M_1416_72-1_Consenso_test_genetici_prenatali Rev3

Consenso all’esecuzione
di test genetici prenatali
M/1416/72-1
Ed.1
Rev. 3
26/02/2015
La sottoscritta: ……………………………………………………………………………………………….……………………….
Nata a: …………………………………………………………………………………….. il: ……….………….…………………
Residente in: ……………………………………………………………………………………..………….Prov……..………….
Via …………………………………………………………………..…………. n°…….. Tel ……..…..……………………………
ANALISI SU : VILLO CORIALE

LIQUIDO AMNIOTICO

SANGUE FETALE

DICHIARA:
di aver ricevuto una dettagliata informazione scritta, mediante l’informativa consegnatami, e durante colloquio pre
test in cui ho posto tutte le domande che ho ritenute opportune. Pertanto liberamente, spontaneamente e
in piena coscienza
In caso di analisi citogenetica
 ACCETTO
 NON ACCETTO
 ACCETTO
 NON ACCETTO
l’esecuzione dell’analisi citogenetica sopraindicata e che in
conseguenza dei risultati ottenuti, possano essere condotte
ulteriori analisi necessarie a precisare quanto osservato.
di essere contattato in futuro dal personale sanitario della SOD
Diagnostica Genetica per conoscere l’esito della gravidanza
In caso di analisi genetica per la patologia sotto indicata
 ACCETTO
 NON ACCETTO
l’esecuzione dell’esame genetico su DNA per
___________________________________________________
Inoltre indico di
 VOLERE
 NON VOLERE
Che il materiale biologico prelevato, dopo la conclusione dell’esame,
possa essere utilizzato per studi o ricerche in forma anonima
Responsabile della conservazione Dott.ssa Francesca Torricelli
 VOLERE
 NON VOLERE
Rendere disponibili i risultati dell’esame genetico eseguito ai componenti
del mio nucleo biologico, su eventuali richieste da parte del personale
sanitario
 VOLERE
 NON VOLERE
Rendere partecipe dei risultati il
Dr/Sig.________________________
Telefono
____________________
 VOLERE
 NON VOLERE
Essere reperibile tramite il
Sig.______________________
Telefono
___________________
di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento.
Il personale sanitario che ha accesso ai dati personali si attiene alle norme della Legge sulla privacy:Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Provvedimento dell’Autorità Garante del 11.12.2014, GU n. 301 del 30 dicembre 2014
Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici.
Data, ________________________ Firma ___________________________________________
Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso _______________________________
Io sottoscritto/a ......................................................................in data ...........................................
dichiaro di voler R E V O C A R E il consenso.
Firma………………………………………………………………..
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE
SOD Diagnostica Genetica, padiglione 15 Piastra dei servizi, tel. 0557949363
www.aou-careggi.toscana.it
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