Ecocardiografia nelle emergenze cardiovascolari e in terapia

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Ecocardiografia nelle emergenze cardiovascolari
e in terapia intensiva
Oriol Domenech
Med Vet, Barcellona, Spagna
Pedro Oliveira, Med. Vet, Milano
L’ecocardiografia è uno dei metodi non invasivi che svolge un ruolo molto importante nell’esame cardiovascolare e
che va a completare l’esame fisico, la radiografia toracica e
l’elettrocardiografia. L’ecocardiografia con tutte le sue metodiche permette di realizzare uno studio anatomo-topografico
delle strutture cardiache, permette di realizzare uno studio della funzione sistolica e diastolica, così come permette uno studio emodinamico non invasivo 1. Tutte queste informazioni
sono imprescindibili per il cardiologo veterinario ma sono
anche molto importanti per il veterinario d’urgenza e intensivista. L’utilizzo dell’ecocardiografia in medicina d’urgenza
servirà in tutte quelle patologie cardiache che possono determinare un quadro clinico tale da giustificare una visita di
pronto soccorso così come in tutti quei pazienti ospedalizzati
critici. Nella nostra esperienza l’ecocardiografia d’urgenza è
stata utilizzata nel versamento pericardico e masse cardiache,
nella degenerazione mixoide della valvola mitrale, nell’endocardite, nella cardiomiopatia dilatativa, nella cardiomiopatia
ipertrofica, nella cardiomiopatia restrittiva, nell’ipertensione
polmonare così come nelle patologie cardiache congenite.
Versamento pericardico e masse cardiache
L’ecocardiografia è un metodo molto sensibile per la diagnosi del versamento pericardico e pleurico 2. Uno degli aspetti più importanti nell’ecocardiografia d’urgenza è valutare la
presenza di tamponamento cardiaco dove le immagini ecocardiografiche mostrano la presenza di liquido pericardico, una
moderata-grave inversione diastolica (collasso telediastolico)
dell’atrio destro con o senza collasso proto-mesodiastolico del
ventricolo destro così come una esagerata variazione respiratoria dei flussi cardiaci con una diminuzione di questi durante
l’inspirazione 3. La gravità del tamponamento pericardico viene determinata non solo per la quantità di liquido pericardico
ma anche per la velocità di formazione del liquido stesso, dalla distensibilità del pericardio e dalla pressione intracardiaca
che determinerà la presenza di tamponamento pericardico ad
alta e/o bassa pressione. Non possiamo dimenticarci del polso
paradosso come segno clinico che ci farà sospettare durante
l’esame fisico il tamponamento cardiaco. Un aspetto importante è differenziare il versamento pericardico dal versamento
pleurico; il versamento pleurico permette di visualizzare la
base del cuore, i lobi polmonari collassati così come permette
la visualizzazione del legamento pericardio-diaframmatico e
del mediastino craniale. È importante prendere diverse proiezioni ecografiche per confermare la presenza del versamento
pericardico poiché questo può essere erroneamente diagnosti-
cato in pazienti con l’orecchietta sinistra molto grande, perché
può apparire come uno spazio anecogeno tra la cavità ventricolare e il sacco pericardico. Una delle cause più frequenti del
versamento pericardico è la presenza di tumori cardiaci o pericarditi 4. L’ecocardiografia, pertanto, permette anche di identificare la causa del versamento pericardico e poter differenziare nella maggior parte dei casi se il versamento pericardico è
dovuto a pericardite idiopatica emorragica o è secondario a
neoplasia cardiaca. Questa metodica mini-invasiva permette
anche di identificare la presenza di masse intracardiache ed
extracardiache 5. La visualizzazione di masse cardiache si
ottimizza realizzando proiezioni ecografiche multiple, molte
volte al di fuori delle proiezioni ecografiche standard. La localizzazione e l’ecostruttura delle masse cardiache ci permette di
realizzare una diagnosi differenziale oncologica 6 così come ci
permette di decidere per una possibile chirurgia. È importante
realizzare un esame ecocardiografico completo di entrambi gli
emitoraci per evitare che non solo piccole ma anche grosse
masse cardiache possano passare inosservate7. La presenza del
liquido pericardico ci aiuta a riconoscere possibili masse cardiache per questo è importante realizzare una ecocardiografia
completa prima di relizzare una pericardiocentesi sempre e
quando le condizioni cliniche del paziente lo permettano. Nella nostra esperienza le cause di versamento pericardico per
ordine di frequenza sono: neoplasia cardiaca, pericardite idiopatica, rottura atriale, pericardite costrittiva, intossicazione
con rodenticidi. Il trattamento d’elezione del tamponamento
cardiaco è la pericardiocentesi sempre e quando non ci siano
probemi di coagulazione, masse cardiache sanguinanti o rottura atriale.
Degenerazione mixoide della valvola mitrale
L’uso dell’ecocardiografia in pazienti con degenerazione
cronica della valvola mitrale in medicina d’urgenza dipenderà
dalla situazione clinica del paziente. È controindicato realizzare una ecocardiografia in quei pazienti con edema polmonare, perché l’esame ecocardiografico può stressare il paziente peggiorandone la situazione clinica. L’ecocardiografia d’urgenza in questo tipo di patologia si realizzerà quando la
situazione clinica del paziente lo permetta potendo non solo
determinare la diagnosi definitiva di questa patologia ma
soprattutto poter determinare la gravità della patologia in
funzione delle dimensioni delle cavità sinistre, della funzione ventricolare sistolica e del riconoscimento di una ipertensione polmonare che determina in molti casi un quadro d’insufficienza respiratoria, debolezza e/o presenza di sincopi.
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Le dimensioni delle cavità sinistre saranno maggiori quanto
maggiore sarà la gravità della patologia mitralica 8 ad eccezione dei casi con ipertensione polmonare grave; inoltre la funzione sistolica del ventricolo sinistro incomincia a peggiorare nelle fasi avanzate di degenerazione valvolare dove si osservano
una frazione di accorciamento e frazione di eiezione normali o
diminuite 9. Esistono molti parametri ecocardiografici per determinare la gravità della patologia mitralica, però in medicina
d’urgenza è di grande interesse utilizzare pochi parametri ecocardiografici facili e rapidi da ottenere che ci danno informazioni non solo del sovraccarico di volume ma anche della funzione ventricolare sistolica. L’EDVI (“End Diastolic Volume
Index”), l’ESVI (“End Systolic Volume Index”) e il rapporto
LA/AO (“Left Atrium / Aorta”) sono tre parametri ecocardiografici facili e rapidi da ottenere che sono correlati con la gravità clinica del paziente 10. L’EDVI e l’ESVI sono due parametri
ecocardiografici che si ottengono con il metodo monodimensionale (M-mode) dalla proiezione parasternale destra asse corto a livello del punto d’inserzione della valvola mitrale ai
muscoli papillari. L’EDVI si ottiene applicando la formula
[(7/2,4+LVIDd)x (LVIDd)3] /BSA dove il LVIDd è la dimensione telediastolica del ventricolo sinistro e il BSA è l’area della superficie corporea. L’ESVI si ottiene applicando la formula
[(7/2,4+LVIDs)x (LVIDs)3] /BSA dove il LVIDs è la dimensione telesistolica del ventricolo sinistro. Il rapporto LA/Ao è un
parametro ecocardiografico che si ottiene con il metodo bidimensionale con la proiezione parasternale destra asse corto a
livello della valvola aortica. L’ecocardiografia bidimensionale
ci dà la possibilità d’identificare la rottura delle corde tendinee.
Nei casi con ipertensione polmonare osserviamo la presenza del
setto paradosso sia in modo bidimensionale che monodimensionale, l’arteria polmonare aumentata di dimensioni e la presenza di rigurgito tricuspidale ad alta velocità (>3 m/s).
Cardiomiopatia dilatativa
L’ecocardiografia d’urgenza in questa patologia ci servirà
principalmente per arrivare ad una rapida, precisa e definitiva
diagnosi che ci aiuterà nell’impostazione di una terapia inotropica positiva. In più ci darà la possibilità di determinare la
causa nei pazienti con fibrillazione atriale perché questa può
essere primaria o secondaria alla dilatazione dell’atrio sinistro11. Gli aspetti ecocardiografici da considerare in una situazione d’urgenza sono: le dimensioni delle cavità sinistre e/o
destre, l’ipocontrattilità miocardica che si osserva con una
bassa frazione di accorciamento e frazione di eiezione, diminuzione dello spessore miocardico, aumento del EPSS (“Epoint septal separation”), diminuzione del movimento della
valvola mitrale e diminuzione dell’annulus aortico.
Cardiomiopatia ipertrofica
L’ecocardiografia è altamente sensibile per riconoscere un
ipertrofia miocardica così come permette di analizzare varie
forme d’ipertrofia 12. I parametri ecocardiografici d’urgenza in
questa patologia si basano nella misurazione del setto interventricolare e parete posteriore del ventricolo sinistro che appariranno con valori superiori a 6 mm insieme con la riduzione delle dimensioni del ventricolo sinistro (<12 mm). Sarà anche di
grande interesse determinare la presenza di stenosi dinamica.
Cardiomiopatia restrittiva
Con l’ecocardiografia si osserva una dilatazione dell’atrio sinistro o biatriale con dimensioni delle cavità ventricolari, spessore del setto interventricolare e parete posteriore
del ventricolo sinistro nella norma. Nei gatti sarà molto
importante valutare la presenza di ecocontrasto spontaneo o
coagulo nell’atrio e nell’orecchietta sinistra.
Endocardite
La diagnosi d’endocardite in medicina d’urgenza si basa
principalmente sulla sintomatologia clinica e sull’ecocardiografia 13. Questa permette di determinare la presenza di vegetazioni iperecogene a livello delle diverse valvole cardiache,
principalmente a livello della valvola aortica e mitralica;
anche la tricuspide può esserne colpita ma con una prevalenza molto bassa. L’ecocardiografia è uno degli esami strumentali da fare nei casi di febbre di origine sconosciuta. L’ecocardiografia non solo può rivelare le lesioni vegetative ma
anche permette di analizzare le conseguenze emodinamiche
di queste lesioni che determineranno insufficienza o stenosi
valvolare 14. La tecnica Doppler permette di determinare la
gravità dell’eventuale stenosi e/o insufficienza valvolare che
sarà di grande interesse terapeutico e prognostico.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Oriol Domenech - E-mail: [email protected]
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