CASO N°1

CASO N°1
Maschio di 71 anni, fumatore.
Operato di ernia del disco a 47 anni.
Comparsa di dolori vertebrali lombari e dorsali. Sottoposto ad indagine radiografica, che evidenzia
danno artrosico alla colonna vertebrale e versamento pleurico dx. progressivo aumento del
versamento. Toracentesi con estrazione di 700 cc di liquido siero-ematico.
Esame citologico su liquido pleurico: versamento ematico comprendente cellule neoplastiche mal
conservate. Verosimile adenocarcinoma. Il risultato dell’indagine immuonoistochimica (CK +,
Vimentina -, CEA +, EMA +, Leu M1 +, Calretinina -) è indicativo nel senso di una neoplasia di
origine epiteliale
Nei giorni successivi riscontro di addensamento polmonare al lobo inferiore dx. Esame di
espettorato e broncoaspirato.
Esame citologico di espettorato e broncoaspirato: materiale bronchiale contenente muco, cellule
cilindriche bronchiali, macrofagi endoalveolari e numerosi granulociti. Riscontro di cellule
pavimentoso metaplastiche. Non evidenzia di cellule neoplastiche.
Esecuzione di FNB sull’addensamento polmonare.
Esame citologico di materiale ottenuto mediante FNB di massa polmonare: presenza di cellule
epiteliali neoplastiche. Reperto indicativo nel senso di adenocarcinoma periferico del polmone.
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. Individuare le cause di un versamento pleurico (senza specifico riferimento al caso in
questione).
2. Identificare gli elementi distintivi tra versamento trasudatizio ed essudatizio.
3. Individuare le indicazioni dei vari tipi di esami citologici ( su escreato, broncoaspirato,
broncolavaggio, liquido di toracentesi, FNB) in rapporto con i diversi tipi di neoplasie
pleuro- polmonari.
4. Individuare il significato di indagine immunoistochimica sul versamento pleurico.
1) In condizioni normali il cavo pleurico non contiene più di 15 ml di liquido sieroso limpido
scarsamente cellulato, che ha la funzione di lubrificare la superficie pleurica. La formazione
del versamento pleurico è legata a:
- aumento della pressione idrostatica (scompenso cardiaco dx)
- aumento della permeabilità vascolare (polmonite)
- riduzione della pressione oncotica (sindrome nefrosica, cirrosi)
- aumento della pressione negativa intrapleurica (atelectasia)
- riduzione del drenaggio linfatico(carcinosi mediastinica)
E quindi i versamenti pleurici possono essere infiammatori: pleurite siero-fibrinosa, associato ad
infiammazione del tessuto polmonare adiacente o vasculo-collageno patie; pleurite suppurativa
(empiema) contenente pus, associata ad infezione suppurativa del parenchima polmonare
adiacente; pleurite emorragica, associato a tumori. Cause non infiammatorie sono: idrotorace,
con trasudato da scc dx, emotorace, da rottura aneurisma dell’aorta o traumi e chilo torace, da
ostruzione neoplastica delle vie linfatiche normali o rottura del dotto toracico(pg 879 robbins).
Sulla base dei dati, si escludono le ipotesi che danno versamento bilaterale (SCC, sdr nefrosica,
ecc); tra quelle monolaterali, le più probabili sono le polmoniti (in questo caso c’è un
addensamento polmonare lobare dx, ma mancano i segni di flogosi) e i tumori (MPM ma manca
esposizione professionale, K squamoso per storia di fumo, ma è centrale e dà versamento
pleurico più tardivamente, K periferico in cui l’interessamento pleurico è precoce).
2)
Diagnosi differenziale tra essudato e trasudato
Criterio
Essudato
Trasudato
contenuto proteico
> 30 g/l
< 30 g/l
rapporto tra proteine liquido
> 0.5
pleurico/siero
< 0.5
peso specifico
> 1016
< 1016
LDH
> 200 UI/l
< 200 UI/l
> 0.6
< 0.6
> 60 mg/dl
< 60 mg/dl
> 0.3
< 0.3
> 10/L
< 10/L
rappporto
LDH
pleurico/siero
liquido
Colesterolo
rapporto colesterolo
pleurico/siero
Eritrociti
liquido
I criteri classici di distinzione (criteri di Light) si basano sul contenuto proteico e su quello
di LDH, altri criteri sono stati aggiunti successivamente.
3) 1. Su materiale di origine bronchiale:Espettorato
a) Rappresenta la metodica di elezione sia nei programmi di prevenzione secondaria, sia nei
pazienti sintomatici.La sensibilità è più elevata per le neoplasie centrali e varia in funzione del
numero dei campioni esaminati: si consiglia come regola generale l'esame di 3-5 campioni prelevati
in giorni successivi. E' opportuno utilizzare l'escreato del mattino ricco del secreto accumulatosi
nell'albero bronchiale durante la notte. Il paziente deve essere istruito sul modo di effettuare una
efficace espettorazione e reso edotto che saliva e catarro nasofaringeo non sono utili all'esame.
Qualora la espettorazione risulti nulla o scarsa, può essere stimolata con aerosol riscaldato. E' da
sottolineare la particolare utilità di un esame dell'espettorato raccolto poche ore dopo un esame
broncoscopicoIl materiale, raccolto in recipiente idoneo (capsula Petri), può essere inviato al
laboratorio fresco o prefissato con alcool a 95°. Il materiale fresco deve pervenire al laboratorio
entro 2-4 ore dal prelievo e va esaminato per striscio ponendo particolare attenzione a scegliere
accuratamente i frustoli più densi, specie se striati di sangue. Il materiale prefissato con alcool
etilico 95° o con liquido di Saccomanno (alcool 50° più 2% di glicole polietilenico) non richiede un
invio sollecito. Se si usa il liquido di Saccomanno, si possono raccogliere nello stesso contenitore
gli escreati di giorni successivi. E' questa la metodica di elezione nello screening. Gli escreati già
fissati in alcool 95 vanno tenuti nel fissativo per una notte e poi inclusi in paraffina e colorati con
ematossilina-eosina. Si chiamano cito-inclusi.
b) Materiali prelevati in corso di broncoscopia
1) Broncoaspirato.
Nonostante il prelievo sia più mirato, la sensibilità non supera quella dell'escreato. Il
materiale deve essere prefissato in alcool 50° oppure strisciato direttamente sui vetrini
facendo seguire immediata fissazione; bronco aspirato: si pone in liquido fissativo con acido
picrico, per una notte e il giorno successivo inclusione in paraffina e colorazione in
ematossilina-eosina.
2) Liquido di lavaggio bronchiale.
E' particolarmente consigliato dopo lo spazzolato bronchiale per raccogliere le cellule
disperse nel lume bronchiale. Il liquido di lavaggio (soluzione salina) va inviato al
laboratorio prefissato in alcool 95° o con il fissativo di Saccomanno, in quantità uguale al
liquido da analizzare;
3) Spazzolato bronchiale ("brushing").
I preparati citologici possono essere allestiti direttamente da chi esegue l'esame; in questo
caso è necessario che il materiale sia strisciato delicatamente ed il velo assai sottile e fissato
immediatamente in alcool 95° o con fissativo di pellicola (spray in commercio). Lo
spazzolato può essere indirizzato all’asciugatura all’aria per colorazione Giemsa. In
alternativa la spazzola può essere posta in una provetta con alcool 50° curando di ruotarla
energicamente nel liquido fissativo. La citologia esfoliativa ha un ‘attendibilità del 90-95%,
i casi dubbi sono classificati di grado 3, quelli sicuri di grado 4 e quandi vi sono frustoli di
carcinoma di grado 5. Altri tipi di risposta possono essere materiale non idoneo, atipie
cellulari non specificate. In caso di quadro sospetto è consigliata la ripetizione dell’esame, i
falsi negativipercancro sono quai casi in cui non si è verificato sfaldamento di cellule al
momento del prelievo mentre i falsi positivi sono dovuti a cellule infiammatorie con nucleo
globoso ed ipercromico.
2. Materiale ottenuto per agoaspirazione:
a) Aspirazione transtoracica con ago sottile (FNAB) da masse polmonari, possibilmente
sotto guida TAC.
La metodica da ottimi risultati in caso di neoplasie periferiche non altrimenti raggiungibili.
Il materiale aspirato viene esaminato su striscio allestito all'atto del prelievo e
immediatamente fissato e colorato con blu di toluidina. Le colorazioni che si effettuano non
a fresco sono papanikolau ed ematossilina-eosina. Ciò che rimane nella siringa dopo esame
estemporaneo, viene posto in provette con fondello di agar e viene aggiunto liquido lisante
le emazie, dopo si segue il processo per cito-incluso.
b) Liquido di versamento pleurico.
Questa indagine serve per valutare l'eventuale diffusione del tumore alla pleura.
La tipizzazione istologica è problematica poiché il liquido di versamento, ricco di proteine, è
un terreno in cui le cellule modificano la loro morfologia. Al momento dell'estrazione è
consigliabile aggiungere al liquido eparina o sostanze similari onde evitare la formazione di
coaguli. Il liquido può essere esaminato su preparati allestiti per striscio del sedimento o
mediante citocentrifugazione. E' consigliabile, ove possibile, allestire anche sezioni con la
tecnica citoistologica del "cell block". Ove si adotti esclusivamente quest'ultima tecnica può
essere omessa la eparinizzazione del liquido pleurico .
Prelievo liquido con toracentesi (sopratutto per tumori con localizzazione periferica);
aspettodel liquido può orientare (come in questo caso il liquido siero-ematico pone forte
sospetto). Per averne la certezza il liquido viene prelevato, si riempie il bidoncino e lo si
invia tutto in anatomia patologica. Si prelevano campioni, si centrifugano, si strisciano… e
si fanno esami del caso (lo fa l’AP) osservazione al mo, IIC.. Poi è possibile dirottare parte
del liquido al laboratorio per analisi fisico-chimiche e microbiologia. Nei giorni successivi
addensamento polmonare dx lobo inferiore: esame di espettorato e broncoaspirato e dall’
esame citologico escono cellule metaplastiche non cellule neoplastiche. Può essere dovuto al
fatto che il pz è anziano, fuma ed è possibile una metaplasia pavimentosa dell’ epitelio
cilindrico ciliato. O potrebbero essere cellule che provengono dal tratto digestivo ma la
presenza di macrofagi endoalveolari ci indica che l’esame è stato fatto bene. I macrofagi
contengono pigmento antracotico che causano il caratteristico colore a questi macrofagi che
si legano alle polveri pesanti. Se scompenso cardiaco sinistro i macrofagi avrebbero
contenuto pigmento emosiderinico. Il fatto che non ci siano cellule neoplastiche orienta la
mia diagnosi verso una neoplasia periferica. Tecniche di diagnostica citologica sono:
escreato/espettorato, broncoaspirato, esame del versamento, FNAB (che ha indicazione per
masse non altrimenti raggiungibili) broncolavaggio (si fa per stimolare la raccolta di cellule
periferiche). Si può fare anche un prelievo transbronchiale se sospetto k centrale: indagine
elettiva è la broncoscopia con prelievo.
Discorso generale: se sospetto massa centrale faccio una broncoscopia con prelievo
endoscopico per esame istologico, però si può scendere anche con endoscopio e li fare un
prelievo per citologico; quest’ ultimo si fa soprattutto se c’è un pacchetto linfonodale.per
tentare una sorta di stadiazione pre operatoria quando vedo linfonodi ingranditi alla TC. Nel
microcitoma è tipico il pacchetto linfonodale mediastinico.
4) INDAGINI IMMUNOISTOCHIMICHE
Le indagini immunoistochimiche nella diagnostica del carcinoma polmonare sono utili per
dimostrare il fenotipo neuroendocrino nel carcinoma indifferenziato a piccole cellule
(microcitoma) mediante l'impiego di anticorpi che riconoscono marcatori neuroendocrini
(NSE, cromogranina, sinaptofisina, CD57). Gli stessi anticorpi possono essere utilizzati, nel
caso del carcinoma non-microcitoma, per evidenziare la presenza di aree o focolai di
differenziazione neuroendocrina, di possibile significato prognostico e terapeutico.
Le indagini immunoistochimiche sono altresì utili per la diagnosi differenziale, in
particolare su prelievi bioptici di dimensioni limitate, tra mesotelioma pleurico di tipo
epiteliale ed adenocarcinoma polmonare, mediante l'impiego di anticorpi (AMAD-2) che
riconoscono antigeni associati al mesotelioma, di regola non espressi dall'adenocarcinoma
polmonare o da altri adenocarcinomi metastatici alla pleura.
Tutte le indagini sono volte a distinguere tra tumore epiteliale e mesenchimale. Nei tumori
epiteliali ci sono le cheratine; alcune reagiscono per epitelio, altre per epitelio
neuroendocrino ma difficilmente si riesce a fare diagnosi. Mesenchimale si fa invece DD
tra k e mesotelioma in cui la Calretina è +. La d.d. tra adenok e mpm risulta a favore del
secondo se: positivo per colorazioni per i muco-polisaccaridi acidi, inibita da una precedente
digestione con jaluronidasi, negatività per CEA, LeuM1, B72.3, forte positività per le
citocheratine con rinforzo della colorazione in sede perinucleare, presenza alla microscopia
elettronica di microvilli e tono filamenti ma assenza di cilia e corpi lamellari. Ma se trovo
Vimentina + e Calretinina + posso anche pensare che sia anche un k a cellule chiare del
rene perché anche lui ha queste due positività.( Ci sono alcuni tumori che esprimono un
marker specifico, per esempio bHCG per il corionk, PSA per il K prostata, TGB per k
tiroide e recettori per estrogeni per k mammella ed endometrio). Con la batteria di marker
fatta normalmente non si distingue tra tumore primitivo o mts, Ma ci sono alcuni marker che
possono essere chiesti per capire.
Intervento di toracotomia e di lobectomia inferiore dx.
Esame macroscopico: lobo polmonare comprendente nodo a margini sfumati, diametro 4 cm
affiorante alla pleura. Non apparenti rapporti con bronchi grandi/medi.
Esame istologico: adenocarcinoma bronchiolo-alveolare del polmone infiltrante la pleura
viscerale. Moncone bronchiale indenne da neoplasia. Sette linfonodi ilari antracotici con iperplasia
reattiva di tessuto linforeticolare.
STADIAZIONE: pT4 N0 Mx
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. Definire i rapporti tra istotipo e localizzazione della neoplasia polmonare con conseguenti
possibili complicazioni.
2. Identificare vari aspetti del carcinoma “periferico” del polmone e discutere le possibili
diagnosi differenziali in rapporto allo specifico quadro macroscopico.
1) I carcinomi a localizzazione centrale comprendono: carcinoma squamoso e carcinoma a
piccole cellule; soprattutto per lo squamoso le complicazioni conseguenti alla localizzazione
centrale comprendono fenomeni ostruttivi a carico del bronco ( broncopolmonite ostruttiva e
atelectasia) che si presentano alla diagnosi nel 50% dei casi. Un ostruzione parziale del
bronco può altresì causare un enfisema localizzato di notevole entità mentre l’ostruzione
totale è causa di atelectasia; l’alterato drenaggio delle vie aeree è causa frequente di
bronchite severa, purulenta o ulcerativa, o di bronchiectasia. Il k squamoso si presenta come
cancro ascesso con estesa necrosi centrale e colliquazione. ci può essere anche processo
infiammatorio senza infezione: polmonite lipidica, con accumulo di lipidi cellulari
all’interno del citoplasma delle cellule schiumose, cosa piuttosto frequente che tra l’altro è
un terreno ideale per sovra infezione batterica. Atelectasia dorsale è legata al versamento
(atelectasia da compressione). I carcinomi a localizzazione periferica comprendono:
adenocarcinoma, la variante bronchiolo-alveolare il carcinoma a grandi cellule. L’estensione
del tumore alla pleura può comportare la comparsa di versamento fino all’infiltrazione della
parete toracica con infiltrazione delle coste. Altre possibili complicanze sono rappresentate
dall’invasione delle radici C8, T1 e T2 del plesso brachiale da parte di adenocarcinomi, a
volte anche molto piccoli, a localizzazione apicale(tumore e sindrome di Pancoast dolori
particolarmente violenti al collo alla spalla all’arto superiore nel territorio di distribuzione
dell’ulnare e amiotrofia della mano) in questi casi può insorgere anche la sindrome di
Horner (miosi, ptosi, enoftalmo ed anidrosi omolaterali); se il tumore apicale ha una
localizzazione postero-laterale o anteriore prevalgono disturbi legati all’invasione del nervo
frenico e vasi succlavi. Per i k centrali è frequente la diffusione per contiguità al pericardio
che causa la comparsa di versamento di solito siero-ematico. I k a piccole cellule tende ad
interessare a manicotto i grossi vasi soprattutto la vena cava superiore con ostacolo al suo
riempimento e comparsa di sindrome della vena cava superiore. Se l’ostruzione avviene al di
sopra dello sbocco della azigos il sangue refluisce nella succlavia, nelle mammarie interne e
nelle toraciche laterali da qui raggiunge le intercostali e la azigos (shunt cava sup-cava sup).
Se l’ostruzione è al di sotto dello sbocco della azigos si avrà inversione di circolo nella
azigos e il sangue attraverso le vene lombari raggiungerà la cava inf (shunt cava sup-cava
inf attraverso collaterali profonde). Ostruzione in corrispondenza dello sbocco della azigos il
sangue raggiunge la cava inf attraverso i circoli collaterali della toracica laterali,
dell’epigastrica e delle intercostali (shunt cava sup-cava inf attraverso collaterali
superficiali). I sintomi sono edema a mantellina del volto e del collo, turgore giugulare e
reticolo sup di compenso, cianosi.
2) I quadri macroscopici prevalenti dei k periferici del polmone sono: coin lesion e
addensamento parenchimale. La coin lesion è una neoformazione rotondeggiante di solito
inferiore ai 3 cm e circondata da parenchima polmonare sano. I k periferici si presentano
spesso con questo quadro ma altre malattie possono avere tale aspetto: si distinguono
patologie infiammatorie e non infiammatorie. Tra le prime abbiamo le malattie
granulomatose tra cui il Wegener e la sarcoidosi, il granuloma tubercolare, la polmonite
rotonda( esito cicatriziale di focolaio bronco-pneumonico) i focolai broncopolmonitici, il
tubercoloma e il micetoma. Tra le cause non infiammatorie si distinguono neoplasie benigne
come l’amartocondroma e l’emangioma e maligne come il carcinoide i tumori primitivi del
polmone e le localizzazioni metastatiche( mammella, rene, sarcomi, esofago alto, tratto
terminale del retto, melanomi e k tiroide). L’addensamento parenchimale invece fa porre
d.d. tra polmoniti lobari e adenok soprattutto nella variante bronchiolo alveolare.
.
Decorso post-operatorio favorevole. Buona ripresa con condizioni discrete per circa 2 anni, poi
progressivo scadimento. Comparsa di cefalee ingravescenti. Reperto clinico di ipertensione
endocranica. Alla RMN riscontro di nodosità intracerebrali di verosimile natura metastatica.
Progressivo peggioramento, coma e morte.
RISCONTRO AUTOPTICO
ESAME ESTERNO E FENOMENI POST-MORTALI
Condizioni generali gravemente scadute.
Scarse macchie ipostatiche di II grado al dorso.
Rigidità presente, in parte risolta.
APPARATO TEGUMENTARIO
Cicatrice chirurgica toracotomia.
Scarsissimo pannicolo adiposo sottocutaneo.
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Modesta arteriosclerosi del circolo di Willis.
Circonvoluzioni cerebrali appianate e solchi ristretti.
Riscontro di 3 nodosità: al lobo frontale dx (1 cm), al lobo temporale sx (2 cm) e al lobo occipitale
di sx (2 cm). Quest’ultima presenta un’ampia emorragia centrale.
Deviazione del setto pellucido ed erniazione sottofalcica del giro del cingolo sx.
Esame istologico: metastasi da adenocarcinoma.
APPARATO CARDIOVASCOLARE
Cuore gr. 300.
Versamento pericardio, 300 cc circa, ad impronta emorragica.
Presenza di micronodulia biancastra sul pericardio parietale a dx.
Modesta coronarosclerosi diffusa.
Esame istologico: metastasi pericardiche di adenocarcinoma.
APPARATO RESPIRATORIO
Versamento pleurico dx di 600-700 cc ad impronta emorragica.
Due noduli del diametro di 4-5 mm sulla pleura parietale.
Iperinsufflazione del polmone residuo dx ed aree di atelettasia nelle parti dorsali.
Area di consistenza aumentata, a margini sfumati, diametro cm 4 x 3, al lobo inferiore sx.
Esame istologico: nodi di adenocarcinoma. Focolai peritumorali di broncopolmonite.
PUNTO DA APPROFONDIRE
Discutere i possibili rapporti fra neoplasie polmonari e broncopolmoniti.
Le broncopolmoniti sono più frequenti in relazione a k a localizzazione centrale in quanto la
crescita endobronchiale della neoplasia provoca un ostacolo al corretto drenaggio delle secrezioni
bronchiali che possono sovra infettarsi. All’esordio acuto possono presentarsi con: tosse,
espettorazione, febbre elevata, dolore, crisi di dispnea o dispnea da sforzo. I sintomi possono
recedere dopo alcuni giorni oppure dopo una settimana di terapia antibiotica, per poi manifestarsi di
nuovo, a distanza più o meno breve dal primo episodio acuto. Molto sospetti, per una neoplasia,
sono gli episodi di broncopolmonite ricorrente, nella stessa sede, o di prolungata risoluzione di un
episodio broncopneumonico, nonostante la terapia medica. Il solo sospetto di una etiologia
neoplastica di questi sintomi deve indurre il medico a praticare la radiografia del torace e la
fibrobroncoscopia.
APPARATO GASTROENTERICO
Diverticoli multipli del sigma.
PUNTO DA APPROFONDIRE
Nella storia clinica non sono segnalati disturbi intestinali: valutare il rapporto fra malattia
diverticolare del colon e sintomatologia.
La presenza di diverticoli all’ esame autoptico non stupisce perché è molto comune e se non
sintomatico non ce ne si accorge. Sono diverticoli falsi. Diventano sintomatici se diverticolite:
infezione del materiale che ristagna nei diverticoli dove entra, avviene il riassorbimento H2O e non
escono più.
In molti casi la presenza dei diverticoli non evoca sintomi mentre bisogna parlare di malattia
diverticolare a seguito della quale il paziente presenta numerosi e diversi sintomi. In molti
casi (circa il 25% dei casi) si verifica l’insorgenza dell’infiammazione del diverticolo ed in
questi casi si parla di diverticolite. Quando gli episodi di diverticolite diventano frequenti si
parla di malattia diverticolare. I sintomi della diverticolite e della malattia diverticolare sono
rappresentati da dolore addominale, localizzato soprattutto ai quadranti sinistri, febbre,
disturbi del transito fecale con stipsi e diarrea a volte associata a perdite di sangue e muco,
febbre.
Le complicanze della malattie diverticolare sono gravi e temibili e sono rappresentate dalla
perforazione del diverticolo, con conseguente peritonite, la stenosi serrata del colon fino alla
occlusione intestinale, la fistolizzazione in organi adiacenti, la formazione di ascessi localizzati.
FEGATO E VIE BILIARI
Fegato di gr 1700, di consistenza diminuita e di colorito giallastro, untuoso al taglio.
Presenza di due nodi biancastri duri sottoglissoniani, diametro cm 0,5 e 1.
Esame istologico: steatosi epatica diffusa. Angiomi cavernosi in parte sclerotici.
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. Definire che cos’è un angioma, identificarne i vari istotipi.
2. Identificare il significato clinico dell’angioma epatico.
ANGIOMA CAVERNOSO
Unico o più frequentemente multiplo. Possono essere considerati come tumori benigni o amartomi.
Sono di pochi mm o al max di 1-2 cm, il colore è rosso scuro o bluastro e spesso affiorano alla
superficie del viscere; alla sezione sembrano costituite da un tessuto spugnoso contenete
abbondante quantità di sangue, asportato il quale scompare anche il colorito rosso.
Istologicamente le cavità contenenti sangue sono tappezzate da endotelio, il quale poggia su setti
fibrosi comprendenti fibre elastiche e rare cellule muscolari liscie.
Di solito non hanno importanza clinica ma in occasione di traumi dell’addome o di biopsie
percutanee con ago possono rompersi con emorragie intraperitoneali anche gravi o addirittura letali.
TUMORI DEI VASI
Emangiomi
Sono tumori caratterizzati da un aumento del n di vasi normali o anomali, sono di solito circoscritti
ma in alcuni casi interessano estese porzioni del corpo (angiomatosi). La maggior parte sono
superficiali soprattutto della testa e del collo ma possono occorrere anche negli organi interni (in
particolare fegato).
Riconosciamo:
1) emangioma capillare: formato da vasi che somigliano a capillari con il lume ristretto, a
parete sottile, rivestiti da endotelio relativamente piatto; sedi usuali cute, sottocute, mucosa
di cavità orale e labbra ma possono anche manifestarsi in fegato, milza e rene.
2) Emangioma cavernoso: presenza di ampi canali vascolari dilatati, di solito + grandi, meno
circoscritti e + profondi. Più pericolosi sono quelli localizzati nell’encefalo. La malattia
diVon Hippel Lindau è caratterizzata da angiomi cavernosi nel cervelletto, tronco encefalo e
a livello del fondo oculare insieme a lesioni angiomatose o a t cistici in pancreas e fegato o
ad altri t viscerali.
3) Granuloma piogenico: classificato come forma polipoide di angioma capillare. Si presentano
come noduli esofitici, rossastri, localizzati sulla cute, sulla mucosa orale, spesso ulcerati. 1/3
della lesioni si sviluppano dopo un trauma e si accrescono rapidamente fino al max 1-2 cm.
Micro: proliferazione di capillari con edema abbondante, infiltrato flogistico acuto e cronico
e abbondante tessuto di granulazione.
Linfangiomi
Rappresentano il corrispettivo linfatico degli angiomi dei vasi sanguigni.
1) Linfangioma semplice: formato da piccoli canali linfatici, localizzato nel sottocute di testa,
collo e ascelle. Rare le altre sedi. Micro: spazi linfatici rivestiti da endotelio, differenziati dai
capillari sanguigni solo x assenza globuli rossi.
2) Linfangioma cavernoso (igroma cistico): costituito da spazi linfatici cavernosi, tipico dei
bambini, localizzato a collo, ascella e raramente peritoneo. Micro: spazi cistici molto
dilatati, rivestiti da cell endoteliali e scarso connettivo.
Tumore glomico
Benigno, molto doloroso; origina da cellule muscolari lisce modificate di un corpo gnomico
(recettore neuromioarterioso sensibile alle variazioni di T che regola il flusso ematico capillare).
Sede: parti distali delle dita soprattutto letto ungueale.
Ectasie vascolari
Lesioni caratterizzate da vasi preformati dilatati. Teleangectasia indica una lesione costituita da un
aggregato di capillari, venule e arteriole dilatati con formazione di piccole lesioni rossastre su cute e
mucose.
Ricordiamo: nevus flammeus, teleangectasia aracniforme, telangectasia emorragica ereditaria.
Angiomatosi bacillare
Malattia opportunistica degli immunodepressi che causa la proliferazione non neoplastica di piccoli
vasi della cute, dell’osso, dell’encefalo e di altri organi. Causata da Bartonella.
PANCREAS
Nulla da segnalare.
MILZA E EMIDOLLO OSSEO
Milza di gr 280 con polpa rossa diffluente.
Midollo osseo senza evidenti alterazioni patologiche.
Esame istologico: midollo ipocellulare con particolare riduzione degli elementi della serie rossa.
Riscontro di piccoli gruppi di cellule epiteliali (metastasi da adenocarcinoma).
APPARATO UROPOIETICO
Reni di gr 160, senza evidenti alterazioni patologiche.
Vescica: nulla da segnalare.
APPARATO GENITALE
Prostata lievemente ingrandita.
APPARATO ENDOCRINO
Ipofisi e tiroide: nulla da segnalare.
Surreni: nodo biancastro, diametro 2 cm, nella ghiandola surrenale dx.
Esame istologico: metastasi da adenocarcinoma.
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. Valutare la frequenza delle metastasi in varie sedi del carcinoma polmonare.
2. Valutare la frequenza con cui le varie neoplasie danno metastasi cerebrali.
1. Le metastasi a distanza assumono un forte significato prognostico negativo. Esse possono
precedere qualunque altro segno clinico del tumore e, quando si manifestano, la malattia è sempre
grave e scarsamente suscettibile di cura. Le metastasi da tumore polmonare possono aversi
praticamente ovunque; tuttavia, le localizzazioni più frequenti sono:
 linfonodi: i linfonodi ilari sono la prima stazione interessata per i k centrali mentre i
periferici possono saltare questa stazione e diffondere subito ai linfonodi paratracheali e
intertracheobronchiali. Quando si ha diffusione al linfonodo sovraclaveare all’inserzione
dello scaleno (sopratt adenok) l’estensione è considerata extraregionale e quindi c’è assoluta
controindicazione all’intervento.
 fegato 33%: sottoforma di emboli neoplastici attraverso l’arteria epatica. Presenza di necrosi
centrale che determina nella localizzazioni sotto glissoniane la formazione di un
infossamento definito ombelicatura. Per compressione delle vie biliari causano ittero.
 surreni 20-30 %, sia per via ematica che per via linfatica retrograda, tipica la MTS al surrene
dx da adenok e k a piccole cellule.
 ossa 15-20 % Il dolore localizzato e l'impotenza funzionale in questo caso si manifestano
precocemente, sede prevalentemente locale (costa, sterno, vertebre) ma anche a distanza
(bacino). Diagnosi con BOM + IIC.
 encefalo 18%, talvolta primo segno clinico soprattutto per adenok e k a piccole cellule.
 reni 10 %, per via arteriosa.
 Polmone, sia omo che controlateralmente per diffusione attraverso il bronco.
2. Le metastasi sono i tumori più frequenti del SNC e la metastatizzazione avviene per 3 vie:
- contiguità: diffusione da tumori vicini come t. ipofisari, K del rinofaringe e cordomi
del clivus.
- via meningea: carcinomatosi meningea;
- via ematogena: da k polmone (44%), mammella (10%), colon (6 %), rene (7%),
melanomi (3%) e tiroide.
Alcuni tumori più rari come il corio carcinoma hanno uno spiccato tropismo per le MTS cerebrali.
Macro le MTS intraparenchimali formano masse nettamente demarcate spesso situate alla giunzione
tra sostanza grigia e sostanza bianca , di solito circondate da una zona di edema. La carcinomatosi
meningea, con noduli tumorali che disseminano la superficie encefalica midollare e delle radici
nervose intramurali, è una complicanza associata in particolare a microcitoma, all’adenok e al k
mammario.
CONSEGUENZE DEI TUMORI DEL SNC:
1. Effetti locali: azione irritante comprimente o destruente
Conseguenza…..disturbi visivi e uditivi, crisi epilettiche e deficit posturali.
2. Effetti generali: lesioni occupanti spazio con formazione di ernie e idrocefalo
EPICRISI
CAUSA INIZIALE: adenocarcinoma del polmone variante bronchiolo alveolare del lobo
inferiore del polmone destro operato chirurgicamente
CAUSA INTERMEDIA: ripresa di malattia con metastasi poli distrettuali in particolare a
livello cerebrale con ipertensione endocranica
CAUSA FINALE: emorragia di una delle metastasi con conseguente peggioramento acuto
dell’ipertensione endocranica ed erniazione sottofalcica del giro del cingolo sinistro
ALTRI STATI MORBOSI RILEVANTI:
- diverticolosi del colon;
- angiomi epatici;
- artrosi della colonna;
- arteriosclerosi del circolo di Willis
- steatosi epatica diffusa compatibile con cachessia neoplastica
- modesta coronarosclerosi diffusa.