GCLA.PDTA03_Diabete mellito

UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del Diabete
Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
cod. az.
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PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la
gestione del Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
Redatto
Referente Medico del PDTA
UOSD Diabetologia
Maria Calabrese
Verificato
(Processo)
UOSD Governo
clinico e liste
d’attesa
Mauro Romilio
Verificato
SGQ
UOSD Governo
clinico e liste
d’attesa
Mauro Romilio
Approvato
Direttore UOSD
Diabetologia
Maria Calabrese
Referente Infermieristico del PDTA
UOSD Diabetologia
Ida Innocenti
Direttore Zona
Distretto
Michele Mezzacappa
Referente dei PTDA nell’area pratese
UOSD Governo clinico e liste
d’attesa
Simona Stefanelli
Direttore Dipartimento
Continuità
Assistenziale
Bruna Lombardi
DATA DI APPLICAZIONE: 04/07/2016
INDICE DI
REVISIONE
0
DATA
TIPO DI MODIFICA
PRIMA EMISSIONE
Questo documento annulla i seguenti documenti:
1)Percorso Assistenziale Presa in carico precoce della gestante con Diabete
Gestazionale codice aziendale 22004PAO02
2)Protocollo Assistenziale Gestione del Diabete Gestazionale codice
aziendale 01205PTC02
04/07/2016 3)Procedura Specifica Gestione travaglio di parto e taglio cesareo nella
diabetica in gravidanza e nel diabete gestazionale codice aziendale
01205PTC01
4)Protocollo Assistenziale Gestione della Diabetica in Gravidanza codice
aziendale 01205PTC03
5)Protocollo Assistenziale Gestione urgenza nel paziente diabetico codice
aziendale 01125PTC01.
1
2
3
Format PDTA - cod. az. GCLAMOD12_rev0_30/01/2016
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L’originale del presente documento è depositato presso l’UOSD Governo clinico e liste d’attesa.
Il presente documento è diffuso con email a tutti con disponibilità sull’intranet al link PDTA.
Il presente PDTA è stato realizzato da:
1) Calabrese Maria, referente medico del PDTA, UOSD Diabetologia
2) Innocenti Ida, referente infermieristico del PDTA, UOSD Diabetologia
3) Anelli Samantha, infermiere, UOC Emergenza e Accettazione
4) Becarelli Simone, medico, UOC Anestesia e Rianimazione
5) Bernacchio Tiziana, infermiere, UOC Chirurgia Generale e Oncologia
6) Biagi Giada, infermiere, UOC Chirurgia Generale e Oncologia
7) Bordoni Giovanni, medico, UOC Chirurgia Generale e Oncologia
8) Cagliarelli Maria Giulia, medico, UOC Neurologia
9) Cambi Rodolfo Alfonso, medico, UOC Anestesia e Rianimazione
10) Cecchi Enrica, medico, UOC Emergenza e Accettazione, UOSD Osservazione e medicina
d’urgenza
11) Celli Alessandra, biologo, UOC Analisi Chimico Cliniche
12) Colzi Carla, infermiere, UOC Nefrologia (Dialisi)
13) Conforti Barbara, medico, UOC Medicina Generale 1
14) Coppini Luca, medico di Medicina Generale (MMG), UOSD Cure primarie
15) Dainotto Emanuele, infermiere, UOC Cardiologia
16) Dal Poggetto Paolo, medico, UOC Pediatria
17) Daly Claudio, medico di Medicina Generale (MMG), UOSD Cure primarie
18) De Rensis Lucia, Medico Cardiologo Specialista Ambulatoriale, UOSD Specialistica
Territoriale Convenzionata
19) De Renzis Eleonora Giulia , TSRM, UOC Radiologia (Angiografia)
20) Gardelli Monica, medico, UOC Ostetricia e Ginecologia
21) Gori Andrea, medico, UOC Radiologia (Angiografia)
22) Lepore Chiara, ostetrica, UOC Ostetricia e Ginecologia
23) Lotti Daniela, medico, UOC Emergenza e Accettazione
24) Luccarini Pamela, infermiere, UOC Pediatria
25) Neri Enrico, infermiere, UOC Emergenza e Accettazione
26) Petrucci Katia Maria, dietista, UOC Diabetologia/DSPO
27) Picardi Rosa, infermiere, UOSD Cure primarie, Assistenza domiciliare
28) Pierazzoli Lucia, medico, UOC Oculistica
29) Puccinelli Francesco, infermiere, UOSD Cure primarie, moduli Sanità d'Iniziativa
30) Rosati Caterina, ostetrica, UOSD Consultori e diagnosi prenatale
31) Spaziani Augusto, infermiere, UOC Nefrologia
32) Tarantino Maria, medico, UOC Nefrologia
33) Targetti Lenzi M.Rossella, infermiere, UOSD Cure primarie, Assistenza domiciliare
34) Veglia Natalia, infermiere, UOC Anestesia e Rianimazione
35) Vignoli Ylenia, infermiere, UOC Medicina Generale 1
36) Viscariello Cristina, infermiere, UOC Neurologia
37) Zipoli Massimo, medico, UOC Cardiologia.
Il Referente dei PTDA nell’area pratese, Simona Stefanelli, infermiere esperto, ha svolto le funzioni
di supporto metodologico, ha coordinato il raccordo tra le fasi e tra i vari gruppi di lavoro.
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SOMMARIO
1. Generalità..................................................................................................................................5
1.1
Proposito- Osservazione – Revisione -Criteri Generali dei PDTA –Criteri di riferimento dei
PDTA -Obiettivi del presente PDTA- Campo di applicazione del presente PDTA – Applicazione
dei PDTA vedi Monitoraggio ed indicatori ........................................................................................5
1.2
Riferimenti ............................................................................................................................6
1.3
Definizioni / Abbreviazioni ..................................................................................................8
2. Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA
2014), Caratteristiche cliniche differenziali del diabete mellito tipo 1 e tipo 2.....................................9
3. Fattori e condizioni di rischio ..................................................................................................11
3.1.
Screening e Prevenzione primaria del DM2 (MMG) ............................................................13
3.2.
Screening diabete gestazionale vedi Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio
UOSD Consultori e diagnosi prenatale-UOSD Diabetologia...........................................................14
4. Patologie concomitanti vedi Malattie intercorrenti...................................................................14
5. Epidemiologia .........................................................................................................................14
6. Percorso Assistenziale: Management .......................................................................................15
6.1.
Valutazione iniziale ed esami di laboratorio (Diabetologo)...................................................16
6.2.
Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo) ..................................17
6.3.
Educazione terapeutica (Team Diabetologia) e Attività fisica...............................................19
6.4.
Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition therapy) e nutraceutici (Dietista)........20
6.5.
Terapia farmacologica DM1 (Diabetologo)..........................................................................21
6.6.
Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)...............................................................22
6.7.
Chirurgia bariatrica (Diabetologo-Chirurgo) ........................................................................25
6.8.
Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche (Diabetologo-Chirurgo).........................26
6.9.
Valutazione psicosociale nella terapia (Diabetologo)............................................................27
6.10. Malattie intercorrenti (DM1 Diabetologo, DM2 MMG-Diabetologo)..................................27
6.11. Ipoglicemia extraospedale-ospedale .....................................................................................28
6.12. Vaccinazioni (MMG)...........................................................................................................29
6.13. Prevenzione e gestione delle complicanze DM1-2 (Diabetologo) ........................................29
6.14. Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo) .............................................................30
6.15. Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo) .......................34
6.16. Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista) .................36
6.17. Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo) ......................39
6.18. Disfunzione erettile (DE) (Diabetologo-MMG-Urologo) ....................................................41
6.19. Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)
42
6.20. Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)....................45
6.21. Cura del diabete nelle persone anziane ospiti in residenza sanitaria assistenziale (RSA) e in
casa di riposo (MMG-Infermiere) ....................................................................................................47
6.22. Cura del diabete in ospedale ................................................................................................48
6.23. Altri tipi di diabete (MMG-Medico H-Diabetologo) ............................................................52
a. Diabete indotto da Glicocorticoidi...............................................................................................52
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b. Diabete associato a malattia pancreatica.......................................................................................52
c. Diabete associato a HIV/AIDS ...................................................................................................52
6.24. Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo)
54
6.25. Diabete e cure palliative (Medico-Infermiere Cure Palliative Hospice-Diabetologo) ............56
6.26. Certificazione per la patente di guida (Diabetologo) ............................................................57
6.27. Invalidità civile (Medico Certificatore) .................................................................................57
6.28. Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico (Diabetologo)..................................58
7. Rappresentazione del Percorso Assistenziale nei settings.........................................................59
7.1.
DM Setting Territorio (MMG-UOSD Diabetologia-UOSD Specialistica Territoriale
Convenzionata) - Ospedale..............................................................................................................59
7.2.
DM Setting Ospedale (DEU) - Territorio (MMG-UOSD Diabetologia)..............................61
7.3.
Trattamento dell’iperglicemia nel pz critico nel DEU ..........................................................62
7.4.
Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi
prenatale -UOSD Diabetologia........................................................................................................63
7.5.
Diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio-Ospedale: MMG-UOSD DiabetologiaUOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a rischio - UOC Ostetricia e
Ginecologia -UOC Pediatria............................................................................................................64
7.6.
Diabete pregestazionale (DM1-2) Setting Territorio UOSD Diabetologia............................66
7.7.
Diabete pregestazionale (DM1-2) durante la gravidanza Setting Territorio-Ospedale: UOSD
Diabetologia-UOSD Consultori e diagnosi prenatale- Ambulatorio Gravidanza a rischio-UOC
Ostetricia e Ginecologia–UOC Pediatria .........................................................................................67
8. Monitoraggio ed indicatori.......................................................................................................68
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GENERALITÀ
1.1 PROPOSITO- OSSERVAZIONE – REVISIONE -CRITERI GENERALI DEI PDTA –CRITERI DI
RIFERIMENTO DEI PDTA -OBIETTIVI DEL PRESENTE PDTA- CAMPO DI APPLICAZIONE
DEL PRESENTE PDTA – APPLICAZIONE DEI PDTA VEDI MONITORAGGIO ED INDICATORI
Proposito
Osservazione
Revisione
Criteri
Generali dei
PDTA
Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA contestualizzando le linee guida
e le buone pratiche (EBM -Evidence Based Medicine - ed EBN- Evidence Based
Nursing), considera gli aspetti organizzativi e gestionali per un percorso sicuro, semplice,
efficace, sostenibile, ottimizzante le risorse, senza fasi inutili con responsabilità definite
(chi fa, che cosa) per l’integrazione della continuità delle cure.
L’osservazione:
- delle indicazioni Cliniche e Terapeutiche si configura come “indicazione” e non è
necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni
disponibili; i redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del
singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna
situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove
acquisizioni culturali
- del percorso Organizzativo dovrà essere sempre garantita, fatte salve le situazioni nelle
quali sussistano cause di manifesta impossibilità.
Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali
modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri
documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di
applicazione.
Sono:
- il miglioramento continuo dell’assistenza
- la definizione di una pratica clinica e assistenziale rispondente ai criteri di
appropriatezza ed efficacia e di efficienza dell’uso delle risorse e sicurezza del paziente
- la standardizzazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente al
fine di assicurare equità nella presa in carico
- la modalità di lavoro di gruppo, in quanto ogni singola professionalità deve concorrere
con le proprie competenze e conoscenze ad individuare una risposta sinergica e adeguata
al problema di salute in oggetto
- la definizione dei bisogni organizzativi e tecnologici
- la definizione dei bisogni formativi e di sviluppo professionale
- la valorizzazione dei professionisti e dell’Azienda
- la possibilità di effettuare valutazione sulle risorse economiche assorbite (contabilità
economica per PDTA)
- il supporto da strumenti informativi di registrazione-controllo-monitoraggio PDTA e
relativa pianificazione assistenziale
- l’applicazione del PDTA collegata con gli obiettivi di Budget
- la garanzia della continuità assistenziale Ospedale-Territorio (MMG- UOSD
Specialistica territoriale convenzionata- UOSD Emergenza Territoriale- Centrale
Operativa 118 Firenze-Prato)
- la valorizzazione del ruolo attivo ed informato del paziente/care givers attraverso la
corretta informazione, il supporto educativo, il self management e anche l’ascolto attivo
del paziente esperto.
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Criteri di
riferimento
dei PDTA
Obiettivi del
presente
PDTA
Campo di
applicazione
del presente
PDTA
Applicazione
dei PDTA
vedi
Monitoraggio
ed indicatori
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Sono:
- la gestione del rischio clinico (minimizzazione) con contributi di esperienza
professionale
- la rispondenza ai requisiti di Accreditamento (M17 = La continuità assistenziale è
garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le
macrostrutture organizzative interne)
- l’efficienza dell’uso delle risorse strutturali e di personale.
Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultatiobiettivi specifici:
- migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli
standard aziendali
- ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione
di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei
dati
- migliorare gli aspetti informativi, comunicativi ed educativi con i pazienti.
Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti
adulti affetti da diabete mellito di tipo 1 e 2 che accedono nell’area pratese (Ospedale,
Territorio), e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e
assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.
Strumenti di valutazione
- Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari
setting nel periodo di riferimento
- Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i referenti del
PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità
emerse.
I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento
alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni.
Gli indicatori del presente PDTA (Mes, AMD,IDF) sono disponibili sull’intranet.
1.2 RIFERIMENTI
1) Legge Regionale 5 agosto 2009 n.51 “Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture
sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento”e s.m.i.
2) Gestione del Rischio Clinico (sulla intranet)
3) Standard italiani per la cura del diabete mellito data di rilascio 28 maggio 2014, AMD-SID
(Associazione dei Medici Diabetologici-Società Italiana di Diabetologia),www.standarditaliani.it
4) Delibera Regione Toscana n. 898 del 15.10.2012 "Percorso assistenziale e monitoraggio ostetrico
del diabete gestazionale"
5) Linee Guida per lo Screening e la Diagnosi del Diabete Gestazionale (Gravidanza Fisiologica
2011)
6) DGR 898/2012 : “Percorso assistenziale e monitoraggio ostetrico del Diabete Gestazionale”
7) DGR 920/2011: Linee organizzative dell’attività diabetologica e percorso assistenziale per il
paziente con il Diabete
8) Piano Sanitario Regionale 2008-2010 La Sanità di Iniziativa in ambito territoriale “Percorso
Diagnostico terapeutico assistenziale per pazienti con Diabete Mellito tipo 2” Versione III
Maggio 2013 (http://allegati.usl4.toscana.it/dl/20130530112255979/a-diamel.pdf)
9) Decreto Regione Toscana n. 6739 del 23.12.2009 Consiglio Sanitario Regionale - Commissione
per le Attività Diabetologiche – Automonitoraggio glicemico: indicazioni
10) Delibera Regione Toscana n. 400 del 13.04.2001 “Assistenza ai diabetici. Direttive alle Aziende
Sanitarie e revoca delibera G.R.n.965/1996”
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11) Modulo Aziendale Richiesta di Fornitura dei presidi Sanitari per pazienti diabetici codice
aziendale 01205MOD09
12) Istruzione Operativa Test orale da carico di glucosio codice aziendale 01205IOP05
13) Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale 01205PRS26
14) Procedura Specifica Prelievo tampone microbiologico lesioni piede diabetico codice aziendale
01205PRS27
15) Protocollo Assistenziale Prevenzione e trattamento dell’ipoglicemia nel neonato a termine e latepreterm codice aziendale 01115PTC10
16) “TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso. Gruppo di
lavoro G.P. Beltramello, V. Manicardi, R. Trevisan”, Consensus AMD SID FADOI: Il Giornale di
AMD 2012;15:93-100, (http://www.aemmedi.it/files/Lineeguida_Raccomandazioni/2012/Trialogue_Il%20giornale%20di%20AMD_%2021%20maggio.pdf)
17) Protocollo Assistenziale Gestione della somministrazione della terapia insulinica endovenosa
codice aziendale 01106PTC06 (Rianimazione e Subintensiva)
18) “Hyperglycemic Crises in Diabetes”, American Diabetes Association, Diabetes care, Volume 27,
Supplement 1, January 2004
19) “Valutazione dell’introduzione di un protocollo a gestione infermieristica per il trattamento
ed il monitoraggio del paziente con iperglicemia in ospedale” Assistenza infermieristica e ricerca,
2008, 27, 2
20) Raccomandazione Ministero della salute n. 1, Marzo 2008 sul corretto utilizzo delle soluzioni
concentrate di cloruro di potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio
21) Procedura Specifica Gestione ospedaliera del paziente con iperglicemia: trattamento insulinico
cod. az. DIAB PRS 08
22) Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, Febbraio 2015,
NICE National Institute for Health and Care Excellence.
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1.3 DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI
ABI: misurazione indice pressorio tra caviglia e braccio
AMD: Associazione dei Medici Diabetologici
BMI: indice di massa corporea (Body Mass Index)
CSII: continuos subcutaneous insulin infusion
DCCT: diabetes control and complications trial
DE: disfunzione erettile
DM: DM1+ DM2, pz con DM1+ DM2
DM1: diabete mellito di tipo 1, pz con diabete mellito di tipo 1
DM2: diabete mellito di tipo 2, pz con diabete mellito di tipo 2
EMA: Agenzia europea per i medicinali
GDM: diabete gestazionale
GFR: filtrato glomerulare
H: ospedale
h: ora, ore
HbA1c: Emoglobina glicata
HDL: lipoproteine a bassa densità (high density lipoprotein)
IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
IFG: impaired fasting glucose (alterata glicemia a digiuno)
IGT: impaired glucose tolerance (ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati)
IMA: Infarto Miocardico Acuto
MDI:terapia multiniettiva MMG:Medico di Medicina Generale
Obv.: Obiettivo, obiettivi
OGTT: Oral Glucose Tolerance Test, test da carico orale di glucosio
OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
PAD: arteriopatia periferica nel diabetico RD: retinopatia diabetica
SID: Società Italiana di Diabetologia Mellito
TcpO2: tensione transcutanea di ossigeno
TM: team multidisciplinare
UOD: Unità Operativa Diabetologia
VFG: velocità di filtrazione glomerulare
WHO: World Health Organization.
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CRITERI DIAGNOSTICI E DEFINIZIONE, CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA DEL
DIABETE MELLITO (WHO 2006,ADA 2014), CARATTERISTICHE CLINICHE
DIFFERENZIALI DEL DIABETE MELLITO TIPO 1 E TIPO 2
La glicemia è da misurare su plasma venoso in laboratorio con massima cura nell’appropriata
manipolazione del campione (fase pre-analitica).
Il glucometro è sconsigliato in quanto genera misurazioni non standardizzabili.
Diabete Mellito tipo 1-2 (DM)
Senza sintomi tipici della malattia
Riscontro, confermato in almeno 2 diverse
occasioni di:
-Glicemia a digiuno ≥126 mg/dl
(digiuno = almeno 8 ore di astensione dal
cibo)
oppure
-Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 ore dopo carico
orale di glucosio (eseguito con 75 gr)
oppure
-HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%) solo con
dosaggio standardizzato secondo il sistema
IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine) e considerando i fattori che
possono interferire con il dosaggio (ad es.
DM1 in rapida evoluzione, gravidanza,
emoglobinopatie, malaria, anemia, recente
trasfusione, splenectomia, uremia, marcata
iperbilirubinemia, marcata ipertrigliceridemia,
marcata leucocitosi, alcolismo)
Con
sintomi
tipici della
malattia
(poliuria,
polidipsia e
calo ponderale)
Riscontro,
anche in una
sola
occasione
Glicemia
casuale ≥
200 mg/dl
(indipendentemente
dall’assunzione di cibo)
Glicemia a digiuno
e test da carico orale
di glucosio OGTT e
HbA1c
Se HbA1c > (53
mmol/mol o <7%)
Screening per adulti
di ogni età con BMI
≥25 kg/m2 ed uno o
più dei fattori di
rischio noti per DM
↓
Se tale criterio assente
screening inizia a 45
anni.
↓
Se 39- 48 mmol/mol,
5,7-6,49
↓
Screening dopo un
anno
Diabete
Gestazionale
(GDM)
Diabete
diagnosticato
per la prima
volta in
gravidanza
↓
solitamente
recede dopo il
parto per poi
ripresentarsi
con
caratteristiche
del DM2
Diagnosi differenziale DM1-2 → Autoanticorpi nel DM1:
anti-insulina, e/o anti-GAD e/o anti-IA2. Tabelle 1(3) e 2(3)
Per Diagnosi DM non è utile misurare:
- glicemia postprandiale o profilo glicemico
- insulinemia basale o durante OGTT (Oral Glucose Tolerance Test, test da carico orale di glucosio)
- C-peptide
- autoanticorpi
Oltre al diabete sono conosciuti altri stati di disglicemia:
- Disglicemia rischio DM e malattie cardiovascolari
- Sindrome metabolica elevato rischio di DM
Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA 2014), Caratteristiche cliniche differenziali del
diabete mellito tipo 1 e tipo 2
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Criteri diagnostici e definizione, Classificazione etiologica del diabete mellito (WHO 2006,ADA 2014), Caratteristiche cliniche differenziali del
diabete mellito tipo 1 e tipo 2
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FATTORI E CONDIZIONI DI RISCHIO
Disglicemia da considerare per rischio di DM e malattie cardiovascolari
Alterata glicemia a digiuno o
impaired fasting glucose
IFG
glicemia a digiuno 100-125 mg/dl
Ridotta tolleranza al
glucosio/ai
carboidrati o impaired
glucose tolerance
IGT
se glicemia 2 ore dopo
carico orale di glucosio
140-199 mg/dl
Per OMS IFG glicemia 110-125 mg/dl
e non ratifica l’uso HbA1c per la
definizione degli stati di disglicemia non
diagnostici per DM
HbA1c
42-48 mmol/mol
(6-6,49%)
(solo con dosaggio allineato
IFCC)
Se IFG e/o IGT oppure HbA1c 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%) ricercare presenza fattori di rischio:
1) DM (obesità, familiarità per DM, ecc.)
↓
per programmare intervento
per ridurre il rischio DM
2) Cardiovascolare (dislipidemia, ipertensione, ecc.)
↓
per definire rischio cardiovascolare globale e
instaurare gli opportuni provvedimenti terapeutici
Se IFG
soprattutto con altri fattori di rischio DM
↓
Curva da carico orale di glucosio
↓
per migliore definizione diagnostica e prognostica
↓
non sono rare glicemie dopo carico compatibili con diagnosi DM
Fattori e condizioni di rischio
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
cod. az.
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I criteri diagnostici della sindrome metabolica sono da “considerarsi” come “Fattori di rischio” per
DM. Tabella 3(3).
Fattori e condizioni di rischio
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
3.1.
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SCREENING E PREVENZIONE PRIMARIA DEL DM2 (MMG)
Screening DM2 MMG durante un controllo medico (screening opportunistico) per
Adulti di ogni età ad Alto rischio per DM
BMI ≥25 kg/m2 e una o più tra le condizioni:
• inattività fisica
• familiarità 1° grado per DM2 (genitori, fratelli)
• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
• ipertensione arteriosa (≥140/90 mmHg) o terapia
antipertensiva in atto
• bassi livelli di colesterolo HDL (<35 mg/dl) e/o elevati
valori di trigliceridi (>250 mg/dl)
• nella donna: parto di un neonato di peso >4 kg o pregresso
diabete gestazionale
• sindrome ovaio policistico o altre condizioni di insulinoresistenza come l’acanthosis nigricans
• evidenza clinica di malattie cardiovascolari
• HbA1c ≥39 mmol/mol (5,7%), IGT o IFG in un
precedente test di screening
Età ≥
Ragazzi/e età >10 anni o all’inizio della
45
pubertà se questa si verifica a un’età più
giovane con sovrappeso
anni
senza (BMI >85° percentile per età e sesso, peso per
fattori altezza >85° percentile, o peso >120% del peso
ideale per l’altezza)
di
e
2
dei
seguenti fattori di rischio:
rischio
• familiarità di 1° o 2° grado per DM2
DM
• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
• segni di insulino-resistenza o condizioni
associate a insulino-resistenza (acanthosis
nigricans, ipertensione, dislipidemia, sindrome
dell’ovaio policistico, peso alla nascita basso per
l’età gestazionale)
• storia materna DM o diabete gestazionale
durante la gestazione
Glicemia a digiuno oppure HbA1c [Dosaggio standardizzato e allineato IFCC ed escluse condizioni interferenti
interpretazione o dosaggio (vedi Criteri diagnostici)] oppure OGTT (glicemia a 2 ore test da carico orale di glucosio)
Normali
Glic. a
digiuno
<126 mg/dl
↓
Screening
ogni 3 anni
Disglicemia
IFG (glicemia a digiuno 100-125 mg/dl) oppure
IGT (glicemia 2 ore post carico os glucosio 140-199 mg/dl) oppure
HbA1c 39-48 mmol/mol 5,7-6,49 %
↓
Condizione di rischio
globale
(soprappeso,
obesità,familiarità,ecc..)
↓
Screening dopo 1 anno
Screening <3 anni
Identificare/trattare fattori rischio cardiovascolare e fornire indicazioni per modificare stile di vita e
ridurre fattori di rischio DM per prevenire/ritardare sviluppo della malattia conclamata
Prevenzione primaria DM2 MMG Se IFG e/o IGT →monitorare 1/anno tolleranza glicidica
IGT Ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati
(glicemia 2 ore post carico os glucosio 140-199 mg/dl)
Rischio molto
elevato DM2
Evitare sovrappeso e svolgere attività fisica regolare
(diabete
gestazionale, obesità
severa e rapida
progressione
dell’iperglicemia)
(20-30 min./giorno o 150 min./sett.na)
Probabile validità per altre disglicemie [IFG, HbA1c 42-48
mmol/mol (6,00-6,49%)]
Inoltre per IGT Ridotta tolleranza al glucosio/ai carboidrati:
- incoraggiare a modificare abitudini alimentari
[↓ grassi (<30% dell’apporto energetico giornaliero),
↓acidi grassi saturi (<10% dell’apporto calorico giornaliero),
↑ apporto di fibre vegetali (almeno 15g/1000 kcal)]
Intervento stile di
vita +
Invio alla
Diabetologia
Screening e Prevenzione primaria del DM2 (MMG)
Bambini/
adolescenti
elevato rischio
DM2 -intervento
stile di vita/ calo
ponderale non
eccessivo con
BMI appropriato
per età/sesso
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3.2.
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SCREENING DIABETE GESTAZIONALE VEDI SCREENING DIABETE
GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO UOSD CONSULTORI E
DIAGNOSI PRENATALE-UOSD DIABETOLOGIA
4.
PATOLOGIE CONCOMITANTI VEDI MALATTIE INTERCORRENTI
5.
EPIDEMIOLOGIA
Il Diabete Mellito (DM) rappresenta una tra le patologie croniche più diffuse al mondo e la sua
incidenza nelle varie etnie è in costante aumento tanto da far prevedere nel 2025 un tasso di
prevalenza del 6,3% pari a circa 333 milioni di persone in tutto il mondo.
In Italia, il 4,6% della popolazione (circa 2,7 milioni di persone) soffre di DM. In Toscana si stima
che i soggetti diabetici siano oltre 150.000 di cui 1/5 trattato con insulina.
Oltre all’invecchiamento della popolazione (la diffusione della malattia aumenta con l’età fino a
raggiungere il 17,6% nella fascia di età di oltre i 75 anni), l’epidemia del DM è da attribuire
prevalentemente all’incremento dell’obesità, alla progressiva riduzione dell’attività fisica ed al
cambiamento delle abitudini alimentari.
Il DM rappresenta la 5° causa di morte. Ogni anno circa 3 milioni di persone, nel mondo, muoiono
per questa malattia.
L’aspettativa di vita di un soggetto diabetico è 5 – 10 anni inferiore alla popolazione generale,
soprattutto per effetto delle complicanze cardiovascolari che rappresentano la principale causa di
morbilità e mortalità associata al DM.
Non di minore importanza sono le altre complicanze croniche della malattia.
Il DM risulta essere la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa e la principale
causa di amputazione non traumatica degli arti inferiori.
Il 30 – 40% dei soggetti con DM1 ed il 5 – 10% dei soggetti con DM2 sviluppano IR (insufficienza
renale) terminale dopo 25 anni di malattia.
Le complicanze neurologiche sono inoltre responsabili di Disfunzione Erettile (DE) fino al 50% dei
soggetti affetti da DM.
I costi del DM
La Federazione Internazionale del Diabete (IDF) stima che il costo sanitario annuale diretto
collegato al DM nel 2007 sia ammontato a 234 – 422 miliardi di dollari statunitensi.
Se le previsioni relative all’incremento del numero di casi di DM dovessero essere confermati,
questo costo salirebbe, entro il 2025, fino a 330 – 559 miliardi di dollari.
Secondo i dati OMS, i costi sanitari diretti dovuti al DM ed alle sue complicanze sono compresi tra il
2,5 ed il 15% dei budget sanitari annuali dei vari paesi.
Accanto ai costi diretti si devono considerare anche i costi indiretti (malattie, assenze, invalidità,
pensionamento anticipato e morte prematura) che, anche se più difficilmente valutabili, potrebbero
essere superiori ai costi medici diretti.
In Italia, circa il 7% della intera spesa sanitaria (5,5 miliardi di euro) è assorbito dalla popolazione
diabetica.
Il costo dei ricoveri ospedalieri infine, incide in misura preponderante (circa 50%) sui costi diretti del
DM.
Fonte IDF International Diabetes Federation.
Screening diabete gestazionale vedi Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale-UOSD
Diabetologia
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6.
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PERCORSO ASSISTENZIALE: MANAGEMENT
Sospetto
clinico
1 Accertamento
diagnostico
Criteri Diagnostici e definizione (Classificazione etiologica, Caratteristiche cliniche
differenziali DM1-2, Fattori e condizioni di rischio)
Screening e Prevenzione primaria del DM2
Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi
prenatale -UOSD Diabetologia
Epidemiologia
Valutazione iniziale ed esami di laboratorio
Controllo Glicemico a) Emoglobina glicata (HbA1c)
2 Cura del DM
b) Automonitoraggio della glicemia
c) Obiettivi glicemici in diabetici adulti tipo 1 e 2
Piano di cura
Educazione terapeutica Attività fisica Terapia medica nutrizionale e nutraceutici
Terapia farmacologica DM1-2 Chirurgia bariatrica
Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche
Valutazione psicosociale nella terapia Malattie intercorrenti Ipoglicemia Vaccinazioni
3 Prevenzione
e gestione
delle
complicanze
DM
Malattia cardiovascolare
Screening e trattamento della nefropatia diabetica
Screening e trattamento della retinopatia diabetica
Screening e trattamento della neuropatia diabetica
Disfunzione erettile
Cura del piede
4 Cura del DM in
popolazioni specifiche
5 Cura del DM in
contesti specifici
6 DM e normative
Prima e durante la gravidanza
Cura del diabete nelle persone
anziane
1. Valutazione del rischio
cardiovascolare globale
2. Iperglicemia
3. Dislipidemia e suo trattamento
4. Ipertensione e suo trattamento
5. Abolizione del fumo
6. Farmaci antiaggreganti piastrinici
7. Screening e trattamento della
malattia cardiovascolare
Cura del diabete in ospedale
Altri tipi di diabete (a.Diabete indotto da glicocorticoidi b.Diabete associato a
malattia pancreatica c.Diabete associato a HIV/AIDS)
Cura del diabete negli istituti di correzione Diabete e cure palliative
Certificazione per la patente di guida Invalidità civile
Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico
2 Cura del DM Piano di cura
Medico di medicina generale (Sanità di iniziativa per DM2) e Team diabetologico (coordinato da diabetologo,
comprendente medici, infermieri, dietisti, podologo, psicologo) forniscono Cura con approccio integrato di gestione
della malattia idoneo al trattamento di patologia cronica→ Piano di cura:
- in cui il Pz ha ruolo attivo, piano di cura formulato come alleanza terapeutica personalizzata tra pz-famiglia- team
diabetologico
- comprende programma di educazione all’autogestione del DM per garantire, con strategie/tecniche diversificate a
seconda dell’età/livello socioculturale del pz l’apprendimento delle modalità di risoluzione delle varie problematiche
connesse con la gestione della malattia
- l’attuazione richiede che ogni aspetto sia chiarito/concordato tra pz-team diabetologico e obiettivi identificati
raggiungibili.
Percorso Assistenziale: Management
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6.1.
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VALUTAZIONE INIZIALE ED ESAMI DI LABORATORIO (DIABETOLOGO)
Comprende una visita medica completa, con la ricerca di complicanze croniche della malattia già in atto ed esami
laboratoristici, per definire le condizioni cliniche generali del pz. Se la diagnosi di DM è precedente, è opportuno
riesaminare il trattamento instaurato e il grado di compenso glicemico ottenuto ed, eventualmente, riformulare il
piano di gestione della malattia, avendone individuati i punti critici, Tabella 6(3).
Valutazione iniziale ed esami di laboratorio (Diabetologo)
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PDTA
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CONTROLLO GLICEMICO (DM1 DIABETOLOGO; DM2 MMG-DIABETOLOGO)
6.2.
- Efficacia terapeutica obiettivo glicemico vicino alla normalità
- Rilevare tempestivamente ipo-iperglicemia
- Ridurre rischio complicanze (micro/macro-angiopatie es. patologia cardiovascolare)
a) Emoglobina glicata
(HbA1c)
- 2 volte/anno
- ogni 3 mesi se terapia
modificata o obv terapeutico
non raggiunto o instabile
- da confrontare con
automonitoraggio (per
verificare piano
automonitoraggio, precisione
riflettometro, ipoglicemie o
iperglicemia postprandiale).
Se ≠ accertare che il pz
esegua correttamente
misurazioni domiciliari,
correggendo eventuali errori
e considerando condizioni
che modificano turnover
eritrociti (emolisi ed emorragie,
varianti delle emoglobine, possono
essere responsabili di valori
HbA1c insolitamente elevati o
abbassati)
Corrispondenza tra i valori
dell’HbA1c in unità derivate
(%) e in unità mmol/mol
Tabella 7 (3)
HbA1c
valori
attuali
HbA1c valori
nuovi
(allineati al
DCCT) %
(allineati
all’IFCC)
mmol/mol
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
20
31
42
53
64
75
86
b) Automonitoraggio glicemia
(Strumenti o metodi plasma-calibrati)
Modulo Aziendale Richiesta di Fornitura dei
presidi Sanitari per pazienti diabetici cod. az.
01205MOD09
- Indispensabile DM1-2 insulino-trattati
- DM1 in terapia intensiva multiiniettiva
e/o microinfusore sistematicamente
pre-pasti e pre-spuntini,
occasionalmente post i pasti principali,
prima di andare a letto e prima di un
esercizio fisico, sempre se sospetta
ipoglicemia, dopo correzione
ipoglicemie, prima di guidare (ADA
2014)
- Utile per DM2 in terapia orale o
dietetica solo con azione educativa e
intervento strutturato-attivo nelle
modifiche della terapia, con diversa
frequenza di misurazione, a scacchiera
(giornaliera, settimanale o mensile)
- Postprandiale per obv glicemici
postprandiali
- Frequenza da adattare terapia-eventi
intercorrenti e intensificata se patologie
intercorrenti, ipoglicemie inavvertite,
ipoglicemie notturne, variazioni terapia
ipoglicemizzante
c) Obiettivi glicemici Adulti DM1-2
-HbA1c <53 mmol/mol (<7,0%)*
per prevenire incidenzaprogressione complicanze
microvascolari
-HbA1c (≤48 mmol/mol [≤6,5%]
in singoli pz. non fragili nuova
diagnosi o durata <10 anni, senza
precedenti malattie cardiovascolari,
in discreto compenso glicemico
-HbA1c ≤64 mmol/mol [≤8,0%])
se diabete >10 anni con malattie
cardiovascolari o lunga storia
inadeguato compenso glicemico o
fragili per età e/o comorbilità
(prevenire ipoglicemie)
-Glicemia a digiuno e pre-prandiale
70-130 mg/dl
-Glicemia post-prandiale§ <160
mg/dl§
* Riferimento ai valori di 20-42 mmol/mol (4,06,0%) popolazione non diabetica, metodo
utilizzato dal DCCT.
§ Misurazione glicemia post-prandiale tra 1 e 2
ore dopo inizio pasto (IDF 2011).
Diabetologo Tabella 10
stratificazione di rischio complicanze
microvascolari
Infermiere Diabetologia educa pz Diabetico per:
• aver abilità per rilevare la propria glicemia ed eventuale Diario glicemico
(registrazione quotidiana dell’andamento glicemico e delle dosi di insulina diario glicemico
se rischio elevato di ipoglicemia)
• saper interpretare risultati per intraprendere una azione
• percepire collegamenti tra comportamenti (alimentazione, esercizio fisico) e
risultati nella misurazione glicemica, prendendo da questi la motivazione per
cambiare i comportamenti
• attuare autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in
risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche, per prevenire ipoglicemia
Infermiere Diabetologia verifica sull’autocontrollo:
- tecnica del monitoraggio a intervalli regolari
- accuratezza dei risultati
- capacità di utilizzo dei risultati da parte del pz
Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
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Diabetologo
valuta gli Obiettivi glicemici con approccio individualizzato sul
Rischio assoluto del pz di sviluppare complicanze micro vascolari Tabella 10 (3)
Diabetologo considera:
- comorbilità
- aspettativa di vita
- presenza o assenza di complicanze microvascolari preesistenti
- eventuali interazioni farmaco-farmaco
- esposizione di farmaci con limitata esperienza postmarketing
- rischio di e capacità di percepire ipoglicemia
- preferenza del pz
Controllo Glicemico (DM1 Diabetologo; DM2 MMG-Diabetologo)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
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Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
6.3.
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EDUCAZIONE TERAPEUTICA (TEAM DIABETOLOGIA) E ATTIVITÀ FISICA
Educazione terapeutica
Attività fisica
- garantita dal team (medico, infermiere,
dietista)
- facilitazione all’autogestione per
sviluppare capacità di prendere
decisioni (dalla diagnosi e mantenuta in
seguito)
- più efficace se pianificata e organizzata
per piccoli gruppi di pazienti
- educazione dell’adulto (esperienza di
vita, motivazione al cambiamento,
esigenze e preferenze individuali)
- rivolta anche ai problemi psicosociali,
poiché il benessere emotivo è associato
agli esiti positivi
- argomenti (stile di vita attento alle scelte
nutrizionali e all’implementazione dell’attività
fisica, corretta gestione della terapia
farmacologica, automonitoraggio della glicemia
con capacità di interpretare i dati e prendere
decisioni, riduzione del rischio di sviluppare
complicanze acute e croniche, sviluppo di
strategie personali che promuovono salute,
modifiche comportamentali)
- educazione tra pari (vedi Paziente
Esperto)
1)Almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di
intensità moderata (50-70% della
frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana
di esercizio fisico intenso
(>70% della frequenza cardiaca massima). Distribuita in
almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di 2
giorni consecutivi senza attività (per migliorare controllo glicemico,
favorire mantenimento del peso corporeo ottimale, ridurre rischio di
malattia cardiovascolare, contrastare epatosteatosi, migliorare qualità di
vita percepita e ottimizzare costo/beneficio terapeutico)
2)DM2 esercizio fisico contro resistenza, combinazione di
attività aerobica e esercizio fisico contro resistenza da
eseguire con programma definito con diabetologo per tutti i
maggiori gruppi muscolari, 3 volte/settimana (per migliorare
controllo glicemico)
3)Programma di attività fisica in soggetti non allenati,
gravemente obesi e con vario grado di sarcopenia relativa
tramite esercizi graduali contro resistenza quali piccoli pesi,
può avviare attività aerobiche, favorendo potenziamento
muscolare, aumento della capacità aerobica e calo ponderale
4)Test da sforzo in asintomatici a basso rischio di
coronaropatia, intenzionati a intraprendere un programma di
attività fisica, non è raccomandato (rischio di evento cardiaco
a 10 anni >10%)
5) Automonitoraggio glicemico pre, eventualmente durante
(esercizio di durata >1 ora), e post esercizio fisico. Dare
indicazioni:
come integrare con carboidrati e gestire la terapia
ipoglicemizzante (se chetosi sconsigliata l’attività fisica) per
rischio ipoglicemico in corso di attività e tardivo postesercizio fisico.
Per favorire la corretta attuazione del programma di attività
fisica e migliorare l’adesione a lungo termine UOSD
Diabetologia dispone di un laureato in scienze motorie
competente in ambito metabolico per DM2
Se anziani e
a più alto rischio cardiovascolare
evitare esercizi contro resistenza
ad alta intensità
Prima dell’avvio attività fisica di intensità superiore alla camminata veloce,
escludere condizioni a elevato rischio cardiovascolare (ipertensione non controllata) e le complicanze
(per rischio di evoluzione della patologia stessa es. neuropatia vegetativa grave, neuropatia periferica grave,
retinopatia pre-proliferante o proliferante ed edema maculare, piede diabetico)
Esercizio aerobico: movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi grandi gruppi muscolari per almeno 10
minuti ciascuno (es. camminare, andare in bicicletta, corsa lenta, nuoto, esercizi aerobici acquatici e molti
sport).
Esercizio contro resistenza: attività che utilizzano la forza muscolare per muovere un peso o lavorare contro
un carico che offre resistenza. Tabella 11(3) Attività fisica.
Educazione terapeutica (Team Diabetologia) e Attività fisica
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
6.4.
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TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE (MNT MEDICAL NUTRITION THERAPY)
E NUTRACEUTICI (DIETISTA)
E Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition
therapy) e nutraceutici Dietista Diabetologia per DM1-2
- Integrante del trattamento/auto-gestione, componente efficace
del piano di trattamento globale per mantenere o migliorare
qualità di vita-benessere fisiologico e nutrizionale e prevenire e
curare le complicanze acute e a lungo termine e le comorbilità
associate
- Prima possibile dopo diagnosi e per tutto follow-up
- Valuta stato di nutrizione, interventi -monitoraggio-follow-up
a lungo termine per cambiare stile di vita, e valuta esiti per
modificare l’intervento
- Individualizzata, da dietologo o da un dietista esperti e inseriti
nel team diabetologico
- Considera esigenze personali, disponibilità ai cambiamenti,
target metabolici, tipo DM e trattamento ipoglicemizzante,
livello di attività fisica-stile di vita.
Bilancio energetico e peso corporeo
- Calo ponderale per adulti in sovrappeso (BMI
25,0-29,9 kg/m2) od obesi (BMI ≥30 kg/m2)
- Per calo ponderale lento-progressivo
modificare stile di vita, ridurre apporto calorico
(300-500 kcal/die) e aumentare attività fisica
(dispendio energetico di 200-300 kcal/die)
- Per calo ponderale a breve termine (fino a 2
anni) efficaci: dieta a basso contenuto di grassi e
calorie, dieta a basso contenuto di carboidrati,
dieta mediterranea naturalmente ricca in fibre
vegetali
- Farmaci per obesità solo dopo inefficacia
dieta-esercizio fisico e terapia cognitivocomportamentale.
Tabella 12(3). Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta per il paziente diabetico
CompoQuantità complessiva
Quantità consigliata dei
Consigli pratici
nenti
consigliata
singoli nutrienti
della dieta
Saccarosio e altri zuccheri aggiunti
Vegetali, legumi,frutta, cereali .Preferibilmente
Carboi45-60% kcal tot
(III, B)
<10% (I, A)
integrali, alimenti della dieta mediterranea (III,B).
drati
5 porzioni a settimana di vegetali o frutta e 4
Fibre
>40 g/die (o 20 g/1000
porzioni a settimana di legumi (I, A).
kcal die), soprattutto
solubili (I, A)
Proteine
10-20% kcal tot (VI, B)
Tra i grassi da condimento preferire quelli vegetali
Grassi
35% kcal tot (III,B)
Saturi <10, <8% se LDL elevato (I,
A)
(tranne olio di palma e di cocco).
• MUFA 10-20% (III, B)
• PUFA 5-10% (III, B)
• Evitare ac. grassi trans (VI, B)
• Colesterolo <300 mg/die, <200
mg/die se colesterolo elevato (III, B)
Sale
<6 g/die (I, A)
Limitare il consumo di sale e di alimenti conservati
sotto sale (insaccati, formaggi,scatolame).
Interventi nutrizionali DM1
- Terapia insulinica da integrare nel
programma di nutrizione/attività fisica
individuale
- Sul counting carboidrati modificare i
boli di insulina preprandiali
- Counting carboidrati essenzialeefficace per controllo glicemico se
trattamento insulinico intensivo
- Se insulina a dosi costanti, introdurre
carboidrati ai pasti costante per
quantità-tempi
- Se esercizio fisico programmato,
aggiustare terapia insulinica,
se non programmato introdurre
supplementi glicidici.
Gravidanza e
allattamento
- Garantire appropriato
aumento ponderale in
gravidanza
- se sovrappeso od obese
con diabete gravidico
(GDM) modesta
restrizione calorica e
glucidica
- dopo parto modificare
stile di vita per calo
ponderale- aumentare
attività fisica (GDM fattore
rischio per sviluppo DM2).
Comorbilità acute e croniche
- se malattie acute introdurre
adeguati quantitativi di liquidi e
carboidrati e controllore
glicemia e chetonuria
- MNT componente del
programma di gestione della
glicemia per tutti i ricoverati
con DM e/o iperglicemia
- se in luogo di ricovero
programmazione pasti per
garantire contenuto glucidico
adeguato e appropriato
intervallo di tempo alla terapia
ipoglicemizzante.
Terapia medica nutrizionale (MNT medical nutrition therapy) e nutraceutici (Dietista)
Se ricoverati
in lungodegenza
(Dietiste H)
Programma
alimentare
basato su un
menù regolare
per intervallo
temporale e
contenuto
glucidico (no
dieta
restrittiva).
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Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
6.5.
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TERAPIA FARMACOLOGICA DM1 (DIABETOLOGO)
Perseguire stretto controllo glicemico per ridurre rischio complicanze croniche (retinopatia, nefropatia diabetica,
malattia cardiovascolare)
Schema terapia Basal-bolus con analoghi a breve e a lunga durata d’azione
Prescrizione di algoritmi di autogestione della terapia insulinica può facilitare raggiungimento obv glicemici
Se HbA1c > obv glicemico tempestivamente variare la terapia per raggiungere rapidamente e mantenere nel
tempo il buon controllo glicemico
Considerare la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta
Se basal-bolus ottimale con scarso controllo glicemico e/o ipoglicemie ricorrenti, considerare il microinfusore
(CSII) da un team esperto
La corretta tecnica di iniezione è essenziale per ottimale azione dell’insulina e degli altri farmaci iniettabili
(scelta dell’ago, rotazione delle sedi di iniezione, manipolazione e conservazione dell’insulina, procedura con
cui si inserisce l’ago nella cute, durata dell’iniezione con l’uso di penne, manipolazione della cute pre-post
iniezione)
Insuline
Analoghi a
Breve durata d’azione
(Lispro, Aspart, Glulisina)
Umana regolare e
isofano NPH
Picco concentrazione plasmatica ~ doppio e tempo per
raggiungere la concentrazione plasmatica massima ~ la
metà rispetto all’insulina umana regolare
Profilo farmaco-dinamico più simile alla secrezione
fisiologica di insulina
Maggiore efficacia-sicurezza degli analoghi nel prevenire
iperglicemie/ipoglicemie postprandiali tardive rispetto
all’insulina umana
Equivalenti (indicazione terapeutica principale, stesso
meccanismo d’azione, stessa efficacia clinica e stesso
profilo di sicurezza)
Uso Sottocute ed endovenoso
Indicazioni terapeutiche aggiuntive in sottogruppi pz
(vedi schede tecniche)
Se insufficienza epatica:
-lispro assorbimento e eliminazione più rapidi
-glulisina non studiata
-aspart assorbimento diminuito e più variabile se
insufficienza epatica moderata e grave
Analoghi a
Lunga durata d’azione glargine,
Detemir e insulina Lispro protamina
(ILPS)
Costo/beneficio favorevole
(anche se costo > NPH riduzione ipoglicemie
e miglioramento qualità vita)
Riduzione episodi ipoglicemia notturna con
Glargine anziché NPH come insulina basale in
basal-bolus con lispro anche in trial
multicentrico italiano
Detemir controllo metabolico (HbA1c)
comparabile con NPH basal bolus, con <
incremento ponderale, < eventi ipoglicemici e
assenza di eventi ipoglicemici severi
Detemir in DM1 in gravidanza risultati
sovrapponibili a NPH efficacia-outcome fetali
Glargine DM1 nel real word le dosi medie
totali/die glargine sono più basse (0,74
IU/kg), rispetto a NPH (0,76 IU/kg) e a
detemir (0,81 IU/kg)
Degludec mostra una minore variabilità
rispetto a glargine e ha una durata > 24 ore.
Se gravidanza lispro e aspart
CSII, Continuos Subcutaneous Insulin Infusion microinfusore utilizzato esclusivamente per DM1 in circostanze particolari sulla
decisione del Diabetologo in associazione o meno al sensore (Sensor Augmented Insulin Pump Therapy SAP).
Terapia farmacologica DM1 (Diabetologo)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
6.6.
Solo intervento su Stile di vita
(se non grave scompenso metabolico
HbA1c tra 53-58 mmol/mol
o 7-7,5%)
prosegeue
stile di vita
MMG
controllo
annuale
GCLAPDTA03
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TERAPIA FARMACOLOGICA DM2 (MMG-DIABETOLOGO)
Terapia farmacologica DM2
Spiegare al pz sin dalla diagnosi che
insulina è una delle possibili terapie e
può rivelarsi la migliore o l’unica
Se
HbA1c 53
mmol/mol o
<7%
cod. az.
Se HbA1c >53
mmol/mol o ≥7%)
MMG Stile di vita
Valutare
controindicazioni inizio
farmaco orale
Metformina (1a scelta) e
invio al Diabetologo
-Stretto controllo glicemico per ridurre rischio insorgenza o
peggioramento complicanze micro vascolari (retinopatia e nefropatia) e
sin dalla diagnosi per ridurre le complicanze cardiovascolari a lungo
termine
- obv terapeutici individualizzati per caratteristiche cliniche
(aspettativa di vita, durata della malattia, comorbilità,complicanze
cardiovascolari e/o microangiopatiche e perdita della percezione di ipoglicemia)
e preferenze del pz
- terapia farmacologica con prolungata efficacia, irrilevante effetto
sul peso corporeo, basso impatto sul rischio di ipoglicemie e
favorevole profilo sui fattori di rischio cardiovascolare
- se HbA1c > obv glicemico variare terapia per raggiungeremantenere nel tempo il controllo glicemico
- farmaco 1a scelta DM2 è metformina se sovrappeso/normopeso
- in aggiunta a metformina, pioglitazone, sulfoniluree, repaglinide,
inibitori del DPP-4 (gliptine), agonisti del recettore del GLP-1 e
inibitori del SGLT-2 (gliflozine) hanno una simile efficacia nel
ridurre HbA1c
Diabetologo Metformina da basse dosi a incrementare nel tempo (ogni 2-6 mesi ) per evitare intolleranza
gastrointestinale fino a raggiungere sempre Dose ottimale 2 g/die indipendentemente obv glicemici
Se HbA1c > (55 mmol/mol o > 7,5 %) inviare al Diabetologo
Metformina Controllo prima dell’inizio e
periodico funzione renale
Se Filtrato glomerulare ml/min/1,73m2
<60
Particolare
cautela
<30 o rischio di
insufficienza renale acuta
Sospendere Metformina
Se Metformina
da sola non controlla HbA1c
Aggiungere un 2° o anche un 3°
farmaco
Se Metformina
controindicata o
intollerata
Sostituire con
Farmaco scelto per profilo rischio-beneficio/eventuali comorbilità
Se rischio ipoglicemia prescrivere presìdi
automonitoraggio
Se compliance problematica farmaci in
monosomministrazione
Se insoddisfacente
HbA1c = 75 mmol/mol o 9%)
Vedi DF Terapia con Insulina DM2
In ogni fase
1)Valutare inizio precoce terapia insulinica
2)Considerare possibile scarsa adesione
alla terapia prescritta
Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)
cod. az.
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UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
Terapia farmacologica DM2 (MMG-Diabetologo)
cod. az.
GCLAPDTA03
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24 di 68
0
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
6.7.
cod. az.
GCLAPDTA03
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0
CHIRURGIA BARIATRICA (DIABETOLOGO-CHIRURGO)
Chirurgia bariatrica
CB
(bypass gastrico o
diversione
biliopancreatica
DBP,
bendaggio gastrico)
Diabetologo
Effetti:
-Calo ponderale che si mantiene nel tempo, sufficiente a produrre
sostanziale miglioramento o risolvere DM2
-Migliora sensibilità insulinica-secrezione insulinica in quanto gli
interventi di CB attraverso modifiche dell’anatomia dell’intestino e
conseguente accelerazione del transito intestinale, possano
influenzare la secrezione degli ormoni gastrointestinali (es. GLP-1 e
GIP) con il risultato di aumentare il tono incretinico
-Non raccomandata in adolescenti e anziani se non in circostanze eccezionali
-Da considerare in età 18-65 anni con BMI ≥35 e DM2, in particolare se controllo
glicemico insoddisfacente nonostante un’appropriata terapia medica
Tipo di intervento chirurgico non specifiche
indicazioni, la scelta è sulla valutazione di:
-età, grado di obesità, grado di scompenso glicemico
-presenza di altre comorbilità
-rischio anestesiologico
-profilo psicologico del pz
-esperienza del chirurgo e del centro che seguirà il pz
-preferenza del pz
Miglioramento o normalizzazione
livelli glicemici dipende dalla tecnica
chirurgica utilizzata: è probabilmente
minore, almeno nel breve periodo,
dopo bendaggio gastrico rispetto a
quanto può essere ottenuto con le
procedure malassorbitive, anche se è
più elevato del trattamento medico
tradizionale
Mortalità postoperatoria a 30 giorni, direttamente correlata all’intervento 0,28%, sovrapponibile alla
mortalità dopo colecistectomia Mortalità > maschi, superobesi, diabetici
Complicanze metaboliche a lungo termine, es. deficit di vitamine e minerali, osteoporosi e,
raramente gravi ipoglicemie, presenti maggiormente se interventi malassorbitivi (bypass gastrico,
DBP) rispetto a quelli puramente restrittivi (bendaggio gastrico)
Dopo l’intervento
Follow-up a lungo termine
- Sorveglianza medico-nutrizionale per tutta la vita dal diabetologo, indipendentemente
dall’eventuale risoluzione del DM
- Controllo dal team multidisciplinare per monitorare decremento ponderale, verificare
l’evoluzione/remissione DM e di altre patologie coesistenti, monitorare le eventuali complicanze
chirurgiche e metaboliche, correggere i deficit nutrizionali e fornire un supporto e una guida nel
perseguire le modifiche dello stile di vita
Timing - controlli trimestrali nel 1° anno dopo l’intervento e
- dopo il 1° anno dall’intervento almeno 1 volta/anno per tutta la vita
Chirurgia bariatrica (Diabetologo-Chirurgo)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
6.8.
cod. az.
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TRAPIANTO (TR.) DI PANCREAS O DI ISOLE PANCREATICHE
(DIABETOLOGO-CHIRURGO)
Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche
Diabetologo-Chirurgo
Tr.Pancreas e rene
Tr. Pancreas
isolato
Indicazioni:
DM1 e
insufficienza
renale cronica
(in trattamento
dialitico o in fase
predialitica)
Indicazioni:
DM1 con grave
instabilità
glicemica e/o
complicanze
croniche in
evoluzione
Verifica
conservata
funzione renale
adeguata
Escludere
Controindicazioni*
Effetti positivi
sull’aspettativa di
vita
Tr.Pancreas
isolato
dopo rene
Indicazioni:
DM1
- tr. rene
funzionante
- indicazioni
Controindicazioni tr.
pancreas
isolato
Escludere
Controindicazioni*
Effetti positivi sulle
complicanze acute DM
Possono contribuire a rallentare la progressione delle
complicanze vascolari croniche del DM1
Tr.Isole
pancreatiche
- in alternativa al
tr. pancreas
isolato se non
fattibile
- indicazioni le
stesse tr. di
pancreas
Indicazioni casi
tr. pancreas non
fattibile:
-complicanze
cardiovascolari
-pregressi
multipli
interventi
chirurgici
addominali
-pz che rifiuta
intervento di
chirurgia
maggiore
Tr.Isole
pancreatiche
insieme o
dopo
altro tr. di
organo
(es. tr. rene)
- in alternativa al
tr. pancreas
insieme o dopo
un altro organo
(+comunemente
rene)
se pancreas non
è fattibile
(tr. combinato)
Tr. combinato di
isole pancreatiche
Indicazioni =
quelle del tr.
combinato di
pancreas
Escludere Controindicazioni*: positività per HIV (salvo protocolli specifici), neoplasie attive, infezioni attive o
croniche resistenti al trattamento, insufficienza cardiaca grave e/o cardiopatie non correggibili, grave (valido
per trapianto di rene), trombosi venosa iliaca bilaterale, coagulopatie persistenti e non trattabili, ritardo
mentale severo in contesto sociale sfavorevole, problemi psicologici gravi,abuso di alcol, tossicodipendenza,
obesità, età superiore a 60 anni insufficienza respiratoria cronica, grave aterosclerosi polidistrettuale, anomalie
congenite del tratto urinario gravi e non correggibili.
Eventuale invio alla Commissione dei Trapianti di Pisa (solo trapianto di organo).
Trapianto (Tr.) di pancreas o di isole pancreatiche (Diabetologo-Chirurgo)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
6.9.
cod. az.
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VALUTAZIONE PSICOSOCIALE NELLA TERAPIA (DIABETOLOGO)
Valutazione psicosociale nella terapia
(Psicologo della Diabetologia) Serve per attuare
Counselling diabetologico personalizzato e/o per
richiedere consulenza appropriata
Benessere emotivo è parte della gestione del diabete
Trattamento psicologico da inserire nelle cure
abituali per non attendere l’identificazione di uno
specifico problema o il deterioramento del quadro
psichico
Tempestivo ed efficiente si fa:
-alla 1° visita diabetologica
-alle visite successive
-ai ricoveri
- se presenti problemi (controllo glicemico, qualità vita o adesione alla cura) i momenti di maggiore
vulnerabilità pz (diagnosi, condizione medica modificata, necessario trattamento più intensivo, identificata
una nuova complicanza)
Comprende esame
(con protocolli biopsicosociali- test
psicometrici) dell’:
- atteggiamento/attese della
malattia (complicanze, gestione
medica)
-affettività/umore della qualità della
vita
- risorse economiche, sociali ed
emotive e dell’eventuale anamnesi
psichiatrica
Se
grossolane inadempienze terapeutiche
depressione con possibilità di autolesionismo
sintomi indicativi di disturbi del comportamento alimentare o di
problemi di natura organica e
comparsa di una condizione cognitiva che riduca significativamente
le capacità di giudizio
↓
Consulenza Psichiatrica (con familiarità alle problematiche del
diabete)
6.10. MALATTIE INTERCORRENTI (DM1 DIABETOLOGO, DM2 MMGDIABETOLOGO)
Malattie intercorrenti
(DM1 Diabetologo,
DM2 MMG-Diabetologo)
Se malattia intercorrente riesaminare terapia farmacologica per adeguarla alle
concomitanti alterazioni glicemiche o al diverso profilo di rischio indotto
dalla malattia
Stress della malattia intercorrente (trauma e/o intervento chirurgico) spesso peggiora compenso glicemico
Necessario frequente monitoraggio glicemico e dei corpi chetonici urine/sangue
Malattia con vomito e
chetosi può indicare
Chetoacidosi
(rischio vita)
↓
Immediato intervento
medico per prevenire
complicanze-morte
Iperglicemia marcata
↓
modificare
temporaneamente
terapia e se con
chetosi frequente
↓
interazione con
Diabetologo
Ipoglicemizzanti orali
o
sola terapia
nutrizionale possibile
necessità
temporaneo
trattamento insulinico
con adeguato introito
di liquidi e calorie
Valutazione psicosociale nella terapia (Diabetologo)
Se pz ospedalizzato
Richiedere consulenza Diabetologo
- far trattare da medico esperto nel
DM
- raggiungere controllo glicemico
molto stretto con insulina perché
riduce:
· morbilità in pz con gravi malattie
acute
· mortalità nell’immediato post
infarto-miocardico
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
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Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
cod. az.
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6.11. IPOGLICEMIA EXTRAOSPEDALE-OSPEDALE
Ipoglicemia
= Glicemia ≤ 70
mg/dl
Lieve
sintomi neurogenici
(tremori, palpitazione,
sudorazione)
Ipoglicemia può essere fatale
Educare pz a riconoscere-trattare ipoglicemia
La somministrazione di Glucagone non richiede professionista sanitario
Istruire persone a stretto contatto con i diabetici o gli affidatari sulla
somministrazione del Glucagone per via intramuscolare o sottocutanea
Moderata
Sintomi ipoglicemia Lieve +
sintomi neuroglicopenici
(confusione, debolezza)
Regola del 15
Trattamento 1a scelta Glucosio 15 g per os in tavolette
Oppure
Carboidrati con glucosio in dosi Equivalenti
saccarosio in grani o sciolto in acqua o
125 ml di bibita zuccherata o di succo di frutta o
un cucchiaio da tavola di miele
Il trattamento sull’ipoglicemia ha effetto temporaneo
Rivalutare glicemia dopo 15 minuti dall’ingestione
e ripetere il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino
a Glicemia > 70 mg/dl
Grave
Stato di coscienza alterato
non in grado di assumere per os
Extraospedale
118
Senza accesso EV
Siringhe
preriempite di
Glucagone per via
intramuscolare o
sottocutanea
(1 mg adulti)
Ospedale
Accesso EV
Glucosio 15-20 g
in soluzioni
ipertoniche
al 20 o al 33%
(es. 80 ml di
glucosata al 20%, o 50
ml glucosata al 33%)
in 1-3 minuti
(15 g di glucosio produce incremento glicemico ~ 38 mg/dl a 20 minuti)
Misurare Glicemia
ogni 15 minuti fino ad
almeno 2 valori
normali senza ulteriore
trattamento tra le 2
misurazioni
Post ipoglicemia
Definire strategie terapeutiche sulle cause ipoglicemiche
Se
Rischio Ipoglicemia Grave
(Terapia insulinica e
non buon controllo per instabilità
glicemiche
o con episodi di ipoglicemia
inavvertita)
↓
Glucagone disponibile
Se
Ipoglicemia non avvertita
↓
Diabetologo
Innalzare target glicemici per
- ridurre la comparsa di nuovi
episodi di ipoglicemia
- ripristinare in parte sensibilità
alle ipoglicemie
Se pz in trattamento con ipoglicemizzanti orali tenere presente l’emivita del farmaco in uso.
Ipoglicemia extraospedale-ospedale
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
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Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
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6.12. VACCINAZIONI (MMG)
Vaccinazioni MMG
Influenzale
ogni anno
se età > ai 6 mesi
(riduce ricoveri
ospedalieri)
Pneumococcica
-almeno una volta nella vita se adulti
- una singola rivaccinazione
se età >64 anni che hanno già
effettuato una prima vaccinazione più
di 5 anni prima
Epatite B
Se non vaccinati con età
-tra 19- 59 anni.
- > 59 anni
6.13. PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE DM1-2
(DIABETOLOGO)
3
Prevenzione e
gestione
delle
complicanze
DM
(Diabetologo)
Intervento intensivo e multifattoriale per ottimizzare i fattori di rischio
cardiovascolare con modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica.
Il DM2 è un fattore di rischio indipendente per patologie macrovascolari e
condizioni coesistenti cardiovascolari indipendenti.
Anche i pz DM1 presentano un rischio cardiovascolare aumentato
condizionato dalla copresenza degli stessi fattori di rischio del DM2.
Gli studi di intervento nel DM1 non sono molti e quindi le raccomandazioni
sono del DM2.
Comprende:
-Malattia cardiovascolare
-Screening e trattamento della nefropatia diabetica
-Screening e trattamento della retinopatia diabetica
-Screening e trattamento della neuropatia diabetica
-Disfunzione erettile
-Cura del piede
Il Diabetologo ogni anno effettua la richiesta di visita cardiologica + ECG
Malattia cardiovascolare
1. Valutazione del rischio cardiovascolare globale
2. Iperglicemia
3. Dislipidemia e suo trattamento
4. Ipertensione e suo trattamento
5. Abolizione del fumo
6. Farmaci antiaggreganti piastrinici sono di competenza del Cardiologo
7. Screening e trattamento della malattia cardiovascolare
Vaccinazioni (MMG)
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PDTA
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6.14. MALATTIA CARDIOVASCOLARE (DIABETOLOGO-CARDIOLOGO)
Malattia cardiovascolare
1)Valutazione Rischio
Cardiovascolare Globale
DM Cardiologo
Molto elevato/ Elevato
complicanze
cardiovascolari
(evidenza clinica-strumentale)
2)Iperglicemia
Diabetologo
3)
Dislipidemia
Diabetologo
Cardiologo
Età, sesso, familiarità per coronaropatia o morte improvvisa, attività
fisica, fumo, peso corporeo/distribuzione del grasso corporeo, durata
della malattia diabetica, controllo glicemico, pressione arteriosa,
microalbuminuria, lipidi plasmatici, velocità di filtrazione glomerulare
Elevato
senza complicanze cardiovascolari in base alla:
- età (>40 anni)
- durata diabete
- 1 o più fattori di rischio cardiovascolare
UKPDS RISK ENGINE
Moderato
Senza fattori di
rischio aggiuntivi
né complicanze
cardiovascolari
Se pz di recente diagnosi e senza comorbilità →Glicemia e HbA1c più vicini possibile
al range di normalità - in condizioni di sicurezza
Se pz con lunga durata della malattia, precedenti eventi cardiovascolari e comorbilità
→obv meno stringente
Valutare almeno 1 volta/anno: colesterolo totale, colesterolo HDL e trigliceridi (Indicatore di
processo AMD e IDF) Obiettivi terapeutici:
-Colesterolo LDL <100mg/dl, se pregressi eventi cardiovascolari o fattori di rischio multipli
obiettivo terapeutico opzionale<70 mg/dl
- Colesterolo HDL >40 Uomo, >50 Donna
- Trigliceridi <150 mg/dl
Se Trigliceridi >200 mg/dl obv 2° valutare:
- Colesterolo non HDL (30 mg in + rispetto valori LDL)
- in tempi ravvicinati ApoB/ApoA1 ulteriore indice di rischio cardiovascolare diabetico
(rischio elevato: uomini >0,9, donne >0,8)
Intervento non farmacologico:
- Modificare stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento attività fisica)
- Correggere fattori rischio cardiovascolare (ottimizzare compenso glicemico-pressione arteriosa, no fumo)
Se Dislipidemia permane: Statine terapia 1a scelta Controindicata in gravidanza
Se sindrome coronarica acuta
indipendentemente LDL
Statine in fase acuta e per
almeno 6 mesi ad alte dosi
Rivalutare dosaggio in base al
LDL
Se Statine
dosaggio pieno e
Colesterolo LDL
non ottimale
Statine +
Ezetimibe
Se intolleranza alle Statine
-Ezetimibe
o
- resine, o statina, al minimo
dosaggio tollerato + Ezetimibe
Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)
Dislipidemia
mista
Statina + fibrati
(evitare
Gemfibrozil)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
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cod. az.
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4) Ipertensione Diabetologo- Cardiologo
Screening e diagnosi con misurazione ambulatoriale e confermata in almeno 2 occasioni diverse
Monitoraggio (Educazione Infermiere Diabetologia)
Autocontrollo domiciliare della pressione per definire l’efficacia della terapia e per il monitoraggio a lungo
termine
Istruire pz al corretto uso dell’apparecchio e alla frequenza delle misurazioni
Monitoraggio 24 h per sospetta ipertensione da “camice bianco” e per pz a rischio di mancato dipping
(neuropatia, nefropatia e sindrome apnee ostruttive notturne)
Obiettivi Pressori mmHg
Pressione Sistolica <140
Pressione Diastolica <80
Terapia
- Sistolica <130 se recente diagnosi ipertensione, giovani, elevato rischio ictus
-<130/80 se con Micro-e Macroalbuminuria
-<150/90 se ben tollerata Anziani con farmaci antiipertensivi
- Ipertese durante gravidanza <150/90 se senza danno d’organo
(Amb. Gravidanze a rischio) <140/90 se con danno d’organo
Sistolica ≥140 o Diastolica ≥90
Terapia Comportamentale + Farmaci da iniziare subito per
obv <140/90
Se in età avanzata Terapia Instaurata e titolata gradualmente
per possibile scarsa tolleranza alla riduzione pressione (se
pregressi episodi sincopali o ipotensione ortostatica)
Sistolica 130-139 o Diastolica 80-89
modificare stile di vita + Terapia
Comportamentale (dieta iposodica,riduzione
peso nei sovrappesi, esercizio fisico aerobico
regolare, moderata restrizione apporto alcolico,
riduzione caffeina, abolizione fumo,aumento
assunzione frutta-vegetali)
Senza comorbilità farmaci 1a scelta: ACE-inibitori, ARB (antagonisti
del recettore dell’angiotensina II), Beta-bloccanti, Calcioantagonisti e
Diuretici (per ridurre eventi vascolari)
Farmaci Ultima scelta Alfa-litici
Se filtrato
glomerulare
<30ml•min-1•
1,73 m-2 sostituire
diuretico tiazidico
con diuretico ansa
Se
ACE-inibitori o
ARB o diuretici
monitorare
GFR e potassio
sierico
Se nefropatia
diabetica
(micro/
macroalbuminuria o
riduzione GFR)
farmaco 1a scelta
attivo sul RAS
Terapia d’associazione
Spesso necessaria
(2 o + agenti a dosi massimali)
Doppio blocco
RAS non
raccomandato
Considerato
se
proteinuria
franca
Se gravidanza
-Controindicati ACEinibitori e ARB
-Consigliati Alfa-metildopa,
calcioantagonisti long-acting
e beta-bloccanti selettivi
Follow-up almeno annuale e comprendere valutazione rischio cardiovascolare globale
5) Abolizione del fumo MMG Diabetologo Infermiere Dietista
Gli operatori sanitari consigliano a tutti i diabetici di sospendere il fumo di
sigaretta
Il counselling alla sospensione del fumo, la terapia sostitutiva nicotinica o altre
terapie farmacologiche sono componenti terapeutiche della cura del DM
La sigaretta elettronica non è da raccomandare come strumento terapeutico
funzionale all’abolizione dell’abitudine al fumo di sigaretta
Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)
6) Farmaci antiaggreganti piastrinici
sono di competenza del Cardiologo
7) Screening e trattamento
della malattia cardiovascolare
vedi Fig. 3 (3)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
cod. az.
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Cardiologo 7) Screening e trattamento della malattia cardiovascolare Fig. 3 (3)
Screening Annuale in tutti i DM a partire dalla diagnosi (indipendentemente dal livello rischio):
1) esame polsi periferici e ricerca soffi vascolari 2) ECG basale
3) indice Winsor (se normale rivalutare dopo 3-5 anni;se <0,9 ecodoppler arti inferiori)
Cardiopatia Ischemica (IC) Silente
Screening solo per pz con ragionevole aspettativa/qualità di vita, in particolare se potenzialmente
eleggibili per eventuale rivascolarizzazione e con elevata probabilità pretest di IC silente
Ricercarla nei DM per identificare alto rischio morte cardiaca (>3% annuo) (Tabella 19), per trarre
beneficio dalla rivascolarizzazione coronarica
Identificare elevata probabilità nei DM sulle alterazioni elettrocardiografiche a riposo suggestive di
ischemia e/o copresenza fattori di rischio/condizioni cliniche della Tabella 19
Ricercare IC asintomatica dopo anamnesi/esame obiettivo che escludano presenza sintomi (anche
equivalenti coronarici es. dispnea da sforzo) o segni di cardiopatia
Diagnostica strumentale
Iniziale esami semplici poco costosi-facilmente accessibili ECG (Fig.3).
1° esame, se possibile/assenza controindicazioni, ECG da sforzo (Figura 3).
Se pz non eleggibile ECG da sforzo o ECG da sforzo non diagnostico/non valutabile →Ecocardiografia
(preferibile per assenza esposizione a radiazioni ionizzanti) o a Scintigrafia miocardica con stress
farmacologico (Figura 3).
Esami 2° livello, funzionali, ricercano difetto perfusione miocardica sotto stress (Fig.1).
Condizione alto rischio mortalità cardiaca (Tab.19), evidenziata da esami funzionali, → Coronarografia.
Se DM con elevato rischio IC silente →Ecodoppler tronchi sovra aortici/arti inferiori, ripetere ogni 1-3 anni a
seconda del risultato
Trattamento 1) idoneo fino a raggiungere valori ottimali fattori rischio cardiovascolare e a terapia
antiaggregante
2) DM con un beta-bloccante e/o ACE inibitore o ARB, indipendentemente dai valori pressori, se non
controindicati
3) DM classe funzionale NYHA 1 controindicati tiazolidinedioni
Tabella 19. Condizioni cliniche per l’identificazione dei pz ad alto rischio di cardiopatia ischemica silente
Macroangiopatia non coronarico
Score di rischio coronarico (UKPDS) >20% a 10 anni + almeno uno dei
avanzata/molto avanzata
seguenti:
Sintomatica
• Placche ateromasiche determinanti stenosi ≥20%
• Precedenti eventi aterotrombotici
• GFR <30 ml/min per 1,73 m2
• Interventi di rivascolarizzazione
• Neuropatia autonomica cardiaca
Non sintomatica
• Disfunzione erettile
• Arteriopatia periferica con ABI <0,9
• Familiarità di 1° grado positiva per cardiopatia ischemica in giovane età
(<55 anni maschi; <65 anni femmine)
Score di rischio coronarico
Score di rischio coronarico (UKPDS) >20% a 10 anni + almeno due dei
(UKPDS) >30% a 10 anni
seguenti:
• GFR <30 ml/min per 1,73 m2
• Micro- o macroalbuminuria
• Retinopatia laser-trattata/proliferante
Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
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I requisiti pre-test sufficientemente potenti per identificare una popolazione con elevata prevalenza
di cardiopatia ischemica silente sono riportati nella Tabella 20.
Malattia cardiovascolare (Diabetologo-Cardiologo)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
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6.15. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA NEFROPATIA DIABETICA
(DIABETOLOGO-NEFROLOGO)
3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM Screening e trattamento della nefropatia
diabetica (Diabetologo-Nefrologo) considerare tutti i diabetici con nefropatia ad elevato rischio di eventi
cardiovascolari e ridurre tale rischio con intervento mirato a correggere tutti i fattori di rischio.
Compenso Glicemico
Ottimizzare
Riduce rischio nefropatia e/o
Controllo Pressorio <130/80
Controllo altri fattori rischio (lipidi, fumo) → Rallenta progressione nefropatia
Apporto
proteico
- 0,8 g/kg/die se nefropatia conclamata
con
- 0,6-0,8 g/kg/die per rallentare declino filtrato glomerulare (GFR) se tendenza alla
dieta
progressione del danno nonostante ottimizzazione controllo glicemico e pressorio e uso di
ACE-inibitori e/o ARB
Screening e stadiazione Monitoraggio →Albuminuria e stima del filtrato glomerulare Tabelle 21(3) e 22(3)
Albuminuria Annualmente
(per escludere microalbuminuria)
-DM1 se durata >5 anni
-DM2 tutti dalla diagnosi
-Diabetiche in gravidanza
Velocità filtrazione glomerulare
-almeno 1 volta/anno se
normoalbuminurici
- più spesso se pz
microalbuminurici o nefropatia
conclamata
Creatinina sierica
-annualmente adulti DM indipendentemente
dal grado escrezione urinaria albumina
- da sola non come misura funzionalità renale,
ma usare per stimare velocità filtrazione
glomerulare/stadiazione malattia
Terapia Se micro o macroalbuminuria →ACE-inibitori o ARB a prescindere dai livelli pressori
ACE-inibitori o ARB sono controindicati in gravidanza
ACE-inibitori
-DM1 ipertensione e qualsiasi grado
albuminuria ↓ progressione nefropatia
-DM2 ipertensione e normoalbuminuria
↓ rischio sviluppo microalbuminuria
-DM2 normotesi e microalbuminurici
↓ rischio cardiovascolare
Controllo
ACE-inibitori o ARB
DM2 ipertensione e
microalbuminuria
↓
progressione
macroalbuminuria
ARB
DM2 ipertensione,
macroalbuminuria e insufficienza
renale (creatininemia >1,5 mg/dl)
↓
progressione nefropatia
Intolleranza Se una delle 2 classi dei Farmaci non è tollerata sostituire con l’altra
Funzione
renale +
potassiemia
1) Se ACE-inibitore o ARB: ·1-2 settimane post inizio o dopo aumento dosaggio
·cadenza annuale ·cadenza + ravvicinata se funzione renale ridotta
2) Se doppio blocco RAS (solo per proteinuria franca) fare stretto monitoraggio
Semestrale microalbuminuria/proteinuria della risposta alla terapia/progressione della
malattia
Consulenza
↓= rallentano, riducono.
Medico esperto Nefropatia diabetica se GFR <60 ml•min-1•1,73 m-2 o se difficoltà
gestione comorbilità (ipertensione, alterazioni bilancio idro-elettrolitico,
metabolismo fosfo-calcico, anemia) o se sospetto nefropatia non diabetica
Nefrologica se GFR<30 ml•min-1•1,73 m-2
Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo)
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Screening e trattamento della nefropatia diabetica (Diabetologo-Nefrologo)
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6.16. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA DIABETICA (RD)
(DIABETOLOGO-OCULISTA)
Diabetologo-Oculista 3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM
Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD)
Ottimizzare
Diabetologo
Screening
Oculista
Compenso Glicemico
Controllo Pressorio
Riduce rischio e progressione RD
Valutazione fundus oculi in dilatazione (oculista o operatore addestrato)
DM1
- alla diagnosi DM1
- dopo 5 anni dalla diagnosi DM1 o alla pubertà
DM2
alla diagnosi
DM1e DM2
-Ripetere esami almeno ogni 2 anni (da oculista o da operatore addestrato specializzati ed esperti nel
diagnosticare la retinopatia diabetica e nel curare la gestione)
-Se RD in progressione → esame + frequentemente
Donne DM1o DM2
- Se pianificano gravidanza→esame completo occhio ed informarle rischi dello sviluppo/progressione RD
- Se in gravidanza → esame completo:
· alla conferma della gravidanza e fino al parto, senza lesioni, almeno ogni 3 mesi
· se RD qualsiasi gravità, a giudizio dell’oculista
Screening RD una o più metodiche:
- oftalmoscopia (diretta e/o indiretta)
- biomicroscopia (lampada a fessura con lenti sia a contatto che non) con pupille dilatate
- fotografie a colori o in bianco e nero del fondo oculare
Fluorangiografia retinica non indicata come strumento per → screening /diagnosi
Diagnosi
Oculista
Fluorangiografia retinica sconsigliata in gravidanza
Fluorangiografia retinica, finalizzata al trattamento laser, per chiarire patogenesi
delle lesioni, impossibile sulla base del solo esame clinico. Per :
- interpretazione patogenetica edema maculare
- individuazione di neovascolarizzazioni dubbie
- esatta definizione zone retiniche ischemiche
- studio macula se perdita visiva non giustificata clinicamente
Screening RD classificazione lesioni e urgenza della consulenza oculistica vedi Tabella 23(3)
Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista)
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Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista)
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UOSD Governo clinico e liste d’attesa
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Trattamento Oculista
Panfotocoagulazione retinica
- urgente in tutte RD proliferante ad alto
rischio e/o neovascolarizzazioni papillari
o retiniche, associate a emorragie
preretiniche o vitreali
- RD proliferante non ad alto rischio o
retinopatia non proliferante grave se
monitoraggio è problematico per scarsa
collaborazione del pz/difficoltà logistiche
Se RD proliferante ad
alto rischio
↓
trattamento
edema maculare
concomitante con
inizio della
panfotocoagulazione
Vitrectomia
associata a
fotocoagulazione
laser a giudizio
dell’oculista in
condizioni
particolari legate
alla RD
proliferante
avanzata
DM con edema maculare
Clinicamente significativo non centrale
se centro macula non coinvolto
↓
fotocoagulazione laser
Coinvolge centro macula e
determina riduzione acuità visiva
↓
terapia antiangiogenica
preferibile alla fotocoagulazione laser
se spessore OCT nel central subfield
<400 µm terapia
↓
Laser in 1a linea
Antiangiogenica come 2a linea se risposta clinica insufficiente
Follow-up
Oculista
>400 µm terapia
↓
Antiangiogenica sempre
preferibile in 1a linea
Controlli se:
a. assente retinopatia→ almeno ogni 2 anni
b. retinopatia non proliferante lieve→ ogni 12 mesi
c. retinopatia non proliferante moderata→ ogni 6-12 mesi
d. retinopatia più avanzata→ a giudizio dell’oculista
Screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD) (Diabetologo-Oculista)
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6.17. SCREENING E TRATTAMENTO DELLA NEUROPATIA DIABETICA
(DIABETOLOGO-NEUROLOGO)
3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM
Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo)
Diabetologo Ottimizzare Compenso Glicemico →Riduce rischio insorgenza/progressione neuropatia diabetica
Screening
Diabetologo
DM2 Alla diagnosi
DM1 Dopo 5 anni dalla diagnosi DM1
Screening Polineuropatia simmetrica distale (DPN)
Semplici test clinici
valutazione perdita della sensibilità pressoria al
monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria con
diapason sul dorso dell’alluce preferibilmente inseriti in
un sistema strutturato a punteggio Tabella 25
DM1-2
Valutazioni successive 1/anno
Screening Neuropatia vegetativa
Accurata anamnesi integrata dalla ricerca
dei segni clinici e dai test dei riflessi
cardiovascolariin quanto sintomi aspecifici
e non consentono da soli di porre
diagnosi di disfunzione vegetativa
Esami elettrofisiologici Neurologo
- non necessari per screening polineuropatia diabetica
- indispensabili per diagnosi differenziale se caratteristiche cliniche atipiche se polineuropatia diabetica
Diagnosi
Diabetologo
Tabelle 24(3) Diabetic Neuropathy Index (DNI)
25(3) Modalità di valutazione dei segni di deficit neuropatico agli arti inferiori
26(3) Versione italiana del questionario di screening del dolore neuropatico DN4
Tabella 24. Diabetic Neuropathy Index (DNI)*
Punteggio (per ogni lato)
Ispezione del
Normale = 0
piede:
Alterato = 1
• deformità
(se ulcera: + 1)
• cute secca
• callosità
• infezione
• ulcera
Riflessi achillei
Presente = 0
Con rinforzo = 0,5
Assente = 1
Sensibilità
Presente = 0
vibratoria
Ridotta = 0,5
dell’alluce
Assente = 1
Test positivo: >2 punti.
Se Polineuropatia diabetica
↓
Programma prevenzione ulcerazioni
comprendente educazione
Tabella 25. Modalità di valutazione dei segni di deficit neuropatico agli
arti inferiori
Funzione nervosa
Dispositivi e/o modalità
Sensibilità pressoria
Monofilamento 10 g sul dorso dell’alluce
Sensazione vibratoria
Diapason 128 Hz sul dorso dell’alluce
Sensibilità dolorifica
Puntura di spillo sul dorso dell’alluce (su cute integra)
Sensibilità tattile
Batuffolo di cotone sul dorso del piede
Riflessi
Riflessi rotuleo e achilleo
Forza muscolare
Estensione dell’alluce, dorsiflessione della caviglia
Se Neuropatia vegetativa Diabetologo
Test cardiovascolari utili se:
- sintomi e segni suggestivi di disfunzione vegetativa
- alto rischio cardiovascolare o complicanze
microangiopatiche (retinopatia o nefropatia DM)
- prima di intervento chirurgico maggiore
- preparazione di un programma di attività fisica
- DM in scarso controllo glicemico
Trattamento Farmacologico Diabetologo
- dolore neuropatico DPN Tabella 27(3)
- forme cliniche della neuropatia autonomica per ridurre sintomi e migliorare qualità vita
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La valutazione del dolore neuropatico è
fondamentale per la diagnosi della forma
dolorosa di DPN e il follow-up della
risposta al trattamento.
Il dolore neuropatico si definisce come un
dolore che nasce come diretta conseguenza
di una lesione o malattia del sistema
somatosensitivo.
Per la diagnosi di neuropatia diabetica
dolorosa occorre che sia presente dolore
neuropatico riferibile alla DPN, quindi con
la stessa localizzazione dei deficit sensitivi.
Sono in uso crescente dispositivi di
screening per discriminare il dolore
neuropatico da quello nocicettivo, come il
DN4, un questionario con un breve esame
obiettivo nell’aria del dolore, che, di facile
uso anche da parte di non specialisti,
dimostra (al cut-off di 4) una sensibilità
dell’80% e specificità del 91% per la
diagnosi di dolore neuropatico e di
neuropatia diabetica dolorosa (Tabella 26).
Quali farmaci di seconda linea,
possono essere presi in
considerazione gli oppioidi
(tramadolo da 50 a 400 mg/die,
ossicodone RP da 10 a 60
mg/die, tapentadolo RP da 100 a
200 mg/die).
Altre possibili opzioni sono le
terapie topiche con capsaicina
per forme localizzate di dolore e
fisiche con la TENS con buon
profilo di sicurezza.
La stadiazione della CAN (CAN
cardiovascular autonomic
neuropathy, neuropatia
autonomica cardiovascolare)
include una compromissione
precoce (un solo test alterato),
confermata (due test di frequenza
cardiaca alterati) e avanzata
(presenza di ipotensione
ortostatica oltre ad anormalità dei
test di frequenza cardiaca) Figura
4(3) Stadi della neuropatia
autonomica cardiovascolare.
Screening e trattamento della neuropatia diabetica (Diabetologo-Neurologo)
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6.18. DISFUNZIONE ERETTILE (DE) (DIABETOLOGO-MMG-UROLOGO)
3 Prevenzione e gestione dellecomplicanze del DM
Disfunzione erettile (DE) Diabetologo-MMG-Urologo
Valore predittivo per evento cardiovascolare uguale o maggiore di altri fattori di rischio tradizionali
(familiarità per cardiopatia ischemica, fumo di sigaretta o dislipidemia)
Ricercare DE
MMG-Diabetologo
DM1
se lunga durata (>10 anni di malattia) o
se complicanze croniche in particolare neuropatia e
vasculopatia
Diagnosi
Diabetologo
DM2
alla diagnosi e
poi rivalutata una volta/anno
Valutare DE
grado severità dato che DE si associa a:
-maggior rischio di eventi cardiovascolari maggiori
-estensione della cardiopatia ischemica
-rischio di arteriopatia obliterante
Se DE presente percorso diagnostico:
• International Index of Erectile Function (IIEF-15* o IIEF-5)
• anamnesi
• obiettività
• esami di laboratorio (testosterone libero, prolattina, TSH, PSA)
Utile valutazione test vegetativi cardiovascolari
Urologo
Trattamento
Non sono in genere necessarie altre indagini a meno che
non si preveda intervento chirurgico
Medico
farmaci inibitori della PDE-5
(sildenafil, vardenafil, tadalafil)
considerando specifiche caratteristiche
farmacocinetiche e durata d’azione
(4 ore per sildenafil e vardenafil,
oltre 17 ore per tadalafil)
D’aiuto:
-calo ponderale
-attività fisica
-migliorare controllo glicemico
* L’IIEF-15 consente, in rapporto al punteggio ottenuto, di classificare la DE in: grave (<10), moderata (11-16),
lieve (17-26), assente (26-30) (1).
Disfunzione erettile (DE) (Diabetologo-MMG-Urologo)
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6.19. CURA DEL PIEDE (DIABETOLOGIA: DIABETOLOGO-INFERMIEREPODOLOGO, INFERMIERE ADI-CHIRURGO)
3 Prevenzione e gestione delle complicanze del DM Cura del piede
Piede diabetico = presenza di ulcerazione o di distruzione dei tessuti profondi che si associa ad anomalie
neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica. 1a causa amputazione non traumatica degli arti, frequente
motivo di ricovero in ospedale per DM. Amputazioni arti inferiori sono quasi sempre precedute da un’ulcera
(85%), la cui prevalenza è 0,6-0,8%.
Screening per ridurre rischio di
Ulcera/Amputazioni
Diabetologo
-Tutti DM esame completo
piede almeno 1 volta/anno
-Individuare
Fattori di rischio
-Programmare Controllo
successivo in base al
rischio/presenza di lesioni
Tabella 28(3)
-Se pz ad elevato rischio
effettuare ispezione piedi ad
ogni visita
Maggior rischio lesioni anziani
(età >70 anni), specialmente se:
-vivono soli
-lunga durata di malattia
-problemi visivi /economici
Team esperto addestrato
Prevenzione Educazione Cura
Medici esperti, Podologi
Infermieri (competenze
educative/addestrati per cura
piede diabetico) Prevenzione Se rischio lesioni prescrivere calzature di qualità e plantari per ridurre picchi
di pressione sulla superficie plantare del piede
Programma Educativo tutti DM Infermieri Podologi
1) Se alto rischio ulcerazione, soprattutto se condizioni psicofisiche compromesse Educazione per corretta
gestione dei fattori di rischio, cura complessiva quotidiana e sorveglianza comparsa alterazioni
trofismo/integrità del piede, autogestione,correzione comportamenti scorretti e aumento aderenza alle
prescrizioni
2) Se visus compromesso, disturbi psichici o cognitivi riducenti abilità, educazione da estendere ad altri
membri del nucleo familiare
Visita Esame piede
1)Valutazione anamnestica pregresse ulcere/amputazioni 2)Ispezione/palpazione
polsi
3)Valutazione alterazione capacità protezione/difesa: percezione della
a) pressione (con monofilamento di Semmes-Weinstein da 10 g)
b) vibrazione (con diapason 128 Hz o con biotesiometro)
2)Screening per
arteriopatia periferica
[valutazione claudicatio,
polsi tibiali e misurazione
indice pressorio tra caviglia
e braccio (ABI)]
Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)
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Trattamento da TM Esperti→ DM +ulcere in atto o pregresse trattati da Team Multidisciplinare (TM) con
esperienza nella gestione delle ulcere al piede, per prevenire ricomparsa ulcere e amputazioni
Organizzazione Assistenza lesione piede su 3 livelli
1) Screening e diagnosi 2) Medicazioni, piccola chirurgia, scarico lesioni neuropatiche plantari 3) Ricovero per
rivascolarizzazione distali/chirurgiche ed endoluminali, interventi di chirurgia ortopedica, urgenti /di elezione
4) Ricovero urgente in tutti pz con ischemia critica o infezione grave
5) Ricovero per infezione moderata se con fattori complicanti (arteriopatia severa agli arti inferiori o scarse
possibilità di assistenza domiciliare) o incapacità di seguire a domicilio le indicazioni terapeutiche per motivi
psicologici o per condizione sociale
Consulenza TM
Esperto nella cura
del piede
appena possibile
entro 24-48 h se
ulcera/infezione
del piede per:
·Trattamento urgente infezioni severe (flemmone, gangrena, fascite necrotizzante)
·Appropriata gestione ulcera, sbrigliamento, trattamento chirurgico osteomielite,
medicazione
·Avvio terapia antibiotica sistemica (spesso di lunga durata) per celluliti/infezioni ossee
·Scarico lesioni ·Studio/trattamento insufficienza arteriosa
·Studio radiologico (tradizionale/RMN), eventuale biopsia ossea se sospetta osteomielite
·Ottimizzazione compenso glicemico
Rivascolarizzazione
Per DM con arteriopatia periferica (PAD) se:
Tecniche Rivascolarizzazione
-claudicatio invalidante e/o dolore a riposo
Endovascolari 1a scelta per
-lesione trofica se tensione transcutanea di ossigeno
condizioni in cui è possibile raggiungere
(TcPO2) <30 mmHg o se lesione trofica adeguatamente
stesso risultato clinico ottenibile con
trattata per 1 mese non tendente a guarire
tecniche chirurgiche come bypass
Texas University
Ulcera
con almeno 2 sintomi/segni infiammazione
(rossore, gonfiore, dolore, indurimento/edema o
calore) o secrezione purulenta
↓
Esame microbiologico
Antibiotico mirato con
appropriato trattamento ulcera
Ulcera è grave complicanza aumenta
notevolmente rischio amputazione
E’ necessario considerare possibile
attenuazione dei segni infezione nei diabetici
Non
Infetta
↓
Non
antibiotici
per evitare
resistenze
Non
Ischemica
↓
Pressione
Negativa
Neuropatica
Specie se in
sede dorsale
↓
Innesti
autologhi di
tessuto o
colture cellulari
riducono tempi
guarigione
Plantare se assente
ischemia critica
(TcPO2
>30mmHg)
↓
apparecchio
deambulatorio di
scarico in
gesso/fibra vetro a
contatto totale
Piede Charcot (Neuroartropatia) Fase acuta in attesa risoluzione e per evitare deformità
→ tutore rigido + scarico assoluto piede per periodo variabile da 3 a 6 mesi
Amputazione
Chirurgo
previa
consulenza
Diabetologo
Maggiore se dettagliata valutazione vascolare e se presente 1 o + delle condizioni:
1)Dolore ischemico a riposo non gestibile con analgesici o rivascolarizzazione
2)Infezione che mette in pericolo vita e non trattabile in altro modo
3)Ulcera non tendente a guarire, nonostante corretti interventi terapeutici, e
accompagnata da un disagio + grave di quello conseguente ad amputazione
Prevenzione Recidive ulcera
Se pregressa ulcera →Ortesi (calzature idonee e plantari su misura)
Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)
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La classificazione Texas University è estremamente utile per la valutazione prognostica del rapporto
infezione/ischemia.
GRADO
0
1
2
3
Stadio A
Lesione pre o post
Ulcera superficiale
Ulcera profonda
Ulcera profonda
ulcerativa completamente
che non coinvolge
che interessa i
che interessa l'osso
epitelizzata
tendini, capsula
tendini o la capsula
o l'articolazione
articolare, ossa
articolare
Stadio B
Con infezione
Con infezione
Con infezione
Con infezione
Stadio C
Con ischemia
Con ischemia
Con ischemia
Con ischemia
Stadio D
Con infezione
Con infezione
Con infezione
Con infezione
ed ischemia
ed ischemia
ed ischemia
ed ischemia
L'incremento dello stadio e la progressione nel grado è associata ad un aumento del rischio di amputazione ed
a un tempo più lungo per la riparazione della lesione. Inoltre ha dimostrato un valore prognostico migliore
rispetto alla classificazione di Wagner.
http://www.riparazionetessutale.it/piede_diabetico/introduzione.html.
Vedi Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale 01205PRS26 13).
Cura del piede (Diabetologia: Diabetologo-Infermiere-Podologo, Infermiere ADI-Chirurgo)
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6.20. CURA DEL DIABETE NELLE PERSONE ANZIANE (DIABETOLOGODIETISTA-GERIATRA-MMG)
4 Cura del diabete in popolazioni specifiche
Cura del diabete nelle persone anziane
(Diabetologo)
Anziana: 65-75 anni
Vecchia >75- 85 anni
Grande vecchio >85 anni
Patologia molto frequente nell’anziano con
percentuali di prevalenza che possono essere
anche > al 20% in persone ultrasettantenni.
Negli ultimi 10 anni progressivo incremento
della prevalenza della malattia nella popolazione
di età > ai 65 anni, in particolare nelle fasce di
età più avanzata.
Compenso glicemico e trattamento
ipoglicemizzante
HbA1c
-<7%-7,5%; 53-58 mmol/mol se autosufficienti, condizioni generali buone e
aspettativa vita di almeno 8-10 anni
-<8,0-8,5%; 64-69 mmol/mol se fragile (con complicanze, affetti da demenza,
con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di
un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi)
Obiettivi metabolici in sicurezza→ ridurre rischio ipoglicemia
Iniziare trattamento ipoglicemizzante se glicemia a digiuno è stabilmente >126 mg/dl
Se Antidiabetici orali Glibenclamide non opportuno
Gliclazide
sulfanilurea da
preferire
↓
associata a rischio
minore ipoglicemia
Se Metformina
uso con cautela
fino VFG (velocità di filtrazione glomerulare) 30 ml/min-1/1,73 m-2
purché considerati fattori di rischio di peggioramento funzione renale
Se al di sotto di tali valori non opportuna metformina
Controllo filtrato glomerulare
almeno 1 volta/anno e se incremento posologico
Schema Automonitoraggio
-commisurato al grado autosufficienza/singole capacità funzionali-affettive-cognitive
-basato sugli obv glicemici/HbA1c programmati, sulle possibilità di modificare terapia e sul rischio
ipoglicemia
Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)
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Dietista Antropometria, valutazione nutrizionale, composizione corporea, fabbisogni energetici
BMI
-inadatto a valutare stato
nutrizionale in quanto lo
sovrastima
- stabile se statura si
riduce, rischia di
mascherare malnutrizione
Obesità è patogena
Morbilità, disabilità e mortalità correlate
alla circonferenza addominale,
non al BMI
Circonferenza addominale è meno
condizionata dalla statura e correla con
obesità viscerale/rischio cardiometabolico
Evitare diete eccessivamente ipocaloriche per
non compromettere stato nutrizionale
Preferibile
Mini-Nutritional Assessment
(MNA)
test per identificare i
soggetti malnutriti e a rischio
di malnutrizione fornendo
indicazione a intervento
nutrizionale
Non scendere al disotto
-1300/1400 kcal nelle donne
-1500/1600 kcal negli uomini
Diabetologo-Geriatra Rischio cardiovascolare e trattamento farmacologico
Alla 1a visita in tutti pz compresi anziani con diabete valutazione rischio cardiovascolare
Obiettivo pressorio
-<150/90 mmHg
- <140/ <80 mmHg da considerare se età <
80 anni, in buone condizioni, se trattamento
è tollerato
- Non riduzione < 70 mmHg pressione
diastolica, soprattutto se VFG <60 ml/min
Se Dislipidemia
correggere anomalie quadro lipidico,
compatibilmente con valutazione stato di salute
Trattamento da ponderare in prevenzione primaria se breve
aspettativa vita (<2-3 anni)
- Colesterolo LDL <100 mg/dl
- Colesterolo LDL <70 mg/dl da considerare per anziani con severa
malattia cardiovascolare in atto (pregresso IMA, pregresso ictus o
importante vasculopatia)
Da utilizzare tutte le classi farmaci
antiipertensivi
Possibile scarsa tolleranza alla riduzione valori pressori
(se pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica)
trattamento antipertensivo da instaurare e titolare gradualmente
se proteinuria e microalbuminuria
↓
ACE-inibitori e ARB
se ipertensione sistolica isolata
↓
Diuretici e Calcioantagonisti
Controlli
-entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia
-a ogni incremento posologico
-almeno annualmente
Creatininemia con calcolo filtrato glomerulare stimato +Potassiemia
Se ACE-inibitori o Sartani
Sodiemia + potassiemia
Se tiazidici o diuretici ansa
Cura del diabete nelle persone anziane (Diabetologo-Dietista-Geriatra-MMG)
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GeriatraValutazione funzionale
-Se paziente anziano DM2 →valutazione multidimensionale geriatrica/sindromi geriatriche
-Valutazione include misura delle funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva
- Valutazione funzionale con accertamento delle comorbilità/stato nutrizionale
- Valutazione periodica possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici che ne possono
derivare e le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata
- Valutati periodicamente apporto alimentare, stato nutrizionale/idratazione, fornendo indicazioni
per terapia nutrizionale adeguata allo stato socioeconomico e culturale, consigli sul contenuto della
dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione ponderale.
- Valutare rischio di malnutrizione calorico-proteica, (condizione assai frequente nella persona anziana)
-Ricerca di sintomi di depressione maggiore (diabetico anziano presenta un rischio aumentato) nella
valutazione iniziale sia in peggioramenti clinici non altrimenti giustificabili
-Invitare pz a tenere registrazione aggiornata dei farmaci assunti, da presentare al medico curante
- Considera la possibile presenza di decadimento cognitivo, nel corso della valutazione iniziale sia in
presenza di un declino non altrimenti giustificabile dello stato clinico che si manifesti (ad es. con
un’aumentata difficoltà nella cura di sé)
- Screening annuale del diabetico anziano →prevedere la ricerca di sintomi di incontinenza
- Interrogare su eventuali episodi di cadute a terra, da indagare cause (per es. farmaci, fattori
ambientali, ecc.)
- Valutazione iniziale, interrogare sull’eventuale presenza di dolore cronico.
6.21. CURA DEL DIABETE NELLE PERSONE ANZIANE OSPITI IN RESIDENZA
SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) E IN CASA DI RIPOSO (MMGINFERMIERE)
Pazienti ospiti in residenza sanitaria assistenziale e in casa di riposo (MMG–Infermieri)
Ogni residenza sanitaria assistenziale con pz diabetici ha un piano/protocollo concordato di
assistenza diabetologica, sottoposto a regolari revisioni.
L’assistenza ai pz diabetici anziani ospiti nelle residenze sanitarie assistenziali (RSA) e nelle case di
riposo:
• garantisce il massimo livello di qualità di vita/benessere, evitando di sottoporre i pz a interventi
medici e terapeutici non appropriati e/o superflui
• prevede un piano di cura “individualizzato" e una sua revisione periodica
• fornisce supporto per consentire ai pz di gestire propria condizione diabetica, se possibile e utile
• assicura piano nutrizionale e dietetico bilanciato per prevenire stato malnutritivo (eccesso e difetto)
• prevede adeguato piano formativo per personale medico/infermieristico e di assistenza con
verifiche preferibilmente annuali
• prevede semplici protocolli per la gestione delle ipo-iperglicemie
• ottimizza la cura dei piedi/vista, per favorire miglior grado possibile di mobilità, ridurre rischio di
cadute ed evitare ricoveri ospedalieri non necessari
• raggiunge controllo metabolico soddisfacente evitando iperglicemia-ipoglicemia, consentendo
massimo livello di funzione fisica e cognitiva
• prevede screening efficace delle complicanze del diabete a intervalli regolari con particolare
attenzione alla neuropatia-vasculopatia periferica, che predispongono all’ulcerazione e all’infezione
dei piedi, alle complicanze oculari.
Cura del diabete nelle persone anziane ospiti in residenza sanitaria assistenziale (RSA) e in casa di riposo (MMG-Infermiere)
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6.22. CURA DEL DIABETE IN OSPEDALE
5 Cura del DM in contesti specifici Cura del diabete in ospedale
- Diagnosi DM da riportare chiaramente nella cartella clinica
- se iperglicemia determinare HbA1c per identificare diabete misconosciuto
- glicemia capillare da monitorare a tutti i DM e riportare i risultati in cartella, per accessibilità all’équipe
- DM noto programmare determinazione HbA1c se non effettuata nei 2-3 mesi precedenti
- per ogni pz definire programma trattamento ipoglicemia, registrare sulla cartella clinica tutti gli episodi occorsi
durante il ricovero ospedaliero
- intervento educativo da fornire pre-dimissione su alcuni aspetti essenziali, quali modalità di iniezione insulina e
i principi dell’autocontrollo (ricovero non è il momento più idoneo all’impostazione di un programma educativo organico
sulla malattia diabetica)
- pz non noto DM con iperglicemia nel ricovero ospedaliero, è da far valutare presso servizio diabetologico
- Alcuni studi hanno evidenziato nei reparti di terapia non intensiva un’associazione fra livelli glicemici e mortalità
intraospedaliera, frequenza di trasferimento in terapia intensiva, durata della degenza, frequenza di
infezioni nosocomiali→ obiettivi glicemici utilizzabili nelle diverse situazioni cliniche
Obiettivi glicemici mg/dl per pz in situazione
Critica
Non Critica valori glicemici
Preprandiali <140
Postprandiali o Valori random <180
se senza rischi elevati di ipoglicemia
ricoverati in Terapia Intensiva
medica o chirurgica
valori glicemici 140-180
in funzione rischio ipoglicemia
Target più stringenti perseguibili se pz stabile e
precedente controllo glicemico ottimale
↓
Insulina
[Uso di ipoglicemizzanti
orali o iniettivi diversi
dall’insulina
(secretagoghi, biguanidi,
tiazolidinedioni,
incretine) ha notevoli
limitazioni in ambito
ospedaliero]
Critici e/o
non si alimenta per os,
perioperatorio e se
grave instabilità
metabolica
↓
Insulina in infusione
venosa continua
(algoritmi su frequenti
controlli glicemici e
validati nel contesto di
applicazione)
Non critico
Tabella 34(3)
Esperto
Con microinfusore
(CSII)
autosomministrazione di
insulina e
autocontrollo
glicemico
anche
durante
ricovero
ospedaliero
se è
possibile la
corretta
gestione
nella
specifica
situazione
clinica
↓
Possibile
Autogestione
concordando
modalità con
équipe
Insulina sottocutanea Schemi
- programmato, integrato da algoritmo di
correzione basato sulla glicemia al momento
dell’iniezione (preferibile basal-bolus)
- abbandonare →metodo di praticare insulina
solamente “al bisogno” (sliding scale)
↓
innalzare OBV glicemici
Target meno stringenti accettabili se severe comorbilità
Trattamento DM in accordo con Diabetologo
Non stabilizzato
Se elevato rischio
ipoglicemia
Non noto
sottoposto a
trattamenti con rischio
elevato iperglicemia
(corticosteroidi ad alte
dosi, nutrizione enterale
o parenterale, farmaci
come octreotide o
immunosoppressori)
monitoraggio
glicemico ed eventuale
insulina
↓
Se iperglicemia
persistente
insulina basal-bolus
con obv glicemici DM
Protocollo di infusione di insulina di Yale Tabella 35(3)
per Iperglicemia <500 mg/dl
Unità di Cura intensiva Target Glicemico:120-160mg/dl
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Nuova diagnosi DM e/o inizio insulina o autocontrollo glicemico
Consulenza del team diabetologico
Richiesta entro 2-3 giorni precedenti la dimissione
Educazione del pz
Infermiere
Diabetologia
Dimissione
Nuova diagnosi DM e o inizio insulina o autocontrollo glicemico
Durante la degenza fornire educazione di base con addestramento
all’autocontrollo (comprendente glucometro e relative programmazione
visite) per garantirne una gestione sicura in ambiente extraospedaliero e
avviare alla dimissione al servizio diabetologico anche per regolare follow-up
- Passaggio a una situazione di self-management DM (coordinamento tra diverse
figure professionali e non es. medici ospedalieri, infermieri, dietista, medico di
base, assistente sociale, pz, parenti del pz o caregiver)
- dimissione pianificata dall’inizio del ricovero raccogliendo informazioni su
capacità cognitive, livello culturale, acuità visiva, abilità manuali e contesto
socioeconomico e familiare
Prima della dimissione auspicabile Domande al pz e/o Caregiver
Sui contenuti educativi “minimi”:
1) Cos’è DM? Breve accenno alle
complicanze/loro prevenzione
2) Obiettivi glicemici
3) Riconoscimento, trattamento e
prevenzione iper/ipoglicemia
4) Informazioni nutrizionali
5) Informazioni sui farmaci
6) Autocontrollo glicemico
7) Autogestione terapia insulinica
8) Gestione DM durante i giorni di
malattia
9) Informazioni sulle risorse comunitarie
a) Il pz necessita di un piano di educazione
all’autocontrollo e terapia DM
(DSME, Diabetes self-management education)?
b) Il pz può prepararsi i pasti?
c) Il pz è in grado di effettuare l’autocontrollo
glicemico?
d) Il pz è in grado di assumere i farmaci o
l’insulina correttamente?
e) C’è qualche familiare in grado di supportare il
pz?
f) E’ necessaria un’assistenza domiciliare per
facilitare la gestione domiciliare?
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6.23. ALTRI TIPI DI DIABETE (MMG-MEDICO H-DIABETOLOGO)
A. DIABETE INDOTTO DA GLICOCORTICOIDI
B. DIABETE ASSOCIATO A MALATTIA PANCREATICA
C. DIABETE ASSOCIATO A HIV/AIDS
a. Diabete indotto da Glicocorticoidi (MMG-Medico H-Diabetologo)
L’iperglicemia indotta da glicocorticoidi è comune in soggetti diabetici e non diabetici
Diagnosi
-sulla base della presenza 2 valori a digiuno ≥ 126 mg comporta la mancata identificazione di una
elevata percentuale di soggetti affetti
- Da effettuare sulla glicemia 2 ore dopo il pranzo
Educazione dei DM sottoposti a trattamento con steroidi per rilevare glicemia capillare soprattutto dopo
pranzo e prima di cena
Terapia
- Insulinica (opzione terapeutica più sicura ed efficace se iperglicemia associata a terapia steroidea)
- Farmaci agenti sull’asse incretinico, per meccanismo d’azione-profilo di sicurezza, sono
opzione terapeutica efficace se iperglicemia associata a terapia steroidea
- Tabella 36(3) Calcolo della dose insulinica basato sul peso e sulla dose di steroide
- Pz trattati con steroidi che necessitano di schema insulinico basal bolus hanno maggior
fabbisogno insulina prandiale rispetto all’insulina basale (70% del fabbisogno insulinico totale
come insulina prandiale e 30% come insulina basale)
b.Diabete associato a malattia pancreatica (MMG-Medico H-Diabetologo)
Se malattia pancreatica
controllare annualmente glicemia
a digiuno e HbA1c
Se esordio DM e sospetto clinico o
anamnestico di malattia pancreatica
Se DM associate a
malattia pancreatica
↓
↓
↓
Esami di laboratorio
Se valori patologici, ma non
diagnostici per DM
(elastasi fecale, test funzionali)
↓
(ecoendoscopia, RMN, TC)
OGTT con 75 g di glucosio
per eventuale conferma diagnostica
Terapia
nutrizionale e
farmacologica
individualizzate
e Esami strumentali
Altri tipi di diabete (MMG-Medico H-Diabetologo)
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c. Diabete associato a HIV/AIDS (MMG-Medico H Infettivologo-Diabetologo)
Screening
Diagnosi
Diabete
Screening - Alla diagnosi HIV, all’inizio della terapia antiretrovirale (HAART)
- da 3 a 6 mesi dopo l’inizio della terapia
- successivamente ogni 6 mesi
- sulla glicemia a digiuno-quadro metabolico complessivo con OGTT
Diagnosi Diabete →evitare HbA1c
Educazione →Dieta, attività fisica, interruzione fumo sigaretta, gestione farmacologica comorbilità
(dislipidemia e ipertensione)
Terapia
farmacologica
ipoglicemizzante
sulla base
- del quadro clinico generale (stato nutrizionale, funzionalità epatica e renale, profilo
di rischio cardiovascolare)
- della terapia antiretrovirale concomitante (rischio di interazioni o aumentato
rischio di effetti collaterali)
c. Diabete associato a HIV/AIDS
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6.24. CURA DEL DIABETE NEGLI ISTITUTI DI CORREZIONE (MEDICO E
INFERMIERE PENITENZIARIO-DIABETOLOGO)
5 Cura del DM in contesti specifici Cura del diabete negli istituti di correzione Medico e
Infermiere penitenziario -Diabetologo
Condizioni da considerare come ostacoli al raggiungimento di un buon controllo glicemico:
- stress prolungato per permanenza in ambiente “ostile”
- perdita della libertà personale e le ripercussioni sullo stato emotivo/autostima
- impossibilità di svolgere programma minimo di attività fisica
-alimentazione non ben equilibrata,Tabelle vittuarie ministeriali → dieta non personalizzata
Se senza servizio infermieristico continuativo →trasferire pz in istituto penitenziario 2°
livello per necessità cliniche DM ed eventuale somministrazione insulina
Valutazione anamnestica
completa e visita completa
dal personale sanitario
- all’entrata
- determinare tipo DM, terapia in corso, eventuale abuso di alcol
e/o sostanze stupefacenti, stile di vita
- screening complicanze DM
Identificare DM1 per alto rischio di chetoacidosi
Se Insulina →Glicemia capillare
↓
entro 1-2 ore dall’arrivo
Terapia farmacologia → continuare senza interruzione
Approccio terapeutico personalizzato
DM2 ipoglicemizzanti orali somministrare
correttamente in relazione ai pasti, evitare quelli a
più lunga emivita
DM1 insulina somministrazioni giornaliere n.:
- 4 orientativamente
- 3 se casi particolari
Attenzione →detenuti con ipoglicemizzanti orali e/o insulina che
manifestino propositi autolesionistici o con turbe psichiatriche
Controllo Glicemico capillare →su protocolli formali definiti ed elaborati su raccomandazioni
società medico-scientifiche per tipo DM/programma farmacologico/nutritivo
Dieta
Medico penitenziario stabilisce fabbisogno calorico/composizione dieta
Diabetologo Fornire materiale informativo sulle raccomandazioni nutrizionali DM/patologie
metaboliche
Menù forniti bilanciati e seguire protocolli procedurali specifici per numero/tipologia/orari pasti
per abbassare rischio ipoglicemia
Fornire al pz una fonte di zuccheri a rapido assorbimento per assumere ai primi sintomi crisi ipoglicemica
Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo)
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Piano di cura di detenuti in età evolutiva si riferisce a protocolli procedurali specifici del caso
introito calorico giornaliero e attività fisica
Attività fisica regolare-continuativa se non locali idonei, con pz piano di attività giornaliera
durante l’ora d’aria
Protocolli procedurali per staff cura per riconoscere/trattare emergenze metaboliche (ipo- iperglicemia) e
Educare detenuto per coinvolgerlo nel processo di cura
Le strutture di riferimento sono all’interno (Diabetologo dedicato) all’esterno dei principali centri
clinici penitenziari, per diagnosi- periodica stadiazione complicanze croniche gestione degli episodi di
scompenso metabolico acuto (Diabetologia)
Se Trasferimento per accompagnare pz durante tragitto:
- fra istituti di correzione→ compilare relazione medica (schema terapeutico farmacologico, posologia e
tempi di somministrazione, data e orario ultima somministrazione, risultati recenti monitoraggio glicemico,
presenza complicanze/altre patologie intercorrenti, nome e modalità di contatto di un membro del personale
assistenziale per informazioni aggiuntive se necessarie)
- presìdi/farmaci necessari alla cura del DM
Piano di dimissione
Contenente dettagli su:
- terapia farmacologica
- stato di salute generale/compenso
metabolico
↓
da impostare con adeguato anticipo per:
- continuità della cura
- facilitare presa in carico dalle strutture
sanitarie esterne
Se in procinto di scarcerazione comprende:
1) individuazione eventuali carenze nelle
conoscenze del pz per gestione DM
2) raccomandazioni sulla/sui:
a) prevenzione complicanze a lungo termine
del DM
b) programmi di screening ai quali
sottoporsi per diagnosi precoce
complicanze
3) eventuali opportune modifiche stile di vita
da attuare
Cura del diabete negli istituti di correzione (Medico e Infermiere penitenziario-Diabetologo)
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6.25. DIABETE E CURE PALLIATIVE (MEDICO-INFERMIERE CURE PALLIATIVE
HOSPICE-DIABETOLOGO)
5 Cura del DM in contesti specifici Diabete e cure palliative
Legge 38 del marzo 2010 Cure palliative: “l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e
assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e
totale dei pz la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi
infausta, non risponde più a trattamenti specifici “ e sancisce, con i successivi decreti attuativi, il
diritto all’accesso alle cure come LEA in Italia.”
L’evoluzione della disciplina delle cure palliative ha stabilito l’importanza dell’approccio
“palliativistico” al pz in fase terminale e sta ora esplorandone l’efficacia di intervento precoce in
associazione alle cure “standard” in ambito oncologico (simoultaneous care)
Approccio al pz DM in fase terminale si differenzia per prospettive sopravvivenza
Prognosi di poche settimane o mesi
-valori glicemici 180-360 mg/dl per ridurre
al minimo rischio ipoglicemia
- approccio personalizzato se iperglicemia
sintomatica
- possono essere evitate indicazioni
dietetiche restrittive
- ridurre frequenza monitoraggio glicemico
al minimo accettabile
Se appetito ridotto
DM1
-si può ridurre dose
insulina per
anoressia/vomito
-anche se
alimentazione assente
dose minima insulina
necessaria per evitare
chetoacidosi
Prognosi di pochi giorni
Se pz cosciente e
sintomi iperglicemia
↓
se glicemia>360 mg/dl
↓
insulina rapida
Se pz incosciente
↓
sospendere
terapia
ipoglicemizzante e
monitoraggio
glicemico
condividendo con i
familiari questa
scelta
DM2
ridurre dose
ipoglicemizzanti orali
preferendo
sulfoniluree a breve
durata di azione o
glinidi
evitando metformina
Diabete e cure palliative (Medico-Infermiere Cure Palliative Hospice-Diabetologo)
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6.26. CERTIFICAZIONE PER LA PATENTE DI GUIDA (DIABETOLOGO)
6 DM e normative Certificazione per la patente di guida
Conducenti classificati in 2 gruppi per utilizzo della patente di guida:1) privato 2) professionale
Medico monocratico e Commissioni mediche locali si valgono della consulenza da
medico diabetologo o specializzazione equipollente operante presso le strutture
pubbliche o private accreditate e convenzionate
Non rilasciare/rinnovare patente di guida se DM con ipoglicemia grave e ricorrente o
alterazione stato coscienza per ipoglicemia
Giudizio di idoneità, profilo di rischio e durata di validità patente legati a:
-ipoglicemie
-compenso metabolico
-complicanze
-tipo di farmaci capaci o non di causare ipoglicemia
-età del pz
Certificato diabetologico non deve essere stato rilasciato in data anteriore a 3 mesi
Per redazione certificato accettare esami strumentali/laboratorio effettuati entro l’anno
mentre Emoglobina glicata referto non > a 6 mesi
Normativa per idoneità alla guida autoveicoli è regolata dal decreto legislativo 18/04/2011, n. 59
6.27. INVALIDITÀ CIVILE (MEDICO CERTIFICATORE)
6 DM e normative Invalidità civile
A decorrere dal 01/01/2010 le domande per il riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile,
sordità civile, handicap e disabilità, complete della certificazione medica attestante la natura delle infermità
invalidanti, sono presentate all’INPS esclusivamente per via telematica.
Il Diabetologo rilascia il certificato per il diabete mellito (solo in forma cartacea) al paziente. Il paziente porta
il certificato all’INPS ).
1. Il cittadino si reca dal medico certificatore. La “certificazione medica” può essere compilata dal medico solo
online, sul sito internet dell’istituto www.INPS.it. Il medico, dopo l’invio telematico del certificato, consegna
al cittadino la stampa firmata, che dovrà essere esibita all’atto della visita, e la ricevuta di trasmissione con il
numero di certificato.
2. L’elenco dei medici certificatori accreditati, in possesso di PIN è pubblicato sul sito internet.
3. Il cittadino, in possesso del PIN, compila la “domanda” esclusivamente online collegandosi sul sito internet
dell’INPS – www.INPS.it – e abbina il numero di certificato indicato sulla ricevuta di trasmissione rilasciata
dal medico certificatore entro il termine massimo di 30 giorni.
4. La domanda e il certificato abbinato sono trasmessi all’INPS telematicamente.
L’avvenuta ricezione della domanda è attestata dalla ricevuta rilasciata dalla stessa procedura. L’INPS
trasmette telematicamente la domanda alla ASL.
La domanda può essere presentata anche tramite i patronati, le associazioni di categoria o gli altri soggetti
abilitati.
Certificazione per la patente di guida (Diabetologo)
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6.28. FARMACI CON PRESCRIZIONE SOGGETTA A PIANO TERAPEUTICO
(DIABETOLOGO)
6 DM e normative Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico
Sistema
prescrittivo
Piano
terapeutico
Dal 2005 AIFA
Farmaci innovativi DM
Classe rimborsabilità A
Prescrizione soggetta a
diagnosi e piano
terapeutico da
Centro specialistico
Negli anni successivi
Numerosi farmaci
(glargine, detemir,pioglitazone)
prescrivibili anche dal MMG
Piano terapeutico
Farmaci recenti attivi sistema incretine (exenatide,
liraglutide, lixisenatide, sitagliptin, vildagliptin,
saxagliptin, linagliptin, preparati di associazione di
questi ultimi farmaci con metformina)
Monitoraggio AIFA
(appropriatezza d’uso, profilo di efficacia,
tollerabilità e la sicurezza nella normale pratica
clinica)
Uso limitato alle strutture diabetologiche
ospedaliere o territoriali del SSN o con esso
convenzionate
registrati su: http://antidiabetici.agenziafarmaco.it
AIFA
Rimborsabilità
farmaco SSN
AIFA
con determine sulla Gazzetta Ufficiale stabilisce regole (indicazioni e
associazioni con altri farmaci) per rimborsabilità farmaco SSN
Regole rimborsabilità SSN non coincidono necessariamente con indicazioni e associazioni
possibili riportate nel riassunto caratteristiche prodotto EMA (Agenzia europea per i medicinali)
Diabetologo
per ogni pz inserito compila:
-scheda di raccolta dati anagrafici, clinici e di laboratorio
-piano terapeutico, valido secondo farmaco prescritto
Ad ogni rinnovo del piano terapeutico
-compila schede di follow-up
-segnala dati clinici relativi all’efficacia terapia e a eventuali reazioni avverse ed eventi di altra natura
-prepara lettera informativa al MMG, che potrà prescrivere farmaco, nell’ambito di validità piano
Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico (Diabetologo)
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Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
7.
cod. az.
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RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE NEI SETTINGS
7.1.
DM SETTING TERRITORIO (MMG-UOSD DIABETOLOGIA-UOSD SPECIALISTICA
TERRITORIALE CONVENZIONATA) - OSPEDALE
MMG
-Coma
ipo/iperglicemico
-Chetoacidosi
diabetica grave
oppure
Scompenso
metabolico
associato ad
episodio acuto
(IMA,
polmonite)
↓
118-Invio al
DEU
Ospedale
Criteri diagnostici Fattori e condizioni di rischio Screening e Prevenzione Primaria DM2
Per Diabete Gestazionale o in gravidanza o in previsione di una gravidanza vedi setting specifici
DM1
Cellulare Aziendale
Diabetologo
Lun.-Ven. 8-17
Scompenso
glicemico
≤ 500 mg/dl,
lesione piede,
gravidanza,
ecc…
per evitare
invio in DEU
Cellulare
Aziendale
Diabetologo
Lun.-Ven. 8-17
Visita urgente
Diabetologica
↓
Visita
Diabetologica
(lista riservata)
Diabetologia
Richiesta
consulenza
specialistica
ordinaria o
urgente
Ospedale/
Territorio
UOSD
Specialistica
Territoriale
Convenzionata
↓
Obiettivo terapeutico
raggiunto e stabile e
senza gravi
complicanze*
Sì
Diabetologia
Follow-up
1)DM1 ogni 3 mesi
2)DM2 o scompensati
complicato instabile
3)Altri DM2 seguiti da
MMG scompensati o
complicati
MMG
Se DM2 Sanità di iniziativa
Visita generale almeno periodica ogni 4/6 mesi
Cartella informatizzata Diabetologia
Continuità ed integrazione con
Medico di Medicina Generale
↓
Relazione Diabetologia al pz per MMG
-Neodiagnosticato
scompensato HbA1c ≥
9%
-Noto scompensato
HbA1c ≥ 9%
-Ipoglicemie ricorrenti
Visita Prioritaria
Diabetologica
N. telefonico CUP
(riservato ai MMG) o
Pz con richiesta
direttamente presso
CUP
Diabetologia Cura del DM Piano di Cura
Prevenzione e gestione delle complicanze
Consegna glucometro (DM) microinfusore (DM1)
No
DM2 anche Sanità di iniziativa
Pz esperto
Salute Partecipata
incontri/contatti
telefonici-email con
Associazioni
-Complicato con HbA1c
≥8% (o insorgenza di
complicanza)
-Rivalutazione Terapeutica
-Neodiagnosticato per
inquadramento terapeutico
[HbA1c > 53 mmol/mol o
<7% Stile di vita e Valutare
controindicazioni inizio
farmaco orale Metformina
(1a scelta)]
↓
Visita Ordinaria
Diabetologica CUP
Management
Valutazione iniziale ed esami di laboratorio
Controllo Glicemico
Educazione Terapeutica e Attività fisica
Terapia Medica nutrizionale e nutraceutici
Terapia farmacologica DM1
Terapia farmacologica DM2
Chirurgia bariatrica
Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche
Valutazione psicosociale nella terapia
Malattie intercorrenti
Ipoglicemia extrospedale-ospedale
Vaccinazioni
Prevenzione e gestione delle complicanze DM1-2
Malattia cardiovascolare
Screening e trattamento della nefropatia diabetica
Screening e trattamento della retinopatia diabetica
Screening e trattamento della neuropatia diabetica
Disfunzione erettile
Cura del piede
Cura del diabete nelle persone anziane
Cura del diabete nelle persone anziane ospiti di RSA/Casa
di riposo
Cura del diabete in ospedale
Altri tipi di diabete (a.Diabete indotto da glicocorticoidi
b.Diabete associato a malattia pancreatica c.Diabete
associato a HIV/AIDS)
Cura del diabete negli istituti di correzione
Diabete e cure palliative
Certificazione per la patente di guida Invalidità civile
Farmaci con prescrizione soggetta a piano terapeutico
Rappresentazione del Percorso Assistenziale nei settings
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
cod. az.
GCLAPDTA03
Revisione
Pagina
60 di 68
DM Setting Territorio (MMG-UOSD Diabetologia-UOSD Specialistica Territoriale Convenzionata) - Ospedale
0
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
7.2.
cod. az.
GCLAPDTA03
Revisione
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61 di 68
0
DM SETTING OSPEDALE (DEU) - TERRITORIO (MMG-UOSD DIABETOLOGIA)
DEU Infermiere Triage Accoglie Valuta e Attribuisce al paziente il codice di priorità: codice VerdeGiallo=paziente acuto, codice Rosso=pz critico “TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica.
Istruzioni per l’uso”16)
Medico valuta pz Infermiere Accesso venoso, ECG, Ega, glicemia, ecc..
Se pz in coma → iperosmolare,chetoacidosico16)
1)Piede diabetico
Visita Diabetologo NOP
con posti riservati DEU
Giorni orari vedi Intranet
Altrimenti Diabetologo
Cell aziendale vedi Intranet
2)Gravidanza
Cell aziendale
Diabetologo
vedi Intranet
Se almeno 2 sintomi/segni infiammazione
(rossore, gonfiore, dolore, indurimento/edema o calore) o
secrezione purulenta Classificazione Texas
University
E’ necessario considerare possibile attenuazione
segni infezione nei diabetici
↓
Esame microbiologico (Procedura Specifica
Prelievo tampone microbiologico lesioni piede
diabetico cod. az. 01205PRS27)
↓
Antibiotico
(Ceftriaxone 2 gr. in 100 Sol. Fis. endovena)
↓
3)Ipoglicemia
4)Scompenso glicemico
= Glicemia ≤ 70
Glicemia >500 mg/dl
mg/dl
Trattamento
Vedi nel management
DEU
↓
Se Ipoglicemia Grave
Richiesta
visita
Diabetologica
Glucosio 15-20 g in
prioritaria da dimesso
soluzioni ipertoniche
oppure
al 20 o al 33%
richiesta
consulenza
diabetologica
(es. 80 ml di
presso
DEU
glucosata al 20%, o 50
ml glucosata al 33%)
- Se DM Neodiagnosticato con
in 1-3 minuti
insulina
↓
Richiesta Educazione terapeutica
Richiesta visita
per Infemiere Diabetologia
Diabetologica
prioritaria da dimesso
prioritaria da dimesso
oppure
oppure
richiesta consulenza
richiesta consulenza
infermieristica diabetologica
diabetologica
presso DEU
presso DEU
Invio Tampone con richiesta di invio referto in
Diabetologia
Visita Diabetologica
Procedura Specifica Gestione piede diabetico Cod.
az.: 01205PRS26
Ricovero in H:
1) Urgente se ischemia critica o infezione grave
2) Urgenti /elezione per rivascolarizzazione distali/chirurgiche ed
endoluminali, chirurgia ortopedica
3) Infezione moderata se con fattori complicanti (arteriopatia severa
agli arti inferiori o scarse possibilità di assistenza domiciliare) o
incapacità di seguire a domicilio terapia per motivi
psicologici/condizione sociale
Consulenza Chirurgo
Consulenza Diabetologica Preoperatoria soprattutto se amputazione
Gestione integrata con DEU-OspedaleDiabetologia/MMG
- Consulenza medica diabetologica presso DEU
- Consulenza infermieristica diabetologica presso
DEU
- Visita diabetologica prioritaria dal DEU per pz
dimesso
- Educazione terapeutica per Infemiere
Diabetologia prioritaria da dimesso
- Relazione consegnata al pz dalla
Diabetologia/dal DEU per
MMG/Diabetologia/DEU
Alla dimissione Relazione consegnata al pz per Medico di Medicina Generale-Diabetologia
Vedi:
-Management es. Cura del diabete in ospedale, Cura del piede, Procedura Specifica Gestione piede diabetico codice aziendale
01205PRS26
-Protocollo Assistenziale Gestione della somministrazione della terapia insulinica endovenosa codice aziendale
01106PTC06 (Rianimazione e Subintensiva)
- Procedura Specifica Gestione ospedaliera del paziente con iperglicemia: trattamento insulinico codice aziendale DIAB
PRS 08.
DM Setting Ospedale (DEU) - Territorio (MMG-UOSD Diabetologia)
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
7.3.
cod. az.
GCLAPDTA03
Revisione
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0
TRATTAMENTO DELL’IPERGLICEMIA NEL PZ CRITICO NEL DEU
L’iperglicemia nei pazienti che afferiscono al DEU ha tre diverse eziologie: diabete noto, diabete
precedentemente sconosciuto/non diagnosticato, iperglicemia transitoria (da stress).
L’iperglicemia nel paziente critico è un riconosciuto fattore di rischio per:
1) aumento significativo della Mortalità nel pz critico e politraumatizzato
2)complicanze dell’ictus, ima, postchirurgiche (vascolari cardiache,ortopediche).
Il pz accede alle sale visita del DEU con sintomi di Scompenso Glicemico, in questa categoria sono
compresi i pazienti con IMA (infarto miocardico acuto), Ictus, EPA (edema polmonare acuto), insufficienza
respiratoria.
Gli obiettivi glicemici nel paziente critico sono valori di glicemia compresi tra 140-180 mg/dl. Sono
indispensabili accurati e frequenti controlli glicemici. Il protocollo DEU/medicina d’urgenza è il seguente :
1)Reidratazione
2)Bolo iniziale di insulina rapida secondo target glicemici
Infusione isotonica Se glicemia >200-250 mg/dl vedi algoritmo sotto
1-1.5 litro in 1 ora
1-1.5 litro, in 3 ore
(in anziano o
cardiopatico)
Valutazione 1-3 ore
•osmolarità
plasmatica effettiva
•Sodio corretto
Proseguire con
l’idratazione fino
a correzione del
deficit entro 24-48
ore
in Medicina
d’urgenza/obi.
Hyperglycemic Crises in
Diabetes18)
Tabella 5. Esempio di algoritmo semplice sperimentato in diverse UO dell’Emilia-Romagna (proposta
operativa di AMD-SID-OSDI della Regione Emilia-Romagna, 2009) 16) e “Valutazione dell’introduzione di
un protocollo a gestione infermieristica per il trattamento ed il monitoraggio del paziente con iperglicemia in
ospedale” 19).
Raccomandazione Ministero della salute n. 1, Marzo 2008 sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di
cloruro di potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio.
3)Stabilizzazione del pz e aggiustamento della terapia insulinica in Medicina d’urgenza/obi → Schema basalbolus
↓
4)Richieste Consulenza medica e/o infermieristica diabetologica presso DEU
↓
Dimissione con richiesta per Visita Diabetologica prioritaria dal DEU e relazione consegnata al pz per
MMG/Diabetologia
Trattamento dell’iperglicemia nel pz critico nel DEU
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
7.4.
cod. az.
GCLAPDTA03
Revisione
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63 di 68
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SCREENING DIABETE GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO UOSD CONSULTORI E
DIAGNOSI PRENATALE -UOSD DIABETOLOGIA
2) Diabete gestazionale GDM gestational diabetes mellitus - definito per molti anni “una intolleranza al glucosio di
entità variabile che inizia o viene diagnosticato per la 1a volta in gravidanza”
- nella maggior parte dei casi si risolve dopo il parto
- insorgenza precoce GDM, condizioni a rischio: obesità, GDM pregresso, alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT)
prima della gravidanza o all’inizio della stessa
-trattato riduce i rischi per la madre (ipertensione e più frequente ricorso al parto cesareo), per feto/neonato (aumentata
incidenza di macrosomia, iperbilirubinemia, ipocalcemia,policitemia, ipoglicemia)
- raccomandate modifiche stile di vita, e follow-up come prevenzione primaria DM madre.
UOSD Consultori e diagnosi prenatale
1a visita in gravidanza
1) Diabete manifesto
2) Diabete gestazionale GDM
←2 Screening →
(overt diabetes in pregnancy)
valutare fattori di rischio specifici
valutare glicemia a digiuno e HbA1c
Se Alto rischio:
- obesità (BMI ≥30 kg/m2)
- pregresso diabete gestazionale
- glicemia a digiuno 100-125 mg/dl,
all’inizio della gravidanza o in passato
Glicemia a digiuno ≥126 mg/dl oppure
Glicemia random ≥200 mg/dl oppure
HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5%)
(riconfermate in una successiva
occasione)
Diabete manifesto
OGTT 75 g alla 16-18a settimana di
gestazione
UOSD Diabetologia
Istruzione Operativa Test orale da carico di
glucosio Codice az. 01205IOP05
Invio UOSD Diabetologia
per monitoraggio metabolico intensivo
come per diabete pregestazionale
Diabetica in gravidanza
Positivo se 1 o più valori ≥
Tempi
Accesso UOSD Diabetologia senza o
con richiesta medica S.S.N. (motivazione
e settimane gestazione)
Appuntamento Diabetologia prenotabile
anche per telefono
Pz porta protocollo regionale
gravidanza/documentazione
ostetrica/referto curve glicemiche/altra
documentazione clinica
0 min
1 ora
2 ore
OGTT diagnostico
(75 g)
glicemia su plasma
venoso mg/dl
92
180
153
Ginecologo-MMG
Invio UOSD Diabetologia
UOSD Diabetologia
Follow-up madre dopo parto pregresso GDM
(ricordare alla pz alla visita della 36°-38°settimana dal Diabetologo)
OGTT 75 g dopo 6 settimane dal parto ed entro 6 mesi
Se OGTT 75 g
negativo
↓
intervento sullo stile di
vita e ripetere OGTT
75 g ogni 3 anni
↓
Se Alterata tolleranza glucidica
(IFG o IGT)
Se DM
↓
presa in
carico
dall’UOSD
Diabetologia
trattamento nell’UOSD
Diabetologia (stile di vita) e test
OGTT 75 g da ripetere ogni
anno
↓
Negativo
Se almeno uno:
- familiarità + per diabete in
familiari di primo grado
- pregresso diabete gestazionale
(anche se con screening
normale alla 16-18 settimana)
- macrosomia fetale in
gravidanze precedenti
- sovrappeso o obesità (BMI
≥25 kg/m2)
- età ≥35 anni
- etnie a elevato rischio (Asia
meridionale, Medio Oriente,
Caraibi)
OGTT 75 g
alla 24-28ma settimana di gestazione
UOSD Diabetologia
Istruzione Operativa Test orale da carico di
glucosio Codice az. 01205IOP05
Informazioni alla gestante per OGTT 75
g:
1) Nei 3 giorni precedenti il test
l’alimentazione è libera, ma con almeno 150
g di carboidrati/die
2) Non effettuabile se malattie intercorrenti
(influenza, stati febbrili, ecc.)
3) Eseguibile al mattino, a digiuno da
almeno otto ore
4) Il carico glucidico è a una concentrazione
del 25% (Glucosio 75 g sciolto in 300 cc di
acqua)
5) I prelievi ematici sono 3: a 0, 60, 120
minuti dal carico glucidico (sconsigliato il
glucometro)
6) Durante il test la donna sta in posizione
seduta, non si alimenta e non fuma
Screening diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio UOSD Consultori e diagnosi prenatale -UOSD Diabetologia
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
7.5.
cod. az.
GCLAPDTA03
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64 di 68
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DIABETE GESTAZIONALE (GDM) SETTING TERRITORIO-OSPEDALE: MMG-UOSD
DIABETOLOGIA- UOSD CONSULTORI E DIAGNOSI PRENATALE/AMBULATORIO
GRAVIDANZA A RISCHIO - UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA -UOC PEDIATRIA
UOSD Diabetologia
Infermiere verifica se dati incompleti/mancanti (Glicemia a digiuno, OGTT) consegna alla pz richieste per
completare accertamenti e prentota il prima possibile 1a visita Ambulatorio Diabete Gestazionale
1) Se OGTT positiva → GDM 1° Visita Ambulatorio
2) Glicemia a digiuno≥126 mg/dl→ 2a glicemia a digiuno: - ≥126 mg/dl→ DM in gravidanza, - <126
mg/dl→OGTT
3) Glicemia random≥200 mg/dl →DM in gravidanza
4)>33 a settimana senza diagnosi, e/o ad alto rischio o GDM addestra contestualmente all’autocontrollo, dà
indicazioni dietetiche, fissa appuntamento 2° Visita Ambulatorio-GDM
↓
UOSD Diabetologia→1° visita Educazione Terapeutica Strutturata Gruppo con mediatore culturale
Infermiere
- automonitoraggio glicemico
domiciliare addestra pz, diario,
consegna reflettometro e
prescrive presidi necessari
- effettua l’educazione terapeutica
strutturata
Dietista
Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33)
- considera abitudini alimentari/culturali/etniche/stato
economico, BMI pre-gravidico
- obv: adeguata/o nutrizione materna e fetale, apporto
calorico/vitaminico/minerale e controllo glicemico ottimale senza
chetonuria
Diabetologo
Anamnesi, cartella stato di gravidanza, Medico certificante, data ultima mestruazione/presunta parto, dati
antropometrici valutazione clinica/esami/patologie (ipertensione, tireopatie) e trattamento
Subito dopo diagnosi, educazione terapeutica e programma di attività fisica
In ogni momento se dati clinici/laboratorio sospetti per rischio materno o fetale contatta Amb. Gravidanze
a Rischio
Educazione Terapeutica Strutturata(4) per informazioni sul GDM/possibili risvolti sulla salute
materna/fetale, sulla corretta alimentazione/necessari cambiamenti dello stile di vita, indicazioni per la
corretta esecuzione dell’automonitoraggio glicemico domiciliare.
Esercizio Fisico e con il nulla osta ginecologico-ostetrico, purchè non vi siano controindicazioni e dopo
aver valutato la capacità fisica della pz.,.prescritta una moderata attività fisica di tipo aerobico (20’ tre volte la
settimana) quale ad esempio passeggiare o nuotare. La pz. sarà avvertita che qualsiasi esercizio fisico dovrà
essere interrotto se compaiono sintomi quali cefalea, edemi, contrazioni, perdite vaginali, nausea, dolori
addominali
↓
Diabetologo 2° visita dopo ~10-15 giorni
- valuta compenso metabolico (autocontrollo glicemico domiciliare, esami se richiesti) peso Kg e pressione
arteriosa
Glicemia sangue capillare intero, ottimale a digiuno <90 mg/dl, un’ora dopo pasto <130 mg/dl, se:
Ottimale →prosegue terapia dietetica
Scarso compenso glicemico (glicemia a digiuno >90 mg/dl e glicemie un’ora dopo i pasti >130 mg/dl)
considerati anche parametri ecografici di crescita fetale, indici indiretti di insulinizzazione fetale →terapia
insulinica. previo addestramento dall’Infermiere
Eventuale chetonuria sticks per evidenziare condizioni (iperglicemia, dieta incongrua e povera di
carboidrati) determinanti produzione di corpi chetonici, che, attraversando la placenta possono essere
dannosi per sviluppo fetale/ambiente intrauterino
↓
Diabete gestazionale (GDM) Setting Territorio-Ospedale: MMG-UOSD Diabetologia- UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio
Gravidanza a rischio - UOC Ostetricia e Ginecologia -UOC Pediatria
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
cod. az.
GCLAPDTA03
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0
↓
Diabetologo Controlli successivi
A seconda del controllo automonitoraggio glicemico domiciliare prosegue terapia in atto o adegua terapia
insulinica
-Entro 37°-38 settimana di gestazione terminano i controlli diabetologici se nella norma e si rilasciano
indicazioni per follow-up post partum
Se nonostante insulina non raggiunto obv glicemico invio Amb. Gravidanze a Rischio per controlli ravvicinati
e si rilasciano indicazioni per follow-up
↓
UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a Rischio /UOC Ostetricia e ginecologia H
Monitoraggio ostetrico-ginecologico durante la gravidanza
Mantenere durante tutto il decorso della gravidanza un buon compenso metabolico (valutazione diabetologica,
dietologica, ottenere profili glicemici a target)
Se diabete gestazionale trattato con insulina inviare all’ambulatorio gravidanza a rischio
Prevenire e gestire le possibili complicanze ostetriche
Programmare ecografia ostetrica per controllo della crescita fetale alla 28a-32a -36a settimana
Controllare liquido amniotico, valutare crescita del parametro addominale, profilo biofisico alla 30a e alla 34a
settimana. Se buon compenso metabolico:
- iniziare monitoraggio CTG (cardiotocografia fetale) alla 38 a settimana e valutare i profili glicemici
- timing del parto non oltre la 40 a settimana +6 giorni
Diabete gestazionale non rappresenta una controindicazione al parto di prova vaginale nelle pz precesarizzate.
Vedi alla pagina numero 68 UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale Monitoraggio glicemico
durante travaglio/parto.
Terapia Dietetica(4)
Fabbisogno calorico totale varia
in funzione del peso
pregravidico (BMI), di solito
risulta compreso tra 1600 Kcal
(nelle donne francamente
obese) e 2400 Kcal/die (nelle
donne sottopeso). La
composizione della dieta,
-in normopeso diete con il 4550% di carboidrati complessi e
ricchi in fibra, del 30-35% di
grassi e 20-25% di proteine;
-nelle obese consigliata una
quota di carboidrati non
superiore al 45%. L’apporto
calorico
giornaliero
viene
suddiviso in 3 pasti principali
più tre spuntini, per meglio
controllare
le
oscillazioni
glicemiche
proprie
della
gravidanza
e
ridurre
le
conseguenze legate al “digiuno
accelerato”. L’aderenza alla
dieta viene valutata mediante la
composizione
del
diario
alimentare di frequenza e al
monitoraggio del peso.
Al fabbisogno energetico raccomandato nella Tab. 33(3) aggiungere 340 kcal/die nel 2°
trimestre di gravidanza, 450 kcal/die nel 3°trimestre. Se obesità grave, diete
drasticamente ipocaloriche sono controindicate: non ridurre l’apporto calorico a valori
inferiori a 1500 kcal/die. L’introito calorico complessivo si distribuisce in 3 pasti
principali e 3 spuntini (metà mattino, metà pomeriggio e prima di coricarsi), con
suddivisione delle calorie giornaliere:
prima colazione 10-15%, pranzo 20-30%, cena 30-40%, 3 spuntini 5-10%.
Lo spuntino serale contiene 25 grammi di carboidrati e 10 g di proteine per prevenire le
ipoglicemie notturne e la chetosi al mattino al risveglio.
Il rapporto fra i macronutrienti prevede il:
- 50% di carboidrati (complessi, a basso indice glicemico)
- 20% di proteine
- 30% di lipidi (mono-poliinsaturi)
- una quantità di fibre pari a 28 g/die. Per contenere le escursioni glicemiche
postprandiali si possono ridurre i carboidrati, non ridurre al di sotto del 40% per il
rischio di chetonuria. Per gli oligoelementi, in gravidanza si ha il raddoppio del
fabbisogno di calcio, ferro e iodio. Se non assunti latteo derivati si consiglia alimenti
fortificati con calcio o di integratori; da valutare l’eventuale supplementazione di ferro e
si raccomanda l’utilizzo di sale iodato. Sconsigliati le bevande alcoliche la caffeina in
quantità superiore a 300 mg/die (una tazzina di caffè espresso contiene da 30 a 50 mg
di caffeina), che possono determinare ritardi della crescita fetale. Ammesso l’uso di
aspartame, saccarina, acesulfame e sucralosio in moderate quantità.
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
7.6.
cod. az.
GCLAPDTA03
Revisione
Pagina
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0
DIABETE PREGESTAZIONALE (DM1-2) SETTING TERRITORIO UOSD DIABETOLOGIA
Diabetologo
1) Counseling
Pre-concepimento
DM donne in età
fertile
- Informa la pz di OBV→ HbA1c <53 mmol/mol, <7,0% per ridurre rischio di:
malformazioni congenite e morbilità materno-fetale, abortività precoce, parti pretermine e
cesarei
- Screening trattamento complicanze malattia (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia
cardiovascolare) microalbuminuria, creatinina e clearance calcolata, fundus oculi, ECG
basale, TSNA (test neuropatia autonomica)
- Ricerca di eventuali altre malattie autoimmuni
- Acido folico almeno 400 µg/die per prevenire difetti del tubo neurale
-ACE-inibitori, ARB e statine potenzialmente teratogeni→sospendere prima del
concepimento
-Ipoglicemizzanti orali sconsigliati in gravidanza mancando evidenze sulla sicurezza nella fase
di concepimento →sospendere nella programmazione
- addestramento autocontrollo glicemico domiciliare giornaliero 4-8 /die
[preprandiali,postprandiali (1 ora dopo il pasto), notturna]
Dietista per valutazione nutrizionale Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33)
Diabetologo
2) Valuta e ottimizza compenso glico-metabolico
Buono (=HbA1c<7 glicemia a digiuno<120 mg/dl e glicemie post-prandiali< 140 mg/dl)
Scarso (=HbA1c>7, glicemia a digiuno>120mg/dl e glicemie post-prandiali > 140 mg/dl)
DM1
Buono
↓
continua
terapia in
atto
DM1 Scarso
↓
modifica
terapia
insulinica
multiiniettiva o
prospetta CSII
DM2 Buono
in terapia
dietetica e/o
metformina
DM2 Buono in terapia
dietetica e sulfaniluree
↓
sospende sulfaniluree
DM2 Scarso con
qualsiasi terapia
ipoglicemizzante orale
↓
↓
continua
terapia in atto
Insulina previo addestramento
(Infermiere addestramento)
Diabetologo
3) Valuta complicanze correlate al diabete e/o patologie associate
- Sospende terapia ipolipemizzante se in atto e ottimizza terapia antiipertensiva con farmaci indicati nella gestazione
- Valuta eventuali complicanze che controindicano gravidanza e stabilizza eventuali complicanze micro-macrovascolari
compatibili con gravidanza
Diabetologo o
Infermiere
fornisce informazioni
utili alla paziente
Diabetologo
Dopo 15 giorni valuta pz con dosaggio HbA1c in corso di visita
Se compenso glicometabolico ottimale
(HbA1c < 7%, glicemia a digiuno < 120 mg/dl e glicemie post-prandiali < 140 mg/dl)
↓
Possibile programmare gravidanza
Diabete pregestazionale (DM1-2) Setting Territorio UOSD Diabetologia
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
7.7.
cod. az.
GCLAPDTA03
Revisione
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DIABETE PREGESTAZIONALE (DM1-2) DURANTE LA GRAVIDANZA SETTING TERRITORIOOSPEDALE: UOSD DIABETOLOGIA-UOSD CONSULTORI E DIAGNOSI PRENATALEAMBULATORIO GRAVIDANZA A RISCHIO-UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA–UOC
PEDIATRIA
Diabetologo
-Registra nella cartella stato di gravidanza, Medico certificante, data ultima mestruazione/presunta parto
-Valuta all’accertamento gravidanza compenso metabolico, complicanze correlate DM, terapie
- Controllo: funzione cardiaca ECG, complicanze microangiopatiche, VFG stimato, albuminuria,fundus oculi
E ripete ogni trimestre VFG stimato, albuminuria,fundus oculi
- Valuta ogni 1-2 mesi HbA1c per raggiungere HbA1c <42 mmol/mol (<6%), ogni 2 settimane automonitoraggio
glicemico domiciliare 4-8 /die [preprandiali,postprandiali (1 ora dopo il pasto), notturna]
- Controlli ogni 2 settimane o più spesso se instabilità controllo glicemico instabile, visite più frequenti (settimanali)
sono solitamente programmate nel 3° trimestre
-Evitare chetosi frequente Chetonuria al risveglio o se iperglicemia persistente (>180 mg/dl)
- Invia pz. Dietista, se necessario, ogni mese e invia pz entro 10° settimana all’Ambulatorio Gravidanza a Rischio per
1° controllo ostetrico
- Se DM1 selezionate soprattutto se ipoglicemia inavvertita può essere utile Monitoraggio continuo-Glucosio sc in
aggiunta all’autocontrollo su sangue capillare
↓
Diabetologia 1° visita Gruppo con mediatore culturale
Infermiere addestra pz. insulina se non in atto
Diabetologo in ogni momento se dati
clinici/laboratorio sospetti per rischio materno o
fetale contatta Amb. Gravidanze a Rischio
- Diabetologo ricorda alla pz follow-up dopo parto
Diabetologo Terapia
Dietista Terapia nutrizionale personalizzata (Tab.33)
- considera abitudini alimentari/culturali/etniche/stato
economico, BMI pre-gravidico
- obv: adeguata/o nutrizione materna e fetale, apporto
calorico/vitaminico/minerale e controllo glicemico
ottimale senza chetonuria
Antidiabetici orali non in gravidanza
(indisponibili dati sufficienti sicurezza)
Glicemia sangue capillare intero, ottimale a digiuno <90
mg/dl, un’ora dopo pasto <130 mg/dl) se:
- Ottimale prosegue terapia in atto
- Non ottimale adeguare terapia insulinica
- Non ottimale con sola metformina → aggiungere insulina o
sola insulina
- Non ottimale DM2 dieta →prontamente terapia insulinica
1) Insulina Analoghi
a) rapidi insulina Aspart e Lispro + efficaci dell’insulina
umana regolare nel controllo iperglicemia postprandiale
con<rischio ipoglicemia, Glulisina non sufficienti dati in
gravidanza
b) ad azione ritardata (Detemir,Glargine,Lispro protamina)
2) DM1 plurime somministrazioni schemi terapia insulinica
(basal-bolus) o con microinfusore (CSII)
↓
UOSD Consultori e diagnosi prenatale/Ambulatorio Gravidanza a Rischio/UOC Ostetricia e Ginecologia H
Monitoraggio ostetrico-ginecologico durante la gravidanza
Mantenere durante tutto il decorso della gravidanza un buon compenso metabolico (valutazione diabetologica,
dietologica, ottenere profili glicemici a target)
Ecografia renale se eseguiti da più di 3 mesi
Prescrivere terapia con ASA (acido acetilsalicilico) all’inizio della gravidanza
Prevenire e gestire le possibili complicanze ostetriche Counselling con pz sulla diagnosi prenatale
Ecografia di II livello con flussimetria arterie uterine ed ecocardiofetale alla 20a settimana
Ecografia ostetrica per controllo della crescita fetale alla: 28 a -32 a -36 a settimana
Controllo L.A. (liquido amniotico), valutazione crescita del parametro addominale, profilo biofisico a: 30 a e 34 a settimana
Se buon compenso metabolico →iniziare monitoraggio CTG (cardiotocografia fetale) alla 36 a settimana e valutare i
profili glicemici e
Timing del parto tra la 37 a e la 38 a settimana +6 giorni
Diabete pregestazionale non rappresenta una controindicazione al parto di prova vaginale nelle pazienti precesarizzate
[Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, Febbraio 2015, NICE 22)]
↓
Diabete pregestazionale (DM1-2) durante la gravidanza Setting Territorio-Ospedale: UOSD Diabetologia-UOSD Consultori e diagnosi prenataleAmbulatorio Gravidanza a rischio-UOC Ostetricia e Ginecologia–UOC Pediatria
UOSD Governo clinico e liste d’attesa
PDTA
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione del
Diabete Mellito di tipo 1 e 2 nell’area pratese
cod. az.
GCLAPDTA03
Revisione
Pagina
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0
↓
UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale
Monitoraggio glicemico durante travaglio/parto
Obiettivo: mantenere i valori glicemici tra 70 e 120 mg/dl per prevenire ipoglicemia neonatale
Diabete gestazionale scompensato
Diabete pregestazionale (DM1-2)
↓
Monitoraggio glicemico intensivo
Effettuare frequente monitoraggio
della glicemia capillare (ogni 15-30
minuti)
in base al quale si regola la
somministrazione di insulina
Diabete
gestazionale
Terapia con dieta
↓
pz si alimenta ed
effettua
monitoraggio
glicemico
pre-postprandiale
Diabete gestazionale
Terapia con insulina
↓
pz si alimenta, effettua glicemia pre e postprandiale.
Se glicemia pre-prandiale < 90 mg/dl
non si somministra insulina
Monitoraggio glicemico pre e postprandiale e ogni 2-3 ore
2 a via
Glicemia
capillare
Infusione a due vie
1a via: soluzione glucosata al 5% costante a 70-80 ml/h
2 a via: soluzione fisiologica 100 ml – 50 UI di insulina rapida
(1 ml di soluzione = 0.5 UI di insulina )
mg/dl
<80
80-100
100-120
120-150
150-180
180-200
200-220
Se al momento dell’applicazione dell’infusione
Glicemia capillare >200 mg/dl →praticare prima 4 UI di
insulina rapida s.c. e procedere poi secondo lo schema →
sospesa
1 ml/h= 0.5 UI/h
2 ml/h= 1 UI/h
3 ml/h= 1.5 UI/h
4 ml/h= 2 UI/h
5 ml/h= 2.5 UI/h
6 ml/h= 3 UI/h
UOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale
Medico nel postpartum
-solo per Diabete Pregestazionale richiedere Consulenza Diabetologica Urgente
- per Diabete Gestazionale ricorda alla pz il follow-up ginecologico e diabetologico
Alla dimissione rilasciare alla pz la relazione di degenza
UOC Pediatria Ospedale
Protocollo Assistenziale Prevenzione e
trattamento dell’ipoglicemia nel neonato a
termine e late-preterm
codice az.le 01115PTC10
UOSD Diabetologia
Diabetologo registra dati sulla cartella Scheda raccolta dati materni e fetali
dati parto, eventuali complicanze ostetriche, stato di salute neonato/eventuali complicanze perinatali
UOSD Diabetologia
Follow-up madre dopo parto pregresso GDM
OGTT 75 g dopo 6 settimane dal parto ed entro 6 mesi
↓
Se OGTT 75 g negativo
↓
intervento sullo stile di vita e
ripetere OGTT 75 g ogni 3 anni
8.
Se Alterata tolleranza glucidica (IFG o IGT)
↓
trattamento nell’UOSD Diabetologia (stile di vita) e
test OGTT 75 g da ripetere ogni anno
MONITORAGGIO ED INDICATORI
Vedi PDTA indicatori disponibili sull’intranet.
Monitoraggio ed indicatori
Se DM
↓
presa in carico dall’UOSD
Diabetologia