Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua
Il diabete mellito nell’anziano
Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO)
17-18 maggio 2007
LA TERAPIA
dalle sulfaniluree ai nuovi monomeri:
le corrette associazioni terapeutiche
Intissar Sleiman
Dipartimento di Medicina e Geriatria
Ospedale Poliambulanza-Brescia
IL Diabete Mellito
• Dimensione del problema
• Terapia
– Non farmacologica
– Farmacologica
• Aspirina
• Statine
• Ipoglicemizzanti orali
• Insulina
IL Diabete Mellito
Dimensione del problema
•
Terapia
• Non farmacologica
• Farmacologica
• Aspirina
• Statine
• Ipoglicemizzanti orali
• Insulina
Harris et al, Diabetes Care 1998
Percentage of the U.S. population 40-74 years of age with
undiagnosed diabetes and impaired glucose tolerance
Difference in the pathophysiology of
diabetes mellitus in the young, middleaged and old
The Aging male 2006
Reasons for the maintenance of euglycemia in older persons
• Elimination of symptoms of uncontrolled hyperglycemia (polyuria,
nocturia, vision disturbances, and weakness) and avoiding
treatment-related hypoglycemia.
• Individualization of care, taking into account the patient’s longevity,
personalized glucose goals, and life situation.
• Attention to nonglycemic risk factors that contribute to
cardiovascular mortality (blood pressure, dyslipidemia, smoking, and
physical inactivity).
Glycemic targets in older patients who have diabetes
Healthy
Frail
Fasting blood glucose
<126 mg/dl
<180 mg/dl
2-h postmeal glucose
<180 mg/dl
<252 mg/dl
HbA1C
<7%
<8.5 %
www.euroage-diabetes.com
Blood pressure and lipid targets in older people who have diabetes
Healthy
Blood pressure
< 140/80 mmHg
LDL Chol
< 116 mg/dl
TG
< 202 mg/dl
Frail
<150/90 mmHg
www.euroage-diabetes.com
IL Diabete Mellito
•
Dimensione del problema
•
Terapia
Non farmacologica
– Farmacologica
• Aspirina
• Statine
• Ipoglicemizzanti orali
• Insulina
Terapia non farmacologica
• Dieta
• Esercizio fisico
Clinical characteristics of the three groups of patients
Nursing home
Nondiabetics
Ambulatory Diabetics
Diabetics
Patient characteristics
(n= 61)
(n=47)
(n=64)
Age (years)
80.2 ± 1.2
81 ± 1.6
66.2 ± 0.6
Underweight
15 (24 .5 %)
10 (21 %)
2 (3 %)
Overweight
0 (0%)
4 (8.5 %)
15 (23 %)
Multiply adjusted hazard ratios for all-cause mortality associated with
weight loss of 10 or more pounds, by diabetes mellitus status and
gender
Weight loss ≥ 10 pounds
Hazard Ratio
Adjusted Hazard ratio
95% CI
Men
Nondiabetic (n=628)
1.38
1.41
1.06-1.80
Diabetic (n=140)
3.66
3.85
2.15-6.24
Nondiabetic (n=933)
1.76
1.73
1.33-2.34
Diabetic (n=90)
1.65
1.58
0.70-3.87
Women
Adjusted for age, current or recent smoking, and exercising less than 10 year earlier
N.M. Wedick et al. J.Am Geriar Soc 2002
Dieta
• Negli anziani il rischio di malnutrizione è simile
al rischio di obesità
• Una dieta leggermente ristretta migliora la
qualità della vita, in assenza o con minimo di
beneficio sul controllo della malattia diabetica
• Il calo di peso aumenta il rischio di morbilità e
mortalità negli anziani
N Engl J Med. 1994 Jun 23;330(25):1769-75.
Exercise adherence and 10- year mortality in
chronically ill older adults
Miriam Morey, Carl Pieper, Gail Crowley, Robert Sullivan, Carmel Puglisi
J Am Deriatr Soc. 2002; 50: 1929-1933
Exercise in the healty older adult
Reena Karani, Mary McLaughlin, Christine K.Cassel
AJGC. 2001; 10: 269-273
Esercizio fisico
• E’ importante per i pazienti anziani:
– Mantenere la funzionalità
– Riduce il rischio cardiovascolare
– Riduce l’insulino resistenza
– Riduce il dolore artrosico
– Riduce le cadute
– Riduce la depressione
– Migliora la qualità di vita e la sopravivvenza
IL Diabete Mellito
•
Dimensione del problema
•
Terapia
– Non farmacologica
Farmacologica
• Aspirina
• Statine
• Ipoglicemizzanti orali
• Insulina
Ipoglicemizzanti orali
Aumentano la secrezione di insulina: sulfaniluree o
meglitinide
Aumentano la risposta all’insulina endogena: biguanide e
thiazolidinedione
Modificano l’assorbimento intestinale dei Carboidrati:
inibitori dell’alfa-glucosidasi
Biguanidi
• Metformina:
– Farmaco di 1°scelta
– Riduzione o stabilizzazione del peso
Preferibilmente da non utilizzare nei pz con:
Età > 80 anni
Insufficienza renale
Malattie epatiche
Malattie cardiache
Etilisti
Sulfaniluree
• Educare il paziente agli episodi di ipoglicemia:
severe e prolungate
I fattori di rischio che favoriscono l’ipoglicemia:
Età avanzata
Abuso di alcool
Malnutrizione
Insufficienza renale
Meglitinidi
• Simili alle sulfaniluree ma più costose
– Nei pz con allergia o intelloranza alle sulfaniluree
– Nateglinide: metabolizzato al livello epatico,
escrezione renale di metaboliti attivi. Ipoglicemie
nell’insufficienza renale
– Repaglinide: metabolizzato a livello epatico,
meno del 10 % escreto per via renale. Non
richiede adjustamenti della posologia
nell’insufficienza renale
Thiazolidinedioni
• Riduce l’insulino resistenza, associato ad un lieve
incremento di peso. Ritenzione idrica, da usare con
cautela nello scompenso cardiaco
– Troglitazone
– Rosglitazone
– Pioglitazone
Gli inibitori dell’alfa glucosidasi
• Da usare in associazione agli altri ipoglicemizzanti
• Poco tollerato: molti effetti collaterali al livello intestinale
NON MUTUABILE
Start low and go slow
Insulina
• Ultra rapida: emvita 4-5 ore, da praticare 0-15 min prima
del pasto. Simile all’insulina endogena
• Rapida: emivita 6-8 ore, da praticare 20-30 min prima del
pasto
• Intermedia: emivita 12-16 ore, il picco a 6-10 ore
• Ultralenta: emivita 18-20 ore.
• Long-acting: glargina e levimir. Emivita 24 e 20 ore
rispettivamente
Terapia combinata orale
• Metformina più sulfaniluree
• Metformina più thiazolidinedione
• Sulfaniluree più thiazolidinedione
• Inibitori dell’alfa glicosidasi
Terapia mista: ipoglicemizzante orale e insulina
• Non vi sono evidenze sulla triplice terapia con
ipoglicemizzanti orali
• Molti effetti collaterali, non migliora il controllo
glicemico, profilo aterogenico e costi elevati
• L’insulina sopprime il rilascio di glucosio epatico,
causa principale dell’iperglicemia a digiuno
• Migliore controllo della glicemia, riduzione dei
valori di emoglobina glicata, meglio tollerata e
meno episodi di ipoglicemia
Individualizing management
• Gli anziani sono una popolazione eterogenea
– Persone indipendenti che vivono in comunità
– Persone che vivono nelle residenze
– Persone che vivono assistiti a domicilio
Anziani robusti sani e anziani fragili con numerose
comorbilità e funzionalmente disabili
L’obiettivo nella cura del diabete negli
anziani robusti è simile a quella degli adulti
giovani e include il controllo della glicemia
e i rischi ad esso correlati.
Trattamento dell’iperglicemia nei setting per acuti
Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua
Il diabete mellito nell’anziano
Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO)
17-18 maggio 2007
9 crediti per medici e infermieri
l’evidence based nursing in diabetologia
Alberta Tameni
Dipartimento di Medicina e Geriatria
Ospedale Poliambulanza-Brescia
La gestione del diabete mellito tipo 2 in un setting per
acuti
Educazione per l’autogestione della malattia diabetica:
• Monitoraggio della glicemia
• Dieta
• Esercizio fisico
• Prevenzione delle complicanze
La gestione del diabete mellito tipo 2 in un setting per
acuti
Educazione per l’autogestione della malattia diabetica:
• Monitoraggio della glicemia
• Dieta
• Esercizio fisico
• Prevenzione delle complicanze
-Risk factors for hospitalization in peolple with diabetes. Moss, SE et al. Arch
Intern Med 1999; 159:2053.
AACE/ADA Task force on inpatient diabetes. American college of endocrinology
and American Diabetes Association consensus statment on inpatient diabetes and
glycemic control. Endocr Pract 2006; 4: 459.
Intensive insulin therapy in the medical ICU. Van Den Berghe, G et al. N Engl J
Med 2006; 354: 449.
-Management of diabetes and hyperglyvemia in hospitals. Clement, S et al.
Diabetes Care 2004; 27: 553.
-Management of hyperglycemia in the hospital setting. Inzucchi, SE. N Engl J Med
2006; 355: 1903.
Evitare l’ipo e l’iperglicemia
Instaurare un apporto nutrizionale adeguato
Cause di ipoglicemia
• Mancato adeguamento della terapia ipoglicemizzante
in base all’introito calorico
• Utilizzo di schemi di terapia insulinica non
adattandoli al singolo paziente
• In stretto controllo glicemico (Goal terapeutico 80120 mg /dl)
Cause dell’ipoglicemia
• Eccessivo esercizio fisico
• Eccessivo tempo tra un pasto e l’altro
• Eccessiva quantità di alcool
I sintomi
• Tremore
• Sudorazione profusa
• Ansia
• Alterazioni della personalità
• Convulsioni
• Stato confusionale
• Letargia
• Stato di coma
Trattamento dell’ipoglicemia (a casa)
• 10-15 gr di zuccheri semplici
• Dopo 15’ occorre riprovare la glicemia
• Se il valore della glicemia è sotto i 60mg/dl o i sintomi
persistono è possibile somministrare altri 10-15 gr di
zuccheri
• Se ipoglicemia severa o paziente incosciente
glucagone
Trattamento dell’ipoglicemia
Portare il paziente in ospedale se:
• Rimane confuso dopo il trattamento con glucagone
• È incosciente
• Continua ad avere livelli di glucosio bassi
infusione di glucosio ev
Iperglicemia
• Maggiore suscettibilità alle infezioni
• Complicazioni post chirurgiche
• Prolunga la degenza
Sliding – scale insulin
• Insulina rapida ogni 4-6 ore, a seconda dei valori
glicemici
• Va utilizzata come supplemento a d un appropriato
regime basale
Infusione insulina e.v
• Preparazione di insulina 1 U in 1 ml di salina.
• Dose iniziale (300 MG /dl : 70= 4,2; 150 : 70 = 2,1)
• Monitoraggio ogni ora fino al target terapeutico
• Monitoraggio ogni 2 ore (12-24 ore satbile)
• Monitoraggio ogni 4-6 ore
Ipoglicemizzanti orali
• Possono essere omessi il giorno della procedura
• Controindicazioni nelle malattie acute
Insulina sottocute
• Se l’introito alimentare diminuisce o è nullo la dose
di insulina si riduce di un terzo
• La scelta tra insulina sottocute o ev non è chiara
Instaurare un apporto nutrizionale adeguato
Calorie:
• Migliorare il bilancio calorico
• Perdere peso se in sovrappeso
Conta dei carboidrati:
• quantità di carboidrati
quantità di insulina
Dieta
• Fibre solubili (frutta, vegetali..)
• Cibi a indice glicemico basso
• Basso livello di carboidrati (45-65%)
Yogurt a basso tenore di grassi dolcificato con aspartame
20
Farina d'avena galletta
79
Fagioli di soia in scatola
20
Biscotti da té
79
Noccioline
21
Succo di frutta mista
79
Fagioli di soia
25
Popcorn
79
Crusca di riso
27
Muesli
80
Fagioli rossi
27
Mango
80
Ciliege
32
Uva sultanina
80
Fruttosio
32
Patate comuni bianche bollite
80
Piselli secchi
32
Riso integrale
81
Cioccolato al latte dolcificato con aspartame
34
Patate novelle
81
Fagioli marroni
34
Riso bianco
83
Pompelmo
36
Riso bianco, alti amidi
83
Lenticchie rosse
36
Pasticcio di carne
84
Spaghetti arricchiti di proteine
38
Stile di vita…
• Uso dell’alcool
• Smettere di fumare
• Esercizio fisico (solo alcune precauzioni)
• Quale? esercizi aerobici –camminare, andare i
bicicletta, nuotare per 30-60’
