Consenso all’esecuzione di test genetici prenatali M/1416/72-1 Ed.1 Rev. 3 26/02/2015 La sottoscritta: ……………………………………………………………………………………………….………………………. Nata a: …………………………………………………………………………………….. il: ……….………….………………… Residente in: ……………………………………………………………………………………..………….Prov……..…………. Via …………………………………………………………………..…………. n°…….. Tel ……..…..…………………………… ANALISI SU : VILLO CORIALE LIQUIDO AMNIOTICO SANGUE FETALE DICHIARA: di aver ricevuto una dettagliata informazione scritta, mediante l’informativa consegnatami, e durante colloquio pre test in cui ho posto tutte le domande che ho ritenute opportune. Pertanto liberamente, spontaneamente e in piena coscienza In caso di analisi citogenetica ACCETTO NON ACCETTO ACCETTO NON ACCETTO l’esecuzione dell’analisi citogenetica sopraindicata e che in conseguenza dei risultati ottenuti, possano essere condotte ulteriori analisi necessarie a precisare quanto osservato. di essere contattato in futuro dal personale sanitario della SOD Diagnostica Genetica per conoscere l’esito della gravidanza In caso di analisi genetica per la patologia sotto indicata ACCETTO NON ACCETTO l’esecuzione dell’esame genetico su DNA per ___________________________________________________ Inoltre indico di VOLERE NON VOLERE Che il materiale biologico prelevato, dopo la conclusione dell’esame, possa essere utilizzato per studi o ricerche in forma anonima Responsabile della conservazione Dott.ssa Francesca Torricelli VOLERE NON VOLERE Rendere disponibili i risultati dell’esame genetico eseguito ai componenti del mio nucleo biologico, su eventuali richieste da parte del personale sanitario VOLERE NON VOLERE Rendere partecipe dei risultati il Dr/Sig.________________________ Telefono ____________________ VOLERE NON VOLERE Essere reperibile tramite il Sig.______________________ Telefono ___________________ di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento. Il personale sanitario che ha accesso ai dati personali si attiene alle norme della Legge sulla privacy:Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Provvedimento dell’Autorità Garante del 11.12.2014, GU n. 301 del 30 dicembre 2014 Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici. Data, ________________________ Firma ___________________________________________ Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso _______________________________ Io sottoscritto/a ......................................................................in data ........................................... dichiaro di voler R E V O C A R E il consenso. Firma……………………………………………………………….. Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE SOD Diagnostica Genetica, padiglione 15 Piastra dei servizi, tel. 0557949363 www.aou-careggi.toscana.it Pag. 1 di 1