Antibiotici: impatto sulla prescrizione

OSSERVATORIO FARMACEUTICO < 223
Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
ANTIBIOTICI: IMPATTO SULLA PRESCRIZIONE
percorsi di cura condivisi in pediatria
n Servizio Epidemiologico area vasta Vicenza, Pediatri di Famiglia, UO Materno-Infantili e Servizi Farmaceutici territoriali
- ULSS 3, 4, 5, 6, Direzione Piani e Programmi Socio-Sanitari, Centro di Riferimento sul Farmaco – Regione Veneto
INTRODUZIONE
La Regione Veneto ha attivato, in applicazione all’Accordo Regionale
per la medicina convenzionata, un Progetto Cure Primarie (DGR n. 621 del
12/03/2004) che definisce le Linee Guida (LG) dei più comuni problemi ambulatoriali della Pediatria di Famiglia (PdF), in particolare per le infezioni batteriche. Ciascuna ULSS ha adottato a scelta 1 o 2 LG. Questo Progetto assume
particolare rilevanza in quanto è ben documentata dalle indagini farmacoepidemiologiche1 la dimensione dell’inappropriatezza quantitativa e qualitativa
della prescrizione di antibiotici nella popolazione pediatrica italiana e
più in generale mediterranea. Lo scopo del presente articolo è quello di descrivere l’impatto dell’adozione di specifiche LG sulla prescrizione di antibiotici
in 3 ULSS del Vicentino (Bassano del Grappa, Arzignano, Alto Vicentino), contrassegnate nel seguito in modo anonimo e casuale (a, b, c).
MATERIALI E METODI
Le infezioni oggetto delle LG sono: Faringotonsillite (FTA), Otite Media
Acuta (OMA), Broncopolmonite (BPN), Infezione delle vie urinarie (IVU).
I percorsi sono stati definiti attraverso il consenso partecipativo di gruppi di PdF, sulla base di un processo di auditing e revisione della letteratura e
si prevedevano in alcuni casi l’utilizzo di specifici test di diagnostica ambulatoriale. Il farmaco di prima scelta indicato è amoxicillina per OMA (dopo 48-72
ore di osservazione e trattamento con antipiretici), FTA e BPN al di sotto dei 5
anni, amoxicillina-clavulanico per IVU e macrolide di 2° generazione per BPN
al di sopra dei 5 anni.
Le LG adottate nelle 3 ULSS della Provincia di Vicenza sono state le seguenti:
BPN, IVU (ULSS a); FTA, IVU (ULSS b) e OMA, FTA (ULSS c). Le date di formale adozione delle LG da parte delle singole ULSS sono comprese tra dicembre
2004 e maggio 2005; la finestra di osservazione specifica di ciascuna ULSS si
estende tra 12 mesi prima e 12 mesi dopo l’avvio ufficiale del progetto
(31 maggio 2005). Sono state individuate come gruppo di controllo 4 ULSS (113-15-16) che non avevano adottato alcuna LG.
La popolazione target per la valutazione è costituita nelle ULSS di intervento da
32.623 bambini in età di obbligo pediatrico (0-5 anni), seguiti da 63 PdF e nelle ULSS
di controllo (1-13-15-16) da 56.524 bambini in età di obbligo pediatrico, seguiti da
117 PdF. Il consumo di antibiotici a carico del SSN è stato misurato mensilmente
come numero di confezioni prescritte e spesa nel periodo oggetto di studio. La fonte dei dati è costituita dai dataset di prescrizione farmacologica per codice ATC implementati presso i Servizi Farmaceutici Territoriali Aziendali, individuando le seguenti categorie di farmaci: antibiotici sistemici (ATCJ01), amoxicillina (J01CA04),
amoxicillina-clavulanico (J01CR02), cefalosporine (J01D), macrolidi (J01F).
L’impatto prima-dopo l’adozione delle LG è stato valutato applicando alle diverse serie di 24 osservazioni un test non parametrico (test sui ranghi delle
differenze mese-mese dei valori assoluti prima e dopo l’intervento); l’ipotesi
nulla è che le differenze di segno positivo e negativo siano distribuite in modo
casuale tra le coppie di mesi omologhi.
Il confronto tra le ULSS di intervento e quelle di controllo è stato valutato in
maniera quantitativa, applicando un test t di Student sulle differenze relative
mensili, previa verifica della normalità della distribuzione delle differenze relative mensili; l’ipotesi nulla è che gli incrementi mese-mese rilevati nelle ULSS
di intervento non differiscano da quelli rilevati nei controlli.
Summary
The introduction of Guide Lines
proposed by the Family Paediatricians of 3 ULSS in Vicenza
produced a considerable qualitative impact on the prescription of antibiotics in the year
following their implementation. The experiment also had a
quantitative impact: prescription in the participating group
diminished 20% with respect
to the control group, causing
a savings of 7112.653/year. In
addition, there was a shift toward more appropriate, wellestablished and economical
active ingredients.
L’introduzione di Linee Guida
proposte dai Pediatri di Famiglia in 3 ULSS della provincia di
Vicenza ha prodotto un rilevante
impatto qualitativo sulla prescrizione di antibiotici nell’anno
successivo alla loro implementazione. L’esperienza ha avuto
un impatto anche quantitativo:
la prescrizione nel gruppo di intervento è diminuita del 20% rispetto al controllo, giustificando
un risparmio di 7112.653/anno
e si è spostata verso principi attivi più appropriati, consolidati
ed economici.
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Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
RISULTATI
I tassi annui di prescrizione antibiotica prima dell’avvio del Progetto Cure
Primarie erano simili nelle 3 ULSS (range: 1.163-1.484,8 pezzi prescritti/1.000
bambini 0-5 anni) e nelle 4 ULSS di controllo (1.239,3). Le differenze assolute
nella prescrizione di antibiotici a bambini in età di obbligo pediatrico nelle
ULSS di intervento sono illustrate in tabella 1. In tabella 2 sono riportate le
differenze relative alla prescrizione di antibiotici rilevate nei 12 mesi successivi
rispetto ai 12 mesi precedenti l’adozione delle LG.
tabella 1
DIFFERENZE NELLA PRESCRIZIONE DI ANTIBIOTICI NELLE ULSS DI INTERVENTO
Variabilità assoluta (var %)
confezioni
amoxicillina
amoxicillina-clavulanico
cefalosporine
macrolidi
antibiotici sistemici
spesa antibiotici
ULSS a
ULSS b
ULSS c
1,520 (55%)
720 (21%)
3,304 (79%)
-27 (-1%)
165 (2%)
-1,351 (-30%)
-892 (-22%*)
-937 (-29%)
-1,013 (-22%)
-115 (-4%)
-195 (-8%)
-267 (-10%)
532 (4%)
-249 (-2%)
594 (4%)
-13,079 (-8%)
-10,085 (-5%)
-27,530 (-14%)^
Wilcoxon sum-rank-test * p<0,05; ^ p<0,001
In tutte le ULSS di intervento si osserva una significativa riduzione della prescrizione di cefalosporine (range: -22%/-29%) ed in due ULSS un rilevante aumento
della prescrizione di amoxicillina (+55%/+79%). In una sola ULSS (c) si rileva
anche una riduzione della prescrizione di amoxicillina-clavulanico (-30%). Il consumo complessivo di antibiotici (+2%) non varia in maniera significativa, mentre
la spesa mostra una tendenziale riduzione (-9%), che risulta statisticamente
significativa nell’ULSS c (-14%). Nelle ULSS di controllo è aumentato in misura
minore sia il consumo di amoxicillina (+40%), amoxicillina-clavulanico (+21%),
macrolidi (+36%), che la prescrizione globale di pezzi di antibiotico (+22%) e la
relativa spesa (+21%). Il confronto tra le differenze mensili (intervento/controllo) mostra un marcato scostamento in tutti gli indicatori di prescrizione
considerati, che vanno nel senso prospettato dalle LG. La figura 1 evidenzia
l’impatto pre-post sulla prescrizione di cefalosporine e di macrolidi.
DISCUSSIONE
Questo studio presenta alcuni limiti. La popolazione target dai 0-5 anni
è costituita dai soli bambini che risultano essere in carico al PdF (il 92% dei
tabella 2
DIFFERENZA NELLA PRESCRIZIONE DI ANTIBIOTICI PRE-POST INTERVENTO
confezioni
In termini complessivi si rileva
nelle ULSS di intervento una
variazione di +5.544 confezioni
di amoxicillina, -1.213 di
amoxicillina-clavulanico,
-2.842 di cefalosporine e -577 di
macrolidi. Complessivamente
il numero di confezioni
di antibiotici sistemici
prescritti risulta immutato
(+877) mentre, per effetto
del cambiamento del tipo di
antibiotici prescritti, si registra
una diminuzione della spesa
per antibiotici (al lordo del
ticket) pari a 7 50.694.
3 ULSS di
intervento
4 ULSS di
controllo
Var. ass (%)
p-value §
Var. ass (%)
Var %
intervento
vs controllo
amoxicillina
5,544 (54%°)
657 (40%°)
+13%*
p=0,023
amoxicillina-clavulanico
-1,213 (-8%)
318 (21%*)
-29%^
p<0,001
cefalosporine
-2,842 (-24%^)
95 (6%)
-18%^
p<0,001
-577 (-7%)
278 (36%°)
-43%^
p<0,001
877 (2%)
1,348 (22%^)
-20%^
p<0,001
-50,694 (9%)
13,729 (21%°)
-30%^
p<0,001
macrolidi
antibiotici sistemici
spesa antibiotici
Wilcoxon sum-rank-test *p<0,05; °p<0,01; ^p<0,001; § t-test sulle differenze mensili relative (22 d.f.)
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Dialogo sui farmaci • n. 5/2007
figura 1
GRUPPO DI LAVORO
SCOSTAMENTI % DEL NUMERO DI CONFEZIONI DI ANTIBIOTICO:
ULSS DI INTERVENTO VS CONTROLLO
scostamento % post
vs pre adozione LG
60%
50%
40%
-41,2%
-30,0%
p<0,001
34,0%
-21,1%
p<0,001
3 ULSS vicentine
ULSS di controllo
-29,3%
p<0,001
p<0,001
30%
20%
10%
Servizio Epidemiologico
M Saugo, M Pellizzari, G Borin
23,1%
20,5%
5,9%
2,0%
0%
-10%
-7,3%
-8,8%
-20%
-30%
-24,1%
confezioni
cefalosporine
confezioni
macrolidi
totale
confezioni
antibiotici
sistemici
spesa per
antibiotici
casi, mentre l’8% è in carico al Medico Generalista). Tutte le prescrizioni di
antibiotico sono state convenzionalmente attribuite ai PdF, con l’obiettivo di
consolidare il loro ruolo di fiduciari e gatekeepers dei percorsi assistenziali
del bambino. Uno studio recente evidenzia che in età pediatrica la proporzione di antibiotici prescritti dai PdF è pari al 80,5%2. I dati sono stati raccolti
non consentendo di valutare l’influenza di fattori legati all’assistito (esempio,
età <2 anni) o al PdF curante (esempio, variabilità dei comportamenti prescrittivi tra i PdF).
Gli indicatori selezionati sono aspecifici, in quanto le prescrizioni non riportano la diagnosi della patologia e si riferiscono alle prescrizioni per tutta la
patologia infettiva pediatrica, non soltanto per quella oggetto del Progetto Cure Primarie, riflettendo in maniera complessiva l’approccio alla prescrizione
di antibiotici in età pediatrica. La quota di prescrizione antibiotica pediatrica
ascrivibile alle patologie interessate dalla presente LG (comprendendo le infezioni del tratto respiratorio superiore) può essere stimata in circa il 60%3.
I trends prescrittivi osservati nelle 3 ULSS di intervento possono riflettere
– almeno in parte – dei trends di patologia (esempio, intensità dell’epidemia
influenzale) o di prescrizione più generali, piuttosto che il solo impatto dell’adozione delle LG da parte dei PdF.
Complessivamente le LG hanno avuto un consistente impatto sia qualitativo sia quantitativo: pur rimanendo sostanzialmente invariato nelle 3
ULSS Vicentine il numero di pezzi di antibiotico prescritti, la prescrizione nel
gruppo di intervento è diminuita del 20% rispetto al controllo, giustificando un
risparmio di 7 112.653/anno e si è spostata verso principi attivi più appropriati,
consolidati ed economici, in linea con le indicazioni del Progetto Cure Primarie. Trials4 e studi di comunità5,6 sulla popolazione pediatrica documentano un
possibile impatto quantitativo sulla prescrizione compreso tra -11%5,6 e -16%4.
La presenza di ampie differenze tra le 3 ULSS Vicentine (esemplare il caso
dell’ULSS c che ha aumentato del 79% la prescrizione di amoxicillina, a scapito
dell’associazione amoxicillina-clavulanico, di cefalosporine e di macrolidi) e la
valutazione delle esperienze di letteratura suggeriscono la presenza di ulteriori
margini di miglioramento. È stato condiviso anche in un focus group, di 4 PdF e
4 medici delle UO Materno-Infantili Aziendali, che un maggiore impegno formativo (formazione congiunta dei PdF e dei medici della Medicina di Continuità,
del Pronto Soccorso e della Pediatria Ospedaliera), organizzativo (restituzione
di un feed-back mirato ai prescrittori) e comunicativo (contatti con le madri in
tutti i punti di assistenza pediatrica dell’azienda, campagna di informazione sui
mass-media) potrebbe assicurare risultati ancora più incisivi.
PdF
F Fusco, S Bonati, V Spanevello,
G Ziglio, L Todesco
UO Materno-Infantili
V Ambrosini, M Ciccarese,
C Marangoni, P Chioatto,
G Nanhounghè
Servizi Farmaceutici
L Marcon, M Giardino, MP Cariolato,
R Gallo, M Cecchetto
Direzione Regionale Piani
e Programmi Socio-Sanitari
R Rubin
Centro Regionale
di Riferimento sul Farmaco
M Font, M Andretta
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Clavenna A et al. Progetto ARNO. Bambini e
farmaci. Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie.
Ricerca & Pratica 2004; 20: 224-44.
Saugo M et al. La prescrizione di antibiotici
in età pediatrica nell’ULSS 4 “Alto Vicentino”: fattori legati al bambino ed al Pediatra.
Medico e bambino 2004; 23: 449-451.
McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based
physicians in United States. JAMA 2002;
273: 214–9.
Finkelstein JA et al. Changes in Antibiotics
Prescribing for Children after a Communitywide Campaign. JAMA 2002; 287: 3103-9.
Perz JF et al. Reducing Antibiotic Use in
Children: a Randomized Trial in 12 Practices. Pediatrics 2001; 108: 1-7.
Belongia EA et al. A Community Intervention trial to Promore Judicious Antibiotic
Use and Reduce Penicillin-Resistant Streptococcus Pneumoniae Carriage in Children.
Pediatrics, 2001; 108: 575-82.