Lilt sez. di Prato, via Catani 26/3
Neoplasie dell’apparato digerente: la prevenzione
23 Maggio 2015
Dott Alberto Candidi Tommasi
La prevenzione in gastroenterologia
1.
2.
3.
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria
Prevenzione terziaria
Dott Alberto Candidi Tommasi
LA PREVENZIONE E’ NELLE NOSTRE MANI
PRIMARIA
SECONDARIA
TERZIARIA
E’ POSSIBILE
DIMINUIRE
IL RISCHIO
DI AMMALARSI
DIAGNOSI PRECOCE
CONTROLLI
SUCESSIVI ALLE
GUARIGIONI
• La“prevenzione primaria” consiste nell’eliminare le cause
conosciute che favoriscono la formazione delle neoplasie
• La diagnosi precoce rientra nell’ambito della cosiddetta
“prevenzione secondaria”, che comprende anche la terapia
delle lesioni cosiddette pre-neoplastiche o pre-invasive
• La prevenzione terziaria comprende la terapia ed il follow-up
post-terapeutico
Dott Alberto Candidi Tommasi
•La diagnosi precoce si pone, come
obiettivo, il miglioramento delle
possibilità di trattamento delle
neoplasie e, ove possibile, la
riduzione della mortalità
Dott Alberto Candidi Tommasi
Prevenzione in gastroenterologia
Ci interessiamo del
• Cancro esofageo (CE)
• Cancro gastrico (CG)
• Cancro colorettale (CCR)
• Epatocarcinoma (EC)
Dott Alberto Candidi Tommasi
L’adenocarcinoma esofageo
rappresenta una neoplasia in aumento
di incidenza
• La patologia da reflusso ne rappresenta una causa
importante.
• Il riscontro di Esofago di Barrrett (EB) rappresenta la
lesione premaligna da scoprire e controllare
• Per esofago di Barrett si intende una sostituzione di
mucosa esofagea con mucosa gastrica con aree di
metaplasia intestinale
Short Barrett
Long Barrett
Adenocarcinoma
Linee guida per la sorveglianza dell’esofago
di Barrett
• Necessario trattare l’esofagite, se presente, con
successivo controllo prima della sorveglianza
• Eseguire 4 biopsie per quadrante ogni 2 cm
• Eseguire biopsie su aree irregolari, nodulari o
stenotiche
• L’intervallo del follow-up dipenderà dalla presenza
e tipo di displasia
AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002
Linee guida per la sorveglianza
dell’esofago di Barrett
Assenza di displasia
Endoscopia + biopsie
Ogni 3 anni
AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002
Linee guida per la sorveglianza
dell’esofago di Barrett
EB con displasia di basso grado
• Ripetere endoscopia con biopsie al primo riscontro
di displasia BG
• Controllo a 6 mesi e 1 anno se displasia
confermata
• Ulteriori controlli ogni anno in assenza di
evoluzione
AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002
EB con displasia di alto grado confermata
Decisione in base a:
• Aspetto endoscopico (LB, SB, ernia jatale
ecc..)
• Stato di salute ed età
• La capacità a superare una esofagectomia
1. Paziente giovane con displasia severa e EB di 10 cm: intervento
2. Paziente anziano e/o con comorbidità, con SB, in assenza di
nodularità: stretta sorveglianza
Pellegrini 2000
Endoscopic resection (ER) and
radiofrequency ablation (RFA) benefit
patients with early neoplastic Barrett's
esophagus, according to new research
from Europe
Carcinoma dello stomaco
• Il carcinoma dello stomaco rappresenta la quinta causa di
morte per cancro in Occidente, anche se in Europa e negli
Stati Uniti la sua incidenza è in calo. In Europa, in
particolare, il tumore allo stomaco rappresenta l'8-9% di
tutti i nuovi casi di cancro.
Dott Alberto Candidi Tommasi
Fino al 2008 il CG occupava il IV posto per
incidenza nel mondo.
Attualmente risulta al V posto dopo polmone,
mammella, C. colorettale e prostata.
L’incidenza è doppia nel sesso maschile
Ciò rappresenta un sostanziale cambiamento dal
1975 quando il CG era la neoplasia più
com une
CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA
- FATTORI AMBIENTALI ed ANAMNESTICIALIMENTAZIONE, STILE DI VITA ed ALTRI FATTORI
Cibi salati, affumicati, conservati,
tabacco
induzione di gastrite atrofica
Stomaco
ACLORIDRICO
aumento del pH gastrico
Pregressa
Gastroresezione
azione mucolitica della bile +
nitrosamine prodotte dalla
flora intestinale
NITRITI, NITRATI ed
AMINE SECONDARIE
Dieta ricca in
frutta e verdura
Calcio, Vit. A, Vit. C
composti cancerogeni N-nitrosi
Dott Alberto Candidi Tommasi
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
- ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI H. Pylori, ospite ed ambiente
fattori
ambientali
HP
predisposizione
individuale
SVILUPPO
DEL CG
Dott Alberto Candidi Tommasi
Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello sviluppo
del
Cancro gastrico:
c-met , localizzato sul cromosoma 7q31
il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21
il gene oncosoppressore p53, localizzato sul cromosoma
17p
bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21
c-myk localizzato sul cromosoma 8q24
k-sam localizzato sul cromosoma 10q26
• Da studi recenti si è evidenziato un ruolo di
notevole importanza riguardo alla MUTAZIONE
che coinvolge il promotore del Gene che codifica
per la E-Caderina.
• Pare che il processo di ipermetilazione sia uno dei
FATTORI PREDISPONENTI la mutazione.
Quali le cause della riduzione di incidenza del
CG nelle nazioni più sviluppate ?
• increased refrigeration leading to increased
availability of fresh fruits and vegetables;
• decreased reliance on salted and preserved foods;
• reduction in chronic H. pylori infection due to
improvement in public health measures;
• increased screening activities in certain high-risk
countries;
There are four potential areas for
prevention of gastric cancer:
•
•
Helicobacter pylori eradication
•
Surveillance of pre-malignant lesions
Life style modification, eliminating
contributing factors – smoking cessation
and managing obesity
• Early detection through screening
activities (nei paesi sviluppati solo nei
familiari di portatori di CG)
Precancerosi gastriche
CONCETTI GENERALI
•
SONO LESIONI DELLA MUCOSA GASTRICA CHE COMPORTANO UN AUMENTATO RISCHIO
DI INSORGENZA DI CANCRO
•
LA CURA PRECOCE DI QUESTE LESIONI EVITA IL CANCRO
•
I PAZIENTI CON QUESTE LESIONI VANNO SOTTOPOSTI A PERIODICI CONTROLLI
Precancerosi gastriche
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
GASTRITE CRONICA ATROFICA
METAPLASIA INTESTINALE
DISPLASIA
ULCERA PEPTICA
POLIPO ADENOMATOSO
MONCONE GASTRICO
INFEZIONE DA HELICOBACTER
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
MODELLO MULTISTEP:
parallelismo tra eventi morfologici e molecolari
(sequenza di eventi che porta allo sviluppo del CG da una mucosa normale).
Dott Alberto Candidi Tommasi
Ulcere gastriche benigne
Ulcere gastriche maligne
CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA
DISTINZIONE FONDAMENTALE
EARLY
GASTRIC CANCER
Limitato alla mucosa/sottomucosa
indipendentemente dalla presenza di
metastasi ai linfonodi perigastrici
PROGNOSI MIGLIORE
ADVANCED
GASTRIC CANCER
Oltre la sottomucosa
PROGNOSI PEGGIORE
Dott Alberto Candidi Tommasi
EARLY GASTRIC CANCER
In Europa circa il 10-15% delle neoplasie gastriche è diagnosticato
in questo stadio. Solo in Giappone l’EGC rappresenta il 40% delle
neoplasie gastriche
Si manifesta nel 65-80% dei casi con epigastralgia e dispepsia, più
raramente calo ponderale, quindi sintomi aspecifici.
Le lesioni di un EGC possono rispondere alla classica terapia
antiulcera e recidivano con un ciclo simile all’ulcera gastrica
La diagnosi è endoscopica e bioptica,
La terapia è di solito chirurgica e comporta una sopravvivenza a 5
anni intorno al 90 %
Dott Alberto Candidi Tommasi
EARLY GASTRIC
CANCER
Advanced Gastric Cancer
Dal punto di vista istologico si distinguono 2 forme
in base alla Classificazione di Lauren
• Tipo intestinale ( per lo più legato all’infezione
da H.pylori e a prognosi migliore)
• Tipo diffuso , a prognosi peggiore
e non legato al batterio
GASTRIC LYMPHOMA
• 5% of all primary gastric neoplasms
• 2 different types of lymphoma
– Part of systemic lymphoma with gastric involvement (32%)
– Part of primary involvement of the GIT (MALT Tumors detti anche MALTomi)
– ( B cell non Hodgkin lymphoma )
• Risk factors
– HP due to chronic stimulation of the MALT
– In early stages of disease eradication of HP leads to regression of the disease
CCR (cancro del colon-retto)
Dott Alberto Candidi Tommasi
LA PREVENZIONE E’ NELLE NOSTRE MANI
PRIMARIA
SECONDARIA
TERZIARIA
E’ POSSIBILE
DIMINUIRE
IL RISCHIO
DI AMMALARSI
DIAGNOSI PRECOCE
CONTROLLI
SUCESSIVI ALLE
GUARIGIONI
Fattori di rischio generale di CCR
Fattori dietetici e geografici X
M. Infiammatorie intest. X
Winder E.L. Cancer, 1967
Età XXX
Adenoma XXX
Fattori genetici e
familiarità
XXXXX
Pregresso carcinoma
colorettale XXXX
Possibilità di chemioprevenzione
del CCR
Dott Alberto Candidi Tommasi
Dott Alberto Candidi Tommasi
Incidenza cumulativa di CCR in rapporto
all’età e presenza o assenza di familiarità
Età (anni)
Fuchs C.S. NEJM, 1994
Dott Alberto Candidi Tommasi
Rischio familiare di CCR
Dott Alberto Candidi Tommasi
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
Fattori di rischio generale di CCR
Fattori dietetici e geografici X
M. Infiammatorie intest. X
Winder E.L. Cancer, 1967
Età XXX
Adenoma XXX
Fattori genetici e
familiarità
XXXXX
Pregresso carcinoma
colorettale XXXX
How Does Colorectal Cancer Develop?
POLIPI ADENOMATOSI
Considerati precursori del cancro colorettale
Differenziati dal punto di vista anatomopatologico in:
adenomi tubulari 75%
adenomi villosi 10%
adenomi tubulovillosi 15%
incidenza elevata: 5-10% della popolazione
qualsiasi età, infrequenti al di sotto dei 20 anni,
varietà tubulare più comune (75% dei casi)
La cancerizzazione è più frequente nei villosi, nelle
lesioni di maggiori dimensioni e nelle forme multiple.
Il cancro colorettale si può
prevenire
RICERCA S.O.
ENDOSCOPIA
Dott Alberto Candidi Tommasi
Screening
Lo screening permette di scoprire la malattia prima che diventi sintomatica
Importanza dello screening
Polipi adenomatosi
Polipo peduncolato
Ampio polipo sessile
Dott Alberto Candidi Tommasi
Terapia endoscopica
Su polipo peduncolato
Lesioni sessili
Polipectomia
endoscopica
Mucosectomia
endoscopica
POLIPECTOMIA
ENDOSCOPICA
Polipectomia endoscopica
Blu di metilene
blu di metilene
Recidiva di adenoma dopo polipectomia
Necessità di ‘follow-up’
Winawer S.I. NEJM 1993
Parametri da seguire per un corretto follow-up
dopo asportazione di polipi benigni
• Presenza o meno di familiarità
• Numero di polipi
• Dimensioni del polipo
• Caratteristiche istologiche del polipo
La fase intermedia: il polipo cancerizzato
Polipo
adenomatoso
Polipo cancerizzato
Carcinoma
Polipo che contiene un focolaio di
carcinoma che invade la sottomucosa
senza oltrepassarla
(11-14% delle polipectomie)
Hermanek, Endoscopy 1983; Chantereau, Gut 1992
Basso ed alto rischio
Caratteri istologici 58% p. sessili
sfavorevoli
10% p. peduncolati
>G1-G2
Infiltrazione emo-linfatica
Margine sezione <1-2 mm
Carcinoma preinvasivo Carcinoma invasivo
Displasia grave
“low-risk”
Carcinoma in situ
Carcinoma intramucoso
Carcinoma invasivo
“high-risk”
(Williams, World J Surg 2000)
Nei casi di polipi cancerizzati a ‘basso
rischio’
l’asportazione endoscopica è
sufficiente e non è necessario un
successivo intervento chirurgico.
In caso di ‘alto rischio’ il Pz dovrà
essere inviato al chirurgo
Epatocarcinoma
Ha come precursori l’infezione da epatite B e/o C
L’evoluzione in cirrosi epatica aumenta notevolmente la
possibilità di insorgenza della neoplasia. Ma non sempre è necessaria
Anche la NAFLD (non alchoolic fatty liver disease) tramite la steatoepatite
(NASH) viene considerata causa sempre più frequente di insorgenza di tale
Neoplasia
Patients with NASH cirrhosis should be screened for
gastroesophageal varices and possible hepatocellular carcinoma.
