SCHEDA ANAMNESTICA
DATI ANAGRAFICI DEL BAMBINO
Cognome___________________________ Nome_______________________________________________
Data di nascita_____________________________________
Residenza_________________________________________
INFORMAZIONI FAMILIARI
Nome del padre_______________________________ Età________________________________________
Professione__________________________________
Nome della madre_____________________________Età_________________________________________
Professione___________________________________
Fratelli o sorelle_______________________________Età_________________________________________
ALTRE PERSONE CHE SI OCCUPANO DEL BAMBINO
Nome_____________________________________Età___________________________________________
GRAVIDANZA
Decorso gravidanza________________________________________________________________________
Indicare se prima gravidanza, eventuali aborti o interruzioni_______________________________________
Settimane di gestazione____________________________________________________________________
Eventuali patologie della madre durante la gravidanza____________________________________________
Reazioni emotive di entrambi i genitori________________________________________________________
INFORMAZIONI LEGATE AL PARTO
Parto eutocico o cesareo___________________________________________________________________
Punteggio di Apgar (stato di salute alla nascita)_________________________________________________
Eventuali sofferenze e o complicanze alla nascita_______________________________________________
Peso alla nascita____________________
Modalità di allattamento alla nascita__________________________________________________________
Reazioni emotive di entrambi i genitori________________________________________________________
INFORMAZIONI UTILI
Vaccinazioni_____________________________________________________________________________
Eventuali reazioni al vaccino________________________________________________________________
Presenza di eventuali allergie________________________________________________________________
Presenza di eventuali patologie del bambino___________________________________________________
PRIME FASI DI SVILUPPO
Modalità di alimentazione e svezzamento______________________________________________________
Ritmo sonno veglia_________________________________Numero di risvegli notturni_________________
Modalità di consolamento al pianto__________________________________________________________
Figura di accudimento nelle ore diurne________________________________________________________
Figure di accudimento nelle ore notturne______________________________________________________
Altre figure di accudimento per il bambino (baby sitter, nonni etc…)_________________________________
Altre informazioni significative_______________________________________________________________
SVILUPPO MOTORIO
Controllo del capo_____________________Controllo del tronco___________________________________
Gattonamento_________________Altre informazioni significative__________________________________
LINGUAGGIO E COMUNICAZIONE
Vocalizi________________________Sorriso sociale_____________________________
Lallazione (ripetizione di suoni)______________________________________________________________
Altre informazioni significative_______________________________________________________________
ROUTINE
Abitudini del bambino legate all’addormentamento______________________________________________
Altre abitudini legate all’ambiente per l’addormentamento (es. luce accesa, stanza da solo, musica di
sottofondo….)____________________________________________________________________________
Figura di riferimento con cui predilige addormentarsi ____________________________________________
Eventuali oggetti che il bambino predilige per addormentarsi______________________________________
Figura di riferimento che si occupa dell’igiene del bambino (bagnetto, cambio pannolino, ecc…)__________
Abitudini del bambino legate all’alimentazione_________________________________________________
Orari di allattamento________________________________
Figura di riferimento per l’allattamento del bambino_____________________________
Altre figure significative_________________________________
Altre informazioni significative_______________________________________________________________
INTERAZIONE MADRE BAMBINO
Contatto oculare__________________________________________________________________________
Contatto fisico____________________________________________________________________________
EVENTUALI DIFFICOLTA’
Nel sonno_______________________________________________________________________________
Nell’alimentazione________________________________________________________________________
Nella relazione___________________________________________________________________________
Altro___________________________________________________________________________________
RIPORTARE EVENTUALI PATOLOGIE DEI FAMILIARI DEL BAMBINO
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