MOLECOLA
CARATTERISTICH
E
GENERALI / ALTRO
PENICILLINA G
ASSORBIMENTO E
VIA DI
SOMMINISTRAZIONE
DISTRIBUZIONE
METABOLISMO
ED
ESCREZIONE
USI
TERAPEUTICI
ADR
Orale (scarso) NO
Buona eccetto
occhio e cervello
5% conc.plasmatica
a livello liquorale
in caso di
meningite
La penicillina e gli
altri acidi organici
sono secreti
rapidamente per
mezzo di sistemi di
trasporto attivo e in
presenza di uremia
gli altri acidi
organici si
accumulano nel
liquor e competono
con la penicillina
per la secrezione
Stessa cosa vale per
il probenecid
Renale (10%
filtrazione
glomerulare; 90%
secrezione tubulare
attiva)
Biliare e altre vie
Il probenecid
permette di
mantenere la
concentrazione
plasmatica più
elevata per
inibizione della
secrezione tubulare
delle penicilline;
per diminuzione
del volume di
distribuzione
apparente delle
penicilline;
può inoltre far
aumentare le
concentrazioni di
penicillina nel
liquor inibendo in
modo competitivo
i sistemi di
secrezione attiva
delle penicilline
dal liquor
Stafilo, strepto,
meningo, pneumo
cocco
Potentemente
allergogenici
Orale buona
(penicillina V)
Intramuscolare
penicilline-retard
(penicillina-procaina e
penicillina-benzatina)
Endovenosa (pz diabetici)
Attraversa la
placenta ma non
attraversa
efficacemente la
BEE
METICILLINA
Capostipite
Resistenti all’azione
della penicillasi
stafilococcica
(staphylococcus aureus
produttore di
penicillasi)
Meno attive della
Parenterale
(intramuscolo)
Instabile in soluzione
pertanto va somministrata
rapidamente
Non passa bene la
BEE
Infezioni anaerobie
Borrelia burgdoferi
(malattia di lyme)
Bacillus antracis
(carbonchio)
Sifilide (treponema
pallidum)
Clostridi
Infezioni anaerobie
Profilassi
(sifilide,endocardite
batterica)
Stafilococco
INTERAZIONI
FARMACOLOG
ICHE
LEGAME
PROTEINE
PLASMATICH
E / EMIVITA
60%
30 min
Convulsioni se
raggiunge
concentrazioni tossi
nel liquor
penicillina g per spettro
ed efficacia
Devono essere utilizzate
nei confronti di
stafilococchi realmente
sensibili a penicilline
resistenti alla penicillasi
Resistenza (PBP alto
peso molecolare e bassa
affinità)
Meticillino-resistenza
NAFCILLINA
Orale no (acido sensibile)
assorbimento variabile
Parenterale
ISOXAZOLIL
PENICILLINE
Orale (acido resistenti)
assorbimento rapido ma
non completo (variabile)
Bile e liquor
Ampio spettro (gram+ e
gram-)
Sensibili alla beta
lattamasi (un inibitore
delle beta lattamasi ne
amplia lo spettro)
capostipite
associato al sulbactam
Orale (stabile in ambiente
acido) buon assorbimento
Stafilococco
90% (problema
interazioni)
Metabolismo
epatico
Stafilococco
90% (problema
interazioni)
Eliminazione
renale e biliare
Parenterale (infezioni
gravi)
AMPICILLINA
Renale e biliare
Buona a livello di
tessuti e liquidi
organici (latte
attenzione donne in
allatamento)
Attraversa tutte le
membrane
(placentare e BEE)
Renale
Biliare (ricircolo
entero-epatico)
Infezioni alte vie
respiratorie
(sinusiti, otiti
medie, polmoniti,
bronchiti,
epiglottiditi)
Faringiti NO
Infezioni urinarie
(enterobatteri ed
E.coli)
Meningite
Infezioni da
salmonella
Induttore
metabolismo
epatico (estro
progestinici e
allopurinolo)
20%
AMOXICILLINA
associato all’acido
clavulanico
Orale (miglior
assorbimento rispetto
all’ampicillina) più
completo e rapido
Il cibo non interferisce
con l’assorbimento
L’assorbimento più
completo rispetto
all’ampicillina determina
una minore incidenza
della diarrea
Picchi di concentrazione
più elevati
Secrezioni
bronchiali
Tratto urinario
Infezioni alte vie
respiratorie
(sinusiti, otiti
medie, polmoniti,
bronchiti,
epiglottiditi)
Infezioni urinarie
(enterobatteri ed
E.coli)
Meningite
Infezioni da
salmonella
CARBENICILLINA E
TICARCILLINA
Penicilline attive contro
lo pseudomonas
aeruginosa e proteus
Pseudomonas
Aeruginosa
Proteus
(resistenti
all’ampicillina)
Sensibili alle beta
lattamasi
Più attive delle
carbossipenicilline
verso pseudomonas
aeruginosa
Sensibili alle beta
lattamasi
Parenterale
Buona
Passa la BEE
Non viene
metabolizzata e
viene eliminata per
via renale e biliare
Infezioni gravi da
gram –
Polmoniti
Batteriemie
Infezioni su ustioni
Spettro allargato
(gram+ e gram-)
In associazione con un
inibitore delle beta
lattamasi presentano lo
spettro di attività più
ampio tra le penicilline
Sinergismo con amino
glicosidi
Ipokaliemia
Emorragia (alterata
aggregazione
piastrinica)
Sale disodico (elevate
concentrazioni di Na+)
MEZLOCILLINA E
PIPERACILLINA
Insufficienza cardiaca
congestizia per
ipernatriemia
Infezioni urinarie
resistenti a
penicillina g e
ampicillina
Basso (non dà
interazioni)
Orale buono
Intramuscolare
endovenosa
CEFALOSPORINE E
CEFAMICINE
CARBAPENEMI
(IMIPENEM)
MONOBATTAMI
(AZTREONAM)
Derivato della
tienamicina
Associato alla
cilastatina che previene
la degradazione da parte
delle di peptidasi
presenti a livello dei
tubuli renali
Resistente alle beta
lattamasi
Buona
(sinovie,liquido
pericardico,umor
acqueo)
Bile
Attraversa le
membrane
(placenta e BEE)
Via parenterale
Via parenterale
Diffondono un po’
meno rispetto ai
carbapenemi
Normalmente non
vengono
metabolizzate e
vengono
prevalentemente
eliminate per via
renale
Il probenecid ne
rallenta la
secrezione
Infezioni cutanee e
tessuti molli
Profilassi
chirurgica
Escreto
immodificato nelle
urine
Infezioni
Nausea e vomito
Tratto urinario
Intraaddominali
Basse vie
respiratorie
Ossa
Tessuti molli
Crisi epilettiche
Spettro simile più a
quello degli amino
glicosidi che dei
beta lattamici
Scarsa reattività
crociata con i beta
lattamici
Escreto
immodificato nelle
urine
Attraversa bene la
BEE
INIBITORI BETA
LATTAMASI
(ACIDO
CLAVULANICO)
Orale (ben assorbito)
Parenterale
La quantità di inibitore
delle beta-lattamasi deve
essere molto superiore
rispetto a quella
dell’antibiotico cosomministrato
Non passa la BEE
Prevalentemente
renale
CLORAMFENICOLO
Orale (assorbimento
buono e rapido)
Parenterale (sottoforma di
pro farmaco che si attiva
dopo essere stato
idrolizzato da delle
Buona (bile, latte,
fluido placentare,
liquor)
Principale via
metabolica è quella
epatica
Eliminazione
renale
Ipersensibilità
crociata
Alcol (preferibile
astensione)
Nefrotossicità
Infezioni gravi
Malattia di lyme
Gonorrea
Meningiti
Polmoniti
Gram – aerobi
No gram + e gram
– anaerobi
Non possiedono
attività antibatterica
Trattamento di
infezioni in cui gli
effetti terapeutici
del farmaco
superano i rischi di
una potenziale
Ipersensibilità
crociata
Molte
Molte
Potendo diffondere
passivamente anche
all’interno delle
cellule eucaristiche e
particolarmente
sensibili sono le
Inibisce il
citocromo p450
Allungando
l’emivita di
farmaci
metabolizzati da
50%
esterasi)
Parte del pro farmaco può
essere eliminato dai reni
prima di essere attivato
Nei neonati c’è una
diminuzione dell’attività
esterasica
tossicità
Nel caso esistano
farmaci con
identica efficacia e
potenzialmente
meno tossici, essi
dovrebbero essere
prescritti al posto
del cloramfenicolo
Meningite batterica
Infezioni da
anaerobi
Infezioni miste
Rickettsiosi
Brucellosi
Febbre tifoide
Salmonellosi
cellule umane
eritropoietiche
Anemia emolitica in
pz con G6PD carenza
Effetto tossico dosedipendente (anemia,
leucopenia o
trombocitopenia
reversibili) la
soppressione dosedipendente del
midollo osseo può
proseguire fino
all’aplasia letale
Effetto idiosincratico
(anemia aplastica o
pan citopenia
irreversibile e
possibile
predisposizione in pz
sottoposti a
trattamenti molto
lunghi o a più cicli di
terapia)
Reazioni di
ipersensibilità (rare)
eruzioni cutanee
Effetti tossici e
irritativi (nausea,
vomito e diarrea)
Sindrome del
bambino grigio
(vomito,feci morbide
e verdastre,respiro
irregolare,colore
cinereo,flaccido e
ipotermico) dovuto a
inadeguata attività
della glucuronil
transferasi epatica e
questo sistema
enzimatico
(warfarin,
fenitoina)
Fenobarbital o
rifampicina
inducono il
metabolismo
epatico riducendo
l’emivita
dell’antibiotico e
producendo
concentrazioni
sub-terapeutiche
ridotta escrezione
renale del farmaco
non coniugato
ERITROMICINA
Batteriostatico anche se
a concentrazioni elevate
può avere un effetto
battericida
Non inibisce
direttamente la
formazione del legame
peptidico ma è in grado
di bloccare la reazione
di traslocazione (una
molecola di peptidiltRNA neosintetizzata si
muove sul ribosoma dal
sito accettore al sito
peptidico (o sito
donatore)
Orale (somministrata
sottoforma di pastiglie
gastroresistenti perché
inattivata dai succhi
gastrici)
Il cibo aumenta l’acidità
gastrointestinale e può
ritardare l’assorbimento
(somministrare quindi
lontano dai pasti)
Endovenosa (trattamento
infezioni gravi)
Buona (anche
osso,parenchima
polmonare,secrezio
ne bronchiali)
Non diffonde nel
liquor
Raggiunge
concentrazioni
terapeutiche
efficaci in tutti i
tessuti tranne
cervello e liquor
Metabolizzati dal
sistema p450
(CYP3A4) di cui
sono substrati e
inibitori
Si concentra nel
fegato e viene
escreta
prevalentemente
con la bile
Attraversa la
placenta e passa nel
latte
L’eritromicina sembra
inibire lo stadio di
traslocazione,
impedendo alla catena
polipeptidica nascente,
temporaneamente
presente nel sito A della
reazione di
transpeptidazione, di
muoversi nel sito P, o
sito donatore
Spettro
sovrapponibile alla
penicillina G ed è il
farmaco da
utilizzare in
alternativa in caso
di ipersensibilità (si
può usare anche un
chinolone ma
l’alternativa
classica è
l’eritromicina)
Cocchi e bacilli
gram+
Se si incontra
resistenza bisogna
cambiare classe di
farmaci
Ottima diffusione
polmone e bronchi
Rappresenta una
valida alternativa
alla penicillina
nella profilassi
dell’endocardite
batteriche in pz
predisposti prima di
sottoporsi a
procedure dentarie
Ben tollerati
Rare reazioni
allergiche
Epatite colestatica è
l’effetto collaterale
più preoccupante
Ad alte dosi dopo
somministrane
orale,si ha
frequentemente
dolore epigastrico per
aumentata motilità
gastrointestinale in
quanto l’eritromicina
agisce sui recettori
della motilina (usata
per questo nel postoperatorio per
riattivare l’ileo
paralitico
Eritromicina e
claritromicina
inibiscono il
citocromo p450
(CYP3A4)
interagendo con
Emivita circa 1-2
ore (short acting)
carbamazepina
corticosteroidi
digossina
acido valproico
warfarin
(acronimo
W ACDC)
Nausea, vomito e
diarrea sono dosedipendenti
Infezioni delle vie
respiratorie,
pertosse e difterite
CLARITROMICINA
Derivato semisintetico
dell’eritromicina
Orale (acido resistente)
assorbimento rapido ma la
biodisponibilità è ridotta
al 50% a causa
dell’effetto di primo
passaggio
Dovrebbe essere
somministrata insieme al
Buona (come
eritromicina)
Metabolismo
epatico con
produzione di
alcuni metaboliti
ancora attivi
Il metabolismo è
saturabile il che
causa una
Come eritromicina
Emivita 5-9 ore
(long acting)
possibile unica
dose giornaliera
Legame proteine
plasmatiche 4070% dipende dalla
cibo che ne migliora
l’assorbimento
farmacocinetica
non lineare dopo
dosi elevate
concentrazione
Eliminata per vie
renali ed
extrarenali
Escreta in parte
immodificata, in
parte sottoforma di
metaboliti
CHETOLIDI
TELITROMICINA
Solo per os
Più stabile in ambiente
acido rispetto ai macrolidi
Diffonde bene nella
maggior parte dei
tessuti (come i
macrolidi),
superando la
concentrazione
plasmatica da 2 a
10 volte o anche in
misura maggiore
Altamente
concentrata
soprattutto
all’interno di
macrofagi e globuli
bianchi
Eliminato
principalmente con
le feci quindi per
via biliare in
seguito a
metabolismo
epatico
(50% CYP3A4
50% metabolismo
indipendente dagli
enzimi
microsomiali
epatici) pertanto è
possibile
somministrare il
farmaco anche a pz
con insufficienza
epatica o con
insufficienza
renale senza
modificare il
dosaggio del
farmaco
Infezioni delle vie
respiratorie
Esacerbazione di
bronchite cronica
Sinusite batterica
Polmonite
Generalmente ben
tollerata
Effetti collaterali più
comuni sono nausea
vomito e diarrea
Raramente (disturbi
visivi, disturbi epatici
aumento delle
transaminasi sieriche
e casi di epatite,
disturbi del tratto
gastrointestinali come
colite pseudo
membranosa)
Non è raccomandato
in pz con miastenia
grave in quanto può
portare a un
peggioramento della
patologia
Può causare un
prolungamento
clinicamente
significativo del tratto
QT e può aumentare
il rischio di aritmia
ventricolare in
soggetti predisposti
Non somministrare in
pz:
-affetti dalla sindrome
Inibitore del
sistema p450
Interazioni simili a
quelle
dell’eritromicina
Substrato e forte
inibitore
dell’enzima
CYP3A4 (le
concentrazioni di
farmaci che sono
substrati del
CYP3A4
aumentano se
somministrati
insieme alla
telitromicina)
Statine, fenitoina,
digossina
La
somministrazione
simultanea della
rifampicina (forte
induttore degli
enzimi epatici) fa
diminuire le
concentrazioni
sieriche della
telitromicina
Se si somministra
un altro inibitore
Emivita lunga (910 ore) unica dose
giornaliera
Legame con le
proteine
plasmatiche 6070%
TETRACICLINE
Orale (assorbimento
incompleto e la
percentuale di farmaco
non assorbita aumenta
con l’aumentare della
dose somministrata)
Assorbimento maggiore a
digiuno
Latte e derivati, antiacidi
e integratori alimentari
interferiscono con
l’assorbimento delle
tetracicline (quindi non
dovrebbero essere
somministrate
contemporaneamente)
Somministrazione
parenterale (endovenosa
per infezioni gravi;
intramuscolare da evitare
per irritazione locale e
scarso assorbimento)
Ottima in tessuti
(tranne SNC in
quanto non passano
la BEE) e
secrezioni (urina,
prostata, latte
materno)
Oltrepassano la
placenta
Principalmente
renale ma anche
epatica (il farmaco
può infatti essere
escreto con la bile)
Dopo l’escrezione
biliare può subire
il ricircolo
enteroepatico
Infezioni da
Rickettsie
Micoplasma
Chlamydiae
Antrace
Infezioni bacillari
(brucella,
tularemia, colera)
Acne
No cocchi (stafilo,
strepto, meningo
cocchi)
Non sono attive nei
confronti di
Shigella,
salmonella e altre
enterobacteraceae
del QT lungo
-ipokaliemia o
ipomagnesemia non
trattate
-bradicardia marcata
-trattati con
determinati
antiaritmici
(es.cisapride)
del CYP3A4 le
concentrazioni
della telitromicina
aumentano
Effetti sul tratto
gastroenterico: non
essendo
completamente
assorbite nel tratto
gastrointestinale dopo
somministrazione per
os, a livello
intestinale
determinano una
alterazione della flora
batterica; questo può
determinare
irritazioni intestinali e
sovra infezione da
clostridium difficile
che può dare colite
pseudo membranosa
L’assunzione di
tetracicline è stata
associata a esofagiti,
ulcere esofagee e
pancreatiti
Estroprogestinici
(ne abbassano
l’efficacia perché
ne aumentano il
metabolismo)
Effetti a livello
epatico
Effetti a livello renale
Effetti a livello osseo
(evitare nei bambini
sotto gli 8 anni)
Deposizione del
farmaco nei denti e
nelle ossa
probabilmente a
Litio (se
somministrato
insieme alle
tetracicline la sua
concentrazione
plasmatica può
raggiungere livelli
tossici)
Anticoagulanti
(aumentano
l’attività
anticoagulante)
causa delle sue
proprietà di agente
chelante e della
formazione del
complesso
tetraciclinaortofosfato di calcio
Permanente
colorazione dei denti
Riduzione della
crescita ossea
Effetti a livello
cutaneo (colorazione
brunastra)
Superinfezioni (colite
pseudo membranosa
da clostridium
difficile)
Reazioni di
ipersensibilità
(ipersensibilità
crociata) (reazioni
cutanee, angioedema
e shock anafilattico)
Altre (tromboflebite
in seguito a
somministrazione via
endovena soprattutto
quando si usa sempre
la stessa vena per
infusioni ripetute;
tossicità vestibolare:
vertigini,atassia,
nausea e vomito)
Questi farmaci non
dovrebbero essere
somministrati:
donne in gravidanza
bambini di età
inferiore agli 8 anni
nefropatici e pz sotto
diuretici
AMINOGLICOSIDI
Attività battericida
fortemente dosedipendente
Effetto post-antibiotico
(attività antibatterica
persistente dopo che la
concentrazione
plasmatica del farmaco
è scesa al di sotto della
MIC; tale effetto è
dose-dipendente)
Gli aminoglicosidi sono
tra gli antibatterici più
tossici
Le concentrazioni
sieriche devono essere
monitorate per evitare
accumulo del farmaco
nell’organismo e
tossicità
Scarsamente assorbiti per
via orale (alto peso
molecolare e forte
polarità)
L’assorbimento nel tratto
GI può aumentare nel
caso di malattie GI
(malattie infiammatorie
intestinali, ulcere)
Nelle infezioni sistemiche
devono essere impiegati
per via parenterale (tutti
gli amino glicosidi
vengono rapidamente
assorbiti dai siti di
iniezione intramuscolare)
Assorbiti attraverso la
cute lesionata
Gli amino glicosidi sono
cationi altamente polari e
sono perciò poco assorbiti
a livello del tratto
gastrointestinale
Dopo somministrazione
orale o rettale meno
ell’1% della dose viene
assorbito
I farmaci non vengono
inattivati nell’intestino e
vengono eliminati con le
feci
(dopo somministrazione
orale non vengono
assorbiti adeguatamente,
non raggiungono
concentrazioni adeguate
nel liquor e sono tutti
escreti assai rapidamente
dal rene normale)
L’instillazione di questi
farmaci nelle cavità
A causa della loro
polarità gli amino
glicosidi non
penetrano nella
maggior parte delle
cellule, nel SNC e a
livello oculare
Si distribuiscono
soprattutto nel
liquido
extracellulare
Le concentrazioni
nelle secrezioni e
nei tessuti sono
basse
Alte concentrazioni
si trovano soltanto
nella corteccia
renale,
nell’endolinfa e
nella perilinfa
dell’orecchio
interno (l’alta
concentrazione in
questi siti può
contribuire alla
nefrotossicità e alla
ototossicità causata
da questi farmaci
(che può
coinvolgere sia la
componente
cocleare sia quella
vestibolare
dell’VIII paio di
nervi, tuttavia la
componente
maggiormente
interessata è quella
cocleare, quindi la
funzione
maggiormente
compromessa è
Escreti
principalmente in
forma attiva per
via renale e in
particolare per
filtrazione
glomerulare
È cruciale
modificare la
terapia nel caso di
alterata
funzionalità renale
per evitare il
raggiungimento di
concentrazioni
tossiche
(l’incidenza della
nefrotossicità e
dell’ototossicità è
correlata alla
concentrazione alla
quale gli amino
glicosidi si
accumulano)
Una via secondaria
di escrezione è
rappresentata dalla
via biliare per
attiva secrezione
del farmaco
Nei casi di
sovradosaggio è
fondamentale
ricordarsi che gli
amino glicosidi
possono essere
eliminati con
l’emodialisi
Possono essere
inattivati dalle
Gravi infezioni da
bacilli gramLa streptomicina si
usa
nella terapia della
TBC associata
all’isoniazide e alla
rifampicina
nell’endocardite
batterica (effetto
sinergico
streptomicina +
penicilline)
L’amikacina è il
farmaco d’elezione
per il trattamento
empirico delle
infezioni
nosocomiali da
gram- (quando
ancora non si hanno
i risultati dell’
antibiogramma)
Neomicina e
kanamicina devono
essere limitate
all’uso orale o
locale
Tutti gli amino
glicosidi sono
nefrotossici (la
nefropatia è
generalmente
reversibile; più
frequente ad alti
dosaggi; la
streptomicina è
scarsamente
nefrotossica ma
presenta una marcata
ototossicità
irreversibile) e
ototossici (danno
vestibolare e perdita
dell’udito
relativamente
frequenti; pz che
ricevono un amino
glicoside per più di 2
settimane o che
abbiano fattori
predisponenti per il
rischio di ototossicità
devono essere
monitorizzati con
audiogrammi in serie)
L’accumulo si
verifica
principalmente
quando le
concentrazioni
plasmatiche sono
elevate
La retrodiffusione al
plasma è lenta,
concentrazionedipendente ed è
facilitata quando la
concentrazione
plasmatica del
farmaco raggiunge i
Il legame degli
amino glicosidi
con l’albumina
plasmatica è
trascurabile per
cui non danno
problemi di
interazione
La
somministrazione
degli amino
glicosidi in
un’unica dose
giornaliera è da
preferire salvo
poche eccezioni
(gravidanza,
infezioni
neonatali e
pediatriche, pz
con bassa
clearance della
creatinina poiché
è maggiore la
probabilità di
accumulo)
corporee con superficie
sierosa può anche causa
un rapido assorbimento e
un’inaspettata tossicità
per esempio blocco
neuromuscolare
Amino glicosidi ad
esclusivo impiego orale
(la molecola è stata
costruita con un peso
molecolare più basso e
quindi c’è la possibilità di
passaggio
quella uditiva)
penicilline
valori minimi
Possono provocare
blocco
neuromuscolare,
parestesia e
neuropatia periferica
Neomicina e
kanamicina sono le
più tossiche (non
devono essere usate
per via parenterale)
Hanno uno scarso
potenziale allergenico
e le reazioni di
ipersensibilità sono
estremamente rare
LUCA GORDINI
