Capitolo 9 Alterazione acuta dello stato di coscienza e della

Capitolo 9
Alterazione acuta dello stato di coscienza e della vigilanza,
associata a respiro superficiale, in persona affetta da linfoma
non Hodgkin alto grado, stadio III B, sottoposta di recente a
trattamento steroideo ad alte dosi
Contiene informazioni su: diagnosi differenziale degli stati confusionali acuti,
gestione clinica dell’alcalosi metabolica
1. Scenario clinico
Una persona di 72 anni di sesso femminile è giunta alla nostra osservazione, trasferita da altro nosocomio per definire ed intraprendere il trattamento di un
Linfoma non Hodgkin (LNH) alto grado di malignità, tipo immunoblastico B, a
localizzazione linfonodale sopra e sotto diaframmatica (stadio B-III).
La malattia era comparsa diversi mesi prima con alterazioni dell’alvo e dolore addominale sordo; in seguito a diversi accertamenti la diagnosi era stata posta
sulla base dell’esame istologico di un prelievo eseguito su una massa a colata
mediastinica e retroperitoneale, documentata con una risonanza magnetica.
Per questa patologia la signora era stata sottoposta, fino ad alcuni giorni
prima, a trattamento interlocutorio con corticosteroidi ad alte dosi (metilprednisolone 80 mg/die)
All’ingresso in reparto la persona assistita presenta respiro superficiale ed
appare letargica, ma facilmente risvegliabile dal sopore allo stimolo verbale;
risponde coerentemente a domande semplici, ma risultano compromesse l’attenzione, la memoria e la capacità di ragionamento. Il familiare che l’accompagna riferisce che lo stato confusionale in cui si trova si è instaurato progressivamente negli ultimi due giorni.
L’obiettività sistemica è caratterizzata da dolorabilità diffusa alla palpazione
dell’addome, che è peraltro trattabile, e da ridotta espansibilità toracica con
tachipnea (frequenza cardiaca. 30 atti/min), respiro superficiale e ridotta espansibilità toracica.
Pressione arteriosa ai limiti (160/90 mmHg), esame obiettivo neurologico,
subordinatamente allo stato della paziente, privo di deficit neurologici focali,
assenza di rigor nucale.
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2. Individuazione del problema clinico
Il problema clinico poteva essere così formulato:
Alterazione acuta dello stato di coscienza e della vigilanza, associata a respiro
superficiale, in persona affetta da LNH alto grado stadio III-B, sottoposta di
recente a trattamento steroideo ad alte dosi
Ci domandiamo ora come possa realizzarsi la diagnosi differenziale degli
stati confusionali acuti (Quesito di background n. 1).
QUESITO DI BACKGROUND N. 1
Qual è la diagnosi differenziale degli stati confusionali acuti ?
1. Cause neurologiche
- traumi
- disturbi cerebrovascolari
- neoplasie cerebrali primitive o secondarie
- infezioni (meningite, encefalite)
- epilessia
2. Cause sistemiche
- ipoglicemia / diabete scompensato (chetoacidosi, iperosmolarità)
- ipossia
- anemia grave
- insufficienza renale
- insufficienza epatica
- squilibri idroelettrolitici e/o dell’equilibrio acido-base
- deficit vitaminici (encefalopatia di Wernicke, pellagra, carenza vit B12)
- iper- o ipo-attività tiroidea o surrenalica
- sepsi
- lesioni termiche (ipotermia – colpo di calore)
- sindrome da iperviscosità
- intossicazione da alcol, droghe o farmaci
- astinenza da farmaci (alcol, barbiturici, stupefacenti)
3. Cause psichiatriche
- depressione
- mania
- ansia
- isteria
- psicosi
Stati confusionali acuti ed alcalosi metabolica
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Applichiamo al nostro assistito le informazioni ottenute nei quesiti di background
Approfondiamo l’anamnesi, facendoci aiutare dai familiari:
- non sono noti traumi cerebrali recenti, né storia di epilessia
- la paziente non faceva uso di farmaci psicotropi, né vi è storia nota di abuso
di alcol o droghe
- non sono note patologie epatiche, renali, endocrine o metaboliche concomitanti
- l’assenza di sintomi (cefalea, fotofobia) e dei segni clinici caratteristici rende
assai poco probabile una flogosi meningea.
3. Formulazione delle ipotesi
Le ipotesi diagnostiche più probabili nella nostra assistita sono:
A. Ipossia da deficit ventilatorio (occupazione linfomatosa mediastinica e sottodiaframmatica)
B. Alterazioni dell’equilibrio acido-base (Tabella 1)
C. Alterazioni elettrolitiche (Tabella 2)
D. Localizzazione cerebrale di linfoma (Tabella 3)
E. Alterazioni importanti della glicemia (terapia steroidea ad alte dosi)
(Tabella 4)
Nonostante la negatività dell’anamnesi, valutiamo preliminarmente emocromo, funzionalità epatica e renale; ci predisponiamo quindi alla verifica delle ipotesi formulate.
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4. Verifica delle ipotesi
Tabella 1. Ipossia ed alterazioni dell’equilibrio acido-base
Test
Risultati attesi
Implicazioni cliniche
Emogasanalisi
Insufficienza respiratoria
(pO2 <60 mmHg)
Consente di diagnosticare
i disturbi dell’omeostasi
acido-base e dell’ossigenazione
Acidemia (pH<7,38) oppure
alcaliemia (pH>7,42)
Tabella 2. Alterazioni elettrolitiche
Test
Risultati attesi
Dosaggio Na+, K+, Ca++, Cl- Valori alterati
Implicazioni cliniche
Le alterazioni più frequentemente responsabili di anomalie del S.N.C. sono quelle
relative a sodio e calcio
Tabella 3. Localizzazione cerebrale di linfoma
Test
Risultati attesi
Implicazioni cliniche
TAC
Lesioni cerebrali
Consente di diagnosticare
lesioni organiche cerebrali
N.B. può essere negativa
nelle prime 24h dopo evento ischemico
Tabella 4. Alterazioni glicemiche
Test
Risultati attesi
Implicazioni cliniche
Glicemia
Glicemia < 30 mg/dl
oppure > 600 mg/dl
Solo alterazioni severe della
glicemia possono essere
responsabili di alterazioni
dello stato di coscienza
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Stati confusionali acuti ed alcalosi metabolica
5. Risultati degli esami eseguiti
Test diagnostici per la valutazione delle ipotesi di ipossia e/o alterazione dell’equilibrio acido-base
Emogas:
- pH: 7,56 (v.n. 7.38- 7.42)
- pCO2: 51,5 mmHg (v.n. 38-42 mmHg)
- HCO3: 45,7 mEq/l (v.n. 22-26 mEq/l)
- pO2: 44,9 mmHg
- SO2: 89,4%
In base al valore di pH riconosciamo la presenza di una alcaliemia
Alcaliemia= pH>7,42 - Acidemia= pH < 7.38
In base ai valori di pCO2 e bicarbonato rileviamo che è in corso un tentativo
di compenso respiratorio ad un disturbo primario di natura metabolica: si
tratta di una alcalosi metabolica scompensata.
A questa conclusione siamo giunti dopo avere cercato risposta al quesito: da
quali dati emogasanalitici si può dedurre se il disturbo primario alla base dell’alcalosi è di tipo respiratorio o metabolico? (Quesito di background n. 2).
QUESITO DI BACKGROUND N. 2
Come si può riconoscere, interpretando i dati emogasanalitici, se il disturbo primario alla base dell’alcalosi è di tipo respiratorio o metabolico?
Sulla base dell’equazione di Henderson –Hasselbach pH= Pk + log [HCO3-]
pCO2
si comprende come un incremento del pH (alcalemia) può derivare da:
- incremento primitivo dei bicarbonati (alcalosi metabolica) per un difetto della
loro eliminazione. Tale situazione si riconosce da una concentrazione di bicarbonati superiore a 26 mEq/L.
- riduzione primitiva della pCO2 (alcalosi respiratoria) dovuta ad una iperventilazione. Tale situazione si riconosce dai valori di pCO2< 38 mmHg.
[HCO3-]
pCO2
Rapporto
Alcalosi metabolica
scompensata
Alcalosi respiratoria
scompensata
↑↑ primitivo
↑ compenso
aumentato
↓ compenso
↓↓ primitivo
aumentato
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Per completare la definizione del caso ci siamo a questo punto chiesti quali
sono le principali cause di alcalosi metabolica; la risposta è nella tabella seguente (Quesito di background n. 3).
QUESITO DI BACKGROUND N. 3
Quali sono le principali cause di alcalosi metabolica?
Associata a deplezione di volume (di cloruro)
- vomito o drenaggio gastrico
- terapia diuretica
Associata ad eccesso di mineralcorticoidi
- S. di Cushing
- iperaldosteronismo primitivo
- S. Bartter
Grave deplezione di potassio
- associata a tutte le cause sopra elencate
- vomito, diarrea, adenomi villosi, fistole
- deplezione di magnesio
Eccesso di alcali
- esogeni: milk-alkali syndrome
- endogeni: alcalosi post-ipercapnica
Esami eseguiti nell’ipotesi di alterazioni elettrolitiche
Elettroliti sierici:
- Na+: 142 mEq/l
- K+: 1,7 mEq/l
- Ca++: 9,0mg/dl
- Cl-: 89 mEq/l
Ci troviamo di fronte ad una severa ipopotassiemia e ad una discreta ipocloremia; il rischio di insorgenza improvvisa di aritmie cardiache fatali correlato all’ipopotassiemia impone l’inizio immediato della terapia.
Esami eseguiti nell’ipotesi di localizzazione cerebrale di linfoma
TAC encefalo: negativa per localizzazioni linfomatose macroscopiche
La negatività della TAC encefalo esclude con sufficiente probabilità una lesione cerebrale organica di qualsiasi natura (N.B. le lesioni ischemiche cerebrali
possono non essere evidenti subito dopo l’evento).
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Esami eseguiti nell’ipotesi di alterazioni glicemiche
Glicemia: 217 mg/dl
Essendo la paziente a digiuno, un tale valore è indicativo di diabete mellito
franco, probabilmente attribuibile alla terapia steroidea ad alte dosi effettuata. Tuttavia tali valori non sono in grado di giustificare l’alterato stato di
coscienza in cui versa la paziente.
6. Definizione della diagnosi
In conclusione i dati in nostro possesso evidenziano uno stato di severa alterazione dell’equlibro acido-base e idroelettrolitico. In particolare si delinea una
alcalosi metabolica associata ad ipopotassiemia, con ogni verosimiglianza correlata ad eccessiva somministrazione di mineralcorticoidi.
7. Scelta della terapia
Risolto il problema diagnostico, ci interroghiamo su quale possa essere la più
adeguata strategia terapeutica (Quesito di background n. 4).
QUESITO DI BACKGROUND N. 4
Qual è la terapia dell’alcalosi metabolica?
1. Correggere il deficit di volume attraverso l’infusione di soluzione isotonica di NaCl
2. Correggere il deficit di potassio attraverso la somministrazione di KCl in vena
3. In caso di iperaldosteronismo somministrare diuretici risparmiatori di potassio
4. In caso di alcalemia severa (pH>7.7) può giovare il trattamento con HCl isotonico (150 mmol/l) infuso per una via centrale
Applichiamo al nostro paziente le informazioni ottenute nei quesiti di background
Nel nostro caso si è assistito a normalizzazione del quadro idro-elettrolitico, dell’equilibrio acido-base e al ripristino di una normale ventilazione dopo:
- terapia endovenosa con soluzione fisiologica 2500 ml e KCl 60 mEq/die in
infusione continua per 10 giorni
- diuretico risparmiatore di potassio per via endovenosa (spironolattone)
- trattamento chemioterapico del disordine linfoproliferativo con dimostrazione radiologica di riduzione volumetrica delle linfoadenomegalie mediastiniche ed addominali.