Richiesta installazione temporanea mezzi pubblicitari
Codice mod.
Trib 019
Spazio riservato a etichetta
protocollo
Modello predisposto per la
lettura ottica: si prega di
compilare chiaramente in
stampatello e di non sgualcire
Albisola Superiore lì ____________________
Spett.le
COMUNE DI ALBISOLA SUPERIORE
Piazza della Libertà, 19
17011 ALBISOLA SUPERIORE (SV)
OGGETTO: Richiesta di nulla osta all’installazione a carattere temporanea di mezzi pubblicitari.
Il/La sottoscritto/a __________________________________ nato/a a ____________________
il _____________________ codice fiscale _________________________________________________
residente a _____________________________ in via _______________________________________
in qualità di _________________________________________ della ditta/società ________________
___________________________________________ con sede in _____________________________
_____________________________ Via __________________________________________________
P.I. ______________________________________ tel. ______________________________________
e-mail ______________________________________________________________________________
CHIEDE
il rilascio di nulla osta per installare in via/piazza/corso _____________________________________
_______________________________________________________ civ. _____________ sull’ immobile
identificato catastalmente al foglio __________- mappale ________________ subalterno ___________
i seguenti mezzi pubblicitari:
1.
___________________________________________________________________
Obbligatorio barrare su A, B e C scegliendo l’opzione tra le due proposte:
A
MONOFACCIALE
oppure
BIFACCIALE
B
CASSONETTO SPORGENTE
oppure
ALTRO MEZZO NON SPORGENTE
C
LUMINOSA O ILLUMINATA
oppure
NON ILLUMINATA, NON LUMINOSA
recante la scritta: _______________________________________________________________
avente la dimensione di cm ________________ x cm _______________
da posizionare su ________________________________________________________________
Revisione del
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2.
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___________________________________________________________________
Obbligatorio barrare su A, B e C scegliendo l’opzione tra le due proposte:
A
MONOFACCIALE
oppure
BIFACCIALE
B
CASSONETTO SPORGENTE
oppure
ALTRO MEZZO NON SPORGENTE
C
LUMINOSA O ILLUMINATA
oppure
NON ILLUMINATA, NON LUMINOSA
recante la scritta: _______________________________________________________________
avente la dimensione di cm ________________ x cm _______________
da posizionare su ________________________________________________________________
A riguardo precisa che:
- l’installazione avverrà su proprietà:
privata
pubblica
- con affaccio diretto su strada di proprietà:
ANAS
Provincia di Savona
Comune di Albisola Superiore
- il sottoscritto è consapevole che, se l’istanza viene presentata in modo incompleto, il procedimento di
rilascio dell’autorizzazione viene sospeso
DICHIARA
Obbligatorio barrare su A, scegliendo l’opzione tra le due proposte:
A)
sarà effettuata in via temporanea
(periodo inferiore a 120 giorni):
dal ____________ al _______________
oppure
sarà effettuata in via temporanea
(periodo inferiore all’anno, ma superiore a 120 gg)
dal ____________ al _______________
Obbligatorio barrare su B, scegliendo l’opzione tra le due proposte:
oppure
B)
che le opere in oggetto NON RICADONO
in zona vincolata ai sensi del D.Lgs 42/2004 (in
materia di vincolo paesaggistico);
che le opere in oggetto RICADONO
in zona vincolata ai sensi del D.Lgs 42/2004
(in materia di vincolo paesaggistico)
pertanto occorre l’acquisizione del
provvedimento autorizzativo previsto
dall’art. 146 del citato D.Lgs
Obbligatorio barrare su C, D, E ed F
C)
che l’installazione in oggetto rientra nell’attività di manutenzione ordinaria, di cui all’art. 6,
comma 2, della L.R. 16/2008 e ss.mm.ii, NON COMPORTANTE OPERE EDILIZIE;
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D)
che l’installazione in oggetto è conforme alle prescrizioni di cui all’art. 73 commi 1, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15 e seguenti del vigente regolamento edilizio;
E)
che le opere in oggetto sono conformi alla vigente normativa anche nei riguardi delle
proprietà condominiali e confinanti e ciò ad ogni effetto, con assoluto sollievo del Comune da
ogni eventuale responsabilità nei confronti dei terzi;
F)
di impegnarsi ad assolvere a tutti gli obblighi relativi all’Imposta Comunale sulla Pubblicità,
se dovuti, tramite il Concessionario per la riscossione della suddetta imposta;
Allega alla presente (condizione necessaria per il conseguimento dell’autorizzazione):
- n. 2 copie dell’estratto di mappa della zona di interesse con indicazione del punto ove sarà ubicato il mezzo
pubblicitario;
- n. 2 copie dell’immagine fotografica del contesto in cui è inserito il mezzo pubblicitario;
- n. 2 copie dei bozzetti relativi al mezzo pubblicitario;
- autodichiarazione di responsabilità, redatta ai sensi del D.P.R. 445/2000, nella quale si attesti che il
manufatto che si intende collocare è stato calcolato, realizzato e sarà posto in opera tenendo conto
della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità per il periodo
autorizzato.
- fotocopia del documento di identità.
Distinti saluti.
Firma
_______________________________
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