Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Anno Accademico 2005/06
Tesi di Laurea
LA VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DEL
TRAINING DI RINFORZO MUSCOLARE NEI
PAZIENTI CON ESITI DI STROKE: REVISIONE
DELLA LETTERATURA
Presentata da: Fabio Gagliardi
Relatore: FT. Lucia Bertozzi
Correlatore: FT. Davide Mazzoli
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna- sezione di Cesena
Obiettivi dello studio
Valutare gli effetti del rinforzo muscolare:
sulla menomazione
sulla limitazione dell’attività
sulla partecipazione sociale
nel paziente con esiti di stroke
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Introduzione
Stroke: malattia cerebro-vascolare acuta con segni clinici
derivanti dalla lesione focale cerebrale, di durata superiore
alle 24 ore (OMS 1989).
Dati epidemiologici:
In Italia è la terza causa di morte dopo le malattie
cardiovascolari e le neoplasie, provoca il 10-12% dei
decessi annui.
Principale causa di invalidità.
Ad un anno dall’evento acuto un terzo dei pazienti
presenta un elevato grado di disabilità che li rende
totalmente dipendenti (Spread 2005).
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Introduzione
Rinforzo muscolare
allenamenti con progressivo incremento
del carico di resistenza.
Weiss, Suzuki, Bean, Fielding. High intensity strength training improves strength and functiona
functionall performance after training.
Am. J. Phys.
Phys. Med.
Med. Rehabil.,
Rehabil., 2000; 79(4): 369369-376.
376.
Fielding sostiene che negli
anziani produce dei
miglioramenti nella forza,
nell’ipertrofia e nella mobilità
funzionale.
nel paziente con stroke
potrebbe essere utilizzato
per combattere la debolezza
muscolare
Fielding, LeBrasseur,
LeBrasseur, Cuoco,
Cuoco, Bean, Mizer,
Mizer, Fiatarone.
Fiatarone.
HighHigh-Velocity resistance training increases skeletal
muscle peak power in older women. American Geritric
Society, 2002; 50: 655655-662.
R. Macko afferma che il rinforzo
muscolare migliora l’assorbimento di
insulina. ([email protected])
a cui si associano limitazioni nel
cammino, nei passaggi posturali
Bourbonnais, Bilodeau,
Bilodeau, Lepage,
Lepage, Beaudoin,
Beaudoin, Gravel,
Gravel, Forget,
Forget,
force-feedback treatments in patiens with chronic
Effect of force
motor deficits after a stroke. Am.
Am. J. Phys.
Phys. Med.
Med. Rehabil.,
Rehabil.,
2002; 81: 890890-897
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Introduzione
Bobath afferma che gli esercizi ad alta resistenza devono essere evitati
nei pazienti con le lesioni del primo motoneurone perché la pratica
degli sforzi rinforzerebbe solo i riflessi anormali ed aumenterebbe
la spasticità.
Bobath B. Adult hemiplegia: evalutation and treatment. II edition.
Heinemann Medical Books, 1978; 60-1.
Il rinforzo muscolare viene scarsamente
utilizzato nei programmi riabilitativi
dei pazienti con esiti di stroke.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Set up di lavoro
RICERCA BIBLIOGRAFICA DEL MATERIALE
SELEZIONE DEGLI STUDI
VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DEGLI STUDI
DOCUMENTAZIONE DEI RISULTATI
CONCLUSIONI
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Ricerca bibliografica del materiale
Ricerca su Medline,
PEDro, Cochrane
Library
Ricerca sulle
bibliografie degli
articoli rinvenuti.
Key Words:
• stroke,
• cerebrovascular accident,
• muscle strength,
51 articoli
potenzialmente
utili per la
revisione
• progressive resistance training
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Selezione degli studi
Criteri d’inclusione:
•Articoli pubblicati e revisionati;
•Popolazione: età superiore ai 21 anni e con esiti di stroke;
•Intervento basato sul rinforzo muscolare;
•Outcome: misure di menomazione, limitazione dell’attività e partecipazione
sociale.
Num ero di articoli
17 articoli idonei
Tipologia degli articoli
8
7
6
5
4
3
2
1
0
8
4
3
0
RCT
0
2
0
0
Non
Case report
Review
randomized self
Risultati positivi Negativi
controlled
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Qualità degli studi
La qualità metodologica degli studi è garantita:
1. dalla pubblicazione degli studi su periodici scientifici indicizzati;
2. dal fatto che gli articoli sono revisionati;
3. dai punteggi della scala di PEDro;
4. dall’impact factor delle riviste.
L'impact factor di una rivista misura la
frequenza con cui la rivista é stata citata
mediamente in un anno.
La scala di PEDro valuta
con 11 item la validità
interna ed esterna dello
studio, conferendo un
punto per ogni parametro
rispettato per un
massimo di 10.
Range: 3-8.
Range: 0,494-8,603.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Caratteristiche degli studi
138 acuti (T dallo stroke 16,2 giorni);
Il numero totale dei soggetti
degli studi è di 411 individui
120 subacuti (T dallo stroke 73,5 giorni);
153 cronici (T dallo stroke 36,7 mesi).
Stroke di grado leggero-moderato;
Deambulano con o senza ausili (eccetto gli acuti);
Comprendono ed eseguono comandi verbali;
Assenza di problematiche che interferiscono con la
partecipazione allo studio;
Assenza di disabilità secondarie ad altre malattie;
Assenza di disturbi neuropsicologici;
Non partecipano ad altri interventi riabilitativi.
riabilitativi
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Caratteristiche degli studi
Dati demografici dei soggetti
Numero dei soggetti
160
140
120
153
138
120
100
80
96
60
55
69,6
61,8
71
67
56
44
40
50
20
0
Numero
Età media
(anni)
Maschi
Acuti
Il numero dei
soggetti è ben
proporzionato nei tre
stadi di recupero
L’età media dei
soggetti acuti è un
po’ troppo bassa
Femmine
Sub-acuti
Cronici
I maschi sono più
colpiti dallo stroke
rispetto alle femmine
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Caratteristiche degli studi
Puro o combinato con esercizi
di riscaldamento e stretching.
Tipologie
di rinforzo
muscolare
degli studi
Mezzi utilizzati: macchine
isocinetiche, dinamometri, pesi,
elastici, esercizi a corpo libero.
Gruppi muscolari trattati:
dei 4 arti, solo degli arti
superiori o inferiori, solo
dell’arto inferiore paretico.
Eterogeneità degli
interventi di
rafforzamento
muscolare.
Numero di sessioni: da 12 a 36.
Frequenza: 2 o 3 volte alla
settimana.
Durata delle sessioni: dai 30
ai 90 minuti.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Effetti del rinforzo muscolare sulla menomazione
400
391
Numero soggetti
350
300
250
200
205
150
120
100
85
50
0
0
Forza
0
Spasticità
7
Equilibrio (Berg
Balance)
0
Recupero
Motorio (FuglMeyer)
0 49
Depressione
(Geriatric
Depression)
Nel grafico sono
riportati il numero
dei soggetti
sottoposti a
rinforzo muscolare
con risultati
migliori rispetto ai
gruppi di controllo
(verde) e quello dei
soggetti con
risultati simili ai
gruppi di controllo
(rosso).
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero di soggetti con effetti simili al trattamento di controllo
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Forza
Effetti del rinforzo muscolare sulla forza
La forza è stata calcolata in
base alla variazione dei
kilogrammi sollevati, alla
resistenza degli elastici o
tramite dinamometri.
400
Numero soggetti
350
391
300
250
200
150
100
50
0
0
Forza
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero di soggetti con effetti simili al trattamento di controllo
In tutti i soggetti trattati
con il rinforzo muscolare
la forza ha ottenuto dei
risultati migliori rispetto ai
gruppi di controllo di ogni
studio indipendentemente
dal loro stadio di
recupero.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Miglioramenti percentuali
forza
Forza
Grafico forza-sessioni di trattamento
100%
80%
80%
53%
35%
40%
18%
20%
0% 0
0
58%
56%
60%
5
10
15
20
25
30
35
40
Numero di sessioni di rinforzo muscolare
Dal grafico si evidenzia che i miglioramenti della forza, dopo il training
di rinforzo muscolare, aumentano fino la ventesima sessione,
dopodichè questo parametro non aumenta più e si mantiene costante.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Spasticità
Effetti del rinforzo sulla spasticità
300
La spasticità è stata
valutata con la scala di
Ashworth ed in uno studio
con il test del pendolo.
Numero soggetti
250
200
150
85
100
50
0
0
Spasticità
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero di soggetti con spasticità inalterata
Gli effetti del rinforzo
muscolare sulla spasticità
sono stati analizzati in 84
pazienti cronici ed in 1
acuto: in nessun soggetto
il grado di spasticità si è
ridotto ma
si è osservato che il
training non altera il
tono muscolare in
nessun paziente.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Equilibrio
Effetti del rinforzo sull’equilibrio
400
L’equilibrio è stato
valutato con la Berg
Balance Scale.
350
120 subacuti trattati
con il rinforzo hanno
mostrato risultati
migliori rispetto ai
gruppi di controllo
degli studi, mentre 7
cronici risultati simili.
Numero soggetti
300
250
200
150
120
100
50
7
0
Equilibrio (Berg Balance)
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero di soggetti con risultati simili al controllo
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Recupero motorio
Effetti del rinforzo sul recupero motorio
Il recupero motorio
è stato valutato con
la scala Fugl-Meyer.
400
350
Numero soggetti
300
250
205
200
150
100
50
0
0
Recupero Motorio (Fugl-Meyer)
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero di soggetti con risultati simili al controllo
Tutti i soggetti
analizzati e sottoposti
al rinforzo hanno
ottenuto dei risultati
migliori rispetto ai
gruppi di controllo
degli studi,
indipendentemente dal
tempo trascorso dallo
stroke.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Depressione
Effetti del rinforzo sulla depressione
La depressione è stata
valutata con la Geriatric
Depression Scale ed in un
campione piuttosto
ristretto.
400
Numero soggetti
350
300
250
200
150
100
50
49
0
0
Depressione (Geriatric Depression)
Nessun soggetto degli
studi, trattato con il
rinforzo ha riportato
risultati migliori rispetto ai
gruppi di controllo, mentre
49 cronici hanno avuto
risultati simili.
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero di soggetti con risultati simili al controllo
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Effetti del rinforzo sulla limitazione dell’ attività
La limitazione
dell’attività è stata
valutata con l’esecuzione
di alcune prestazioni
funzionali e
somministrando delle
scale di valutazione.
N umero dei soggetti
400
350
300
306
250
200
150
100
50
204
145
42
69
77
20
84
25
25
0
Test del
cammino
(6'WT)
Velocità del Salita delle Alzata dalla Scale della
cammino
scale
sedia
limitazione
dell'attività
In tutte le prove i soggetti
trattati con il rinforzo
hanno riportato risultati
migliori rispetto a quelli dei
gruppi di controllo.
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Cammino
Effetti del rinforzo sui test e la velocità del cammino
Il cammino è stato valutato
con i 2’ o 6’ walking test e
con la velocità della
deambulazione.
400
N umero dei soggetti
350
300
250
200
204
145
150
100
42
69
50
0
Test del cammino (6'WT)
Velocità del cammino
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo
I soggetti degli studi, trattati
con il rinforzo, che hanno
riportato risultati migliori
rispetto ai gruppi di
controllo degli studi sono
soprattutto subacuti e
cronici, mentre quelli con
effetti simili sono tutti
cronici.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Alzata dalla sedia e percorrenza scale
Effetti del rinforzo sull’alzata dalla sedia e
sulla percorrenza delle scale
400
Numero dei soggetti
350
300
Queste attività sono state
valutate in un campione
piuttosto ristretto e di soli
soggetti cronici.
250
200
150
84
77
100
50
20
25
0
Salita delle scale
Alzata dalla sedia
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo
Il numero dei pazienti,
trattati con rinforzo
muscolare, e con risultati
migliori rispetto ai gruppi di
controllo è comunque
superiore a quello dei
soggetti con risultati simili .
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Scale della limitazione dell’attività
Effetti del rinforzo sulle scale della
limitazione dell’attività
N u m e ro d e i s o g g e tti
400
350
300
306
250
200
150
100
25
50
0
Scale della limitazione dell'attività
Numero dei soggetti con miglioramenti
Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo
Le scale di valutazione
utilizzate sono la FIM,
l’Indice di Barthel, il TEMPA,
il Wolf Motor Function,
LLDFI.
Gran parte dei soggetti
trattati con il rinforzo
muscolare hanno riportato
risultati migliori rispetto a
quelli dei gruppi di controllo
nei punteggi delle scale di
valutazione: gli individui
valutati erano sia acuti, che
subacuti e cronici.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Documentazione dei risultati
Scale della partecipazione sociale
Effetti del rinforzo sulle scale della
partecipazione sociale
300
Numero
soggetti
250
200
150
97
100
50
0
0
0
0
0
0
Stadio acuto
Stadio subacuto
L’Human Activity Profile, il
Nottingham Health Profile,
la Self-Efficacy Scale sono le
scale che si sono utilizzate
per valutare la
partecipazione sociale.
I risultati ottenuti sono
favorevoli al rinforzo
muscolare, ma sono stati
analizzati in un campione
troppo ristretto e di soli
pazienti cronici.
Stadio cronico
Nume ro di sogge tti con e ffe tti positivi
Nume ro di sogge tti che e bbe ro e ffe tti simili a que lli de l controllo
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Criticità dello studio
Principali limitazioni dello studio:
Il campione dei soggetti dello studio ha
caratteristiche eterogenee;
Il training di rinforzo muscolare sono
molto diversificati;
alcune misure di outcome sono state valutate
in campioni di soggetti troppo ristretti;
non è stata valutata la permanenza degli effetti del
rinforzo muscolare nel lungo termine;
i dati degli articoli non sono supportati da una
specifica analisi statistica.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Conclusioni
Dagli studi analizzati in questa revisione della
letteratura si deduce che il rinforzo muscolare nel
paziente con esiti di stroke:
riduce la menomazione;
migliora l’esecuzione di
alcune prestazioni funzionali;
facilita la partecipazione ed
il reinserimento sociale;
NON ALTERA LA SPASTICITA’.
Considerando le criticità dello studio e queste conclusioni, sono
necessari ulteriori studi clinici per approfondire maggiormente
l’argomento rinforzo muscolare nel paziente con stroke.
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università di Bologna - sezione di Cesena
Ringraziamenti
Lucia Bertozzi &
Davide Mazzoli
La mia famiglia
L’Ospedale Privato
Sol et Salus
Tutti quelli che sanno di
meritarsi un bel grazie!
…Una vita senza ricerca non è degna di essere vissuta…
Socrate
Sol et Salus
Ospedale Privato Accreditato
Torre Pedrera di Rimini
