Close window to return to IVIS in collaborazione con RICHIESTO ACCREDITAMENTO SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA SOCIETÀ FEDERATA ANMVI organizzato da certificata ISO 9001:2000 INFORMATION SCIVAC Secretary Palazzo Trecchi, via Trecchi 20 Cremona Tel. (0039) 0372-403504 - Fax (0039) 0372-457091 [email protected] www.scivac.it Close window to return to IVIS 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC Ecocardiografia nelle emergenze cardiovascolari e in terapia intensiva Oriol Domenech Med Vet, Barcellona, Spagna Pedro Oliveira, Med. Vet, Milano L’ecocardiografia è uno dei metodi non invasivi che svolge un ruolo molto importante nell’esame cardiovascolare e che va a completare l’esame fisico, la radiografia toracica e l’elettrocardiografia. L’ecocardiografia con tutte le sue metodiche permette di realizzare uno studio anatomo-topografico delle strutture cardiache, permette di realizzare uno studio della funzione sistolica e diastolica, così come permette uno studio emodinamico non invasivo 1. Tutte queste informazioni sono imprescindibili per il cardiologo veterinario ma sono anche molto importanti per il veterinario d’urgenza e intensivista. L’utilizzo dell’ecocardiografia in medicina d’urgenza servirà in tutte quelle patologie cardiache che possono determinare un quadro clinico tale da giustificare una visita di pronto soccorso così come in tutti quei pazienti ospedalizzati critici. Nella nostra esperienza l’ecocardiografia d’urgenza è stata utilizzata nel versamento pericardico e masse cardiache, nella degenerazione mixoide della valvola mitrale, nell’endocardite, nella cardiomiopatia dilatativa, nella cardiomiopatia ipertrofica, nella cardiomiopatia restrittiva, nell’ipertensione polmonare così come nelle patologie cardiache congenite. Versamento pericardico e masse cardiache L’ecocardiografia è un metodo molto sensibile per la diagnosi del versamento pericardico e pleurico 2. Uno degli aspetti più importanti nell’ecocardiografia d’urgenza è valutare la presenza di tamponamento cardiaco dove le immagini ecocardiografiche mostrano la presenza di liquido pericardico, una moderata-grave inversione diastolica (collasso telediastolico) dell’atrio destro con o senza collasso proto-mesodiastolico del ventricolo destro così come una esagerata variazione respiratoria dei flussi cardiaci con una diminuzione di questi durante l’inspirazione 3. La gravità del tamponamento pericardico viene determinata non solo per la quantità di liquido pericardico ma anche per la velocità di formazione del liquido stesso, dalla distensibilità del pericardio e dalla pressione intracardiaca che determinerà la presenza di tamponamento pericardico ad alta e/o bassa pressione. Non possiamo dimenticarci del polso paradosso come segno clinico che ci farà sospettare durante l’esame fisico il tamponamento cardiaco. Un aspetto importante è differenziare il versamento pericardico dal versamento pleurico; il versamento pleurico permette di visualizzare la base del cuore, i lobi polmonari collassati così come permette la visualizzazione del legamento pericardio-diaframmatico e del mediastino craniale. È importante prendere diverse proiezioni ecografiche per confermare la presenza del versamento pericardico poiché questo può essere erroneamente diagnosti- cato in pazienti con l’orecchietta sinistra molto grande, perché può apparire come uno spazio anecogeno tra la cavità ventricolare e il sacco pericardico. Una delle cause più frequenti del versamento pericardico è la presenza di tumori cardiaci o pericarditi 4. L’ecocardiografia, pertanto, permette anche di identificare la causa del versamento pericardico e poter differenziare nella maggior parte dei casi se il versamento pericardico è dovuto a pericardite idiopatica emorragica o è secondario a neoplasia cardiaca. Questa metodica mini-invasiva permette anche di identificare la presenza di masse intracardiache ed extracardiache 5. La visualizzazione di masse cardiache si ottimizza realizzando proiezioni ecografiche multiple, molte volte al di fuori delle proiezioni ecografiche standard. La localizzazione e l’ecostruttura delle masse cardiache ci permette di realizzare una diagnosi differenziale oncologica 6 così come ci permette di decidere per una possibile chirurgia. È importante realizzare un esame ecocardiografico completo di entrambi gli emitoraci per evitare che non solo piccole ma anche grosse masse cardiache possano passare inosservate7. La presenza del liquido pericardico ci aiuta a riconoscere possibili masse cardiache per questo è importante realizzare una ecocardiografia completa prima di relizzare una pericardiocentesi sempre e quando le condizioni cliniche del paziente lo permettano. Nella nostra esperienza le cause di versamento pericardico per ordine di frequenza sono: neoplasia cardiaca, pericardite idiopatica, rottura atriale, pericardite costrittiva, intossicazione con rodenticidi. Il trattamento d’elezione del tamponamento cardiaco è la pericardiocentesi sempre e quando non ci siano probemi di coagulazione, masse cardiache sanguinanti o rottura atriale. Degenerazione mixoide della valvola mitrale L’uso dell’ecocardiografia in pazienti con degenerazione cronica della valvola mitrale in medicina d’urgenza dipenderà dalla situazione clinica del paziente. È controindicato realizzare una ecocardiografia in quei pazienti con edema polmonare, perché l’esame ecocardiografico può stressare il paziente peggiorandone la situazione clinica. L’ecocardiografia d’urgenza in questo tipo di patologia si realizzerà quando la situazione clinica del paziente lo permetta potendo non solo determinare la diagnosi definitiva di questa patologia ma soprattutto poter determinare la gravità della patologia in funzione delle dimensioni delle cavità sinistre, della funzione ventricolare sistolica e del riconoscimento di una ipertensione polmonare che determina in molti casi un quadro d’insufficienza respiratoria, debolezza e/o presenza di sincopi. Close window to return to IVIS 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC Le dimensioni delle cavità sinistre saranno maggiori quanto maggiore sarà la gravità della patologia mitralica 8 ad eccezione dei casi con ipertensione polmonare grave; inoltre la funzione sistolica del ventricolo sinistro incomincia a peggiorare nelle fasi avanzate di degenerazione valvolare dove si osservano una frazione di accorciamento e frazione di eiezione normali o diminuite 9. Esistono molti parametri ecocardiografici per determinare la gravità della patologia mitralica, però in medicina d’urgenza è di grande interesse utilizzare pochi parametri ecocardiografici facili e rapidi da ottenere che ci danno informazioni non solo del sovraccarico di volume ma anche della funzione ventricolare sistolica. L’EDVI (“End Diastolic Volume Index”), l’ESVI (“End Systolic Volume Index”) e il rapporto LA/AO (“Left Atrium / Aorta”) sono tre parametri ecocardiografici facili e rapidi da ottenere che sono correlati con la gravità clinica del paziente 10. L’EDVI e l’ESVI sono due parametri ecocardiografici che si ottengono con il metodo monodimensionale (M-mode) dalla proiezione parasternale destra asse corto a livello del punto d’inserzione della valvola mitrale ai muscoli papillari. L’EDVI si ottiene applicando la formula [(7/2,4+LVIDd)x (LVIDd)3] /BSA dove il LVIDd è la dimensione telediastolica del ventricolo sinistro e il BSA è l’area della superficie corporea. L’ESVI si ottiene applicando la formula [(7/2,4+LVIDs)x (LVIDs)3] /BSA dove il LVIDs è la dimensione telesistolica del ventricolo sinistro. Il rapporto LA/Ao è un parametro ecocardiografico che si ottiene con il metodo bidimensionale con la proiezione parasternale destra asse corto a livello della valvola aortica. L’ecocardiografia bidimensionale ci dà la possibilità d’identificare la rottura delle corde tendinee. Nei casi con ipertensione polmonare osserviamo la presenza del setto paradosso sia in modo bidimensionale che monodimensionale, l’arteria polmonare aumentata di dimensioni e la presenza di rigurgito tricuspidale ad alta velocità (>3 m/s). Cardiomiopatia dilatativa L’ecocardiografia d’urgenza in questa patologia ci servirà principalmente per arrivare ad una rapida, precisa e definitiva diagnosi che ci aiuterà nell’impostazione di una terapia inotropica positiva. In più ci darà la possibilità di determinare la causa nei pazienti con fibrillazione atriale perché questa può essere primaria o secondaria alla dilatazione dell’atrio sinistro11. Gli aspetti ecocardiografici da considerare in una situazione d’urgenza sono: le dimensioni delle cavità sinistre e/o destre, l’ipocontrattilità miocardica che si osserva con una bassa frazione di accorciamento e frazione di eiezione, diminuzione dello spessore miocardico, aumento del EPSS (“Epoint septal separation”), diminuzione del movimento della valvola mitrale e diminuzione dell’annulus aortico. Cardiomiopatia ipertrofica L’ecocardiografia è altamente sensibile per riconoscere un ipertrofia miocardica così come permette di analizzare varie forme d’ipertrofia 12. I parametri ecocardiografici d’urgenza in questa patologia si basano nella misurazione del setto interventricolare e parete posteriore del ventricolo sinistro che appariranno con valori superiori a 6 mm insieme con la riduzione delle dimensioni del ventricolo sinistro (<12 mm). Sarà anche di grande interesse determinare la presenza di stenosi dinamica. Cardiomiopatia restrittiva Con l’ecocardiografia si osserva una dilatazione dell’atrio sinistro o biatriale con dimensioni delle cavità ventricolari, spessore del setto interventricolare e parete posteriore del ventricolo sinistro nella norma. Nei gatti sarà molto importante valutare la presenza di ecocontrasto spontaneo o coagulo nell’atrio e nell’orecchietta sinistra. Endocardite La diagnosi d’endocardite in medicina d’urgenza si basa principalmente sulla sintomatologia clinica e sull’ecocardiografia 13. Questa permette di determinare la presenza di vegetazioni iperecogene a livello delle diverse valvole cardiache, principalmente a livello della valvola aortica e mitralica; anche la tricuspide può esserne colpita ma con una prevalenza molto bassa. L’ecocardiografia è uno degli esami strumentali da fare nei casi di febbre di origine sconosciuta. L’ecocardiografia non solo può rivelare le lesioni vegetative ma anche permette di analizzare le conseguenze emodinamiche di queste lesioni che determineranno insufficienza o stenosi valvolare 14. La tecnica Doppler permette di determinare la gravità dell’eventuale stenosi e/o insufficienza valvolare che sarà di grande interesse terapeutico e prognostico. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Weyman AD (ed.) (1994), Principles and practice of echocardiography, 2nd ed. Philadelphia, Lea and Febiger, pp 3, 218, 302 Bonagura JD, Pipers FS. (1981), Echocardiographic features of pericardial effusion in dogs, J Am Vet Med Assoc, 179:49 Sagar KB, Wann LS, Klopefenstein HS. (1987), Echocardiography in the diagnosis of cardiac tamponade, Echocardiography, 4:29 Berg RJ (1994), Pericardial effusion and cardiac neoplasia, Semin Vet Med Surg Sm Anim, 9:185 Thomas WP, Sisson D, Bauer TG, et al. (1984), Detection of cardiac masses in dogs by two-dimensional echocardiography, Vet. Radiol; 25:65 Domenech O, Bonfanti U, Lubas G et al. (2002) Echocardiographic, pathologic and immunohistochimical studies on canine cardiac tumors, Proceedings ECVIM-CA congress:156 Boon JA (1998), Pericardial effusions, pericardial diseases and cardiac masses. En Manual of Veterinary echocardiography, Baltimore, Williams and Wilkins, 355-371. Pipers FS, Bonagura JD, Hamlin RL et al. (1981), Echocardiographic abnormalities of the mitral valve associated with left-side heart diseases in the dog, J Am Vet Med Assoc, 179:580 Zile MR, Gaasch WH, Carrol JD, et al. (1984), Chronic mitral regurgitation: predictive value of preoperative echocardiographic indices of left ventricular function and wall stress, J Am Coll Cardiol, 3:325 Domenech O., Bussadori C. (2004), Estudio retrospectivo de pacientes mitralicos: parametros ecocardiograficos de pronostico, Proceedings del Tercer Congreso de Grupos de Trabajo (GTA) de AVEPA: 63-64 Wingfield WE, Boon J, Miller CW. (1982), Echocardiogenic assessment of mitral valve motion, cardiac structures and ventricular function in dogs with atrial fibrillation, J Am Vet Med Assoc, 181:46 Peterson EN, Moise NS, Brown CA, et al. (1993), Heterogeneity of hypertrophy in feline hypertrophic disease, J Vet Intern Med, 7:183 MacDonald KA, Chomel BB, Kittleson MD, Kasten RW, Thomas WP, Pesavento P. (2004), A prospective study of canine infective endocarditis in northern California (1999-2001): emergence of Bartonella as a prevalent etiologic agent. J Vet Intern Med, 18(1):56-64 Santilli R.A., Bussadori C., Borgarelli M., G. D’Agnolo. (1997), Endocarditi valvolari nel cane. Studio retrospectivo su 18 casi (19921996). Veterinaria; 11 (3):5-14 Indirizzo per la corrispondenza: Oriol Domenech - E-mail: [email protected] This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee