conoscenza la
organizzazione del trapianto può essere messa a repentaglio.
3
Quando si rende disponibile un cuore adatto, trascorrono in genere
alcune ore di tempo prima dell’intervento; tuttavia, questo lasso di tempo
è molto variabile e talvolta assai ridotto. Le cose da fare prima
dell’operazione sono molte, per cui è preferibile che il paziente giunga in
ospedale appena possibile per poter svolgere con relativa calma tutti
i preparativi necessari.
Il paziente, una volta avvisato telefonicamente, dovrà provvedere a
raggiungere l’ospedale con il mezzo più rapido a disposizione.
A questo scopo per i pazienti che abitano in città lontane dal nostro Centro
viene rilasciata un certificazione da presentare alla Prefettura della propria città;
con questa dichiarazione potranno richiedere alla Prefettura di essere posti
in una lista speciale per il trasporto urgente con mezzo militare nel caso non
fosse possibile utilizzare i comuni mezzi di trasporto.
Raccomandiamo di non mangiare nulla e di bere solo acqua o the zuccherato
dopo la telefonata.
Il paziente deve arrivare direttamente in Cardio 2 (Centro De Gasperis,
1a Divisione Cardiologia, 2° piano), dopo essere passati dall’Accettazione
o dal Pronto Soccorso, secondo le istruzioni telefoniche, per eseguire una
radiografia del torace.
Durante il periodo di osservazione e fino al momento del prelievo, il cuore
del donatore è sottoposto ad una serie di controlli per verificare l’idoneità
al suo utilizzo per il trapianto. Può talvolta accadere che il cuore del donatore
nel corso di questi controlli risulti non idoneo; in questo caso l’intervento
verrà annullato.
Quando il paziente arriva in Ospedale deve essere sottoposto a prelievi
per esami di laboratorio, elettrocardiogramma, radiografia del torace,
visite del cardiologo e dell’anestesista. Successivamente viene effettuata
la preparazione fisica: rasatura, clistere, bagno e spennellatura con soluzione
disinfettante.
Da allora non potrà più bere o mangiare nulla.
Appena il chirurgo sarà sicuro della disponibilità del cuore del donatore,
il paziente verrà portato in camera operatoria.
L’intervento di trapianto dura 4 ore o più. I familiari dovranno essere
preparati a attendere: verranno informati al termine della operazione
nella sala di attesa della rianimazione (accesso dal retro dell’edificio
della rianimazione post-operatoria).
4
2- PERIODO POST-OPERATORIO
In rianimazione
Dopo l’intervento il paziente viene trasferito in rianimazione, dove la
permanenza, se non vi sono particolari problemi, è solitamente di 4 o 10 giorni.
Sarà collegato attraverso un tubo (cannula endotracheale), ad un respiratore
che aiuta i polmoni ad espandersi senza sforzo da parte del paziente.
La cannula endotracheale comprime le corde vocali e quindi non è possibile
parlare: non ci si deve preoccupare per questo; un infermiere sarà sempre
disponibile per aiutare a comunicare. La cannula endotracheale verrà tolta
appena possibile.
In questa fase il paziente sarà collegato ad un monitor per controllare il
funzionamento del cuore .
Durante questo periodo di maggiore vulnerabilità ogni paziente rimarrà
in stretto isolamento in ambiente sterile per prevenire le infezioni.
La mobilizzazione dal letto avverrà gradualmente fino a trascorrere in
poltrona la gran parte della giornata.
Corsia cardiologia (2°piano)
Il paziente trapiantato rimane in questo reparto per un periodo in genere
di 10 o 15 giorni; qui il suo isolamento sarà meno rigido.
In breve tempo la maggior parte dei pazienti è in grado di muoversi in
corridoio e recarsi accompagnato presso i vari laboratori (radiologia,
ecocardiografia, ecodinamica). Durante Questo periodo verranno effettuati
controlli strumentali come l’ecocardiogramma e la biopsia endomiocardica.
Si impara inoltre a prendere autonomamente i farmaci necessari ed a tenere
il diario giornaliero.
5
Riabilitazione cardiologia
Dopo la degenza in corsia i pazienti vengono spesso inviati nei Centri
di Riabilitazione Cardiologica per eseguire dei programmi di ripresa
e/o incremento programmato della attività fisica.
Nonostante la permanenza in tali Centri i pazienti vengono periodicamente
sottoposti ai controlli presso il nostro Ambulatorio Trapianti per eseguire
prelievi, ecocardiogrammi, biopsie endomiocardiche, visite ambulatoriali.
Nel caso di insorgenza di complicanze e/o emergenze ogni informazione
relativa ai pazienti viene sempre riferita dai colleghi della Riabilitazione
al nostro Centro in un costante contatto reciproco.
La durata della degenza presso queste strutture è variabile a seconda delle
necessità del singolo paziente.
Dopo la dimissione dai Centri di riabilitazione i pazienti continuano ad
essere seguiti presso il nostro Centro a tempo indefinito, secondo un
calendario che prevede controlli ravvicinati nel primo anno dopo il trapianto
(quando il rischio di rigetto o di altre complicanze e la necessità di
aggiustamenti della terapia, sono maggiori) e controlli più distanziati
nel tempo successivamente, secondo il seguente schema di massima:
- biopsie miocardiche settimanali nel primo mese dopo il trapianto;
- biopsie miocardiche quindicinali nel secondo e terzo mese;
- biopsie miocardiche mensili fino al sesto mese;
- un controllo clinico al settimo mese e mezzo;
- una biopsia miocardica al nono mese;
- un controllo clinico al decimo mese e mezzo
- controllo completo del cuore trapiantato, con cateterismo destro,
coronarografia, biopsia miocardica, ad un anno dal trapianto;
- dopo l’anno dal trapianto sono previsti controlli clinici ogni quattro;
sei mesi, a meno di particolari necessità, non vengono più eseguite
biopsie miocardiche;
- la cadenza dei controlli coronarografici successivi al primo verrà stabilita
in base alle necessità del singolo paziente.
In occasione di ogni controllo verrà eseguito un prelievo di sangue
per gli esami di laboratorio e la determinazione della ciclosporinemia.
6
3- EFFETTI DELLA DENERVAZIONE
Il cuore normale ha molte connessioni con il sistema nervoso centrale.
Queste servono principalmente a controllare la frequenza cardiaca.
Quando il vecchio cuore viene asportato queste connessioni vengono
interrotte e generalmente non si riformano dopo il trapianto.
Il cuore nuovo è pertanto denervato.
Gli effetti principali della denervazione sono due.
1- La frequenza cardiaca (polso) a riposo sarà più elevata che in
precedenza , intorno agli 80-100 battiti al minuto, invece dei
normali 60-80.
2- Con lo sforzo vi è un incremento molto più lento della frequenza
ed anche il ritorno al valore di base dopo la cessazione dell’esercizio
è molto più lento.
Nessuno di questi effetti è comunque pericoloso o dannoso.
L’assenza di innervazione del cuore fa sì che non sia possibile avvertire
dolore cardiaco (angina).
Un possibile rigetto cronico potrebbe determinare il restringimento
delle arterie coronarie con una riduzione dell’apporto di sangue al
muscolo cardiaco.
Per questo motivo e perché manca il campanello di allarme rappresentato
dall’angina, pratichiamo a tutti i pazienti un cateterismo cardiaco con
coronarografia dopo un anno dall’intervento e poi ad intervalli da stabilire
caso per caso, a seconda dei risultati della scintigrafia miocardica.
4- LA RISPOSTA IMMUNE
Il nostro sistema immunitario è predisposto dalla nascita per proteggere
il nostro corpo riconoscendo tutte le sostanze estranee come batteri, virus
e qualsiasi struttura organica che non ci appartenga.
Con l’eccezione dei gemelli identici (monozigoti), ogni individuo ha
caratteristiche cellulari uniche. Il sistema immunitario riconosce quindi
le cellule o le molecole diverse da sé. a Questo meccanismo serve a
proteggerci dalle infezioni, ma provoca un’aggressione infiammatoria
verso gli organi trapiantati.
Il successo di un trapianto è possibile per l’impiego di farmaci
immunosoppressori, che controllano la risposta immune verso l’organo
trapiantato; questi farmaci riducono anche la capacità di combattere le
infezioni, senza tuttavia abolirla del tutto.
7
I farmaci più comunemente usati sono:
ciclosporina, tacrolimus, prednisone, azatioprina e più recentemente
micofenolato, everolimus e sirolimus.
Le cellule impegnate nella risposta immunitaria hanno comunque una
memoria che consente loro di riconoscere sempre le cellule estranee
all’organismo.
Quindi ci sarà sempre bisogno dei farmaci immunosoppressori
per prevenire il rigetto.
5- IL RIGETTO
Il nostro organismo individua nel cuore del trapiantato un soggetto
“immunologicamente estraneo” e cerca di difendersi (come verso
un’aggressione esterna) attraverso un processo conosciuto come
“rigetto”. Molti pazienti, soprattutto nel primo anno dopo il trapianto.
sperimenteranno almeno un episodio di rigetto acuto, che abitualmente
si risolve con l’incremento della terapia immunosoppressiva.
Le possibilità che si sviluppi un rigetto sono maggiori nei primi tre mesi
dopo il trapianto, per poi diminuire col tempo, ma tale evento può
presentarsi in ogni momento dopo il trapianto.
Attualmente la biopsia endomiocardica (BEM) è l’unico sistema
sicuro per scoprire un rigetto nei pazienti trattati con ciclosporina.
La BEM viene quindi eseguita molto frequentemente all’inizio,
quando il rischio di rigetto è maggiore: una volta alla settimana
per il primo mese, ogni due settimane per il secondo e terzo mese,
una volta al mese fino al sesto mese.
Con il tempo il rischio di rigetto diminuisce, perché l’organismo si
abitua al nuovo cuore; quindi il numero delle biopsie può essere ridotto.
Altri esami come l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma possono
far sospettare un rigetto; tuttavia molti episodi di rigetto lievi non
vengono colti con questi esami; pertanto finché il rischio di rigetto
è elevato è necessario sottoporsi periodicamente alla biopsia miocardia.
Talvolta vi possono essere sintomi indicativi di rigetto,quali:
- febbre o febbricola;
- battito cardiaco irregolare o veloce;
- progressivo aumento di peso superiore ad un chilo al giorno con
gonfiore delle caviglie;
- affanno e mancanza di respiro durante lo sforzo;
- stanchezza e mancanza di appetito.
8
In tutti questi casi è opportuno che i pazienti avvisino il nostro Centro:
telefonare al n°: 02/6444-2563-2025 Ambulatorio Trapianto Cardiaco
n°: 02/6444-2569
Cardiologia Sezione 2
2° piano De Gasperis
Il rigetto può essere più o meno severo, nella maggior parte dei casi
viene controllato in modo più che soddisfacente se trattato tempestivamente.
Il rigetto viene trattato farmacologicamente con:
- steroidi (metilprednisolone endovena);
- variazioni dei dosaggi della ciclosporina;
- anticorpi monoclonali (OKT3);
- eventuali modifiche dello schema terapeutico di lungo periodo.
L’insorgere del rigetto non significa la perdita dell’organo trapiantato,
a patto che sia trattato con prontezza: lo scopo delle biopsie miocardiche
periodiche è proprio quello di cogliere e trattare il rigetto al suo insorgere,
prima che dia sintomi.
6-LA BIOPSIA ENDOMIOCARDICA (BEM)
La diagnosi precoce del rigetto è essenziale nel trattamento del paziente
trapiantato.
Attualmente la biopsia cardiaca è il metodo più affidabile per
diagnosticarne la presenza.
Lo strumento
Lo strumento per la biopsia (biotomo) consiste in un catetere flessibile
dotato di una pinza all’estremità.
La procedura
In anestesia locale una guida viene inserita in una vena nella parte destra
del collo (vena giugulare interna destra), oppure in una vena dell’inguine
destro vena femorale). Il catetere per la biopsia cardiaca viene introdotto
attraverso una guaina e avanzato fino alla punta del ventricolo destro
sotto controllo radioscopico.
Per ottenere un campione si chiude la pinza e si asporta un minuscolo
pezzetto di muscolo cardiaco.
Si prelevano in media 4 o 5 campioni di2 o 3 millimetri ciascuno.
9
Questa operazione non provoca alcun dolore , se non quello provocato
dalla puntura della vena.
Alla fine della procedura il biotomo viene ritirato, la guaina rimossa
e si applica una compressione sulla sede della puntura.
L’elettrocardiogramma viene controllato durante la procedura.
La biopsia cardiaca è una procedura sicura e non dolorosa che viene
praticata nel laboratorio di emodinamica. Può essere eseguita
ambulatorialmente e richiede solo 20-30 minuti, dopo i quali il paziente
potrà tornare tranquillamente a casa.
Le complicazioni sono molto rare, ma è importante avvertire il medico
in caso di dolori al petto, cardiopalmo o mancanza di respiro.
7- L’IMMUNOSOPPRESSIONE
Il nostro corpo si difende aggredendo quanto gli è estraneo, sia esso
un agente infettivo o un nuovo organo, attraverso il sistema immunitario.
Dopo il trapianto il sistema immunitario deve essere modulato in modo
tale da prevenire il rigetto contro il nuovo organo, conservando
comunque la capacità di reagire alle infezioni.
Per ottenere questo scopo vengono somministrati dei farmaci detti
immunosoppressori.
Questi farmaci devono essere presi ogni giorno per tutta la vita dopo
l’intervento.
Sono farmaci potenti che possono avere effetti collaterali che ogni
paziente deve conoscere.
I farmaci immunosoppressori devono essere assunti esattamente
secondo le prescrizioni dei medici del Centro Trapianti, senza
modificarne le dosi, sempre agli stessi orari.
Eventuali modificazioni possono avere gravi conseguenze, come
il rigetto acuto.
Ogni paziente candidato al trapianto deve essere consapevole che
dovrà assumere tale terapia indefinitamente dopo l’intervento.
10
7a-GLOBULINA ANTITIMOCITICA (RATG®, OKT3®)
Questo farmaco viene somministrato per via endovenosa per un breve
periodo (4-5 giorni) immediatamente dopo l’intervento, quando
il rischio di rigetto è maggiore.
In casi particolari può essere usato per il trattamento di episodi di
rigetto grave, per un periodo in genere più prolungato (8-10 giorni).
Agisce bloccando e distruggendo i linfociti, cioè le cellule
maggiormente implicate nella reazione di rigetto. Si tratta di un
farmaco molto potente, con seri effetti collaterali, pertanto nei
casi in cui sia necessaria la sua somministrazione il paziente deve
essere ricoverato con necessità di isolamento (maggiore suscettibilità
alle infezioni).
7b-CICLOSPORINA (Sandimmun Neoral®)
La ciclosporina è attualmente uno dei farmaci immunosoppressori
più importanti, che permettono meglio di controllare la risposta
anticorpale nei confronti dell’organo trapiantato. Ha inoltre numerosi
vantaggi rispetto ad altri farmaci immunosoppressori per la sua
capacità di prevenire il rigetto senza alterare significativamente
la capacità dell’organismo di combattere le infezioni.
Il successo della terapia con la ciclosporina dipende in gran parte
da come vengono seguite la norme prescritte per assumerla.
Tutte le istruzioni dovranno essere seguite accuratamente, la dose
quotidiana, gli orari e gli intervalli di assunzione, la possibilità e la
non possibilità di assumerla contemporaneamente ad altri farmaci,
che cosa fare in caso di nausea e/o vomito, ecc….
Se ha qualche dubbio domandi ai medici dello staff Trapianti.
Dose
La quantità di ciclosporina che le viene prescritta è stata calcolata
dal medico sulla base del Suo peso, dei risultati degli esami del
sangue (livelli plasmatici di ciclosporina e funzione renale) e
dalle Sue condizioni cliniche.
Il medico potrà modificare questa dose in relazione ai livelli del
farmaco nel sangue o ai risultati di altri test.
Non modifichi mai la dose di Sua iniziativa. Segua le istruzioni
con esattezza e domandi al medico se ha dei dubbi.
Prenda sempre la ciclosporina alla stessa ora, preferibilmente
prima dei pasti .
Non rimanga mai senza la ciclosporina.
Se deve andare via da casa , ne porti sempre con sé una scorta
adeguata alle Sue necessità.
Nel caso abbia saltato una dose, la assuma al più presto possibile;
tuttavia, se è ormai ora della successiva assunzione prosegua con
lo schema abituale.
11
Ciclosporina liquida
La soluzione orale è poco appetibile e va quindi diluita nel latte
o nel succo di frutta, preferibilmente a temperatura ambiente.
Prelevi la quantità prescritta con l’apposita siringa e la versi nel latte o
nel succo di frutta. Mescoli bene e beva immediatamente, senza lasciare
depositare la soluzione. Usare un contenitore di vetro (mai di plastica o
di carta), versandovi poi ancora della sostanza diluente in modo da essere
sicuri di avere assunto tutta la dose; usi sempre lo stesso tipo di diluente
per evitare possibili variazioni dell’assorbimento.
Avverta sempre il medico in caso di vomito o diarrea, che possono alterare
l’assorbimento della ciclosporina.
Sciacqui la siringa più volte con acqua tiepida, asciughi l’esterno con un
tovagliolo di carta e la reinserisca nella sua custodia. Metta il farmaco
fuori dalla portata dei bambini, a temperatura ambiente.
Il farmaco non va conservato in frigorifero.
Se chiuso si conserva fino alla data di scadenza. Una volta aperto il
flacone, la ciclosporina si conserva per due mesi.
Ciclosporina capsule
Esistono capsule contenenti dosaggi diversi del farmaco: 10 mg, 25 mg,
50 mg, 100 mg. I pazienti per assumere le dosi prescritte devono associare
diversi dosaggi ( es. dose giornaliera da assumere 125 mg + 75 mg = 1 capsula
da 100 mg + 1 capsula da 25 mg alla mattina e 1 capsula da 50 mg +1 capsula
da 25 mg alla sera).
Le capsule sono più semplici da assumere e sono ben tollerate a livello
gastroenterico.
Le dosi sono variabili e dipendono dal peso corporeo, dalla funzione renale,
dalla funzione epatica e dalla somministrazione di farmaci concomitanti;
sono perciò sempre stabilite dal cardiologo dello staff trapianti e non devono
essere modificate senza il parere dello specialista.
Le capsule devono essere lasciate dentro il blister fino alla loro assunzione
e conservate a temperature inferiori ai 30° C ( non necessariamente in
frigorifero).
12
Effetti collaterali
Qualunque farmaco può avere effetti collaterali e nel caso della ciclosporina
si sono osservati:
perdita dell’appetito, nausea e sporadicamente vomito
tremore nelle mani
aumento della peluria
acne e pelle grassa
gonfiore delle gengive, che può essere ridotto con una buona igiene orale
ipertensione arteriosa
lievi anomalie della funzionalità renale o epatica.
Questi effetti collaterali possono essere controllati modificando la dose
o assumendo altri farmaci; tali cambiamenti sono effettuabili solo su
indicazione del medico.
Poiché la ciclosporina riduce comunque, anche se lievemente, la resistenza
dell’organismo alle infezioni, dovranno essere adottate le precauzioni
necessarie per evitare le infezioni.
Numerosi farmaci provocano alterazioni dell’assorbimento della ciclosporina
o dei suoi livelli nel sangue, o potenziano i suoi effetti collaterali e tossici;
per questo è assolutamente necessario consultare sempre il nostro Centro
prima di assumere qualunque nuovo farmaco; più avanti viene fornito un elenco dei
principali farmaci che interagiscono con la ciclosporina.
7c-PREDNISONE ( Deltacortene®)
Il prednisone è un farmaco sintetizzato sulla base di una sostanza naturale
prodotta dall’organismo, il cortisone (steroide). Viene impiegato in diversi
tipi di malattie, ma nel suo caso viene specificamente associato alla
ciclosporina per controllare la risposta immunitaria e quindi ridurre il rischio
di rigetto. Le dosi prescritte possono variare; sarà il medico a prescrivere
la dose volta per volta, ma anche in questo caso è comunque estremamente
importante assumere sempre il farmaco alle ore e nelle dosi prescritte:
Non sospenda mai il farmaco improvvisamente senza ordine del medico.
Una sospensione improvvisa, dopo un uso prolungato, avrebbe gravi
conseguenze.
Il prednisone deve essere assunto con il cibo alla stessa ora tutti i giorni,
in genere la mattina.
Il prednisone ha alcuni effetti collaterali, cioè può causare degli
inconvenienti: è opportuno che li conosca per riferirli al medico.
13
Alcuni effetti collaterali sono poco frequenti: mal di testa, disturbi della vista,
vertigini, insonnia, alterazioni dell’umore come euforia o depressione,
rialzo della pressione arteriosa, sensazione di gonfiore.
Può inoltre far comparire iperglicemia (rialzo degli zuccheri nel sangue)
fino alla comparsa di un vero e proprio diabete mellito; può ridurre la
resistenza alle infezioni e può mascherarne la presenza; è quindi molto
importante seguire le precauzioni necessarie per prevenirle.
Un altro effetto collaterale della terapia a lungo termine è la perdita della
massa muscolare e la comparsa di osteoporosi (rarefazione dell’osso);
entrambi questi problemi possono essere quasi completamente eliminati
seguendo un programma di esercizio fisico, che ha sempre grande
importanza.
Il cortisone aumenta l’appetito e favorisce la ritenzione di sale ed acqua.
Per evitare un eccessivo aumento di peso è necessario seguire la dieta ed
assumere riempitivi a basso contenuto calorico (es. un frutto, verdura,
uno yogurt magro), controllando il peso ogni mattina prima di colazione.
Il cortisone può provocare ipertensione arteriosa; per questo motivo è
importante misurare la pressione spesso ( meglio le automisurazioni, ad
orari diversi, ogni 2 o 3 giorni) ed assumere i farmaci prescritti per
controllare i valori pressori.
Non si allarmi nel leggere queste note. La maggior parte di questi
effetti collaterali si verifica solo per dosi molto maggiori di quelle
necessarie nel trapianto cardiaco; inoltre possono essere molto ridotti
o addirittura evitati seguendo il programma di attività fisica, dieta e
controlli medici che le verrà prescritto.
7d- AZATIOPRINA (Azatioprina®)
L’azatioprina è un altro farmaco da assumere per il controllo del rigetto.
Agisce riducendo il numero di globuli bianchi nel sangue. Il parametro
per effettuare le modifiche di dosaggio è appunto il numero di globuli
bianchi del sangue; un abbassamento di questo valore indica un buon effetto
del farmaco, ma non devono essere superati certi limiti, al di sotto dei quali
vi è un aumentato pericolo di infezione.
È importante controllare spesso i globuli bianchi del sangue mediante l’esame
emocromo; un valore inferiore a 4000/mm3 impone di ridurre la dose di
azatioprina o di sospenderla: se questo dovesse verificarsi, è necessario
mettersi immediatamente in contatto con noi.
Le compresse in commercio hanno un unico dosaggio di 50 mg. Si consiglia
l’assunzione una volta al giorno, meglio al pomeriggio/sera, sempre alla
stessa ora.
Avvertenza: non assumere mai contemporaneamente allopurinolo (Zyloric®)
o noramidopiridina (Novalgina®) per il rischio di un grave aplasia midollare.
14
7e- TACROLIMUS (Prograf®)
Si tratta di un farmaco immunosoppressore relativamente nuovo.
Il suo meccanismo di è simile a quello della ciclosporina (inibizione della
interleuchina 2 e della risposta linfocitaria) anche se in alcuni pazienti ha
mostrato maggiore efficacia. È usato soprattutto nei casi di rigetto cronico
o di rigetto acuto persistente.
È un farmaco che viene utilizzato in alternativa alla ciclosporina e come
la ciclosporina, il dosaggio ottimale si ottiene monitorizzando i livelli
plasmatici, la funzione renale e la crasi ematica.
Le formulazioni attualmente disponibili sono:
compresse da 1 e da 5 mg, il farmaco si assume generalmente due volte
al giorno, ogni 12 ore.
Gli effetti collaterali sono simili a quelli della ciclosporina, con una
maggiore tendenza alla comparsa di iperglicemia (aumento degli zuccheri
nel sangue) e una minore incidenza di irsutismo e iperplasia gengivale.
7f- METOTREXATE (Methotrexate®)
Questo farmaco appartiene alla categoria dei farmaci alchilanti ed è utilizzato
anche in altre patologie. Si tratta di un farmaco potente che agisce impedendo
la sintesi degli acidi nucleici (DNA/RNA) e quindi sia la crescita cellulare
sia la sintesi proteica; è un potente inibitore della risposta anticorpale e
viene utilizzato nelle forme di rigetto acuto persistente.
Tra gli effetti collaterali si segnalano:
- leucopenia (riduzione del numero dei globuli bianchi), per cui si rendono
necessari controlli frequenti dell’emocromo;
- possibilità di manifestazioni infiammatorie a carico del tratto gastrointestinale,
soprattutto se utilizzato contemporaneamente ad altri farmaci.
Modalità di somministrazione:
una compressa per due giorni alla settimana, generalmente per un periodo
di otto settimane.
Formulazioni:
compresse da 5 mg.
15
7g- MICOFENOLATO (Cellcept®)
Si tratta di un farmaco immunosoppressore di introduzione più recente,
che agisce in modo simile alla azatioprina ( inibizione della sintesi degli
acidi nucleici e quindi della proliferazione dei linfociti T e B; effetto citostatico).
L’assunzione avviene due volte al giorno, a distanza di 12 ore, a stomaco vuoto).
Le dosi sono variabili da 1 a 3 grammi al giorno.
L’effetto collaterale maggiore è la riduzione del numero di globuli bianchi;
anche in questo caso è opportuno il periodico controllo dell’emocromo.
È controindicato in alcune situazioni quali:
- ulcera peptica attiva o soggetti con gravi disturbi gastrointestinali;
- grave insufficienza renale;
- gravidanza,
- allattamento,
- trattamento con azatioprina ( uso alternativo).
Le formulazioni disponibili sono capsule o compresse contenenti il principio
attivo alla dose di 250 mg.
Si sconsiglia l’assunzione contemporanea di antiacidi e resine a scambio
ionico.
7h- EVEROLIMUS ( Certican®)
L’everolimus (Certican®) è unimmunosoppressore di nuova generazione, che
associa alle proprietà immunosoppressive vere e proprie anche una attività
antiproliferativa su cellule non direttamente implicate nei meccanismi di
rigetto come le cellule muscolari lisce della parete vasale.
Proprio questa sua peculiarità lo fa preferire alla azatioprina ( la quale
potrebbe anche essere più efficace) ed al micofenolato, in alcuni pazienti
con malattia delle coronarie del cuore trapiantato (evento non infrequente
nel medio-lungo periodo dopo il trapianto).
Viene sempre impiegato in associazione alla ciclosporina o al tacrolimus,
con i quali potrebbe favorire una riduzione dei dosaggi con conseguente
salvaguardia della funzione renale.
Fra gli effetti collaterali vanno ricordati una maggiore incidenza di infezioni
batteriche e l’innalzamento di colesterolo e trigliceridi, che richiede
l’impiego associato di una statina.
16
8- AUTOGESTIONE TERAPEUTICA
Il buon successo del trapianto dipende in gran parte dalla capacità del
paziente di:
assumere correttamente la terapia prescritta
seguire le norme igieniche e dietetiche consigliate
riconoscere le situazioni che impongono il ricorso medico
Durante l’ultimo periodo del ricovero dopo l’intervento le sarà insegnato
a gestire da solo la terapia prescritta.
È opportuno che impari a tenere un diario in cui registrare giorno per giorno:
peso
temperatura
pressione arteriosa
medicine assunte ed orari
livello di ciclosporinemia (quando le viene comunicato)
eventuali disturbi
I farmaci verranno lasciati sul Suo comodino.
Nel primo periodo l’infermiera controllerà che assuma correttamente
i farmaci. Successivamente sarà responsabile in prima persona del
Suo trattamento.
9-INFEZIONI
I farmaci da assumere per prevenire il rigetto la espongono ad un aumentato
rischio di infezioni.
Il rischio è maggiore nel primo periodo dopo l’intervento, perché si assumono
dosi più alte di immunosoppressori, ma anche durante ed immediatamente
dopo eventuali trattamenti “supplementari” per episodi di rigetto.
Col tempo il rischio di infezioni si riduce; ma resta comunque più elevato
che nell’individuo comune.
Per evitare le infezioni è importante evitare sorgenti di infezioni esterne,
curare una buona igiene personale, non sovraffaticarsi, avere un dieta
regolare e bilanciata, condurre una buona attività fisica.
17
Evitare le situazioni che predispongono ad infezioni, cioè:
persone con raffreddore, mal di gola o altre malattie infettive;
bambini con malattie infettive infantili
(varicella, morbillo, pertosse, parotite, ecc….);
ambienti affollati o poco ventilati o fumosi.
Ove fosse impossibile evitare queste situazioni, usare la mascherina.
È sconsigliato:
frequentare piscine pubbliche;
praticare attività che possono provocare lesioni della pelle
(tagli, punture);
tenere animali, particolarmente uccelli e gatti (pericolo di
Psittacosi e Toxoplasmosi);
mangiare frutti di mare, carne cruda, verdura o frutta non
accuratamente lavata, formaggi o latticini di incerta provenienza.
È importante misurare la temperatura tutte le mattine.
Le ferite aperte dovranno essere disinfettate e medicate accuratamente
due volte al giorno.
Raccomandiamo di mettersi in contatto con noi in caso di:
temperatura superiore a 37,5 °C in due misurazioni consecutive
4 ore di distanza, o superiore a 38 °C in una sola misurazione
bruciore o dolore ad urinare;
tosse persistente o tosse con catarro, soprattutto se giallastro
o verdastro;
dolore alla respirazione profonda;
affanno o fatica a respirare.
10- ATTIVITÀ ED ESERCIZIO FISICO
Una volta dimessi i pazienti sono incoraggiati a riprendere la normale
attività, anche se si raccomanda buon senso e moderazione.
Esercizio fisico
Sarebbe opportuno seguire un programma di esercizio fisico costante
e regolare; l’attività fisica è importante per mantenere il peso corporeo
ottimale e per antagonizzare gli effetti dello steroide sui muscoli e
sulle ossa.
I pazienti possono camminare, correre, salire le scale, usare la bicicletta;
non si consigliano invece il body building, la pesistica, l’aerobica né la
piscina (maggior rischio di esporsi alle infezioni).
18
Lavoro
Molte persone possono riprendere la precedente attività lavorativa oppure
intraprenderne una più adatta.
Guida
L’intervento di trapianto cardiaco non costituisce una controindicazione
alla guida; tuttavia dal momento che la guida è un’attività potenzialmente
pericolosa per sé e per gli altri, in caso di dubbio raccomandiamo di
mettersi in contatto con il nostro Centro.
Attività sessuale
I rapporti sessuali con il partner abituale richiedono approssimativamente
la stessa energia necessaria per salire due rampe di scale. Se non ha problemi
nel salire due rampe di scale, può riprendere la Sua attività sessuale,
dapprima con moderazione.
Eviti l’attività sessuale se è stanco o subito i pasti o l’esercizio fisico.
Attraverso il rapporto sessuale possono essere trasmesse infezioni che,
anche se banali, possono avere un decorso più prolungato e serio per via
della terapia immunosoppressiva.
Pertanto è necessario evitare rapporti sessuali se il partner ha perdite dai
genitali o bruciori e riprenderli solo dopo la cura appropriata.
Fumo
Non fumi! Il fumo danneggia il delicato tessuto polmonare e può provocare
distruzione della mucosa, tosse, problemi respiratori e infezioni polmonari
(per non parlare del cancro!). Poiché sta assumendo farmaci
immunosoppressori si ha un maggior rischio di infezioni polmonari
e il fumo aumenta ancora di più questo rischio.
Il fumo è, inoltre, dannoso per il nuovo cuore.
Ne danneggia i vasi sanguigni, li restringe e priva il cuore di ossigeno.
Anche il fumo passivo è dannoso.
19
11- ALIMENTAZIONE
Dopo il trapianto le verrà prescritta una dieta a basso contenuto di
grassi animali, sale e colesterolo.
I principi e gli scopi della dieta sono:
1- Ottenere e mantenere il peso ideale
Il sovrappeso affatica il nuovo cuore, favorisce l’aumento dello zucchero
nel sangue (diabete), della pressione (ipertensione), del colesterolo e dei
trigliceridi, compromettendo la funzione del cuore “nuovo”.
È più facile ingrassare dopo il trapianto sia perché il cortisone aumenta
l’appetito sia perché c’è una maggiore tendenza all’accumulo di liquidi.
Per contenere l’aumento di peso faccia esercizio fisico e mantenga una
dieta a basso contenuto calorico.
2- Ridurre l’assunzione di grassi e colesterolo
Le diete ad alto contenuto di grassi animali e colesterolo aumentano il
rischio di malattia coronaria. È molto importante, dopo il trapianto,
seguire una dieta a basso contenuto di colesterolo e grassi animali
per proteggere le coronarie del cuore trapiantato.
Si consiglia una dieta “mediterranea”: pasta, pesce e carni bianche.
3- Ridurre l’assunzione di sale
Il sale provoca ritenzione di liquidi e aumento della pressione arteriosa;
è opportuno usare meno sale sia per i cibi da cuocere sia per quelli crudi;
sono da evitare anche i cibi con alto contenuto di sale.
VARIE
1- Alcol
Il consumo di alcol è permesso in modeste quantità, cioè:
un bicchiere di vino al pasto o due bicchieri di birra.
I super alcolici possono essere assunti solo eccezionalmente.
Si ricordi che anche gli alcolici aumentano l’introito calorico e
il peso corporeo, provocano un aumento dei trigliceridi e
sovraccaricano il fegato.
Non prenda alcol con le medicine, soprattutto con la ciclosporina
(almeno un’ora di intervallo).
20
2- Infezioni alimentari
È opportuno evitare il consumo di cibi che possono portare un rischio di
infezione. In particolare si raccomanda di evitare:
frutti di mare;
carne cruda;
verdura o frutta non accuratamente lavate;
latte, formaggi o latticini di incerta provenienza.
Potrebbero infatti manifestarsi gravi problemi gastroenterici che
comprometterebbero il buono stato di salute.
Non è necessario impiegare stoviglie di uso personale, né sterilizzarle,
purché siano ben lavate.
12-DIARIO PERSONALE
Invitiamo tutti i pazienti a costruirsi un diario clinico nel quale riportare
le date dei principali eventi clinici (interventi chirurgici, ricoveri ospedalieri,
esami strumentali, infezioni importanti e quanto altro ritengano necessario).
Tale diario potrà essere esibito ad ogni visita, non solo cardiologica, allo scopo
di facilitare la raccolta della loro storia e di permettere anche ad altri Colleghi
di essere più facilmente e con maggiore precisione a conoscenza de
i problemi principali.
Potrebbe essere una sorta di “carta di identità” clinica.
CONCLUSIONI
Trapiantare un cuore è un procedimento complesso, che coinvolge decine
di persone in almeno due ospedali e presso il Centro di Coordinamento.
In questo manuale abbiamo cercato di spiegare, semplificando, la procedura
nella speranza di facilitare la guarigione.
Dopo il trapianto, come saranno sempre necessari i farmaci, così come sarà
sempre indispensabile anche un sforzo da parte Sua, per ottenere i migliori
risultati a distanza. Questo impegno sarà sempre meno pesante con il passare
del tempo: il programma di controllo, l’esercizio fisico, la dieta e le medicine
diventeranno un’abitudine di vita.
Nonostante l’impressione di molti ordini e divieti che potrà essere emersa
dalla lettura di questo manuale, la qualità della vita nella stragrande
maggioranza dei trapiantati è eccellente.
L’intervento chirurgico non rappresenta la guarigione da una malattia
acuta, ma piuttosto il passaggio da una attesa di vita limitata a una
situazione in qualche modo “cronica” che richiede l’uso di farmaci
21
ma che è associata ad una buona qualità di vita.
INFORMAZIONI GENERALI
L’orario dell’Ambulatorio Trapianti Cardiaci e Insufficienza Cardiaca
va dalle ore 08,00 alle ore 15,40, dal lunedì al venerdì.
Un cardiologo del programma Trapianto Cardiaco è reperibile 24 ore su 24,
sette giorni la settimana.
Mansioni e nomi del personale
Infermiere:
Sig.ra Maria Grazia Cadrobbi
Sig.ra Maria Gambella
Sig.ra Mirella Pisu
Caposala:
Sig.ra Rossella Gilardi
Cardiologi:
Dr.ssa Maria Frigerio (Responsabile)
Dr. Fabrizio Oliva
Dr. Fabio Maria Turazza
Dr. Andrea Garascia
Dr. Manlio Cipriani
Dr.ssa Grazia Foti
Dr.ssa Gabriella Masciocco
Dr.ssa Giada Di Stefano
Segreteria:
Sig.ra Morena Manara
Numeri di telefono:
02.64442563-02.64442025 (Ambulatorio Trapianto Cardiaco)
.
02.64442569 (Reparto Cardiologia 2 Trapianti, secondo piano)
Numeri di fax: 02.64442071-02.66101716 (Ambulatorio Trapianto Cardiaco)
22
FARMACI CHE INTERFERISCONO CON
LA TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
È noto che alcuni farmaci interferiscono con l’assorbimento o con il
metabolismo della ciclosporina e di conseguenza ne modificano i livelli
plasmatici; altri farmaci possono risultare gravemente nefrotossici se
associati alla ciclosporina.
Gli effetti possono essere di tre tipi:
1- Aumento dei livelli di ciclosporina nel sangue, con conseguente
incremento dei rischi di tossicità; vi sarà la necessità di ridurre le dosi
da assumere.
2- Diminuzione dei livelli di ciclosporina nel sangue con conseguente
riduzione del livello di immunosoppressione; vi sarà pertanto la necessità
di aumentare la dose.
3- Potenziamento dell’effetto nefrotossico della ciclosporina e conseguente
grave insufficienza renale: sono farmaci da evitare, o da assumere con
estrema cautela.
FARMACI CHE AUMENTANO LA CICLOSPORINEMIA
Amlodipina
Amfotericina B
Bromocriptina
Cimetidina
Clorochina
Danazolo
Diltiazem
Eritromicina
Itraconazolo
Iosamicina
Ketoconazolo
Metotrexate
Metoclopramide
Nicardipina
Ranitidina
Sulfametossazolo/trimetoprim
Sulindac
Tobramicina
Vancomicina
Verapamil
Antacal ®, Monopina®, Norvasc®
Fungizone®
Parlodel®, Serocryptin®
Tagamet®
Clorochina®
Danatrol®
Angizem®, Dilzene®
Eritrocina®
Sporanox®
Iosalide®
Nizoral®
Metotrexate®
Plasil®
Nicardal®
Ranidil®, Zantac®
Bactrim®
Clinoril®
Nebicina®
Vancocina®
Isoptin®
23
FARMACI CHE RIDUCONO LA CICLOSPORINEMIA
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoina
Isoniazide
Rifampicina
Ticlopidina
Tegretol®
Comizial®, Gardenale®, Luminal®
Aurantin®, Dintoina®, Fenitoina®
Cinvis®, Nicizina®, Nicozid®
Rifadin®, Rifocin®, Rimactan®
Tiklid®
FARMACI NEFROTOSSICI SE ASSOCIATI ALLA CICLOSPORINA
Diclofenac
Gentamicina
Melfalan
Naproxene
Voltaren®
Gentalyn®
Alkeran®
Floginax®, Naprosyn®
FARMACI MIELOTOSSICI SE ASSOCIATI
ALL’IMMUNOSOPPRESSIONE
Allopurinolo
Noramidopirina
Zyloric®, Allurit®
Novalgina®
24
TESSERA ATO DEL TRAPIANTATO
Persone con problemi medici o condizioni che non possono essere
facilmente notati o riconosciuti, devono avere la protezione di un
tesserino di emergenza.
Possono essere fatti errori tragici o addirittura fatali in un
trattamento medico di emergenza, a meno che non siano conosciuti
gli speciali problemi della persona.
Le persone farmaco-dipendenti devono continuare a riceverli in
ogni situazione.
Tutte le volte che una persona non può esprimersi da sola, perché
non è cosciente, o è in stato di shock, delirio, isteria, perdita di favella,
ecc…. la tessera del trapiantato può rivelarsi un documento
importante per fare conoscere la propria condizione medica.
Da quando Lei ha subito un trapianto ed è sottoposto
a terapia immunosoppressiva è raccomandabile che ottenga
la tessera del Trapiantato.
Su questa tessera oltre alla annotazione del tipo di trapianto,
vi saranno annotati i farmaci salvavita che dovrà prendere e
altri possibili problemi che potrà avere, per esempio:
diabete, allergia alla penicillina e/o ad altri farmaci.
Se lo desidera Lei può ottenere la tessera iscrivendosi
all’ATO Associazione Trapianti Organi.
L’ ATO è una ONLUS regolarmente iscritta nel Registro della
Regione Lombardia e ha sede all’interno dell’Ospedale Niguarda
Ca’ Granda in un locale messo cortesemente a disposizione
dalla Direzione Sanitaria dell’Ospedale.
Qui un gruppo di volontari a loro volta trapiantati sono
disponibili a fornirLe consigli, suggerimenti, indicazioni o aiuto
(senza sostituirsi ai Suoi medici), che ritiene opportuni.
Il numero di telefono dell’associazione è: 026444 2480
Nella pagina seguente vi è riprodotta la Tessera ATO.
25
26
SOMMARIO
Il trapianto cardiaco,informazioni per il paziente
1) Periodo pre-operatorio
2) Periodo post-operatorio
3) Effetti della denervazione
4) La risposta immune
5) Il rigetto
6) La biopsia endomiocardica (BEM)
7) L’immunosoppressione
7a) Globulina antitimocitica
7b) Ciclosporina
7c) Prednisone
7d) Azatioprina
7e) Tacrolimus
7f) Metotrexate
7g) Micofenolato
7h) Everolimus
8) Autogestione terapeutica
9) Infezioni
10) Attività ed esercizio fisico
11) Alimentazione
Varie
12) Diario personale
Conclusioni
Informazioni generali
Farmaci che interferiscono con la terapia immunosoppressiva
Farmaci che aumentano la ciclosporinemia
Farmaci che riducono la ciclosporinemia
Farmaci nefrotossici se associati alla ciclosporina
Farmaci mielotossici se associati all’immunosoppressione
Tessera ATO del trapiantato
Fac-Simile della tessera ATO
27
2
2
5
7
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15
16
16
17
17
18
20
20
21
21
22
23
23
24
24
24
25
26
ANNOTAZIONI
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
28
