DICHIARO di - Nephromeet

CONSENSO INFORMATO PER ANALISI GENETICA
Le analisi genetiche comprendono esami eseguiti su DNA, RNA, proteine o su qualsiasi altro
prodotto genico allo scopo di individuare alterazioni nel patrimonio genetico predisponenti allo
sviluppo di malattie.
Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche, così come ogni altro atto medico, sono da
considerarsi strettamente confidenziali e sottoposti al vincolo del segreto professionale.
Io sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………….
Nato/a a:……………………………………….. (Prov……….), il: …………/…………/………….
Residente in: …………………………………………… (Prov……….), CAP…………………...
Via: …………………………………………… n.: ……….. Tel.:………/……………………….….
________________________________________________________________________________
DICHIARO di:
aver ricevuto una dettagliata informazione sugli aspetti genetici della malattia di cui soffro o che
ricorre nella mia famiglia e di aver compreso l’utilità ed i limiti della analisi genetica propostami.
Pertanto ACCONSENTO volontariamente al prelievo di materiale biologico per l’ esecuzione di:
…………………………………………………………………………………………………………
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DICHIARO inoltre di:
volere
NON volere
essere informato circa i risultati dell’analisi
volere
NON volere
rendere partecipi i miei famigliari circa i risultati dell’analisi
(restrizioni/commenti: ………………………………………)
volere
NON volere
rendere partecipe dei risultati dell’analisi il mio medico di
famiglia, Dott………………………………………………...
Data: …………/…………/………….
Firma…………………………………………………………
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DICHIARO inoltre specificamente di:
volere
NON volere
che il DNA estratto dal campione biologico venga usato, con
garanzia della massima riservatezza, per studi o ricerche
scientifiche
volere
NON volere
essere informato di eventuali nuovi risultati o possibilità
diagnostiche derivanti dai suddetti studi o ricerche
Mi impegno, infine, a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento di opinione in
merito a quanto dichiarato.
Data: …………/…………/………….
Firma……………………………………………………………
Data: …………/…………/…………
Firma del Medico che ha raccolto il Consenso:…………………………………………………………………………..
Il Centro di Medicina Molecolare informa che:

I risultati dell'analisi saranno rilasciati, mediante referto scritto e in sede di consulenza
multidisciplinare, solo ed esclusivamente al sottoscritto e che per nessun motivo ne verrà
data comunicazione telefonica. I risultati dell'analisi non verranno rilasciati a nessuno senza
una delega del sottoscritto;

Il campione sarà utilizzato ad esclusivo scopo diagnostico e/o ricerca, mai a fini di lucro;

Saranno garantiti l’anonimato e la riservatezza sulla provenienza del campione e sulle
relative indagini;

Saranno attuate tutte le procedure necessarie a garantire l’idoneità del campione;

I responsabili del laboratorio, non si fanno carico di eventuali danni o incidenti che possano
verificarsi sui campioni conservati. Il campione verrà conservato per un minimo di 5 anni e
ci si riserva la facoltà di eliminarlo qualora ciò si rendesse necessario.